BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan Terakhir : SMA
Perkerjaan : Swasta
Alamat : Jl. agung utara
Tgl. Pengkajian/ Jam : 27 September 2019/ 22:00 WIB
No. MR : 22.65.79
Diagnosa Medis : CKB (Cedera Kepala Berat)

2.1.2 Data Primer

1. Airway:
Ventilasi spontan, terpasang O2 NRN 10 lpm, terdapat akumulasi secret di
jalan nafas.
2. Breathing:
Pasien tampak sesak dengan RR: 34 x/menit dengan irama iregular, nafas
cepat, bernafas menggunakan pernafasan dada, gerakan dinding dada simetris,
suara nafas ronkhi.
3. Circulation:
Tekanan darah 112/78 mmHg, heart rate 94 x/menit, CRT > 3 detik, bunyi
jantung normal, kulit dan membrane mukosa pucat, akral hangat, suhu tubuh
36,8 0C.
4. Disability:

34
 35

Tingkat kesadaran pasien GCS: E:3, V: 1, M:4 (somnolen) dengan total GCS
8, pupil isokor, reflek cahaya (+/+), ROM: Ekstermitas atas: 3/3, ekstermitas
bawah 3/3.
5. Exposure:
Terpasang drainase vakum di bagian kepala post operasi, NGT pada lubang
hidung bagian kanan, DC (kateter), infus pump di tangan kiri.

2.1.3 Riwayat Kesehatan/ Perawatan

1. Keluhan Utama:
Pasien tidak kooperatif, tidak dapat diajak bicara dan hanya memberi kode
menggunakan tangan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Istri pasien mengtakan kalau Tn.D MRS pada hari jumat, 20 Mei 2016
disebabkan karena mengalami kecelakan pada hari rabu di Pangkalan Bun. Pasien
dibawa ke RS Imanudin Pangkalan Bun, karena selama di RS Imanudin
Pangkalan Bun tidak ada tindakan lebih lanjut, akhirnya Tn.D langsung masuk
ruang resusitasi, keadaan umum mengalami penurunan kesadaran, TD: 110/70
mmHg, N: 90 x/menit, RR: 44 x/menit, S: 39,3 0C, akral hangat. Selama di IGD
mendapat advis dari dokter bedah saraf yaitu, elevasi kepala 300, O2 masker 8
lpm, infus D5 1/2 NS 2000 cc/ 24 jam, infus PCT 4x100 cc, injeksi antrain 3x500
mg/ IV, OMZ 2x40 mg/ IV, ondansentron 2x8 mg/ IV. Setelah di observasi di
IGD pasien di pindah ke ruang ICU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Istri pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah masuk rumah sakit dan
pasien juga tidak pernah operasi sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi dan TBC.
 36

2.1.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum:
Pasien tampak gelisah dengan perban pada kepalanya, terpasang infus pada
tangan kanan dan terpasang kateter.
2. Status Mental:
Tingkat kesadaran GCS: 8 (Somnolen), pupil isokor, reflek cahaya kiri dan
kanan positif dan uji koordinasi negative
Masalah lain : Tidak ada masalah keperawatan
3. Tanda-Tanda Vital :
112
Suhu pasien 36,8 derajat, CRT < 2 detik, Tekanan Darah: /78 mmHg
dengan monitor, Nadi: 94 x/m teraba kuat, irama teratur, SpO2 = 98%.

2.1.5 Data Sekunder

1. Pernapasan (Breathing)
Look: Adanya pengembangan pada dinding dada. Pernapasan: 38 x/m. Tampak
sesak dengan irama pernafasan ireguler. Reflek menelan dan batuk buruk.
Listen: Terdengar suara nafas gargling.
Feel: Terasa hembusan nafas, terlihat otot bantu pernafasan.
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Dan gangguan pola
nafas.
2. Cardiovasculer (Bleeding)
CRT <2 detik, terjadi tanda syok hipovolemik seperti nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun dan pasien berkeringat. Suara jantung S1 S2 tunggal.
Masalah keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Persyarafan (Brain)
GCS:10 (Somnolen), pupil isokor, reflek cahaya kiri dan kanan positif dan uji
koordinasi negative.
Uji Syaraf Kranial:
Nervus Kranial I : Tak terkaji.
Nervus Kranial II : Tak terkaji.
 37

Nervus Kranial III : Tak terkaji.

Nervus Kranial IV : Tak terkaji.
Nervus Kranial V : Tak terkaji.
Nervus Kranial VI : Tak terkaji.
Nervus Kranial VII : Tak terkaji.
Nervus Kranial VIII : Tak terkaji.
Nervus Kranial IX : Tak terkaji.
Nervus Kranial X : Tak terkaji.
Nervus Kranial XI : Tak terkaji.
Nervus Kranial XII : Tak terkaji.
Uji koordinasi : - Ekstremitas atas (jari ke jari: positif dan jari ke hidung:negatif)
- Ekstremitas bawah (tumit ke jempol kaki: negatif)
Refleks :
Bisep : Tak terkaji.
Trisep : Tak terkaji.
Brakioradialis : Tak terkaji.
Patella : Tak terkaji.
Achiles : Tak terkaji.
Refleks Babinski : Tak terkaji.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Eliminasi Uri (Bladder)
Pasien terpasang kateter, produksi urin ± 100 cc, warna kuning kemerahan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Eliminasi Alvi (Bowel)

Bibir pasien lembab, gigi lengkap, gusi tidak berdarah dan tidak ada BAB. Bising
usus pasien 6 x/m, dan tidak ada diare, konstipasi, feses berdarah, kembung,
bising usus 7x/mnit, tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
 38

6. Tulang - Otot – Integumen (Bone)

Ukuran otot simetris, tidak ada: parese, paralise, hemiparese, krepitasi, flasiditas,
spastisitas, deformitas tulang, pasien tidak mengalami patah tulang. Pelvis, dan
clavikula, dan tulang belakang normal, pasien mengalami perlukaan pada tangan
kanan dan kaki yaitu luka lecet. Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan
otot ekstermitas atas 3/3 dan bawah 3/3.
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik.
1) Kulit-kulit Rambut
Pada saat pengkajian pada Tn. D, suhu badan hangat, warna kulit normal,
tugor baik, tekstur halus, tidak ada lesi, tekstur rambut halus, distribusi rambut
merata, bentuk kuku pasien simetris.
Masalah Keparawata : Tidak ada masalah keperawatan
2) Sistem Pengindraan
(1) Mata/Penglihatan
Bola mata pasien bergerak normal, sklera normal, konjungtiva merah muda,
kornea bening, nyeri tidak ada.
(2) Telinga/Pendengaran
Fungsi pendengaran dalam keadaan baik.
(3) Hidung/Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak ada : lesi, patensi, obstruksi, nyeri tekan sinus,
transluminasi, tidak adanya septum nasal dan polip.
Masalah Keparawatan : Tidak ada masalah keparawatan

2.1.6 Pola Fungsi Kesehatan:

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
 39

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang agar dapat
melakukan aktivitas seperti biasa, seperti sekolah dan sudah merindukan
rumahnya.
2. Nutrisida Metabolisme
Pada saat di kaji pada Tn.D, diet biasa dan diet khusus cair, serta tidak adanya
mual muntah, dan ada kesukaran menelan.
Pola Makan Sehari-Hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x sehari 3x /hari
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Sonde Nasi, lauk pauk, dan sayur.
Jenis Minuman Air mineral Air mineral, teh, dan susu
Jumlah minuman/cc/24 ±500 cc/ 24 jam 1500 cc -2000 cc/ 24 jam
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : siang pukul 14.00-16.00 WIB, malam 21.00-05.00 WIB dan
sesudah sakit : 14.00-15.00 WIB, malam 20.00-05.00 WIB.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
4. Kognitif
Pasien dapat tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar, keluarga
pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran).
Gambaran diri : Keluarga pasien mengatakan seorang pekerja.
Ideal diri : Keluarga pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
sehat.
 40

Identitas diri : Keluarga pasien mengatakan adalah seorang laki-laki.

Harga diri : Keluarga pasien mengatakan menghargai dirinya dan
hidupnya sekarang.
Peran : Keluarga pasien mengatakan sebagai suami dan ayah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-Hari
Aktivitas pasien selama di RS hanya beristirahat, kebutuhan ADL pasien
bantu oleh keluarganya dan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak ada.
7. Koping –Toleransi Terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien akan menrceritakannya kepada
keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan selamat pasien mendapatkan pengobatan
dan perawatan di RS tidak ada tindakan dokter maupun perawat yang
bertentangan dengan nilai keyakinan pasien dan keluarganya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2.1.7 Sosial – Spiritual

1. Kemampuan Berkomunikasi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
dan lancar secara verbal maupun nonverbal.
2. Bahasa Sehari-Hari
Keluarga pasien mengatakan bahasa yeng digunakan sehari-harinya
menggunakan bahasa bahasa Banjar dan Indonesia.
3. Hubungan Dengan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dan keluarganya baik, terlihat
dari keluarga yang memperhatikan/ mengurus pasien selama sakit.

4. Hubungan Dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang lain

 41

Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan teman, petugas

kesehatan dan orang lain pasien dan keluarga koorperaktif dan berjalan dengan
baik.
5. Orang Berarti/Terdekat
Keluarga pasien mengatakan orang yang berati adalah keluarganya terutama
orang tuanya dan adiknya.
6. Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Keluarga pasien mengatakan mengunakan waktu luangnya dengan
beristirahat di tempat tidurnya.
7. Kebiasaan Beribadah
Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien hanya beristirahat di tempat
tidur dan berdoa di tempat tidur.

2.1.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

Pada tanggal, 26 Mei 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 15.76 x10^3/uL 4.00-10.00
RBC 3.91 x10^6/uL 3.50-5.50
HGB 11.3 g/dL 11.0-16.0
PLT 143 x10^3/uL 150-400
Natrium (Na) 149 135-148 mmol/L
Kalium (K) 3,8 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,08 0,98-1,2 mmol/L
Pada tanggal, 27 Mei 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Kimia Urin (Combur):
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1,020 1,010-1,020
pH 6 4,5-8,0
 42

Leukosit 1+ Negatif
Protein 3+ Negatif
Urobilinogen 3+ Negatif
Darah 2+ Negatif
Sedimen Urin:
Epitel Skumous (+)/pos Positif
Leukosit 2-6 sel < 5/Lp 40x
Eritrosit 10-12 sel ≤ 3/ Lp 40x

Bakteri (+)/pos Negatif/ Positif 1

Silinder Hialin (+)/pos Negatif/ Positif 1
Pada tangga, 30 Mei 2016
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Glukosa Sewaktu 152 < 200 mg/dl
Ureum 66 21-53 mg/dl
Kreatinin 0,62 0,17-1,5 mg/dl
SGOT/ AST 236 L < 37, P < 31 U/L
SGPT/ ALT 105 L < 42, P < 32 U/L
Albumin 3,11 3,5-5,5 g/dl

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Pada tanggal, 30 Mei 2016
- Inf. D5 1/2 Ns 2000 cc/ Jam
- Inf. Paracetamol 100 cc
- Inj. Antrain 500 mg/ IV
- Inj. OMZ 40 mg/ IV
- Inj. ODR 8 mg/ IV
- Inj. Xillo Della 2:1/ IM
- 02 10 L/ menit (NRM O2)
Per NGT:
- Ibuprofen 400 mg
 43

- Sucralfat 10 mg

Analisis Data

Data Subjektif dan Data Kemungkinan Masalah

Objektif Penyebab
DS: Hipoksia Tidak efektifaan jalan
Keluarga mengatakan ↓ napas
terdengar suara dahak Gangguan aliran ke otak
pada pasien. ↓
DO: Deuresis meningkat
1. Terdapat sumbatan ↓
pada jalan nafas Resiko aspirasi
berupa akumulasi
secret,
2. Ventilasi spontan dan
Terpasang O2 NRM
10 lpm,
3. Respirasi: 34 x/menit
4. Suara napas tambahan
ronkhi,
5. SpO2: 98 %.
DS: Perubahan autoregulasi Gangguan perfusi
Keluarga pasien ↓ cerebral
mengatakan pasien Aliran darah ke otak
tampak kesakitan. menurun
DO: ↓
1. Akral hangat, Gangguan metabolisme
2. suhu: 36,8 derajat, ↓
3. CRT < 2 detik, Oedema otak
4. Tekanan Darah: 112/78
mmHg dengan
monitor,
 44

5. Nadi: 94 x/m teraba

kuat, irama teratur,
6. Pupil: isokor,
7. Reflek cahaya (+/+).

DS: Kekakuan dan kelemahan Hambatan mobilitas fisik

Keluarga pasien pergerakan sendi
mengatakan pasien tidak
mampu untuk berjalan
dari saat masuk rumah
sakit sampai sekarang.
DO:
1. Pasien tampak
berbaring di tempat
tidur,
2. Pergerakan sendi
terbatas,
3. Kekuatan otot
ekstermitas bawah 3/3,
bawah 3/3.
 45

Prioritas Masalah
1. Tidak efektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan obstruksi jalan
napas,
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan suplai
darah.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan dan kelemahan
pergerakan sendi.