CAPD Disequlibrium dan

Adekuasi CAPD
CAPD
Sabtu Klinik
 CONTOH KASUS

No. Reg/RM : 0001024656/ RI20026391

Nama : Ny. R B R
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bukit Betung, Banyuasin
Status pernikahan : Menikah
Pendidikan terakhir : SLTA
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosis : CKD Stage V
Etiologi : Nefropati Hipertensi
eGFR : 6 ml/menit/1,73 m2
Diuresis : 800 cc/24 Jam BB 66 Kg
Dirujuk : Ke RSMH
 Pengkajian

Bagaimana Riwayat Sosial Ekonomi Pasien?

Kondisi Klinis saat ini?
Riwayat Kebiasaan Pasien

Hemodialisa Konvesional Vs Transplatansi Vs CAPD

Paparan Glukosa Minimal

PET
Paparan Klinis
Outcome
 Contoh Peresepan Awal CAPD
Tonisitas Dianel 1,5 %
Dianel 2,5 %

• Volume Dwell <50 kg: 1,5 L

• 50-70 kg: 1,8 L
• >70 kg: 2L (125 ml/kg/hari)

• Jumlah
• Pergantian Cairan 4x jika RKF rendah
• 3x jika RKF baik

• Dwell Time Tergantung life style

Peritoneal Equilibration Test (PET)

High
High Avg
Low Avg
Low
 Peritoneal Equilibration Test (PET)

High Transporter Low Transporter

UF jelek UF baik
Klirens baik Klirens jelek
Rejimen: Rejimen:
- Maksimalkan UF - Maksimalkan
klirens
 Adekuasi Peritoneal Dialysis

Kriteria klinis Kriteria Lab

Ada: Tidak Ada:
ELektrolit
- Klinis baik - Anoreksia normal
- Merasa sehat - Asthenia Kreatinin
- <20
- TD terkontrol - Dysgeusia
mg/dl
- Nutrisi baik - Muntah (LBM >)
- Status - Insomnia -<15 mg/dl (LBM <)
fungsional baik - Mual Hb 10-12 g/dl
Albumin 4
Keseimbangan
Ca/P
Guideline ISPD: Kt/V mingguan 1,7
 Kesimpulan
Lakukan pengkajian: Keadaan Klinis saat ini
Riwayat Sosial, Gaya Hidup

Prinsip preskripsi awal PD:

Mencapai target klinis dan biokimia
Status fungsional
Dosis dialisis terendah dan paparan glukosa terendah

Monitoring preskripsi PD: Profil klinis dan biokimia

PET dan adekuasi PD

Preskripsi yang sesuai untuk pasien

 Adekuasi/ Kecukupan dari Dialisis
Monitoring

Nutrisi yang baik,

Menjaga Fungsi GInjal
Gaya Hidup yang
baik

Biokompatibilitas Kecukupa Pertimbangan

Menggunakan Terapi
dari peritoneum n dari Pengganti
dialisat
Dialisis
Pengajaran
Teknik
Penggunaan

HASIL:
Kualitas hidup
Morbiditas &
Kematian
 Adekuasi/ Kecukupan dari Dialisis

Pemahaman
Anatomi dari peritoneum
Prinsip transpor zat terlarut dan volume PD
Beberapa modalitas dari PD
PET tes
Nutrisi: protein setara dengan nitrogen penampilan
Studi hasil klinis dengan berbeda mingguan
Kt/Vurea sasaran
 Peritoneal Equilibration Test

Peritoneal equilibration test (PET) adalah penilaian

semi-kuantitatif dari transpor membran peritoneum
fungsi:
Setelah Penggunaan 10-12 H , 2 liter Dianel 2,5%
selama 4 jam
Pemantaun aliran masuk dan durasi pengurasan, posisi,
serum dan dialisat
Informasi Lain
Dialisat ke plasma rasio dari zat terlarut pada 0, 120, 240
menit (urea, kreatinin, natrium, elektrolit, protein)
D(t)/D0 rasio untuk glukosa diperoleh dari dialisat
Volume Drainase membantu mengevaluasi ultrafiltrasi
 Peritoneal Equilibration Test

Perubahan tergantung waktu selama dialisis peritoneal di dalam dialisat (D) konsentrasi dari
glukosa (panel kiri) atau kreatinin (panel kanan) sebagai proporsi dari konsentrasi glukosa
dialisat asli (DO) atau konsentrasi kreatinin plasma (P), masing-masing. Tinggi pengangkut
memiliki penyerapan glukosa yang berlebihan dan berisiko untuk ultrafiltrasi kegagalan dan
kekurangan gizi karena ke amino AC id kerugian. Pengangkut rendahberesiko tidak memadai
kecil zat terlarut pemindahan.
Peritoneal Equilibration Test
Perbedaan antara cepat dan
pengangkut lambat selama PD. Cepat
transporter mencapai keseimbangan
kreatinin lagi cepat (kreatinin dialisat-
ke-plasma sama dengan satu, atas)
panel), memiliki bertahap pengurangan
volume dialisat setelah dua jam jatuh
tempo untuk penyerapan glukosa
(panel tengah), dan
memiliki pengurangan di dalam klirens
kreatinin (Ccr) setelah empat jam
karena penyerapan
dari kreatinin dengan glukosa dan
cairan (panel bawah). Dengan
demikian,tinggal pendek waktu paling
efisien di dalam pasien ini.
Nilai adalah ditampilkan Untuk besar
jenis dari PD: intermiten malam dengan
short tinggal (NI); siang hari (DA) dan
rawat jalan terus menerus (CA); dan
bersepeda terus menerus malam hari
(CCN) dengan pendek tinggal dan
selama NS panjang tinggal siang hari
(CCD).
 Penilaian Status Nutrisi pada Pasien Dengan
Peritonal Dialysis
Penilaian Klinis:
Anamnesis, Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan laboratorium (albumin, dll)
nitrogen urea (nPNA) di dalam PD
nPNA = 6,25 x (Urea+ 1.81 + [0.031 x
berat badan tanpa lemak, kg])
Urea, g/hari=(Vu x Cu)+(Vd x Cd)
Direkomendasikan target 1,0-1,2 g/kg per hari
atau lebih tinggi
1
Peran Peritoneal Equilibration Test Dalam
Pemilihan Regimen
 Adekuasi Pada CAPD
Pasien dengan sisa fungsi ginjal
(volume urin >100 ml/hari):
Kt/Vurea mingguan (PD+RKF) 1.7
Pembersihan zat terlarut total (PD+RKF) Pencatatan
setelah 1 bulan CAPD dan Pemantauan setiap 4 bulan
Catat Urine 24 Jam untuk setiap 2 bulan
Pasien tanpa sisa fungsi ginjal :
Minimal pengiriman Kt/Vurea mingguan 1.7
Pencatatan setelah 1 bulan CAPD dan setiap 4 bulan
sekali kemudian
 Peran Peritoneal Equilibration Test Dalam
Menilai Ultrafiltrasi
UF
Kepatuhan dikurangi RKF
Cairan AI bagus:
>400 ml
rendah tidak
w 4.25 Ketidakpatuhan
diet dan PD
dekstrosa
rejimen
UF D/P
rendah: Creatinin Tipe 2 UFF:
rendah: Rendah
<400 ml Dikurangi
<0,5 pengangkut
D/P permukaan
Creatinin
D/P dibuat
Tipe 1 UFF
> 0,5 Tinggi atau
>0.8 (R/o peradangan):
pengangkut
biasa tidak2/Na0 Kekuatan
D/P dibuat <0.93 osmotik ↓
<0.8 tidak2/ >0.93 Aquaporin 1
Kegagalan tidak2/Na0
Na0 Fungsi ↓
Ultra <0.93
Filtrasi Zat terlarut Reabsorpsi
PET normal limfatik ↑
• Tipe 1: >50%
kinetika
• Tipe 2: <10%
 Rumus untuk V and BSA
V (Watson Formula)
V= 2.447 – 0.09516 U + 0.1704 TB + 0.3362 BB
(Pada Laki-laki)
V= - 2.097 + 0.1069 TB + 0.2466 BB (Pada
Perempuan)
Dimana U= Umur (Tahun), TB = Tinggi Badan (cm),
BB = Berat Badan (kg)

Body Surface Area (DuBois Formula)

BSA (m2) = 0.007184 x BB0.425 x TB0.725
Dimana BSA = Body surface area (m2), BB = Berat
Badan (kg) and TB = Tinggi Badan
 Contoh Kasus
Perempuan 50 Tahun Serum BUN pada
BB 66 kg pasien 70 mg/dL
CAPD dengan 4 x 2.0 Serum Creatinine : 10
L Exchanges mg/dL
UF 1 L Dialysate UN : 63
V dari Rumus mg/dL
Watson adalah 36 L  Dialysate Creatinine :
BSA dari DuBois 6.5 mg/dL
formula is 1.66 m2 Urine Urea
clearance : 2 ml/min
Urine creatinine
clearance : 4 ml/min
 Contoh Kasus
Peritoneal Kt urea per hari = 24 hr drain volume x
D/P urea = 9 x 63/70 = 8.1 L per day
P Kt/V Harian = 8.1/36 = 0.225 L
P Kt/V Mingguan = 0.225 x 7 = 1.57 L
Peritoneal Creatinine Clearance perhari = 24 jam
drain volume x D/P creatinine = 9 x 6.5/10 = 5.85 L
Corrected for 1.73 m2 BSA= 5.85 x 1.73/1.66 = 6.1
L
P CrCl Mingguan= 6.1 x 7 = 42.7 L
 Contoh Kasus
Renal urea clearance Harian (Kt) = 2 x 1440/1000 =
2.88 L
Renal urea clearance Mingguan (Kt) = 2.88 x 7 =
20.16 L
Renal Kt/V = 20.16/36 = 0.56
Jadi Total Kt/V = 1.57 + 0.56 = 2.13
 Contoh Kasus
Renal CrCl = 2 + 4 = 3 ml/min
2
Renal CrCl Harian = 3 x 1440/1000 = 4.32 L
Corrected for BSA=4.32 x 1.73/1.66 = 4.5L
Renal CrCl Mingguan = 4.5 x 7 = 31.5 L
CrCl Mingguan Total = 42.7 + 31.5 = 74.2
 Peritoneal Equilibration Test

The peritoneal equilibration test (PET) Pemeriksaan

Semi kuantitatif pada Fungsi Transpor dari
Membran peritoneal pada pasien dengan peritoneal
dialysis. The solute transport rates dinilai dari
seberapa cepat laju equilibration dari
kapiler peritoneal dan dialysate.
 Aplikasi Pada Peritoneal Equilibration Test

• Klasifikasi dari Peritoneal membrane transport

• Prediksi Dosis Dialysis
• Memilih Regimen peritoneal dialysis
• Monitor Fungsi dari peritoneal membrane
• Diagnosis dari penyebab inadekuasi dari
ultrafiltration
• Diagnose dari penyebab inadequakuasi bersihan solute
clearance
Kapan Peritoneal Equilibration Test Dilakukan?

• PET dimulai 4 minggu setelah inisiasi Perirtoneal

Dialysis

• PET diulang setelah 2 tahun kemudian tiap 1

tahun.
Syarat Bisa Dilakukan Peritoneal Equilibration
Test?

 Bila Pasien telah menjalani PD selama 4 minggu

 Pasien dengan kesehatan yang optimum

 Kateter Peritoneal berfungsi dengan baik

 Pasien tidak konstipasi

 Tidak ada overload cairan pada pasien

 Kelebihan Peritoneal Equilibration Test?

• Identifikasi karakteristik dari membran peritoneal

• Menilai ultrafiltrasi yang tidak adekuat

• Membedakan antara dialisis yang tidak adekuat dengan

pasien yang tidak patuh
• Dinilai jika peritonitis berulang akan mempengaruhi
permeabilitas membran
Aquaporine channel
PRINCIPLES OF PERITONEAL DIALYSIS
( the three pores model of peritoneal transport)
PROSEDUR PET
 Persiapan Peritoneal Equilibration Test?

• Malam : Dwell dengan dialisat 2.5%

• Dwell time : 8-12 jam

• Drain out di Ruang CAPD
 1. Posisi duduk : drain out Catat volume dan
dialisat 2.5% setelah dwell lama
8-10 jam (malam)

2. Posisi baring drain in dialisat 2.5% 2 liter, sekitar 10

menit. Setiap 400 ml masuk, pasien posisi pasien
miring kanan-miring kiri. Keadaan ini disebut dwell time
0 jam ke 0

3. Drain out dialisat 200 cc ke dalam kantong

dibalik-balik.

4. Bersihkan medication port dengan bethadine

selama 5 menit, aspirasi 10 cc cairan dialisat
dengan spuit, taruh kedalam red top tube.
Masukkan sisanya 190 cc ke rongga peritoneum = Dialisat
jam 0
 5. Setelah dwell 2 jam, ulangi prosedur
no 4. konektor transfer set boleh dilepas = Dialisat 2
jam

= Darah 2
jam 6. Ambil darah 5cc.

7. Jam ke-4: drain out semua dialisat,

lakukan seperti protokol no 4. Lanjutkan
dengan cairan dialisat sehari-harinya.
= Dialisat 4
jam
PET 1 PET 2 PET 3
0 jam (PET 2 jam (PET 2) 4 jam (PET
1) 3)

• Kreatinin
• Glukosa
 Sampel

WAKTU SAMPEL DIALISAT SAMPEL DARAH

JAM KE 0 KREATINI
N,
GLUKOSA
JAM KE 2 KREATINI KREATININ, GLUKOSA
N,
GLUKOSA
JAM KE 4 KREATINI
N,
GLUKOSA

JAM KE 1 OPTIONAL
D/P = KONSENTRASI DIALISAT
KONSENTRASI PLASMA

4,2 = .68
6.1

D/P = 1,0 berarti bahwa dialisat mempunyai kon-

sentrasi solut yang sama dengan plasma, atau men
capai 100 % keseimbangan.

0.68 berarti dialisat dalam 68 % keseimbangan

 Peritoneal Equilibration Test

• Tingginya konsentrasi glukosa pada cairan dialisat dapat

mempengaruhi hasi laboratorium
• Dari Kreatinin menghasilkan kreatinin tinggi palsu

• Perlu Faktor Koreksi

 Peritoneal Equilibration Test Penetapan Faktor Koreksi

• KIRIM CONTOH DARI CAIRAN YANG BARU DARI 2.5%

DIANEAL KE LABORATORIUM UNTUK GLUKOSA DAN
KREATININ
• BAGI NILAI KREATININ DENGAN NILAI
GLUKOSA UNTUK MENGHITUNG FAKTOR
KOREKSI KREATININ
 Peritoneal Equilibration Test Penetapan Faktor Koreksic

• KREATININ TERKOREKSI mg/dl = KREATININ mg/dl -

(GLUKOSA X CORRECTION FACTOR)

CORRECTION FACTOR FROM FRESH 2.5% DIANEAL

= .000210526
Contoh :
SERUM kreatinin =12
GLUKOSA = 95
CORRECTED SERUM CREATININE = 12 - (95
X .000210526)
= 12 -.0199975
= 11.9
Peritoneal Equilibration Test
 Resep Berdasarkan Hasil Peritoneal Equilibration Test

Tipe Membran Resep

Low transporter Volume besar, dwell lama

High transporter Dwell waktu lebih pendek, tapi lebih sering

Umumnya dapat memakai resep manapun

Average transporter yang paling sesuai dengan gaya hidup
pasien.
 Aplikasi Klinik Peritoneal Equilibration Test

• Klasifikasi transport membran peritoneal

• Prediksi dosis dialisis
• Memilih regimen dialisis peritoneal
• Monitor fungsi membran peritoneal
• Mendiagnosa penyebab inadekuat klirens solut
• Mendiagnosa kegagalan ultrafiltrasi
Adekuasi CAPD
 Adekuasi CAPD

• Adekuasi dialisis adalah tingkat kecukupan dosis dari

suatu terapi dialisis
• Parameter yang dinilai :
• Aspek Pasien : Subyektif dan Obyektif
• Aspek Dosis Dialisis : dengan Kt/V dan Klirens
Kreatinin Mingguan
 Adekuasi CAPD

Pengukuran adekuasi CAPD

• Kt/Vurea mingguan

• Kreatinin Klirens
 Adekuasi CAPD

Kt/V
dialysis +
Kt/V
= TOTAL
Kt/V
RRF

Creatinin Creatinin Total

e + e
clearance
= Creatinin
clearance e
dialysis RRF
Clearance
 Kt/
Adekuasi CAPD

K t
clearance time on dialysis

V
volume of
body water
 Kt/V urea mingguan
- Kt (klirens urea peritoneal)
Jumlah perkalian semua volume drainase dan rasio
konsentrasi urea dalam dialisat yang terkumpul pada
drainase terhadap konsentrasi urea plasma (D/P urea)

Vol dialisat X D/P urea

-V (volume distribusi urea) ~ volume cairan tubuh

 Penghitungan Klirens pada PD
• Sampel serum:
– Nitrogen urea darah (BUN)
– Kreatinin
• Pengumpulan dialisat 24 jam
– Nitrogen urea dialisat (DUN)
– Kreatinin
– Catat volume dalam liter
• Pengumpulan urin 24 jam
– Nitrogen urea urin
– Kreatinin
– Catat volume dalam mL
 CAPD – Pengumpulan Dialisat & Urin

Siang Malam Siang Malam

07.00 11.00 07.00

16.30
22.00
Pengumpulan dialisat 24 jam
berakhir setelah abdomen diisi
Pengumpulan dialisat 24 jam dengan larutan dialisat baru
dimulai setelah pengisian abdomen
dengan cairan dialisat baru. Buang Pengumpulan urin 24 jam berakhir
Pengumpulan urin 24 jam dimulai
efluen untuk dimusnahkan
setelah pasien kencing. setelah pasien kencing.
 Sampel Darah
• Ambil pada hari yang sama dengan
pengumpulan 24 jam
• Glukosa
• Nitrogen Urea
• Kreatinin
 Klirens Kreatinin
Klirens kreatinin adalah kecepatan dan jumlah
kreatinin yang dibuang dari tubuh, melalui
dialisis dan fungsi ginjal sisa.

Perhitungan berdasarkan luas permukaan tubuh

(LPT)/ body surface area (B.S.A),dibandingkan
dengan 1.73m2
 Perhitungan Kt/V
Volume pembuangan 24 jam = 12L Urea
dialisat = 67mg/dL
Urea serum = 70mg/dL Berat
Badan = 76 kg
 Kt : 12 L X 67/70 = 11.48L/hari/urea
11.48L/hari X 7hari = 80.4L/minggu
➜ V : 60% X 76 kg = 45,6 kg = 45,6 L

Kt/V : 80,4/45,6 = 1,76

 Klirens Kreatinin
Volume pembuangan 24 jam =12L Kreatinin
dialisat = 11.2mg/dL Kreatinin serum
= 12.5mg/dL 11.2/12.5 X 12L = 10.7L/hari
/kreatinin. 10.7L/hari X 7hari = 74.9L/minggu
Berat badan = 76kg TB 170cm
LPT = 1.89
74.9/1.89 = x/1.73

CrCl/L/minggu/1.73m2 = 68.55
 Residual Renal Function
• Residual Renal Function (RRF) atau fungsi
ginjal sisa sangat mempengaruhi survuval dan
kualitas hidup pasien CAPD
• Penting untuk menjaga RRF
• Nilat Kt/V mingguan dengan nilai < 1,7
berhubungn dengan perburukan outcome primer
yaitu kematian dan sekunder seperti problem
klinis, peningkatan kebutuhan eritropoetin
 Target
Pasien dengan Pasien tanpa RRF
RRF (volume (volume urine <
urine masih > 100 100 ml/ hari
ml/hari) • Target Kt/V
• Target Kt/V mingguan 1,7
mingguan 1,7 • Penilaian Kt/V :
• Penilaian Kt/V : • Pada bulan
• Pada bulan pertama and 4
pertama and 4 bulan kemudian
bulan kemudian • Tidak perlu
• Lebih baik memeriksa RRF
dilakukan setiap lagi
2 bulan
 Waktu Pemeriksaan
• Diukur 4 minggu setelah PD difungsikan dan
lebih dari 2 minggu setelah hemodialisis
terakhir.
• Secara berkala setiap 4-6 bulan.
• Terdapat riwayat penurunan volume urin
secara bermakna.
• Terdapat overload cairan yang tidak
dapat dijelaskan.
• Terdapat perburukan uremia secara klinis
dan laboratorium.
Komplikasi
Komplikasi
1. Infeksi exit site (ESI) =
infeksi kulit tempat kateter
keluar dari abdomen.
2. Infeksi Tunnel = infeksi
daerah subkutan dimana
kateter melewati dinding
abdomen.
3. Peritonitis = infeksi
membran peritoneum dan
cairan dialisat
• infeksi dapat berasal
dari kateter
• dialisat merupakan
media pertumbuhan
kuman
 Penegakan Diagnosis Peritonitis
Minimal dua (2) dari kriteria dibawah ini

1. Gejala klinis peritonitis: nyeri perut dan/atau cairan

dialisat keruh

2. Jumlah hitung sel darah putih cairan dialisat

>100/uL atau >0,1x109/L (setelah dwell time minimal 2 jam), dengan PMN
>50%

3. Kultur cairan dialisat positif

 Komplikasi Pada CAPD
Komplikasi Kardiovaskular
Komplikasi Neurologi
Komplikasi Terkait Anti Koagulan
Komplikasi Hematologi

Komplikasi Neurologi

Dialysis Disequilibrium Syndrome adalah sekelompok gejala

yang dapat terjadi sewaktu atau setelah hemodialisis atau
dialisis peritoneal dengan berbagai derajat edema serebri
 Dialysis Disequilibrium Syndrome

Gejala Klinis

Gejala-gejala mencakup nyeri kepala, mual, kram otot,

agitasi, mengantuk dan konvulsi.

Nyeri kepala, yang dapat bersifat bilateral dan berdenyut, dapat menyerupai
migrain,
Gejala awal meliputi sakit kepala, mual, disorientation, kegelisahan,
pandangan kabur, dan asterixis.

Pasien yang lebih berat akan berkembang ke confusion,

bangkitan, pingsan, dan bahkan kematian.
Patofisiologi Dialysis Disequilibrium Syndrome
Sindrom disequilibrium dimanifestasikan oleh sekelompok
gejala yang diduga terjadi karena adanya disfungsi
serebral.

Disfungsi serebral ini terjadi akibat edema serebral karena

dialisis yang cepat dan perubahan pH serta osmolalitas
cairan.

Saat dialisis terjadi proses difusi salut melalui membran

semipermeabel dialiser dan dalam membran
semipermeabel pada seluruh kompartemen tubuh dari
kompartemen intraseluler, interstistial dan intravaskuler.
Proses difusi ini seharusnya sama agar terjadi
keseimbangan.
Patofisiologi Dialysis Disequilibrium Syndrome
Penarikan ureum yang terlalu cepat dari tubuh
mengakibatkan plasma darah menjadi lebih hipotonik dari
pada cairan di dalam sel.

Akibatnya akan meningkatkan tekanan osmotik.

Kemudian tekanan osmotik menyebabkan pergerakan air
kedalam sel otak sehingga terjadi edema serebral.

Perubahan gradient CO2 antara cairan serebrospinal dan

plasma juga menyebabkan penurunan pH intraseluler
dalam serebral dan jaringan otak. Perubahan ini
meningkatkan osmolalitas sel otak karena
peningkatan konsentrasi H+.

Edema otak akhirnya akan menyebabkan disfungsi serebral

 Penatalaksanaan
Pencegahan adalah hal utama dalam terapi DDS,
terutama sekali pada pasien yang baru didialisis.

Dialisis awal harus berhati-hati, tetapi sering diulangi. Tujuannya

adalah pengurangan ureum bertahap, yang akan bersifat
melindungi tetapi mungkin tidak mencegah gejala ringan

Penurunan ureum perlahan dapat dicapai oleh salah satu

dari metoda berikut : dengan hemodialysis, terapi dapat
dimulai dengan dua jam dialisis dengan laju alir darah
yang rendah yaitu 150 hingga 250 mL/min dengan suatu
dialyzer dengan area permukaan kecil.

Cara ini, yang dapat diulang tiap hari selama tiga atau empat
hari.
 Penatalaksanaan

Jika pasien tidak menunjukkan tanda DDS, laju aliran darah

dapat ditingkatkan hingga 50 mL/min tiap perawatan ( sampai
ke 300 hingga 400 mL/min) dan durasi dialisis dapat
ditingkatkan dalam 30 menit ( sampai empat jam atau lebih)

Pasien yang juga sudah menunjukkan kelebihan cairan dapat

ditangani dengan ultrafiltration ( yang memindahkan lebih sedikit
ureum per unit waktu) yang diikuti oleh hemodialisis jangka pendek.

DDS berat dengan bangkitan dapat dibalikkan dengan cepat

dengan peningkatan osmolalitas plasma dengan 5 mL saline
23% atau 12.5 g manitol hipertonik.
TERIMA KASIH