1.

6 Clinical Pathways
Luka, trauma, fraktur kepala dll.

Trauma pada jaringan lunak Fraktur tulang tengkorak

Terjadi robekan arteri meningeal

Rusaknya jaringan kepala
Rusaknya pembuluh darah arteri meningeal
luka terbuka
Darah keluar dari vaskuler Darah memenuhi epidural
hematoma

Resiko infeksi Peningkatan TIK naiknya volume intrakranial edema otak

Syok hipovolemik herniasi peningkatan TIK

Kompensasi tubuh vasokonstriksi Menekan lobus temporalis

penegangan N. Batang otak
gangguan autoregulasi kompresi korteks serebri
Penurunan gangguan pusat
hipoksia Suplai oksigen ke
kesadaran pernafasan Nyeri akut otak menurun

Resiko hiperventilasi penurunan

ketidakefektifan Penurunan reflek kesadaran
perfusi jaringan pengeluaran mukus
Ketidakefektifan
serebral tirah baring
pola nafas

Ketidakefektifan Defisit
perawatan diri
bersihan jalan
nafas
2. Asuhan Keperawatan
2.1 Pengkajian
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe, lokasi dan keparahan cedera
meliputi :
a) Data yang perlu dikaji
1. Identitas klien meliputi:
a) Nama
b) Umur: EDH biasanya sering terjadi pada usia produktif
dihubungkan enganangka kejadian kecelakaan yang rata-rata sering
dialami oleh usia produktif
c) Jenis kelamin: EDH dapat terjadi baik pada laki-laki maupun
perempuan
d) Agama
e) Pendidikan
f) Alamat
g) Pekerjaan
h) Status perkawinan
2. Riwayat kesehatan:
a) Diagnosa medis,
b) Keluhan utama: keluhan utama biasanya nyeri kepala setelah
kecelakaan, dapat menjadi lucid interval (kehilangan kesadaran
secara mendadak) ketika EDH tidak ditangani dengan segera.
c) Riwayat penyakit sekarang berisi tentang kejadian yang
mencetuskan EDH, kondisi paseien saat ini serta uapaya yang
sudah dilakukan pada pasien.
d) Riwayat kesehatan terdahulu terdiri dari penyakit yang pernah
dialami, alergi, imunisasi, kebiasaan/pola hidup, obat-obatan yang
digunakan, riwayat penyakit keluarga
3. Genogram
4. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum, tanda vital
b) Breathing : Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan
gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola
napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa
Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor,
ronkhi, wheezing (kemungkinana karena aspirasi), cenderung
terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. Pada EDH
ditemukan pola nafas cepat, deangkal, kemudian ireguler bila EDH
tidak segera ditangani dengan baik
c) Blood : Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan
darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang
akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia,
disritmia), tekanan darah meningkat.
d) Brain : Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk
manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala.
Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada
ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak
akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
1) Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku
dan memori)
2) Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia
3) Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi
pada mata.
4) Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5) Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada
nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6) Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah
jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan
menelan.
7) Pemeriksaan GCS
No RESPON NILAI
1 Membuka Mata :
-Spontan 4
-Terhadap rangsangan suara 3
-Terhadap nyeri 2
-Tidak ada 1
 2 Verbal :
-Orientasi baik 5
-Orientasi terganggu 4
-Kata-kata tidak jelas 3
-Suara tidak jelas 2
-Tidak ada respon 1
3 Motorik :
- Mampu bergerak 6
-Melokalisasi nyeri 5
-Fleksi menarik 4
-Fleksi abnormal 3
-Ekstensi 2
-Tidak ada respon 1
Total 3-15

Pengkajian saraf kranial :

Pengkajian saraf kranial yang ditemui pada Epidural Hematom :
1) Saraf I : klien akan mengalami gangguan penciuman/anosmia
unilateral dan bilateral
2) Saraf II : klien yang mengalami hematom palpebra akan
mengalami penurunan lapang pandang dan mengganggu fungsi
saraf optikus
3) Saraf III, IV, dan VI : klien mengalami gangguan anisokoria
4) Saraf V : klien mengalami gangguan koordinasi kemampuan
dalam mengunyah
5) Saraf VII : persepsi pengecapan mengalami perubahan
6) Saraf VIII ; pendengaran mengalami perubahan
7) Saraf IX dan X : kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
dalam membuka mulut
8) Saraf XI : klien tidak mampu mobilisasi
9) Saraf XII : indra pengecapan mengalami perubahan
e) Bladder : Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa
retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
f) Bowel : Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah,
mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami
 perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya
proses eliminasi alvi.
g) Bone : Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena
imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan
refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus
otot.
2.2 Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d produksi mucus
2) Nyeri akut b/d agen cidera fisik
3) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d hipoksia
4) Ketidakefektifan pola nafas b/d kerusakan neurovaskuler (cedera pada
pusat pernafasan otak)
5) Resiko infeksi b/d trauma
6) Defisit perawatan diri b/d tirah baring dan penurunan kesadaran
2.3 Perencanaan keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC: NIC:
Respiratory Status: Ventilation
bersihan jalan nafas Airway management
Respiratory Status: Airway 1. Memakasimalkan ventilasi
b/d produksi mucus 1. Buka jalan nafas, gunakan 2. Mengidentifikasi status
Patency
teknik chin lift atau jaw trust respirasi px serta dapat
Kriteria Hasil: bila perlu. menetapkan intervensi
Mendemonstrasikan batuk efektif 2. Observasi respirasi dan status
selanjutnya.
dan suara nafas bersih. O2 3. Mengidentifikasi adanya
menunjukan jalan nafas yang paten. 3. Auskultasi suara nafas. catat
suara nafas tambahan
adanya suara nafas tambahan
untuk dapat menetapkan
4. Posisikan pasien untuk
intervensi selanjutnya.
memaksimalkan Ventilasi
4. Membuka jalan nafas dan
5. Berikan O2 dengan
memaksimalkan ventilasi
menggunakan nasal.
5. Memberikan O2 bantuan
6. Kolaborasi pemberian
dengan menggunakan
bronkodilator bila perlu.
nasal guna mencegah
sianosis dan dipsneu.
6. Pemberian terapi lebih
lanjut guna dapat
membantu dalam
pelebaran otot pernafasan
 sehingga pf dapat
menunjukan pernafasan
yang paten.
1. Nyeri akut NOC NIC
berhubungan 1. Tingkat nyeri Manajemen nyeri
1. Mengetahui karakteristik
2. Kontrol nyeri
dengan injuri fisik 1. Lakukan pengkajian nyeri
3. Tingkat kenyamanan nyeri secara menyeluruh
secara komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : untuk menentukan
lokasi, karakteristik, durasi,
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu intervensi selanjutnya
frekuensi, kualitas dan faktor 2. Mengetahui
penyebab nyeri, mampu
presipitasi perkembangan respon
menggunakan tehnik
2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi
ketidaknyamanan 3. Mengurangi peningkatan
nyeri, mencari bantuan) 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 4. Ajarkan tentang teknik non
4. Meniminalkan nyeri yang
dengan menggunakan manajemen farmakologi
dirasakan
5. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri 5. Mengetahui keefektifan
3. Mampu mengenali nyeri (skala, nyeri
intervensi
6. Kolaborasikan dengan dokter
intensitas, frekuensi dan tanda 6. Pengobatan medis untuk
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri) mengurangi nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri tidak berhasil
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal

2. Resiko NOC NIC

 ketidakefektifan 1. Status sirkulasi
2. Perfusi jaringan serebral
perfusi jaringan
Kriteria Hasil:
serebral 1. Tekanan darah sistolik dan
diastolik dalam rentang normal
2. Tidak ada ortostatik hipotensi
3. Tidak ada tanda peningkatan
tekanan intrakranial yaitu klien
mampu komunikasi dengan jelas
dan sesuai kemampuan, klien
menunjukkan perhatian konsentrasi
dan orientasi, klien mampu
memproses informasi, tingkat
kesadaran klien membaik.
3. Ketidakefektifan NOC
Monitor tekanan intrakanial
1. Catat perubahan respon klien
terhadap stimulus/rangsangan
2. Monitor TIK klien dan respon
neurologis terhadap aktivitas 3. Mengetahui keseimbangan
3. Monitor intake dan output
4. Pasang restrain bila perlu
5. Monitor suhu
6. Kaji adanya kaku kuduk
7. Monitor ukuran, kesimetrisan 5. Mengetahui kondisi pasien
reaksi dan bentuk pupil
8. Kelola pemberian antibiotik
9. Berikan posisi dengan kepala
elevasi 30 derajat
10. Minimalkan stimulus dari
lingkungan
11. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk mempertahankan
TIK dalam batas spesifik
NIC
1. Mengetahui perubahan
respon klien
2. Mengetahui perfusi
jaringan serebral klien
intake dan output
4. Menjaga keamanan pasien
bila pasien gelisah
6. Menunjukkan adanya
peningkatan tekanan
intrakranial
7. Menunjukkan adanya
peningkatan tekanan
intrakranial
8. Mengurangi kesakitan
yang dirasakan pasien
9. Jalan nafas pasien agar
lebih paten
10. Lingkungan yang nyaman
membuat pasien rileks
11. Menunjang kesembuhan
pasien
 pola nafas 1. Status pernafasan 1. Kaji airway, breathing,
berhubungan 2. Status pernafasan: kepatenan jalan sirkulasi
2. Kaji klien apakah ada fraktur
dengan kerusakan nafas
servikal dan vertebra. Bila ada
neurovaskuler Kriteria Hasil:
hindari memposisikan kepala
(cedera pada pusat 1. tidak ada sesak
ekstensi dan hati-hati dalam
pernafasan otak) 2. pernafasan dalam batas normal 16-
mengatur posisi b ila ada
20 x/menit
cedera vertebra
3. Pastikan jalan nafas tetap
terbuka dan kaji adanya secret
dan bila ada segera lakukan
pengisapan lendir
4. Kaji status pernafasan
kedalamannya, usaha dalam
bernafas
5. Bila tidak ada fraktur servikal
berikan posisi kepala sedikit
ekstensi dan tinggikan 15-30
derajat
6. Berikan oksigen sesuai
program
1. Untuk mengetahui
pernafasan klien
2. Posisi yang salah pada
klien fraktur akan
membuat klien tidak
nyaman dan sedikit
kesulitan dalam bernafas
3. Pengisapan lendir
dilakukan untuk
mempermudah jalan nafas
4. Status pernafasan dikaji
untuk mengetahui pola
nafas klien
5. Posisi dengan kepala
sedikit ekstensi akan
membuat klien bernafas
dengan baik
6. Pemberian oksigen untuk
memenuhi kebutuhan
oksigen klien

5 Resiko infeksi NOC : NIC : 1. Untuk mencegah infeksi

 1. Status imun
2. Kontrol resiko
Kriteria Hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat
6 Defisit perawatan NOC
diri berhubungan 1. Perawatan diri: berpakaian
dengan tirah baring 2. Perawatan diri: makan
dan penurunan 3. Perawatan diri: mandi
kesadaran Kriteria Hasil:
1. Pasien mengerti cara memenuhi
ADL secara bertahap
2. Pasien mampu berpartisipasi dalam
Kontrol infeksi yang ditularkan oleh
1. Bersihkan lingkungan setelah pasien lain
2. Memotong rantai infeksi
dipakai pasien lain
3. Memotong rantai infeksi
2. Gunakan sabun antimikrobia
4. Tenaga kesehatan dapat
untuk cuci tangan
mencegah infeksi
3. Cuci tangan setiap sebelum dan
nosokomial
sesudah tindakan keperawatan
5. Resiko infeksi tidak
4. Gunakan baju, sarung tangan
terjadi
sebagai alat pelindung
6. Diet makanan tinggi
5. Pertahankan lingkungan aseptik
protein untuk
selama pemasangan alat
6. Tingktkan intake nutrisi mempercepat
7. Berikan terapi antibiotik bila
penyembuhan luka
perlu 7. Untuk mencegah atau
mengobati infeksi
NIC
Perawatan diri: Mandi
Agar klien mampu belajar
1. Tempatkan alat-alat mandi di
untuk melakukan aktivitasnya
tempat yang mudah dikenali dan
sendiri walaupun hanya
mudah dijangkau klien,
minimal dan diberikan
2. libatkan klien dan dampingi
3. berikan bantuan selama klien bantuan sedikit agar tidak
tidak mampu mengerjakan bergantung seterusnya kepada
pemenuhan ADL sendiri keluarga dan petugas

Dengan memberikan pakaian

Perawatan diri: Berpakaian
yang disukai klien maka klien
1. informasikan pada klien dalam
akan lebih nyaman dalam
memilih pakaian selama
memakai.
perawatan
Letakkan baju pada tempat
2. sediakan pakaian di tempat yang
yang mudah dijangkau pasien
mudah dijangkau
3. bantu berpakaian yang sesuai untuk mengurangi resiko
4. jaga privacy klien
injury serta dengan
5. berikan pakaian pribadi yang
kenyamanan maka akan
digemari dan sesuai
membantu proses
Perawatan diri: Makan kesembuhan pasien
1. anjurkan duduk dan berdoa
Dengan mendampingi pasien
bersama teman
makan maka keamanan juga
2. dampingi saat makan
3. bantu jika klien belum mampu terjaga serta lingkungan yang
dan berikan contoh baik dapat membuat pasien
4. berikan lingkungan nyaman saat
semakin rileks.
makan
 DAFTAR PUSTAKA

Agamanolis DP. 2003. Brain Injury and Increased Intracranial Pressure.

Northeastern Ohio Universities College of Medicine. [serial online] diakses
melalui: http://www.neuropathologyweb.org/chapter4/chapter4aSubduralepi
dural.html. (8 Januari 2017)

Andrews PJD. 2000. Traumatic brain injury. In: Neurological Emergencies.

Hughes R (ed.). 3rd ed. Philadelphia: BMJ books

Bajamal, AH. 2007. Pedoman tatalaksana cedera otak (Guideline for Management
of Traumatic Brain Injury). RSU dr. Soetomo Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga. Surabaya.

Bulechek G, dkk. 2008. Nursing Interventions Clarification (NIC) Firth Edition.

Mosby : Lowa city

Evans RW. 2006. Neurology and Trauma. Philadelphia: W.B. Saunders

Ganong. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC.

Herdman, T. 2015. Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017.

Alih bahasa, Budi Ana Keliat. Edisi 10. Jakarta: EGC.

Japardi, I, 2004. Memasyarakatkan Penatalaksanaan Cedera Kepala dalam Rangka

Menurunkan Angka Kesakitan dan Angka Kematian Akibat Cedera Kepala.
Pidato Pengukuhan Guru Besar Tetap dalam Bidang Ilmu Bedah Saraf pada
Fakultas Kedokteran USU, Medan.

Moorhead S, dkk. 2000. Nursing Outcames Clasification (NOC) Third Edition.

Mosby : Lowa city
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.
Jakarta: EGC.

Price, S.A. 2008. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.

Jakarta: EGC.

Smeltzer, SC., Bare B.G. 2010. Medical Surgical Nursing Brunner& Suddarth.
Philadhelphia: Lippincott Williams & Wilkins.