FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DI RUANG HEMODIALISA

NAMA MAHASISWA : Endang Suwarni

NIM : PB1905010
TANGGAL PRAKTEK : 8 September 2020

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Asuhan Keperawatan Pre HD
1. Identitas
Nama : Tn. W
Umur : 44 tahun
Status : Kawin
Agama : Islam
Tanggal masuk : 5 september 2020
Tanggal pengkajian : 8 september 2020
Sumber informasi : Pasien
2. Pengkajian
A. Riwayat Kesehatan
Dx Medis: CKD dengan Odema Pulmo
Jenis HD: Hemodialisa dengan mesin
Tempat insersi HD: Tangan kiri lengan bawah
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk bila untuk berbaring
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien merupakan pasien HD rutin, pasien saat ini mengatakan sesak
nafas dan batuk berdahak, sesak nafas juga dirasakan ketika pasien di
rumah dan bertambah jika dalam posisi berbaring dan melakukan aktivitas
atau berjalan ± 100 meter.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
 Semenjak divonis gagal ginjal dan melakukan terapi cuci darah pasien
tidak dapat bekerja seperti biasa, pasien istirahat dirumah dengan aktivitas
minimal karena sering merasa cepat lelah.
4) Harapan pasien dari pelayanan kesehatan
Harapan pasien dengan pelayanan kesehatan saat ini adalah agar bisa
membuat kondisi membaik dan sembuh.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak ada riwayat penyakit ketika masih kecil, tidak ada riwayat alergi
terhadap makanan maupun obat tertentu.Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak
tahun 2008.Ketika memeriksakan diri ke rumah sakit pasien dinyatakan gagal ginjal
dan dijadwalkan HD rutin 2x/minggu, HD pertama kali mulai tanggal 10 juli 2016.

Klien tinggal serumah dengan istri dan kedua anaknya. Ada anggota keluarga
klien yang menderita penyakit serupa dengan klien yaitu ibunya, namun sudah
meninggal dunia. Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Keluarga merasa
sedih jika ada anggota keluarga yang menderita sakit, tidak ada masalah ekonomi
karena suami maupun anaknya bekerja.

B. Pola kebiasaan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
DS: Pasien mengatakan dirinya mengalami CKD karena mengkonsumsi makanan
yang mengandung pengawet yaitu mie instan dan suka minum minuman ringan
dalam kemasan kadang diselingi minuman stamina seperti extrajos dan kratin
deng. Pasien jarang minum air putih.
b. Nutrisi/ metabolic
DS: Pasien mengatakan makan 3x sehari habis 1 porsi berupa nasi,sayur yang
sudah dimasak,lauk-pauk dan makan buah 2 hari sekali berupa sepotong pepaya,
saat ini pasien minum 3-4 gelas belimbing per hari karena sudah diedukasi untuk
mengurangi intake cairan.
c. Pola eliminasi
DS: Pasien mengatakan kebiasaan BAB per dua hari satu kali,konsistensi lunak
sedikit-sedikit warna kuning.BAK 3-4 kali sehari warna kuning.
DO: Abdomen supel dan tidak terpasang DC
d. Pola aktivitas dan latihan
 DS: Pasien mengatakan tidak mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan
diri
DO: Pasien tampak dapat bergerak bebas

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
e. Oksigenasi:
DS : Pasien mengatakan sering merasakan sesak nafas, nafas terengah-engah bila
terlalu banyak minum. Ketika aktivitas sedang sampai berat, ketika merasa sesak
nafas klien menggunakan oksigen kanul 3 l/menit yang disediakan dirumah, tetapi ± 1
tahun terahir pasien sudah terbiasa tidak menggunakan oksigen dan hanya istirahat
dengan posisi duduk bila sesak nafas.
DO: RR: 25 x/mnt terpasang oksigen nc 4 liter
Klien tidak merokok, tidak punya riwayat alergi maupun memakai
obat-obatan terkait pernafasan.Pasien tidak pernah dirawat di RS dengan
gangguan pernafasan.Selama HD berlangsung pasien lebih nyaman dengan
posisi duduk daripada tidur.
Kardiovaskuler
Pasien sebelum sakit dapat beraktivitas dengan baik, tetapi setelah
sakit pasien hanya dapat beraktifitas ringan, tidak ada keluhan berdebar-debar,
nyeri dada dan rasa berat di dada. Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
dan tidak ada obat khusus untuk masalah kesehatan jantung.

f. Pola tidur dan istirahat

DS : Pasien mengatakan dapat tidur siang 1-2jam dan malam sekitar 7 jam.
DO : Pasien terlihat beristirahat dikursi saat dikaji.
g. Pola persepsi, sensori, kognitif
 DS : Pasien mengatakan tidak malu atas penyakitnya dan menerima apa yang
terjadi pada dirinya saat ini. Pasien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita
kepada istrinya.
DO : Pasien diantar oleh istrinya.
h. Pola persepsi diri
DS:Pasien mengatakan ingin segera sembuh dengan kondisi saat ini
i. Pola seksual dan reproduksi
DS : Pasien sudah menikah
DO : Pasien seorang laki – laki
j. Pola peran-hubungan
DS: Pasien mengatakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien memiliki
hubungan yang baik dengan keluarganya,selain itu pasien juga memiliki hubungan
yang baik dengan tetangganya dan temannya.
DO: Pasien diantar istrinya
k. Pola manajemen koping stress
DS : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita kepada istrinya
DO : Pasien diantar oleh istrinya
l. Sistem nilai dan keyakinan
DS: Pasien mengatakan dari jawa sehari-hari menggunakan bahasa jawa. Pasien
beragama Islam. Ia yakin dengan doa dirinya akan sembuh dan diberi
kesembuhan dari Allah swt.

C. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

Pemeriksaan Fisik;
1. Keadaan umum
Ku:lemah kes:cm GCS:E4V5M6 :15 postur tubuh tegap,tidak ada skeliosis
TTV: TD:190/100 HR:80x/mnt RR:24x/mnt S:36oC BB:74kg
2. Kulit
Warna sawo matang,turgor kulit baik ,akral hangat
3. Kepala
Bentuk: mesochepal,tidak ada lesi,rambut hitam lurus,tampak bersih
4. Mata
Bentuk simetris,tidak ada sekret,pupil isokor,konjungtiva anemis,sklera tidak
ikterik.
5. Telinga
Bentuk simetris dan tidak ada serumen.
6. Hidung
Bentuk simetris,tidak ada sumbatan,tidak ada sekret
7. Mulut
Bentuk simetris,mukosa lembab,tidak sianosis,lidah merah muda,bersih dan
tidak stomatitis.
8. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid dan kelenjar limfe,tidak ada peningkatan JVP
9. Dada/paru-paru
Gerakan dada simetris,tidak ada lesi,tidak ada krepitasi,fokal fremitus kanan
dan kiri sama,terdengar sonor pada seluruh lapang paru ics 1-6 terdengar
vesikuler.
10. Payudara
Pasien laki – laki,tidak ada lesi maupun massa
11. Jantung
Tidak tampak pulsasi aorta ICS 2 kanan,tidak teraba nyeri,terdengar pekak ICS
2
Kanan dan kiri sampai ICS 5kiri.S1>S2 reguler
12. Abdomen
Simetris, tidak ada lesi, bising usus 10x/mnt,terdengar timpani,terdengar pekak
ICS 6 ke arah umbilikus. Perut tampak membesar/acites.
13. Genitalia
Laki – laki
14. Anus dan rectum
Tidak ada benjolan atau nyeri
15. Muskuloskeletal
Kekuatan otot baik tangan kanan dan tangan kiri maupun kaki kanan dan kaki
kiri
Semua mampu melawan tahanan/beban.
16. Neurology
Semua sistem persyarafan tidak ada gangguan maupun kelainan.pasien tidak
merasa sakitkepala,pandangan kabur, kesemutan maupun kelemahan
 ekstremitas.ekstremitas bawah tampak bengkak/edema. Terdapat AV SHUNT di
lengan kiri bawah.
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : CM, KU : cukup, GCS : E:4; M:5; V:6
2) TTV
TD : 190/100 mmHg RR : 24 x/mnt
N : 86x/mnt Temp : 36.7 C
3) Antopometri
TB : 160 cm
BB saat ini : 74kg
BB post HD sebelumnya: 70kg
LP saat ini : 103 cm
Postur tubuh : sedikit membungkuk dan tampak lelah
4) Keadaan kulit : berwarna sawo matang, turgor kulit tidak elastis dan kering.

Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan kimia klinik darah pada tanggal
Hb : 8,4 mgdl
Ureum : 254 mg/dl
Creatinin : 16,8 mg/dl
Hbsag : negatif
HIV : non reaktif
Anti Hcv : non reaktif

Persiapan HD:
 Persiapan pasien
 Persiapan perawat
 Persiapan alat
 Persiapan mesin

Persiapan saat di ruang penerimaan:

 Persiapan pasien
 Jelaskan kepada pasien tentang HD
  Siapkan inform consent/persetujuan tindakan medis HD pasien atau
keluarga
 Timbang Berat Badan pasien
 Cek keadaan umum pasien
 Ukur tanda-tanda vital pasien (TD,HR,RR,S)
 Pastikan pasien benar-benar telah siap untuk dilakukan hemodialisis
3. Analisa data
Data Diagnosa Tujuan INTERVENSI
Keperawatan
8 September Kelebihan NOC: NIC:
2020 volume >Keseimbangan Manajemen cairan
DS: cairan elektrolit dan asam- 1. Kaji status cairan
Pasien (00026) basa a. Timbang BB
mengatakan Berhubungan >Keseimbangan cairan b. Keseimbangan
sesak dengan > Hidrasi masukan dan haluaran
nafas,badan gangguan Setelah dilakukan c. Turgor kulit dan
terasa berat mekanisme tindakan keperawatan adanya edema
regulasi selama 1x24 jam d. Distensi vrna leher
DO: pasien mampu: e. Tekanan darah,denyut
BB: 74kg (naik o Tercapainya keseim dan irama jantung.
4 kg dari HD bangan elektrolit dan 2. Batasi masukan cairan
sebelumnya) asam-basa dengan 3. Identifikasi sumber
Tampak indikator: potensial cairan
edema/bengkak -Jumlah elektrolit 4. Jelaskan pada pasien dan
ekstremitas serum dalam darah keluarga rasional
bawah batas normal pembatasan cairan
Tampak Acites - TTV dalam batas 5. Bantu pasien dalam
normal menghadapi
-PH urin dalam batas ketidaknyamanan akibat
normal pembatasan cairan.
oTercapainya
keseimbangan cairan Manajemen elektrolit
dengan indikator: 1. Kaji adanya vertigo atau
- Tidak ada asites hipotensi
 - Tidak ada 2. Kaji komplikasi pulmonal
edema perifer atau kardiovaskuler
- Berat badan 3. Ajarkan tentang
stabil penyebab dan cara
- Menunjukan mengatasi edema,
hidrasi yang pembatasan diit dan efek
baik samping hemodialisa.

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kelebihan volume cairan - Menimbang Berat Badan BB:74kg
(00026) berhubungan pasien
dengan gangguan - Mengukur TTV TD: 190/100 x/mnt
mekanisme regulasi - Mengobservasi edema HR: 84x/mnt
Ditandai dengan : ekstremitas dan asites RR: 24x/mnt
DS: - Menjelaskan kepada S: 36.7˚C
Pasien mengatakan sesak pasien dan keluarga Kulit lembab,ada edema
nafas,badan terasa berat tentang tujuan pembatasan ekstremitas bawah dan
cairan ascites
DO: - Menggali perasaan pasien Pasien mengatakan mengerti
- BB: 74kg (naik 4 kg tentang ketidaknyamanan apa yang dijelaskan perawat
dari HD sebelumnya) akibat pembatasan cairan
-Tampak edema/bengkak
ekstremitas bawah Pasien kadang ingin minum
-Tampak Acites banyak tetapi harus
-Terpasang oksigen nc 4l membatasi cairan yang
masuk ke tubuhnya.

S:
Pasien mengatakan paham
penjelasan perawat tentang
rasional pembatasan cairan

O:
BB:74kg
TD: 190/100
HR: 84x/mnt
RR: 24x/mnt
S:36,7˚C
Tampak edema ekstremitas
bawah
Tampak ascites
Pasien dapat mengungkapkan
 Perasaannya tentang
ketidaknyamanan
pembatasan cairan
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Kolaborasi dengan perawat
HD untuk memantau
BB,TTV,adanya
edema,ascites dan turgor
kulit.

II. Asuhan Keperawatan Intra HD

1. Pengkajian
Pasien telah duduk di bed hemodialisa dengan tenang mengatakan siap untuk
dilakukan proses hemodialisa
Persiapan Perawat:
a. Perawat cuci tangan dengan sabun/antiseptic
b. Perawat menggunakan APD(sarung tangan,masker,kacamata,face shield,apron)
c. Perawat menjelaskan tujuan dan prosedur hemodialisa
d. Perawat menanyakan kesiapan pasien
e. Perawat memastikan kenaikan BB pasien dan jumlah cairan yang akan ditarik

Persiapan Alat dan Ruang:

Persiapan mesin:
a. Listrik
b. Air yang sudah diubah dengan cara:filtrasi,softening,deionisasi,reverse osmosis
c. Sistem sirkulasi diasilat:sistem porposioning,bicarbonate
d. Sirkulasi darah:dializer/hollow fiber,priming
Alat steril
a. Dializer
b. Tranfusi set/ infus set
c. Normal saline 0,9%
d. AV blood line
e. AV fistula
f. Spuit
g. Heparin
h. Lidokain
i. Kassa steril

Alat tidak steril

a. Duk
b. Sarung tangan
c. Mangkok kecil
d. Klem
e. Desinfektan
f. Gelas ukur
g. Timbangan
h. Tensimeter
i. Termometer
j. Plastik
k. Perlak kecil

Persiapan Pasien
 Pasien dianjurkan mencuci tangan.setelah itu tempat yang akan dipasang akses
iv line didesinfeksi dengan alkohol swab

Prosedur HD
1. Punksi akses vaskuler
a. Tentukan tempat punksi atau periksa tempat shunt
b. Alasi dengan perlak kecil dan atur posisi yang nyaman pasien
c. Letakkan alat-alat didekat pasien (alat steril dimasukkan dalam bak steril)
d. Cuci tangan,buka bak steril lalu memakai sarung tangan
 e. Informasikan kepada pasien jika akan dilakukan punksi
f. Pasang duk,setelah itu dilakukan disinfektan daerah yang akan di punksi
dengan alkohol swab.
g. Ambil fistula dan punksi outlet terlebih dahulu(bila perlu lakukan anestesi lokal
apabila melakukan punksi vena femoralis) fiksasi jika diperlukan.
h. Bolus heparin yang sudah diencerkan dengan nacl 0,9% (dosis awal)
i. Selanjutnya punksi inlet dengan cara yang sama kemudian difiksasi
2. Memulai hemodialisis
a. Setelah selesai punksi,sirkulasi dihentikan,pompa dihentikan,ujung blood line
diklem
b. Sambungan AV blood line dilepas kemudian AV blood line dihubungkan dengan
punksi oolet ujung v blood line ditempatkan di matcan
c. Buka semua klem dan putar pompa perlahan-lahan sampai kurang lebih 100cc
permenit untuk mengalirkan darah,mengawasi apakah ada penyulit.
d. Biarkan darah memasuki sirkulasi sampai pada bulde trap v blood line
kemudian pompa dimatikan dan v blood line diklem
e. Ujung v blood line didesinfeksi kemudian dihubungkan dengan punksi inlet
klem dibuka( pastikan sambungan bebas dari udara)
f. Putar pompa dengan QB 100cc/m kemudian naikkan perlahan-lahan antara 150-
250cc/m
g. Fiksasi AV blood line agar tidak mengganggu pergerakan
h. Programkan hemodialisa
i. Hidupkan heparin pump sesuai dengan lamanya hemodialisis
j. Buka klem selang monitor AV pressure
k. Hidupkan detektor kebocoran udara
l. Ukur tekanan darah,nadi dan pernafasan
m. Cek mesin dan sirkulasi dializat
n. Cek posisi dializer (merah diatas,biru dibawah)
o. Observasi kesadaran dan keluhan pasien
p. Isi formulir dialisis
q. Rapikan peralatan

3. Analisa data
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS :pasien saat ini mengatakan sesak perubahan Gangguan pertukaran
nafas dan batuk membrane kapiler gas
DO : TTV alveolar.
TD : 190/100 mmHg
RR : 24 x/mnt
N : 84 x/mnt
Temp : 36.7˚ C
wajah Nampak pucat,Capillary refill >4
detik
Postur tubuh : sedikit membungkuk
posisi duduk dan tampak lelah
2 DS :Pasien mengatakan sesak Asupan cairan Kelebihan volume
nafasbertambah jika posisi berbaring dan berlebih cairan
terlalu banyak minum.
setelah sakit pasien mengurangi minum
menjadi 4 gelas @300 cc air putih dalam
24 jam.(1200 cc/hari)
Pasien mengatakan sebelum sakit BAK
lancer; setelah sakit sama sekali tidak bisa
BAK
DO :
BB saat ini : 74 kg
BB post HD sebelumnya :70 kg
LP saat ini : 103 cm
RR : 24 x/mnt
 Inspeksi : ada retraksi otot
dada ketika pasien bernafas, jenis
pernafasan cepat, frekuensi 24x/menit,.
 Auskultasi : suara pernafasan
terdengar cracless pada 1/3 basal paru
terutama sebelah kanan,kadang terdengar
weezing. Bunyi jantung I dan II tunggal.
. Kedua tungkai bawah edema, skala
pitting derajat 1,
 3 DS : pasien mengatakan ketika ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
beraktivitas sesak nafas bertambah dan antara suplai
merasa letih saat beraktivitas dan berjalan dan kebutuhan
±100 meter oksigen
DO : klien tampak lemah dan letih, RR :
28 x/menit
4 DS: Pasien mengatakan terbiasa minum Kurangnya Kurang pengetahuan
banyak untuk memenuhi kebutuhan keinginan untuk
cairannya walaupun ada program mencari informasi
pembatasan cairan terkait dengan gagal
ginjalnya yang di derita saat ini.
Pasien mengatakan sesak nafas bertambah
karena banyak minum.
DO: pasien minum 4 gelas @300 cc air
putih dalam 24 jam.(1200 cc/hari)
RR: 28x/menit

3. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi
Resiko infeksi  Perawat cuci tangan Tangan bersih
berhubungan dengan sebelum dan sesudah
prosedur invasif melakukan tindakan
DO:Pasien terpasang iv dengan sabun antiseptic
line  Perawat menggunakan APD digunakan dengan tepat
APD komplit sesuai
dengan ketentuan
 Memonitor pemasangan Setiap HD lokasi iv line
iv line Digeser sedikit untuk
mengurangi infeksi

 Memonitor tanda dan Tidak ditemukan tanda

gejala infeksi tumor,kolor,dolor,rubor
Dan fungiolesa
 Menganjurkan pasien dan Pasien dan keluarga dapat
 keluarga untuk makan memahami penjelasan
makanan yang perawat
Mengandung tinggi
protein
S:
Pasien mengatakan paham
penjelasan perawat tentang
pentingnya makanan tinggi
protein
O:
Tidak dijumpai tanda-tanda
Infeksi yaitu
kolor,dolor,tumor,rubor
Dan fungsiolesa
A: Tujuan tercapai
P:Kolaborasi dengan perawat
HD untuk mempertahankan
Status resiko infeksi pasien

III. ASUHAN KEPERAWATAN POST HD

1. Pengkajian
Setelah proses hemodialisa selesai,iv line dilepas dan dilakukan penekanan pada luka
bekas tusukan iv line dengan kassa selama 5-10 menit.

2. Analisa data
Data Diagnosa Tujuan INTERVENSI
Keperawatan
8 September Resiko NOC NIC
2020 perdarahan Status koagulasi Pencegahan perdarahan
Jam 15.00 (00206) Setelah dilakukan  Monitor perdarahan
berhubungan tindakan  Monitor TTV
DO : Terdapat Dengan efek keperawatan  Menginstruksikan
luka samping terapi Selama 1x24 jam Pasien untuk
Bekas Pasien tidak menungkatkan
tusukan iv mengalami asupan makanan
Line yang perdarahan dengan Yang kaya
diteka Kriteria hasil: Vitamin dan protein
N dengan  TTV dalam  Mengajarkan kepada
kassa. batas normal pasien
 Adanya Dan keluarga
pembekuan tentang tanda-tanda
darah perdarahan dan
 Resiko tindakan yang dilaku
perdarahan kan (misal mem
 Dapat diatasi beritahu perawat)

3. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Resiko perdarahan  Memonitor TTV setelah TD: 140/80 mmHg

(00206) berhubungan hemodialisa HR: 84 x/mnt
dengan efek samping RR:20x/mnt
Terapi ditandai dengan S:36oC
DO: Terdapat luka bekas
Tusukan iv line
Yang ditekan  Memonitor tanda-tanda Tidak ada perdarahan
Dengan kassa perdarahan
 Mengajarkan kepada Pasien dan keluarga mengerti
pasien dan keluarga penjelasan perawat dan
tentang tanda-tanda menekan luka bekas tusukan
perdarahan dan tindakan Iv line selama 5-10 menit
Yang dilakukan bila
terjadi perdarahan
 Menganjurkan kepada Pasien mengerti penjelasan
Pasien untuk Perawat
Meningkatkan asupan
Makanan yang kaya
vitamin dan protein. S: Pasien mengatakan
Mengerti penjelasan
perawat tentang tanda-
tanda perdarahan dan
tindakan yang dilakukan.
pasien mengatakan me
mengerti penjelasan
perawat tentang penting
nya meningkatkan asupan
makanan yang kaya
Vitamin dan protein
O: TD: 140/80 mmHg
HR: 84 x/mnt
RR:20x/mnt
S:36oC
A: Tujuan tercapai
P:-
 Mahasiswa Pembimbing Akademi PembimbingKlinik

(Endang Suwarni, Skep) (Marwanti, Skep.Ns. Mkep) (Eko Slamet W, SKep.Ns)