LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN
SUSP CA EPIDERMOID DI RUANG SADEWA 2 RSUP SURAKARTA

Disusun guna memenuhi tugas praktek klinik Keperawatan Maternitas

Clinical Teacher : Suyanto, S.Kp..M,Kes.

Clinical Instructure : Edi Pambuko, .Kep., Ners.

Disusun Oleh :

Intan Azizah Tamara

P27220020116

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI DIPLOMA IV

TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN SUSP CA
EPIDERMOID DI RUANG SADEWA 2 RSUP SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 16 Mei 2022
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2022
Ruang : Sadewa II
No. RM : 139xxx
Diagnosa Medis : Susp ca epidermoid

1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 Tahun
Alamat : Kartasura
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian punggung kaki kanan
karena ada benjolan kecil. Pasien mengatakan pusing disebabkan
tidak bisa tidur karena khawatir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan muncul benjolan seperti jerawat di punggung
kaki kanan seperti jerawat, kemudian dipencet keluar nanah putih
dan darah. Pasien mengatakan nyeri pada punggung kaki kanan
 ±2 bulan. Pasien mengatakan benjolan muncul semakin besar,
terasa keras dan berwarna kehitaman. Nyeri terutama saat terkena
air. Pasien mengatakan tidak demam, tidak batuk, tidak sesak, dan
tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tn. D mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tn.D mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
seperti DM, hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.
e. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Serumah

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
 Pasien mengatakan bahwa sehat itu adalah nikmat yang luar biasa
dan harus disyukuri. Pada saat sakit seperti ini hendaknya kita
harus bersyukur. Keluarga pasien tahu jika Tn. D mengalami
nyeri pada punggung kaki kanan dan membawanya berobat ke
RSUP Surakarta.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 3x sehari
dengan nasi, lauk pauk dan 8 gelas air putih,
habis 1 porsi
Selama sakit : Pasien makan 3x sehari jatah makan dari
Rumah Sakit dengan nasi, lauk pauk serta 4
gelas air putih & 1 gelas teh, hanya habis ¼
porsi
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 2x1 sehari denga
konsistensi warna coklat kekuningan,
berbentuk padat.
Pasien mengatakan BAK 5x sehari dengan
konsistensi kuning pucat, bau tidak
menyengat.
Selama sakit : Pasien mengatakan belum BAB setelah
dioperasi
Pasien menggunakan alat bantu kateter
untuk
BAK 4x sehari dengan konsistensi kuning
pucat, bau tidak menyengat.
d. Pola aktivitas
Sebelum sakit ; Pasien dapat melakukan aktivitas secara
mandiri
Selama sakit : Pasien melakukan aktivitas dengan bantuan
keluarga
 e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien tidur 6 jam perhari, pasien jarang
tidur malam karena pekerjaannya.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur malam
karena khawatir karena penyakitnya dan
hanya tidur sebisanya

f. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan
gosok gigi 3x sehari.
Selama sakit : Pasien mengatakan dapat mandi secara
mandiri sebelum dilakukan tindakan operasi.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil.
b. Konsep Diri
Citra Diri : Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit
dan membutuhkan pengobatan agar cepat
sembuh.
Harga Diri : Pasien merasa diperlakukan baik oleh perawat
dan mendapat perhatian yang cukup dari
keluarga.
Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
pulang ke rumah.
Peran : Pasien sebagai kepala keluarga
Identitas Diri : Pasien bernama Tn.H dengan usia 72 tahun
yang beralamatkan di Sragen
c. Interaksi Sosial
 Hubungan pasien dengan perawat baik. Pasien juga kooperatif dan
dapat berikteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya
dengan keluarga juga baik.

d. Spiritual
Pasien beragama islam. Ia tetap menjalankan sholat 5 waktu
walaupun sedang sakit.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien sedang.
b. Kesadaran
CM (Composmentis).
c. Tanda-tanda Vital
TD : 123/83mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,5°C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 95%
O2 :≠
d. Kepala
Kulit Kepala : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut
beruban, tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada
edema.
Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi
penglihatan baik.
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada keluhan dan
kelainan pada hidung.
Telinga : Simetris, tidak menggunakan alat bantu
 pendengaran.
Mulut : Gigi bersih, tidak ada perdarahan atau
pembengkakan gusi.
e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
f. Dada dan Thorak
Inspeksi : Bentuk dada simetris, frekuensi 19 x/menit.
Palpasi : Vocal premitus getaran paru kanan dan kiri sama.
Perkusi : Terdengar suara sonor.
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler.
g. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat benjolan pada abdomen.
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/menit.
Palpasi : Terdapat rasa nyeri pada abdomen
Perkusi : Terdengar suara timpani.
h. Ektremitas
Ektremitas atas : Terpasang infus RL 20 tetes per menit pada
tangan kiri, tidak terdapat oedem.
Ektremitas bawah : Tidak terdapat luka, tidak terjadi
kelumpuhan dan tidak terdapat oedem.
i. Genetalia
Terpasang kateter 3 jalur ukuran 22, jalur satu ke urinebag dan
jalur lain untuk spolling. Dilakukan spolling menggunakan RL+
Adona+ Vit K + Transamin dengan 30-40 tpm. Produksi cairan dan
urine 1200 cc berwarna kemerahan, tidak ada gumpalan.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : Tn. H
Usia :72 tahun
No RM : 064XXX
Tanggal Pemerikasaan : 24 April 2022
 Jam Pemeriksaan : 18.40 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan

Rujukan
Glukosa 170.6 mg/dL 60-140
sewaktu
Darah rutin
Hemoglobin 11.3 gr/dL 13.0-17.0
Hematokrit 34.5 % 40.0-54.0
Lekosit 6.450 /ul 4,000-10,000
Eritrosit 4.30 /ul 4.50-6.50
Trombosit 392.000 /ul 150,000-
500,000
CT (Cloting 5 Menit 3-8
Time)
BT 1.30 menit 1-3
( Bleeding
Time)
Pemeriksaan Non Non Reaktif
HIV Reaktif
HBsAg Negatif Negatif

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

a. Infus NaCl 20 tpm : Cairan infus ini digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik
b. Inj Cefriavone 1 gr (2x1) : Jenis antibiotik yang biasa
diresepkan dokter untuk mengobati infeksi bakteri
 c. Harnal Ocas 0,4 mg (2x1) : Obat yang dipakai untuk terapi
pasien hipertrofi prostat jinak. Obat ini memiliki kandungan
Tamsulon HCI yang merupakan obat golongan alpha-
adrenoreseptor. Kinerja obat ini merelaksasi otot pada prostat
sehingga buang air kecil lebih mudah.
d. Diclofenac 50 mg (2x1) : Obat untuk meredakan nyeri dan
peradangan.

B. DATA FOKUS

DS DO
- P : Klien mengatakan nyeri, - Keadaan umum : cukup
nyeri semakin terasa ketika - Kesadaran : composmentis
kecing dan bergerak, nyeri - Pasien tampak meringis
hilang ketika tidur. menahan nyeri
- Q : Klien mengatakan nyeri - TTV
seperti disayat benda tajam TD: 123/83mmHg
(perih) dan terasa seperti N: 98 x/menit
terbakar. S: 36,5°C
- R : Klien mengatakan nyeri RR: 20 x/menit
pada alat kelaminnya. SPO2: 95%
- S : Klien mengatakan skala - Klien post operasi TUR-P
nyeri 5 menggunakan skala - Terpasang kateter 3 jalur
nyeri numerik. ukuran 22, jalur satu ke
- T :Klien mengatakan nyeri urinebag dan jalur lain untuk
hilang timbul saat merasa ingin spolling.
kencing. - Dilakukan spolling
- Klien mengatakan masih menggunakan RL+ Adona+
menggunakan kateter walau Vit K + Transamin dengan 30-
sudah operasi 40 tpm.
- Produksi cairan dan urine 1200
 cc berwarna kemerahan, tidak
ada gumpalan.

C. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

DS Nyeri akut Agen injuri fisik
- P : Pasien mengatakan (tindakan operasi).
nyeri, nyeri semakin terasa
ketika kecing dan bergerak,
nyeri hilang ketika tidur.
- Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti disayat benda
tajam (perih) dan terasa
seperti terbakar.
- R : Pasien mengatakan
nyeri pada alat kelaminnya.
- S : Pasien mengatakan
skala nyeri 5 menggunakan
skala nyeri numerik.
- T : Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul saat merasa
ingin kencing.
DO
- Keadaan umum : cukup
- Kesadaran : composmentis
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- TTV
TD: 123/83mmHg
N: 98 x/menit
S: 36,5°C
RR: 20 x/menit
SPO2: 95%
- Klien post operasi TUR-P

DS Risiko Infesksi Insisi pembedahan

- Klien mengatakan masih
menggunakan kateter walau
sudah operasi
DO
- Terpasang kateter 3 jalur
ukuran 22, jalur satu ke
urinebag dan jalur lain untuk
spolling.
- Dilakukan spolling
menggunakan RL+ Adona+
Vit K + Transamin dengan
30-40 tpm.
- Produksi cairan dan urine
1200 cc berwarna
kemerahan, tidak ada
gumpalan.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (tindakan operasi) (D. 0077)
2. Risiko infesksi b.d insisi pembedahan (D. 0142)

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

.
Dx
1 L.08066 Tingkat Nyeri I. 08238 Manajemen Nyeri
Definisi : Pengalaman Definisi : Mengidentifikasi
sensorik atau emosional yang dan mengelola pengalaman
berkaitan dengan kerusakan sensorik atau emosional
jaringan actual atau fungsional yang berkaitan dengan
dengan onset mendadak atau kerusakan jaringan actual
lambat dan berintensitas atau fungsional dengan onset
ringan hingga berat dan mendadak atau lambat dan
konstan. berintensitas ringan hingga
Setelah dilakukan intervensi berat dan konstan.
keperawatan selama 2x24 jam Observasi :
diharapkan nyeri akut - Identifikasi
menurun. lokasi,karakteristik,
Dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
- Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
- Kesulitan tidur menurun - Identifikasi respon nyeri
non verbal
- Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
- Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
- Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
( misal TENS, hypnosis,
akupresur, teraoi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangant/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan
 tidur.
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2 L. 14137 Tingkat Infeksi I . 14539 Pencegah Infeksi
Definisi : Derajat infeksi Definisi : Mengidentifikasi
berdasarkan observasi atau dan menurunkan risiko
sumber informasi. terserang organisme
Setelah dilakukan intervensi petogenik
selama 2x24 jam diharapkan Observasi ;
resiko infeksi menurun. - Monitor tanda dan gejala
Dengan kriteria hasil: infeksi local dan
- Kebersihan badan sistematik
 meningkat Terapeutik ;
- Nyeri menurun - Batasi jumlah
- Kemerahan menurun pengunjung
- Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi ;
- Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara cuci tangan
dengan benar
- Ajarkan cara memeriksa
luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi ;
- Kolaborasi dengan
dokter

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ Tindakan Evaluasi Nama

Dx Jam Keperawatan Keperawatan TTD
1 Selasa,26 - Mengidentifikasi S: Geeby
April lokasi,karakteristik - P : Pasien
2022 / , durasi, frekuensi, mengatakan
05.00 kualitas, intensitas nyeri karena
nyeri post op
- Mengidentifikasi - Q : Pasien
skala nyeri mengatakan
- Memberikan teknik nyeri seperti
nonfarmakologis panas
untuk mengurangi (terbakar)
rasa nyeri dengan - R : Pasien
napas dalam mengatakan
- Melakukan TTV nyeri pada
genetalia
- S : Pasien
mengatakan
skala nyeri 5
menggunakan
skala nyeri
numerik.
- T : Pasien
mengatakan
nyeri hilang
timbul.
O:
- Pasien tampak
meringis
menahan nyeri
- TD : 141/77
mmHg
- N : 89x/ menit
- S : 36,9°C
- RR : 22x
 /menit
- SPO2 :98 %
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi
2 Selasa,26 - Membatasi jumlah S: Geeby
April pengunjung - Pasien
2022 / - Mencuci tangan mengatakan
05.30 sebelum dan masih
sesudah kontak terpasang
dengan pasien dan selang kateter
lingkungan pasien walau Post Op
- Menjelaskan tanda O :
dan gejala infeksi - Pasien masih
(rubor, kolor, dolor, terpasang
fungsiolesa) selang DC
- Kaji warna urin, A :
bau, resiko infeksi Masalah
dan kaji lokasi keperawatan belum
pembedahan teratasi
- Jaga kebersihan P :
selang kateter Lanjutkan
(perawatan kateter) intervensi
1 Rabu,27 - Mengidentifikasi S: Geeby
April lokasi,karakteristik - P : Pasien
2022 / , durasi, frekuensi, mengatakan
05.00 kualitas, intensitas nyeri karena
 nyeri post op
- Mengidentifikasi - Q : Pasien
skala nyeri mengatakan
- Memberikan teknik nyeri seperti
nonfarmakologis panas
untuk mengurangi (terbakar)
rasa nyeri dengan - R : Pasien
napas dalam mengatakan
- Melakukan TTV nyeri pada
genetalia
- S : Pasien
mengatakan
skala nyeri 4
menggunakan
skala nyeri
numerik.
- T : Pasien
mengatakan
nyeri hilang
timbul.
O:
- Pasien tampak
meringis
menahan nyeri
- TD : 140/72
mmHg
- N : 75 x/ menit
- S : 36,6°C
- RR : 20x
/menit
 - SPO2 :97 %
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan
intervensi
2 Rabu,27 - Membatasi jumlah S: Geeby
April pengunjung - Pasien
2022 / - Mencuci tangan mengatakan
05.30 sebelum dan masih
sesudah kontak terpasang
dengan pasien dan selang kateter
lingkungan pasien walau Post Op
- Menjelaskan tanda O :
dan gejala infeksi - Pasien masih
(rubor, kolor, dolor, terpasang
fungsiolesa) selang DC
- Kaji warna urin, A :
bau, resiko infeksi Masalah
dan kaji lokasi keperawatan belum
pembedahan teratasi
- Jaga kebersihan P :
selang kateter Lanjutkan
(perawatan kateter) intervensi