ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN Ny. M

DI RSU. SUMBER HIDUP GPM AMBON

Ruangan : EZRA 2
Tanggal pengkajian : 08 November 2021

I. IDENTITAS DIRI KLIEN :

Nama : Ny. M
Tempat/Tgl.Lahir : Sohawe/25 Mei 1987
Umur : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Asmil Rindam XVI/Pattimura, Suli
Sts.Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen Protestan
Suku : Maluku
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Tanggal Masuk RS : 7 November 2021
Tanggal Pengkajian : 08 November 2021
NO RM : 04-05-41

Keluarga yang dapat

Dihubungi : Tn. W
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI
Alamat : Asmil Rindam XVI/Pattimura, Suli
 II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan/keluhan utama : Sesak, nyeri, badan lemas

2. Riwayat keluhan utama : Jantung berdebar, leher terasa tegang,
susah tidur sekitar 3 hari yang lalu
3. Faktor pencetus : Setelah selesai melahirkan
4. Lamanya keluhan : 2-3 menit
5. Timbulnya keluhan : hilang timbul
6. Faktor yang memperberat : Aktifitas
7. Diagnosa medik : Gred + Palpitasi

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA

LALU
1. Penyakit yang pernah dialami : PJK, gangguan kutub jantung
a. Pernah dirawat : Tidak ada
b. Alergi : Tidak ada
c. Obat-obatan

Catatan Kronologis :
Pasien mengeluh susah tidur sejak 3 hari yang lalu. Pada tanggal 7 November 2021
pukul. 09.00 WIT pasien mengeluh badan lemas, leher terasa tegang, jantung berdebar
dan oleh keluarga pasien langsung di bawa ke IGD RS. Sumber Hidup untuk
mendapatkan perawatan. Pada tanggal 7 November 2021 pukul 18.30 WIT pasien
dipindahkan keruangan rawat inap ( Ruang EZRA ) untuk mendapatkan perawatan lebih
lanjut.

IV. Genogram
 X x x x

34
4

Keterangan :

X : meninggal

: laki – laki
: perempuan

: pasien

------------ : tinggal serumah

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat kesadaran: composmentis
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg. P: 20x/i. N: 67x/i. S: 360C
Ekspresi wajah :-
2. Kepala
a. inspeksi :
 Bentuk Kepala : normal
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri – kanan
 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : hitam panjang, tipis, bersih
b. Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan dan massa pada kepala

3. Mata
a. Inspeksi:
- Kelopak mata : udem
- Konjungtiva: anemis/pucat
- Skelera: tidak ikterus
- Pupil : isokor kiri dan kanan
- Reaksi terhadap cahaya : ada reflex terhadap cahaya
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada massa tumor
c. Lain-lain.
Fungsi penglihatan:
 pasien tidak ada ganguan dalam penglihatan
4. Telinga
a. Inspeksi
 Nampak simetris kiri dan kanan
 Tidak Nampak ada massa/benjolan

b. Palpasi:
  Daun telinga lentur jika di tekuk ke depan, daun telinga akan
kembali ke posisi normal jika di lepas,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada telinga.
5. Hidung
a. Inspeksi:
 Tidak nampak ada epitaksis (perdarahan),
 Tidak ada rinore,
 Kemampuan penciuman baik,
 Tidak ada pernapasan cuping hidung,
 Tidak nampak adanya polip
b. Palpasi:
 Tidak terdapat adanya obstruksi dan sinusitis,
 Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
c. lain-lain:-
6. Mulut dan tenggorokan
a. Inspeksi:
 Mukosa pucat
 gigi dan lidah nampak bersih,
 tidak nampak adanya peradangan pada gusi.
b. Palpasi:
 Tidak teraba adanya pembesaran abnormal pada tonsil
 Kesulitan menelan: tidak ada
c. Lain-lain: tidak ada
7. Dada, leher dan paru-paru
a. Inspeksi:
 Bentuk dada simetris kiri dan kanan
 Irama pernapasan : regular
 Pengembangan dada pada waktu bernapas simetris kiri dan kanan
 Penggunaan otot bantu napas : ada
b. Palpasi:
  Taktil premitus, normal
 tidak adanya massa dan nyeri tekan
c. Auskultasi:
Bunyi napas vesikuler
d. Perkusi:
Suara perkusi sonor ICS 1 dan 4, ICS 5-6 redup
8. Jantung
a. Inspeksi:
Denyut apeks terlihat pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm, sebelah medial garis
mid clavikula (iktus kordis)
b. Palpasi :
Denyut teraba pada ics 5 kira-kira 2 – 3 cm sebelah medial garis mid
clavikula kiri.
c. Perkusi :
 Suara perkusi resonan pada ics 2 dan 5
 Batas-batas jantung pada ics 2 dan 3 dan apeks jantung di bagian bawah
 Apeks ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar pada
garis mid clavikula dan dekat dengan spasium ics 5 -6
d. Auskultasi :
 Bunyi jantung I murni (lub)
 Bunyi jantung II murni (dub)
 Tidak terdapat adanya bunyi jantungtambahan yang patologis
9. Abdomen:
a. Inspeksi:
Perut acites, simetris kiri dan kanan
b. Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
c. Perkusi:
Terdengar bunyi redup
Lain-lain : Lingkar Perut 120 cm
10. Genetalia,anus dan Status Reproduksi:
  Tidak ada kelainan
11. Ekstremitas :
CRT 3 detik
Tangan dan kaki terasa berat untuk bergerak
Udema derajat II
12. Status neurologi
a. Fungsi cerebral
- Tingkat kesadaran
E: membuka secara spontan :4
M: orientasi baik :5
V: mengikuti perintah :6
Skor GCS : 15
- Tingkat kesadaran komposmentis
- Koordinasi baik
- Orientasi : klien dapat membedakan waktu, lingkungan dan orang.
- Sensasi : klien dapat membedaakan panas dan dingin
b. Fungsi cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Rangsangan penghidu : dapat merasakan rangsangan bau
- Nervus II (optikus)
Ketajaman penglihatan baik
- Nervus III, IV dan VI (okulomotorius, troklearis, abdusens)
Gerak bola mata: klien dapat menggerakan bola mata keatas da bawah
- Nervus V (trigeminus)
Klien dapat mengunyah dengan baik
- Nervus VII (fasialis)
Bentuk wajah simetris kiri dan kanan
- Nervus VIII (Akustikus)
Ketajaman pendengaran: klien dapat mendengar
Keseimbangan: pendengaran seimbang
- Nervus IX (glosofaringeus)
 Motorik: reflex menelan baik
Sensorik: pengecapan baik
- Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan airliurnya
- Nervus XI (aksesorius spinalis)
Memutar kepala melawan tekanan: dapat memutar kepala
- Nervus XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
c. Reflex
- Biseps : ekstensi pada ketukan lengan dalam
- Trisep : fleksi pada kekuatan lengan luar
- Patella : ekstensi pada ketukan lutut
- Babinski : fleksi pada jari kaki

VI. Pola Aktivitas Sehari-Hari

 Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1. Pola makan :
 Frekwensi makan 3x per hari 3x / hari
 Jumlah makanan 1 porsi 1/4 porsi yang dihabiskan
 Jenis makanan Nasi, lauk,sayur Nasi, bubur
 keluhan saat makan Tidak ada Mual dan Muntah

2. Pola minum
 Frekwensi minum
 Jenis minuman 8-9 gelas/hari 6-7 gelas/hari
 Pantangan Air putih, teh gula,susu Air putih
 Keluhan saat minum Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada

3. Pola Elminasi
 BAB
a. Frekwensi 1-2x/hari Belum BAB
b. Konsistensi Keras Lembek
c. Warna Kuning Belum terkaji
d. Keluhan Tidak ada Dibantu keluarga/perawat
 BAK
a. Frekwensi 4-5x/hari 1-3x/hari
b. Warna Kuning jernih Kuning pucat
c. Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Pola istirahat dan tidur

Tidur siang
 Siang 13.00-15.00 Tidak tidur

Tidur malam
  Malam 21.00-06.00 01.00-04.00

5. Personal Hygine
 Mandi 2x/hari pakai sabun 1x/hari
 Sikat Gigi 2x/hari pakai odol 1x/hari
 Keramas 2x/minggu Belum keramas
6. Aktivitas
 Dilakukan mandiri Ya Tidak
 Bantuan orang lain Tidak Ya

6. Mobilisasi Sehari-hari
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi  
2 Berpakaian dan berdandan  
3 Mobilisasi di tempat tidur  
4 Ambulasi  
5 Makan  
6 Minum  
7 Naik tangga  
8 Berjalan  
9 Duduk  
JUMLAH SKOR : 15
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Ketergantungan

VII. Pemeriksaan Diagnostik :

ECHOCARDIOGRAPHY REPORT
Tanggal : 10 September 2021
NO. SINGLE ELEMEN RESULT NORMAL VALUE
DATA

1. Aorta 25,2 mm 20-37 mm

2. Left Atrial ( LADD ) 34,3 mm 15-40 mm
3. Right Atrial ( RADD ) Normal 15-34 mm
4. Right Ventricle Normal 30 mm
(RVDD)
5. Left Ventricle (LVDD) 46,6 mm < 56 mm
6. Mitral Valve EPPS : 7,8 mm
EFS : 53 mm/s

PENGKAJIAN

1. KLASIFIKASI DATA
 Data Subjektif
Pasien mengatakan :
1. Nyeri bertambah jika bergerak dan berkurang jika tidur
2. Nyeri terus menerus
3. Nafsu makan berkurang
4. Mual dan muntah
5. Susah tidur
6. Pola tidur berubah

 Data objektif :
1. Pasien tampak meringis
2. Porsi makan pasien tidak habis
3. Pasien tampak mual, muntah
4. Pasien tampak lemah
5. Pasien tampak lemas

2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Kelemahan otot Nyeri akut berhubungan
Pasien mengatakan : esophagus (LES) dengan adanya
1. Nyeri bertambah jika penekanan pada
bergerak dan berkurang Refluks cairan asam esophagus
jika tidur lambung
2. Nyeri terus menerus
Adanya penekanan di
DO : esophagus,implamasi
1. Pasien tampak meringis
Rangsangan nyeri
 Nyeri

2. DS : Kelemahan otot Ketidakseimbangan

Pasien mengatakan : esophagus (LES) nutrisi kurang dari
1. Nafsu makan berkurang kebutuhan tubuh
2. Mual dan muntah Peningkatan intra
DO : abdomen
1. Porsi makan pasien tidak
habis Refluks isi lambung
2. Pasien tampak mual,
Muntah Mual, muntah
3.Pasien tampak lemah

3. DS : Pasien mengatakan Kurangnya kontrol Gangguan pola tidur

1. Susah tidur waktu tidur
2. Pola tidur berubah
DO :
1. Pasien tampak lemas

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esophagus.

2.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah.
3.Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol waktu tidur.
 4. INTERVENSI
Nama : Ny. M No. RM : 04-05-41
Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : Ezra (2)

NURSING CARE PLANING

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri secara
dengan adanya penekanan tindakan keperawatan konferhensif
pada esophagus, ditandai selama 3x24 jam 2. Observasi tanda-tanda
dengan : diharapkan nyeri vital
DS : berkurang bahkan hilang 3. Ajarkan pasien relaksasi
Pasien mengatakan : dengan kriteria hasil : nafas dalam
1. Nyeri bertambah jika 1. Mampu mengontrol 4. Berikan posisi nyaman
bergerak dan berkurang nyeri 5. Kolaborasi dengan
jika tidur 2. Melaporkan bahwa pemberian analgesik
2. Nyeri terus menerus nyeri berkurang dengan
menggunakan
DO : menajemen nyeri
Pasien tampak meringis 3. Dapat mengenali
nyeri
4. Pasien dapat
mengatakan nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
anoreksia, mual, muntah
ditandai dengan :
DS :
Pasien mengatakan :
1. Nafsu makan berkurang
2. Mual dan muntah
DO :
1. Porsi makan pasien tidak
habis
2. Pasien tampak
mual,muntah
3. Pasien tampak lemah
3. Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
kurangnya kontrol waktu
tidur, ditandai dengan :
DS : Pasien mengatakan :
1.Susah tidur
2.Pola tidur berubah
DO :
Pasien tampak lemas
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi muntah,
tindakan keperawatan durasi, tingkat keparahan,
selama 3x24 jam faktor frekuensi yang
diharapkan kebutuhan menyebabkan mual-muntah
nutrisi pasien dapat 2. Anjurkan pasien makan
terpenuhi dengan sedikit demi sedikit tapi
kriteria hasil : sering
1. Tidak terjadi 3. Berikan informasi yang
penurunan berat badan tepat terhadap pasien tentang
dari berat badan ideal kebutuhan nutrisi yang tepat
2. Tidak terjadi mual dan sesuai
dan muntah 4. Kolaborasi dengan tim
3. Tidak adanya medis lain
penurunan nafsu makan
Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur
tindakan keperawatan 2.Anjurkan pasien untuk
selama 3x24 jam tetapkan jadwal tidur rutin
diharapkan gangguan 3.Jelaskan pentingnya tidur
pola tidur kembali cukup selama sakit
normal dengan kriteria
hasil :
1.keluhan susah tidur
membaik
2.keluhan pola tidur
berubah teratasi
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Hari, Tanggal : Senin, 08 November 2021 Hari, Tanggal : Senin, 08
Pukul : 07.00 Wit November 2021
1. Mengkaji Nyeri secara konfrehensif Pukul : 09.00 Wit
Pukul : 07.15 Wit S : Pasien mengatakan :
2. Monitoring tanda-tanda vital. Hasil : - Nyeri berkurang
TD : 100/90 mmHg O:
S : 36,5°c - Pasien tampak mengeluh nyeri
R : 22x/menit A : Nyeri belum teratasi
N : 68x/menit P : Intervensi dilanjutkan
Pukul 07.50 Wit 1. Kaji skala nyeri
3. Mengajarkan pasien relaksasi nafas dalam. 2. Observasi Ttv
Hasil : pasien mengikuti dan mengerti teknik 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas
relaksasi nafas dalam dalam
Pukul 08.10 Wit 4. Berikan posisi nyaman
4. Memberikan posisi nyaman. 5. Kolaborasi dengan dokter
Hasil : pasien nyaman dengan berbaring
Pukul 08.25 Wit
5.Kolaborasi dengan pemberian analgesik
ketorolac 30mg.
Hasil : pasien merasakan obat masuk

2. Hari, Tanggal : Selasa, 09 November 2021 Hari, Tanggal : Selasa, 09

Pukul 09.00 Wit November 2021
1. Mengkaji frekuensi muntah, durasi, Pukul 11.00 Wit
tingkat keparahan S : Pasien mengatakan :
Hasil : pasien mual terus menerus dan Masih mual dan muntah 1x
muntah 1x O:
Pukul 09.15 Wit Pasien tampak lemas dan ada
2. Menganjurkan pasien makan sedikit tapi bercak bekas muntah di atas
sering tempat tidur pasien
Hasil : pasien tidak nafsu makan A:
 Pukul 09.25 Wit Kekurangan nutrisi pasien belum
3. Memberikan informasi yang tepat teratasi
terhadap pasien tentang kebutuhan nutrisi P : Intervensi dilanjutkan
yang tepat dan sesuai 1.Kaji frekuensi mual
Hasil : pasien mengerti tentang penjelasan 2.Anjurkan klien makan sedikit
yang di berikan tapi sering
Pukul 10.00 Wit 3.Berkolaborasi dengan tim medis
4.Berkolaborasi dengan tim medis
- ondansentron 4mg
- diit TkTp
Hasil : Pemberian obat anti mual dan diit
yang dibutuhkan pasien

3. Hari, Tanggal : Selasa, 09 November 2021 Hari, Tanggal : Selasa, 09

Pukul 18.00 Wit November 2021
1. Mengkaji pola tidur Pukul 18.40 Wit
Pukul 18.15 Wit S : Pasien mengatakan :
2.Menganjurkan pasien untuk tetapkan 1.Masih susah tidur
jadwal tidur rutin 2.Sering terjaga
Hasil : pasien bisa mengatur jadwal tidur O : Pasien tampak lemas
Pukul : 18.25 Wit A : Gangguan pola tidur belum
3.Menjelaskan pentingnya tidur cukup teratasi
selama sakit P : Intervesi dilanjutkan
Hasil : pasien bisa mengerti tentang 1. Kaji pola tidur
penjelasan yang diberikan 2.Anjurkan pasien untuk tetapkan
jadwal tidur rutin
3.Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit