ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn,S DENGAN LUKA BAKAR ( COMBUSTIO )

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB T2

Dosen Pengampuh

Wa Ode Nurlina, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun oleh:
1. ARJUNAEDI (1240212020012)
2. RUMI SOAMOLE (1240212020050)
3. SUTRIANI MUHAMAD (1240212020056)

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA AKADEMI

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK III DR J,A,LATUMETEN

AMBON TAHUN 2022/2023

 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN DIAGNOSA LUKA BAKAR ( COMBUSTIO )

PADA Tn. S DI RUANGAN MAWAR

I. PENGKAJIAN
Indentitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 29 tahun
Tanggal Lahir : 10-04-1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Alamat : Silale
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Penanggung Jawab
Nama : Ny. L
Umur : 27 tahun
Tanggal Lahir : 29-03-1995
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Silale
Hubungan dengan klien : Istri
Tanggal Masuk RS : 10 - 05 - 2022 /pukul : 14:35
Tanggal Pengkajian : 10 - 05 - 2022/pukul : 15:00
Ruang Rawat : Mawar
No RM : 040928
Diagnosa Medis : Luka bakar ( Combustio )
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama masuk RS : Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.

2. Riwayat Keluhan Utama saat pengkajian : Nyeri akut

P: Nyeri akut

Q: Seperti di tusuk-tusuk

R: Lengan kanan bawah

S: Berat (7)

T: 10-15 m (hilang timbul)

3. Keluhan yang menyertai : Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area luka
bakarnya,nyeri pada luka bakar pada leher dan lengan kanan bawah, Terdapat edema
di lengan kanan atas terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di leher.
4. Catatan Kronologi :

Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin.
Bakaran api tersebut mengakibatkan luka bakar pada leher dan lengan kanan bawah.
Klien langsung dibawa ke UGD RST 10 mey pukul 14.35. Pada saat di UGD (pukul
15.00) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg. Cefotaxim 2x1gr
(IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat. Klien mengatakan
muncul rasa panas dan nyeri pada area luka dan bertambah rasa nyeri saat diberikan
salep. Skala nyeri 7.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

a) Kecelakaan : Tidak pernah

b) Pernah Dirawat : Tidak pernah

c) Operasi : Tidak pernah

d) Alergi : Tidak pernah

2. Imunisasi : Pernah

3. Kebiasaan : Tidak Pernah

4. Obat-obatan : Tidak Pernah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Compos mentis

2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda – tanda Vital
TD : 110 / 90 mmHg
Suhu : 39 °C
Nadi : 72 x / m
Pernapasan : 22 x / m
4. Kepala
 Bentuk Kepala : Simetris
 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
 Warna Rambut : Hitam
 Distribusi : Tidak merata
 Kebersihan : Bersih
5. Mata
 Kelopak Mata : Tidak Udem
 Konjungtiva : Normal
 Skelera : Tidak icterus
 Pupil : Isokor kiri dan kanan
 Reaksi terhadap cahaya : Ada reflex terhadap cahaya
6. Hidung
 Bentuk : Simetris
 Kebersihan : Bersih

7. Telinga
 Bentuk : Simetris
 Fungsi pendengaran : Baik
 Kebersihan : Bersih
8. Leher
 Inspeksi : Terdapat luka bakar diarea leher ,
 Palpasi : Tidak ada kelenjar tiroyd
9. Dada/ thoraks
 Bentuk dada : Simetris
 Pergerakan pernapasan : Tidak Normal
 Frekuensi pernapasan : 22 x / menit
 Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi napas tambahan
10. Jantung
 Bunyi jantung ( S1, S2 ) : Terdengar
 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan
 Irama jantung : Normal
11. Abdomen
 Bentuk : Simetris
 Bunyi usus : Normal
 Pemebesaran hepar : Tidak ada pembesaran
 Pembesaran ginjal : Tidak ada pembesaran
12. Genetalia
Tidak di kaji
13. Ekstermitas
 Tonus otot : Lemah
 Kekuatan otot : Lemah
14. Pemeriksaan Saraf Cranial
 Saraf I. Biasanya tidak ada kelainan fungsi penciuman.
 Saraf II. Tes ketajaman penglihatan normal.
 Saraf III,IV,dan VI. Biasanya tidak ada gangguan mengangkat kelopak
mata, pupil isokor.
 Saraf V. Klien osteomielitis tidak mengalami paralisis pada otot wajah
dan reflex kornea tidak ada kelainan.
 Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal dan wajah simetris.
 Saraf VIII. Tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi.
 Saraf IX dan X. Kemampuan menelan baik.
 Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
 Saraf XII. Lidah simetris, tidak da deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi. Indra pengecapan normal.

15. Kebutuhan Fungsional

1) Pola oksigenasi
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
bernapas.
b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas
dan tidak membutuhkan alat bantu.

2) Kebutuhan nutrisi dan cairan

a. Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam.
Habis 1 porsi ( nasi, sayur, lauk, buah, teh, dan air putih).
b. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari. habis 1 porsi. (nasi, sayur,
lauk, snack,dan air putih).

3) Kebutuhan eliminasi
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari
dengan bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas.
Klien BAK 6 kali/hari, warna urin jernih,dan pancaran urin kuat
(800cc).
b. Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat BAB
pada hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien BAK
8 kali/hari (900cc) dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc)
4) Kebutuhan termoregulasi :
a. Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu
tubuh
b. Selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas
terasa panas.
5) Kebutuhan aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa yaitu
bekerja sebagai buruh harian
b. Selama sakit : Klien merasa lemas sehingga tidak bisa melakukan
aktivitas harian seperti biasa.
6) Kebutuhan seksualitas
a. Sebelum sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi
b. Saat sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi.
7) Kebutuhan psikososial
a. Kebutuhan stress koping :
Klien mengatakan tidak mudah stres, Pasien selalu memusyawarahkan
dengan keluarga bila ada masalah.
b. Kebutuhan konsep diri :
 Body image : pasien sudah pasrah dengan keadaannya saat ini.
 Identitas diri : Pasien sudah bekerja menjadi PNS .
 Harga diri: Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan
lingkungannya
 Peran diri: Tn.S adalah seorang ayah dari 4 anaknya
 Ideal diri: Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Allah
SWT

8) Kebutuhan rasa aman dan nyaman

a. Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar
9) Kebutuhan spiritual
b. Sebelum sakit : Klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan
sholat 5 waktu.
c. Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat
5 waktu.
10) Kebutuhan hygiene
a. Sebelum sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)
b. Selama sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)

11) Kebutuhan istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit : Klien tidur 8jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan
bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan
tidur.
b. Selama sakit : Klien tidur 8 jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan
bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan
tidur.
12) Kebutuhan Aktualisasi Diri
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat
mengaktualisasikan kemampuan dirinya seperti bekerja
b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya
berdiam diri tidak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya.
 13) Kebutuhan Rekreasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien biasanya berekreasi
dengan teman atau keluarganya dengan jalan-jalan.
b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya
adalah jalan di sekitar ruangan.
14) Kebutuhan Belajar
a. Selama sakit : klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar,
klien kurang mengetahui tentang perawatan luka bakr.

16. Pemeriksaan neurologis

 Tingkat kesadaran : Compos Mentis
 Koordinasi : Kurang
 Gangguan sensorik : Tidak ada gangguan sensorik.
17. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesan
Hematologi
Hb 14,2 g/dl 14,0-18,0 ↑
Hematokrit 39,80 % 42-52 ↓
Jumlah 7,6 /ul 4,8-10,8 Normal
Leukosit
Trombosit 349 10^3/ul 150-400 Normal
Kimia klinik
GDS 142 mg/dl 70-115 ↑

18. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute
Infus RL 12 tpm 500ml IV
Ibu profen 400mg Oral
Cefotaxime 1gr IV
Ketorolac 30mg IV
Burnazin Cream 10 mg/g x 35 g Cream
Gentamisin 3mg
 V. RIWAYAT KELUARGA

GENOGRAM

29
15
233
e33

Keterangan :

Laki-Laki

Perempuan

Meninggal

Garis Perkawinan

Garis Keturunan

Tinggal Serumah

Pasien
VI. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri
 Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area luka bakarnya Kerusakan kulit,

 Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada leher dan lengan kanan bawah. pembentukan

DO : edema

 Wajah klien terlihat meringgis kesakitan

 Terdapat edema di lengan kanan atas
 Skala nyeri 7
2. DS : Resiko tinggi Disintegritas
infeksi jaringan kulit
 Klien mengatakan tidak mengetahui informasi perawatan luka bakar.
 Pasien mengatakan luka bakarnya sangat banyak
DO :
 Terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di leher
 Luka kemerahan dan edema di lengan atas.

VII. DIAGNOSA KEPERWATAN

1. Nyeri b.d kerusakan kulit, pembentukan edema
2. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit
 VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan
kerusakan tindakan selama  Observasi TTV  Agar bisa mngetahui keadaan umum pasien
kulit, 1x24jam  Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/  Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat
pembentukan diharapkan pasien karakter dan intensitas beratnya keterlibatan jaringan/ kerusakan tetapi
edema tidak merasa nyeri  Jelaskan prosedur/ berikan informasi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan
lagi dengan kriteria seiring dengan tepat, khususnya selama debridemen
hasil: perawata luka  Dukungan empati dapat membantu menghilangkan
 Memperlihatkan  Dorong penggunaan teknik manajemen nyeri/ meningkatkan relaksasi. Mengetahui apa yang
penurunan skala stres, contoh relaksasi progresif, nafas diharapkan memberikan kesempatan pada pasien
nyeri dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol
 Memperlihatkan  Berikan analgesik sesuai indikasi  Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan
tindakan untuk relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol, yang dapat
mengendalikan menurunkan ketergantungan farmakologis
nyeri  Metode IV sering digunakan pada awal untuk
 Melaporkan memaksimalkan efek obat
nyeri yang
dirasakannya
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan
infeksi b.d tindakan selama 1x  Tekankan pentingnya teknik cuci tangan  Mencegah kontaminasi silang menurunkan resiko
disintegritas 24 jam diharapkan yang baik untuk semua individu yang infeksi
jaringan kulit pasien mencapai datang kontak dengan pasien  Mencegah terpajan pada organisme infeksius
penyembuhan luka  Gunakan sarung tangan, masker, dan  Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung.
tepat dan tidak teknik aseptik ketat selama perawatan luka Masalah resiko infeksi harus seimbang melawan
demam dengan langsung dan berikan pakaian steril/ linen kebutuhan pasien untuk dukungan keluarga dan
kriteria hasil :  Awasi/batasi pengunjung. Jelaskan sosialisasi
 Luka dapa prosedur isolasi terhadap pengunjung bila
sembuh perlu. Periksa area yang tak terbakar  Infeksi oportinistik (jamur) seringkali terjadi
 Tidak (seperti lipat paha, lipatan leher, membran sehubungan dengan depresi sistem imun, dan/atau
kehitaman pada mukosa) secara rutin proliferasi floral normal tubuh selama terapi antibiotik
area luka  Ganti balutan dan bersihkan area terbakar. sistemik
 Bersihkan jaringan nekrotik/ yang lepas  Air melembutkan dan membantu membuang balutan
dengan gunting. Jangan pecahkan lepuh dan jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan)
yang utuh bila lebih kecil dari 2-3 cm,  Meningkatkan penyembuhan. Mencegah
jangan pengaruhi fungsi sendi dan jangan autokontaminasi lepuh yang kecil membantu
pajankan luka yang terinfeksi. melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan
 Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat reepitelisasi kecuali luka bakar akibat kimia (dimana
perubahan penampilan, bau, atau kuantitas kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat
drainase. menyebabkan kerusakan jaringan )
 Awasi tanda vital untuk demam,  Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi
peningkatan frekuensi/kedalaman jaringan) dan memberikan deteksi dini infeksi luka
pernafasan sehubungan dengan perubahan bakar. Infeksi pada luka bakar ketebalan ketebalan
sensori, adanya diare, penurunan jumlah sebagian dapat menyebabkan perubahan luka bakar
trombosit, dan hiperglikemia menjadi cedera ketebalan penuh.
 Berikan obat sesuai indikasi
IX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No IMPELEMENTASI EVALUASI

1 1) Mengobservasi TTV S :
2) Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ karakter dan intensitas
 Pasien mengatakan nyeri dan panas pada
3) Menjelaskan prosedur/ berikan informasi seiring dengan tepat, khususnya
area luka bakarnya sudah berkurang
selama perawatan luka
 Pasien mengeluh nyeri pada luka bakar
4) Mendorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi
pada leher dan lengan kanan bawah sudah
progresif, nafas dalam, bimbingan imajinasi dan visualisasi
brkurang
5) Memberikan analgesik sesuai indikasi
O:

 Wajah psien masi terlihat meringgis

kesakitan
 Terdapat edema di lengan kanan atas
 Skala nyeri 5 (sedang)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

2 1) Menekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua S :

individu yang datang kontak dengan pasien
 Pasien mengatakan sudah mengetahui
2) Mengunakan sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama
informasi perawatan luka bakar.
perawatan luka langsung dan berikan pakaian steril/ linen
 Pasien mengatakan luka bakarnya masi
3) Membatasi pengunjung. Jelaskan prosedur isolasi terhadap
sangat banyak
pengunjung bila perlu. Periksa area yang tak terbakar (seperti lipat
O:
paha, lipatan leher, membran mukosa) secara rutin
4) Menganti balutan dan bersihkan area terbakar.  Terdapat luka bakar berwarna merah
5) Membersihkan jaringan nekrotik/ yang lepas dengan gunting. Jangan kehitaman di leher
pecahkan lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2-3 cm, jangan