BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan di ruang Dahlia RSUD dr. Doris Sylvanus pada tanggal 18 April
2022, Jam 14:00
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. RTA. Milono Km. 2,5
Tgl MRS : 22 Maret 2022
Diagnosa Medis : ICH + CVA

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggerakan badan sebelah kiri
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 22 Maret 2022, Keluarga klien mengatakan sebelumnya Ny.H
mengeluh sakit kepala dan akhirnya tidak sadarkan diri, keluarga Ny.H
memanggil dokter untuk memeriksa kondisi Ny.H didapatkan hasil tensi yang
tinggi yaitu 246/118 mmHg dokter langsung menganjurkan Ny.H untuk di rujuk
ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus, Klien masuk IGD tanggal 22 Maret 2022
pukul 14:47 dengan keluhan Penurunan Kesadaran dan kelemahan anggota
gerak sebelah kiri. Penatalaksanaan selama di IGD yaitu Ranitidine 50 mg IV,
 Mecobalamin 500 mg IV, Antrain 1 gr IV, Citicolin 1 gr IV, SP Nicardipin 1
Vial dalam 50 CC. Pindah ke ruangan ICU tanggal 23 Maret 2022 Jam 23:00
Penatalaksanaan selama di ICU adalah Ondansentron 4 mg IV /8 jam, OMZ
40 mg IV /24 jam, Ceftriaxone 1 gr IV /24 jam. Inf. Asering 1500 ml/24
Jam, Klien dilakukan Operasi EVD pada tanggal 11 April 2022, Klien
pindah ke ruang nusa Indah Tanggal 13 April 2022 jam 12:50, K/u klien ,
Kesadaran pasien somnolent, pasien tampak lemah pada ekstremitas kiri, pasien
tampak sendi kaku, pergerakan terbatas, susah beraktifitas, tidak bertenaga, bila
diraba masih ada sensasi. ADL dibantu penuh sama keluarga, pasien tampak
terpasang infus Nacl 0,9% di paha atas sebelah kanan, terpasang EVD, selang
NGT dan Kateter, TTV pasien Suhu/T 37,1 o C ( Axilla ), Nadi/HR 108 x/m,
Pernafasan/RR 19 x/m/ dan Tekanan Darah / BP 174/100 mmHg
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga mengatakan pasien memiliki Riwayat Hipertensi,
Klien Ny.H telah dilakukan Operasi EVD pada tanggal 11 April 2022,
Pemasangan selang otak untuk pengeluaran cairan otak ( serebrospinal) dari
Ventrikel otak.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan orang tua pasien tidak ada Riwayat hipertensi. Dari 4
bersaudara, 2 orang saudara pasien saat ini memiliki Riwayat hipertensi.
 GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :
: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal
: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Pasien

: Hubungan keluarga

: Serumah
: Riwayat hipertensi
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran pasien somnolent, pasien tampak lemah pada ekstremitas kiri, pasien
tampak sendi kaku, pergerakan terbatas, susah beraktifitas, tidak bertenaga, bila
diraba masih ada sensasi. ADL dibantu penuh sama keluarga, pasien tampak
terpasang infus Nacl 0,9% di paha atas sebelah kanan, terpasang EVD, selang
NGT dan Kateter.
2. Status Mental :
ekspresi wajah tenang, bentuk badan gemuk, cara berbaring terlentang,
tidak dapat berbicara dengan jelas, suasana hati gelisah, penampilan klien
cukup rapi, fungsi kognitif ; orientasi waktu klien tidak mengetahui waktu
pagi, siang, dan malam, orientasi orang klien masih dapat mengenali
keluarganya, orientasi tempat klien mengetahui bahwa dirinya berada
dirumah sakit, tidak ada halusinsi, proses berpikir baik, insight baik,
mekanisme pertahanan diri adaptif, dan tidak ada keluhan lainnya.
3. Tanda-tanda Vital :
Suhu/T 37,1 o C ( Axilla ), Nadi/HR 108 x/m, Pernafasan/RR 19 x/m/ dan
Tekanan Darah / BP 186/104 mmHg.

4. PERNAPASAN (BREATHING)
Betuk dada klien tampak simetris, kebiasaan merokok tidak ada, tidak ada
batuk, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak nafas, tipe pernafasan dada
dan perut, irama pernafasan teratur, suara nafas vesikuler, dan tidak ada
keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan : Tida ada masalah

1. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Tidak ada keluhan, tidak terdapat odema, ictus cordis tidak terlihat, tidak
peningkatan vena jugularis, suara jantung normal.
2. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS ; E4, V2, M5, total 12, kesadaran somnolent, pupil isokor,
reflex cahaya kanan dan kiri positif, dan klien merasa gelisah.
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau balsam dan minyak
kayu putih
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat objek jauh dan dekat
Nervus Kranial III : Pasien dapat mengerakan mata ke semua arah
Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakan mata ke atas dan kebawah
Nervus Kranial V : Pasien dapat membuka mulutnya
Nervus Kranial VI : Pasien dapat mengerakan kedua matanya kekiri dan
kekanan
Nervus Kranial VII : Pasien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Pasien merespon saat di panggil
Nervus Kranial IX : Pasien mampu menelan
Nervus Kranial X : Pasien tidak bisa menggerakan tubuh bagian kiri
Nervus Kranial XI : Pasien tidak bisa menggerakan bahu
Nervus Kranial XII : Pasien dapat menjulurkan lidahnya
Pada uji koordinasi ekstremitas atas klien, jari ke jari positif, jari ke
hidung negatif, pada ekstremitas bawah tumit ke jempol kaki positif, uji
kestabilan tubuh negatif dan tidak ada keluhan lainnya.
Masalah Keperawatan :

3. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine ± 1700 ml sehari, dengan warna kekuningan, bau khas

urine. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuria, tidak menetes, tidak ada nyeri,
tidak panas, klien tampak terpasang kateter.

4. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :

Dari pemeriksaan mulut dan faring, bibir tampak bersih, tidak terdapat
 karang gigi, gusi tidak ada peradangan, lidah berwarna merah muda,
mukosa lembab, tidak ada peradangan pada tonsil, tidak ada benjolan
pada rectum dan tidak ada haemoroid, pasien BAB 1x/Hari, bising usus
(+), dan tidak ada keluhan lainnya.

5. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

Kemampuan pergerakkan sendi pasien terbatas, ukuran otot simetris,
tulang belakang normal. Uji kekuatan Otot masih mengalami kelemahan
anggota gerak sebelah kiri

- 2 0

3 1

6. KULIT-KULIT RAMBUT
Klien tidak memiliki riwayat alergi pada obat, makanan, dan kosmetik, suhu
kulit terasa hangat, warna kulit normal, turgor kulit baik, tekstur kulit halus,
tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tekstur rambut halus, dan bentuk kuku
simetris.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
7. SISTEM PENGINDERAAN :
Fungsi penglihatan klien baik, gerakan bola mata normal, sklera
normal/putih, kornea bening, Fungsi pendengaran baik, bentuk hidung
simetris
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Tidak terdapat massa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, kelenjar
limfe teraba, teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien terbatas.
 9. SISTEM REPRODUKSI
Tidak dilakukan Pengkajian
D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :

Keluarga pasien mengatakan pasien Kurang tau akan penyakitnya dan
berharap Ny.H agar cepat sembuh

2. Nutrisida Metabolisme
TB klien 160, BB sekarang 60 Kg, BB sebelum sakit 65 Kg, diet cair, ada
kesukaran menelan, dan Batuk saat minum air. Pola makan pasien sehari-
hari, frekuensi makan perhari sebelum sakit 3 x sehari, dan setelah sakit 3 x
sehari, porsi sebelum sakit 1 piring sesudah sakit 250 cc/2 jam, nafsu makan
sebelum sakit baik dan sesudah sakit berkurang, jenis makanan sebelum sakit
nasi, sayur, buah dan sesudah sakit jenis makanan susu melalui selang NGT,
jenis minuman sebelum sakit minuman Teh hangat dan air putih, dan setelah
sakit minum air putih, jumlah minuman per 24 jam sebelum sakit 1200 cc /
24 jam, sesudah sakit 400 cc / 24 jam, kebiasaan makan sebelum sakit
teratur.

3. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit pasien terbiasa tidur siang 2 jam. Malam hari pasien tidur 7
jam, pola tidur teratur

4. Kognitif :

Klien mengetahui tentang penyakitnya

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Pasien tampak bisa menerima penyakitnya dan tidak merasa malu
dengan keadaanNya

6. Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
 setelah sakit aktivitas klien dibantu penuh oleh keluarga dan perawat.

7. Koping –Toleransi terhadap Stress

Keluarga mengatakan pasien bisa menyelesaikan masalah sendiri dengan
istri dan anak-anak. Selama ini merasa masalah bisa teratasi.

8. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga klien mengatakan tidak ada tindakan keperawatan yang
bertentangan dengan nilai-pola keyakinan yang diyakini Ny.H

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak bisa bicara, hanya mampu menuruti apa yang Perawat
Ruangan dan keluarga dengan baik.
2. Bahasa sehari-hari
Banjar
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik dan Harmonis
1. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Pasien kurang mampu merespon panggilan perawat dan dokter
2. Orang berarti/terdekat :
Istri pasien
3. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien hanya mampu berbaring dan tidur selama sakit.
4. Kegiatan beribadah :
Sebelum sakit ibadah pasien aktif dan sesuai dengan ajaran Islam, Selama
sakit pasien hanya berdoa saja.

F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM,

PENUNJANG LAINNYA)
 Pemeriksaan tanggal 13 April 2022

Hasil Pemeriksaan tanggal 25-03-2022

 G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tanggal 18 April 2022

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Antrain 3x1 gr IV Meredakan nyeri sakit kepala
2 Metocolopramide 3x10 mg IV Digunakan untuk mempercepat pengosongan
lambung dan mencegah mual pasca operasi
dan kemoterapi
3 Inf.resfar 1x5mg IV Untuk mengobati keracunan atau overdosis
paracetamol , baik disengaja atau tidak.
4 Inj.Mecobalamin 2x500 IV Untuk mengobati kondisi neuropati perifer dan
mcg anemia
6 Inj.Lansoprazole 2x30 mg IV Mengatasi kondisi yang berkaitan dengan asam
lambung.
7 Inj.Citicolin 2x1 gr IV Mengatasi gangguan memori disebabkan oleh
stroke
5 Inj.Manitol 2x125 cc IV Untuk mengurangi tekanan dalam otak
8 Inf.Nacl 0,9% 1000 IV Digunakan untuk kekurangan natrium dan
ml /24 klorida
jam
9 - Terpasang
EVD
10 - Terpasang
NGT
11 - Terpasang
Kateter
12 - Terpasang SP
Herbesser

Palangkaraya, 18 Maret 2022

Mahasiswa

Sunardi
NIM : 2019.C.11a.1029

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan Mobilitas
dan massa otot Fisik
- Keluarga
mengatakan klien ↓
mengalami Kelemahan
kelemahan anggota
gerak sebelah kari ↓
Gangguan Mobilitas
Fisik
DO :

- Kesadaran
Somnolent
- ADL dibantu penuh
oleh Keluarga
- Hemiparese tampak
di bagian tubuh
sebelah kiri
- Uji kekuatan otot :
- 2 0

3 2
- GCS : E4 V2 M5
- TTV :
- TD : 174/100
mmHg
- RR : 19 x/menit
- S : 37,1 C
- N : 108 x/menit

- Hasil MSCT scan

Kepala :
 - Pendarahan pada
cerebellum kanan,
cisterna ambiens
subarachnoid tentorium
supraserebeli dengan
edema cerebri

- Hydrocephalus non
communicans

- Klien melakukan
operasi EVD pada
tanggal 11 April 2022

DS :
Darah membentuk Perfusi Selebral Tidak
- Keluarga klien
massa/hematoma Efektif
mengatakan klien
↓
mengalami
Penekanan pada jaringan
penurunan
otak
kesadaran
↓
Peningkatan TIK
DO :
↓
- Klien tampak Gangguan aliran darah dan
mengalami penurunan oksigen ke otak
kesadaran ↓
Gangguan perfusi selebral
- Klien tampak gelisah ↓
Perfusi serebral tidak
- Kesadaran Somnolen Efektif
- GCS : E4 V2 M5
= 12
- TTV :
- TD : 174/100 mmHg
- RR : 19 x/menit
- S : 37,1 C
 - N : 108 x/menit

- Hasil MSCT scan

Kepala :

- Pendarahan pada
cerebellum kanan,
cisterna ambiens
subarachnoid tentorium
supraserebeli dengan
edema cerebri

- Hydrocephalus non
communicans

- Klien melakukan
operasi EVD pada
tanggal 11 April 2022

PRIORITAS MASALAH
1) Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot dan massa otot
2) Perfusi selebral tidak efektif b/d infark pada jaringan otak dan hipertensi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H

Ruang Rawat : HCU 4 Nusa Indah

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Gangguan mobilitas fisik b/d
penurunan kekuatan otot dan
massa otot
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 4 Jam,
diharapkan kekuatan otot
membaik,
Dengan
KRITERIA HASIL :
1. Pergerakan ektremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat
4. Kelemahan fisik menurun
5. Gerakan terbatas menurun
Observas:
1. Indetiffikasi keterbatasan
fungsi dan gerak sendi
2. Monitor lokasi dan sifat
ketidak nyamanan atau rasa
sakit selama gerak
Terapeutik :
1. Berikan posisi tubuh optimal
untuk gerak pasif atau aktif
2. Fasilitasi Menyusun jadwal
Latihan rentang gerak aktif
maupun pasif
Edukasi :
1. Anjurkan duduk ditempat
tidur,disisi tempat tidur
(Menjuntai), sesuai toleransi
2. Anjurkan melakukan latihan
rentang gerak aktif dan pasif
secara sistemanis.
1. Menujukan perubahan tingkatan
mobilitas klien setiap hari
2. Menentukan perkembangan
peningkatan kekuatan
otot/mobilitas sendi klien sebelum
dan sesudah dilakukan latihan
rentang gerak (ROM)
3. Mwminimalkan atrofi otot dan
peningkatan pemulihan fungsi
kekuatan otot dan sendi
4. Kelumpuhan otot mempengaruhi
sirkulasi pada ekstremitas
5. Menghindari depresi pada klien
dan meningkatkan motivasi dan
peran diri
6. Postur tuuh yang benar mampu
memberikan rasa aman nyaman dan
mengindari cedera

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
mengembalikan dan
melaksanakan program
Latihan
 Diagnosa Keperawatan
Resiko perfusi selebral tidak
efektif b/d infark pada jaringan
otak dan hipertensi
Tujuan (Kriteria hasil)
Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 4 Jam,
diharapkan infark pada jaringan
otak dan hipertensi membaik,
Dengan
KRITERIA HASIL :
1. Tingkat meningkat
2. Tekanan intraknial
menurun
3. Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
4. Kesadaran membaik
5. Reflek saraf membaik
Intervensi Rasional
Observasi :
1. Keluarga lebih berpatisipasi
1. Indentifikasi penyebab dalam proses penyembuhan
peningkatan TIK
2. Perubahan pada tekanan
2. Monitor tanda/gejala intracranial akan dapat
peningkatan TIK menyebabkan risiko terjadinya
herniasi otak
3. Monitor MAP
3. Dapat mengurangi kerusakan otak
4. Monitor pernapasan lebih lanjut
5. Monitor intake dan output 4. Rangsangan aktivitas yang
cairan meningkat dapat meningkatkan
Terapeutik :
kenaikan TIK. Istirahat total dan
1. Berikan posisi semi ketenangan mungkin diperlukan
fowler untuk pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus stroke
2. Cegah terjadinya kejang hemoragik lainnya.
3. Pertahankan suhu tubuh
normal
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti konvisen,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Implementasi
Jam
DX 1
Selasa, 19 April 2022 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
Jam 17.00 WIB mobilisasi
Gangguan mobilitas fisik 2. Mendampingi dan bantu klien saat
mobilisasi
b/d penurunan kekuatan
otot dan massa otot 3. Melakukan ROM pasif (Libatkan
keluarga)
4. Memposisikan klien dengan posisi
semi fowler
5. Melakukan mengubah posisi klien
minimal setiap 2 jam
6. Mengajarkan kepada keluarga
mengubah posisi minimal 2 jam
Tanda tangan dan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S:
- Keluarga mengtakan klien masih mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kiri
O:
- Klien masih tampak terbaring lemah
- Semua aktivitas klien masih tampak dibantu
oleh keluarga dan perawat
- Posisi klien di ubah setiap 2 jam
- ADL dibantu penuh oleh perawatat
- Hemiparese masih tampak di bagian tubuh
sebelah kiri
- Uji kekuatan otot :
- 2 0
3 1
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
 Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
DX 2 S:
Rabu, 20 April 2022 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan
Jam 9.30 WIB TIK ( Mis.Lesi, edema selebral) - Keluarga klien mengatakan klien mulai
sadar
Perfusi selebral tidak 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK O:
(Tekanan darah meningkat, bradikardi, pola
efektif b/d infark pada - Klien tampak mulai sadar
napas ireguler, kesadaran menurun)
jaringan otak dan
hipertensi 3. Memonitor pernapasan - Klien masih tampak lemah

4. Memonitor intake dan output cairan - Mata klien terbuka penuh dan mampu
bergerak ke segala arah ( misal. Kiri-
5. Mencegah terjadinya kejang kanan & atas –bawah)

6. Mempertahankan suhu tubuh normal - TTV :

7. Berkolaborasi dalam pemberian obat - TD : 174/80 mmHg

• Inj.Mecobalamin 500 mcg - N : 108 x/menit

• Inj.Citicolin 500 mg - RR : 19 x/menit

• Inf. Manitol 125 cc/6 jam - S : 37,1 C

- Intake : 500 cc

- Output : 300 cc
A:

- Masalah teratasi Sebagian

P:
Pertahankan Intervensi