LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN DENGAN CVA BLEEDING (STROKE HEMORAGIK)

Memenuhi Tugas Praktik Klinik

Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing :
Imroatul Farida S.kep., Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
INTAN AGUSTIN
1710048/ SI-3B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2020-2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA PASIEN CVA BLEEDING ( STROKE HEMORAGIK )

Disusun Oleh :
INTAN AGUSTIN
1710048/ SI-3B

Penanggung Jawab Mata Kuliah Dosen Pembimbing

Merina Widyastuti, S.Kep., Ns., M.Kep Imroatul Farida S.kep., Ns.,

M.Kep
NIP. 03.033
 KASUS :

Seseorang laki-laki berumur 70 tahun dilarikan ke Rumah sakit pada hari senin tgl 16
september 2013 pukul 08.00 WIB dan langsung dibawa ke poli saraf dengan keluhan tangan
dan kaki terasa lemas dan susah untuk digerakan. Dari hasil pengkajian pasien mengatakan
kaki dan tangan kiri susah digerakkan. Setelah itu pukul 12.00 WIB pasien diopname di Pav
7B. Dan diberikan tindakan untuk pasang infuse Natrium Klorida 14 tpm, injeksi brainact 500
mg IV.

Pasien mempunyai riwayat stroke pada tahun 2011, BPH tahun 2000, diabetes
melitus tahun 1990, dan hipertensi tahun 2011. Pada pemeriksaan setelah pasien di bawa
keruangan pav VIIB didapatkan keadaan umumnya lemah dan didapatkan tanda vital, TD =
170/70 ; nadi = 89 x/menit ; RR = 20x/menit ; suhu = 36c. BB pasien sebelum masuk rumah
sakit adalah 65Kg sedangkan setelah sakit ini pasien belum pernah meni.bang lagi
dikarenakan kakinya yang lemas dan tidak bisa digerakkan.

Hasil pengkajian dari pasien tersebut yaitu tidak mampu mengedipkan kelopak mata,
pergerakan wajah tidak simetris dan pergerakan bibir saat bicara tidak simetris. Pasien juga
memiliki keseimbangan buruk, merasa berat tubuh nya terasa lemas serta pasien tidak
dapat melawan tahanan pada bahu. Pasien masih sulit melakukan aktivitas sehari-hari dan
selalu dibantu dengan istrinya

Dari hasil pemeriksaan laboratorium : glukosa 199 (nrml 70-105), 2 jam PP 284 (nrml
80-125). Sedangkan hasil CT-scan Serebral infark subacute dan kronik, multiple, kecil-kecil
di subkortikal parietal kanan, corona radiate kiri sisi anterior, capsula eksterna kiri kanan,
basal ganglia kanan dan thalamus kiri kanan (diluar area ICH) ; ICH berukuran sekitar 2,56 x
1,72 x 2,23 cm, volume sekitar 4,57 ml menempati sedikit corona radiate kiri sisi tengah s/d
thalamus kiri ; IVH di cornu posterior ventrikel lateralis kiri ; Area hyperdens spot berdensitas
59 HU, berdiameter sekitar 0,2 cm volume sekitar 0,02 ml di corona radiate kiri, suspect ICH
spot Samar-samar terdapat hyperdens spot punctat berdensitas sekitar 35 s/d 40 HU di
pons suspect calcificasi OD perdarahan. Selama di pav 7B mendapatkan injeksi actrapid
3x10 unit SC dan injeksi brainact 3x500 mg IV.

Pasien sudah pensiun dari instansi, memiliki istri dan memilik4 orang anak. Pasien
memiliki 3 anak perempuan dan 1 anak laki-laki. Pasien sering mengisi waktu senggangnya
berkumpul bersama keluarga beserta cucu. Dan pasien bisa sedikit bicara tapi artikulasi
sedikit kurang jelas serta pasien masih belum melakukan aktivitas secara mandiri oleh
karena itu biasanya ia dibantu oleh keluarganya atau istrinya.
ANALISA DATA

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d stroke hemoragik (SDKI, NO

D.0066 )

Data yang tidak ada

Data Subyektif Data Obyektif
tapi seharusnya ada
Pasien memiliki Hasil CT-Scan Bradikardi
riwayat hipertensi
2011 dan riwayat
stroke 2011
Merasa tubuhnya Pola napas ireguler
terasa lemas
TD 170/70 Tingkat kesadaran
menurun
Respon pupil melambat
atau tidak sama
Refleks neurologis

2. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromaskular (SDKI, NO D. 0119)

Data yang tidak ada

Data Subyektif Data Obyektif
tapi seharusnya ada
Pasien tidak bicara Pergerakan wajah tidak Menunjukkan respon
sama sekali simetris tidak sesuai
Keseimbangan buruk Disfasia
Pergerakan bibir saat Afonia
bicara tidak simetris
Tidak mampu Dislalia
mengedipkan kelopak
mata
Merasa berat nya Gagap
terasa lemas
Tidak dapat melawan
tahanan pada bahu
Uvula dan lidah deviasi
ke kiri

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromaskular (SDKI, NO D. 0054)

 Data yang tidak ada
Data Subyektif Data Obyektif
tapi seharusnya ada
Pasien hanya Sulit bergerak Kekuatan otot menurun
berbaring ditempat
tidur, semua aktivitas
dibantu oleh istri
ROM aktif jika terbatas Sendi kaku
Mengalami gerakan Gerakan tidak
yang terbatas terkoordinasi
Fisik lemah
INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d stroke hemoragik (SDKI, NO

D.0066 )
Kriteria Hasil : ( Menurut SLKI hal 175 )

Luaran Utama Kapasitas adaptif 1. Tingkat kesadaran

intrakranial (35) meningkat
2. Sakit kepala menurun
3. Tekanan darah
membaik
4. Tekanan nadi (pulse)
membaik
5. Bradikardi membaik
6. Pola napas membaik
7. Respon pupil membaik
8. Refleks neurologis
membaik
Luaran Tambahan Perfusi serebral (86) 1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
3. Kesadaran membaik
4. Refleks syaraf membaik
Status neurologis (120) 1. Tingkat kesadaran
membaik
2. Reaksi pupil membaik
3. Sakit kepala menurun
4. Tekanan darah sistolik
meningkat
5. Frekuensi nadi
meningkat

Intervensi : ( menurut SIKI, Hal 490 )

Intervensi Utama 1. Manajemen 1. Identifikasi peningkatan
peningkatan TIK
tekanan 2. Monitor peningkatan TIK
intrakranial (mis. tekanan darah
(205) menigkat , tekanan nadi
melebar, bradikardi ,
kesadaran menurun)
3. Cegah terjadinya kejang
4. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
5. Berikan posisi semi
flower
2. Pemantauan 1. Identifikasi penyebab
tekanan peningkatan TIK (mis,
intrakranial edema serebral,
(249) peningkatan tekanan
vena, hipertensi
intrakranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor penurunan
kesadaran
4. Monitor iregularitas
irama napas
5. Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
6. Pertahankan posisi
kepala dan leher netral
1. Pemantauan 1. Monitor tekanan darah
tanda vital (248) 2. Monitor nadi (frekuensi ,
kekuatan, irama)
3. Monitor pernapasan
4. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
5. Atur interval
pemantauan sesuai
 kondisi pasien
2. Pengaturan 1. Monitor status oksigen
posisi (293) sebelum dan sesudah
mengubah posisi
2. Tempatkan pada posisi
terapeutik
3. Imbolisasi dan topang
bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
4. Motivasi melakukan
ROM aktif atau pasif
5. Hindari menempatkan
pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri

2. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromaskular (SDKI, NO D. 0119)

Kriteria Hasil : ( Menurut SLKI hal 158 )

Luaran Utama Komunikasi verbal 1. Kemampuan berbicara

(49) meningkat
2. Kesesuaian ekspresi
wajah/ tubuh membaik
3. Kontak mata
meningkat
4. Pemahaman
komunikasi meningkat
Luaran Tambahan 1. Fungsi sensori 1. Ketajaman penglihatan
(28) meningkat
2. Presepsi posisi tubuh
3. Persepsi stimulasi kulit
2. Status 1. Komunikasi meningkat
neurologi (120) 2. Fungsi motorik kranial
meningkat
3. Fungsi sensorik
meningkat

Intervensi : ( menurut SIKI, Hal 493 )

Intervensi Utama 1. Promosi 1. Monitor kecepatan ,
komunikasi : tekanan, kuantitas,
defisit bicara volume dan diksi
(373) bicara
2. Identifikasi perilaku
emosional dan fisik
sebagai bentuk
komunikasi
3. Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (mis. berdiri
di depan pasien,
dengarkan dengan
seksama, tunjukkan
satu gagasan atau
pemikiran sekaligus ,
bicaralah dengan
perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga
untuk menimimalkan
bantuan)
4. Anjurkan berbicara
perlahan
2. Promosi 1. Periksa kemampuan
komunikasi : pendengaran
defisit 2. Identifikasi metode
pendengaran komunikasi yang
(374) disukai pasien (mis.
lisan, tulisan, gerakan
bibir, bahasa isyarat)
3. Berhadapan dengan
pasien secara
langsung selama
berkomunikasi
 3. Promosi 1. Periksa kemampuan
komunikasi : penglihatan
defisit visual 2. Fasilitasi peningkatan
(375) stimulasi indra lainnya
(mis. aroma , rasa,
tekstur makanan)
3. Fasilitasi membaca
surat, surat kabar atau
media informasi
lainnya
4. Gunakan warna terang
dan kontras di
lingkungan
5. Ajarkan keluarga cara
membantu pasien
berkomunikasi
Intervensi Pendukung 1. Dukungan 1. Monitor tingkat
perawatan diri kemandirian
(36) 2. Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri sampai mandiri
3. Fasilitasi kemandirian ,
bantu jika tidak
mampu melakukan
perawatan diri
2. Terapi 1. Monitor respons
sentuhan relaksasi dan
(441) perubahan lain yang
diharapkan
2. Posisikan duduk atau
telentang dengan
nyaman
3. Letakkan telapak
tangan menghadap
pasien 3 – 5 inci dari
tubuh
4. Fokus pada niat
 memfasilitasi
kesimetrisan dan
penyembuhan di area
tubuh yang terganggu

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromaskular (SDKI, NO D. 0054)

Kriteria Hasil : ( Menurut, SLKI hal 159)

Mobilitas fisik (65) 1. Pergerakan

ekstremitas meningkat
2. kekuatan otot
meningkat
Luaran Utama 3. rentang gerak (ROM)
meningkat
4. kaku sendi menurun
5. kelemahan fisik
menurun
Luaran Tambahan 1. Koordinasi 1. Kekuatan otot
pergerakan meningkat
(61) 2. Kontrol gerakan
meningkat
3. Keseimbangan
gerakan meningkat
4. Tegangan otot
menurun
5. Kecepatan gerakan
membaik
2. Toleransi 1. Kemudahan dalam
aktivitas (149) melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
2. Kekuatan tubuh bagian
atas meningkat
3. Kekuatan tubuh bagian
bawah meningkat
4. Keluhan lelah menurun
5. Perasaan lemah
meningkat
Intervensi : ( Menurut SIKI hal 462 )

Intervensi Utama 1. Dukungan 1. Identifikasi toleransi

ambulasi (22) fisik melakukan
pergerakan
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
3. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar
tempat tidur)
4. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
5. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
2. Dukungan 1. Identifikasi toleransi
imobilisasi (30) fisik melakukan
ambulasi
2. Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi
3. Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis. tongkat,
kruk)
4. Fasilitas melakukan
mobilitas fisik, jika
perlu
5. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
 ambulasi
6. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
7. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
Intervensi Pendukung 1. Terapi aktivitas 1. Identifikasi
(415) kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertentu
2. Monitor respons
emosional , fisik,
sosial, dan spiritual
terhadap aktifitas
3. Fasilitasi fokus pada
kemampuan , bukan
defisit yang dialami
4. Fasilitasi memilih
aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang
konsisten
5. Fasilitasi aktivitas
motorik untuk
merelaksasi otot
2. Teknik latihan 1. Identifikasi
penguatan keterbatasan fungsi
sendi (413) dan gerak sendi
2. Monitor lokasi dan sifat
ketidaknyamanan atau
rasa sakit selama
gerakan atau aktivitas
3. Berikan posisi tubuh
optimal untuk gerakan
sendi pasif dan aktif
4. Fasilitasi menyusun
jadwal latihan secara
berkala