Curriculum Vitae

Nama : Ni Made Hustrini

Tanggal lahir : 30 Agustus 1980
Alamat : Jl. Dukuh III No. 53, Kramat Jati – Jakarta Timur
Email : madekum99@gmail.com, dek_kum@yahoo.co.id

PENDIDIKAN
Dokter Umum – FK Udayana (1999-2005)
Spesialis Penyakit Dalam – FKUI (2006-2011)
Konsultan Ginjal Hipertensi – FKUI (2013-2016)

PEKERJAAN
Staf medik
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKU/RSCM (2011 – sekarang)

RS Pondok Indah (2013 – sekarang)

ORGANISASI
IDI
PAPDI
PERNEFRI
ISN
OPTIMAL DIALYSIS
NI MADE HUSTRINI
DIVISI GINJAL HIPERTENSI – DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FKUI/RSCM
PENDAHULUAN
■ Dialisis rutin dapat mencegah kematian akibat uremia, namun bagaimana
mempertahankan survival masih menjadi permasalahan penting.

■ USRDS – angka harapan hidup pasien dialisis:

– + 8 tahun: 40 - 44 tahun
– + 4.5 tahun untuk usia 60 - 64 tahun.

■ Banyak bukti menunjukkan bahwa angka mortalitas pasien dialisis baru telah
menurun dalam beberapa tahun terakhir.

Mailloux LU. Uptodate 2015

DIALISIS YANG TIDAK ADEKUAT BERPERAN
DALAM MENGURANGI SURVIVAL

Faktor lain terkait dialisis yang dapat mengurangi survival antara

lain:
 Lama dialisis
 Kadar K+ <4.0 atau >5.6 mEq/L
 Pasien yang didialisis di fasilitas non-profit
 Nephrologist yang terlalu banyak pasien
 Besarnya unit dialisis

Mailloux LU. Uptodate 2015

PENYEBAB KEMATIAN
■ Penyakit kardiovaskular,
+ 50% dari mortalitas
■ Infeksi
■ Berhenti dialisis,
+15-25% dari mortalitas
 FAKTOR RISIKO YANG TIDAK TERKAIT DIALISIS
■ Kondisi kormorbid, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, kelainan metabolik lain, LVH,
hiperlipidemia.
■ Penyakit ginjal yang mendasari, GN kronik dan PKD vs HTN vs DN
■ Usia, lanjut usia
■ Negara, AS vs Eropa dan Jepang
■ Ras, Afro-Amerika dan Asia Amerika vs Kulit Putih
■ Faktor Psikososial
■ Nutrisi, malnutrisi, hipoalbuminemia
■ Asupan garam
■ Residual renal function (fungsi ginjal sisa)
■ Lainnya, inflamsis, enzim jantung(cTnT), gangguan tidur, perawatan dialisis, kadar Hb, fraktur,
frailty, ketidakpatuhan, aktivitas fisik, lain-lain.
KONSEP ADEKUASI DIALISIS
Dosis minimal dialisis yang diperlukan untuk
bertahan hidup

Dosis dialisis yang diperlukan agar pasien bisa

hidup secara optimal

Lacson
Lacson E,
E, Wish
Wish JJ B.
B. In:
In: Dialysis,
Dialysis, 22nd
nd. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
KRITERIA ADEKUASI DIALISIS
SECARA KLINIS
■ Keadaan umum dan status nutrisi yang baik
■ Tekanan darah yang normal
■ Tidak ada anemia, kondisi fisik membaik
■ Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa yang normal
■ Metabolisme kalsium dan fosfat yang terkontrol serta tidak ada osteodistrofi
■ Tidak ada komplikasi akibat uremia yang lain
■ Pemulihan fungsi personal, keluarga dan pekerjaan
■ Kualitas hidup yang baik
N.K.
N.K. Man,
Man, J.
J. Zingraff,
Zingraff, P.
P. Jungers.
Jungers. In:
In: Long
Long –term Hemodialysis.. Kluwer
–term Hemodialysis Kluwer Academic
Academic Publisher,
Publisher, The
The Netherlands.
Netherlands. pp.
pp. 49-60
49-60
 TOKSIN UREMIK
1. Low molecular-weight soluble 2. Middle molecules
toxins (small molecules)  Marker: Beta2 macroglobulin
 Marker: urea  Bersihan sesuai dengan:
 Bersihan tinggi selama HD
Luas permukaan area dialiser
 Bergantung pada:
Ukuran pori dialiser
Kecepatan aliran darah dalam dialiser
Luas permukaan area dialiser
 Biasa dipakai untuk menilai adekuasi dialisis

Mortalitas ∞ urea, b2 mikroglobulin, protein-bound solute p-cresol

UREA SEBAGAI SURROGATE MARKER
TOKSISITAS UREMIK
■ Petanda klasik akumulasi dan pembuangan toksin uremik
■ 60 Dalton
■ Merupakan metabolit dari metabolism asam amino
■ Tergantung pada asupan protein dan keseimbangan antara anabolisme dan
katabolisme protein
■ Awalnya klirens urea dipikirkan dapat mewakili klirens dari solut terlarut air lain
dengan efek patogeniknya.
■ Saat ini klirens urea diketahui tidak (semuanya) sejalan dengan small water-
soluble compounds, protein-bound solutes atau middle molecules.
Primer on Kidney Disease, 2nd Edition
ADEKUASI DIALISIS DAN KEMATIAN

Efek dosis dialisis

terhadap survival
Studi RCT pertama untuk dialisis

■ The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) adalah studi RCT,

multisenter pertama yang melihat pengaruh dosis dialisis terhadap
luaran pasien.
■ 160 pasien
■ dibagi kedalam 2 kelompok urea time‐averaged concentrations (TAC;
100 vs 50 mg/dl)
■ 2 kelompok “waktu dialisis” yang berbeda (2.5–3.5 vs 4.5–5.5 jam)
■ lama follow-up selama 6 bulan

NCDS 1980
NCDS
Ureum predialisis 38 vs 26 mmol. Dialisis 2.5-3.5 jam vs 4.5-5 jam

Kt/v tinggi dan dialisis panjang

Kt/V tinggi dan dialisis panjang

Kt/V rendah dan dialisis panjang

Kt/v rendah dan dialisis pendek

NCDS 1980
Kt/V Lebih Tinggi Memiliki Survival yang
Lebih Baik

Kt/v=1.2

Probabilitas gagal dialisis lebih

tinggi untuk Kt/V ≤0.8 and
menurun pada Kt/V >0.9.

Gotch FA,Sargent Kidney Int 1985;28:526

MENGAPA KITA HARUS MENGUKUR
DOSIS DIALISIS?
 Terdapat hubungan antara dosis dialisis yang diberikan
(delivered dose of hemodialysis) dan morbiditas serta mortalitas
pasien.

 Tidak selalu dapat berpatokan pada gejala klinis.

Meningkatkan dosis dialisis dapat
memperbaiki survival

Kidney Int 1996; 50:550

MENGUKUR ADEKUASI DIALISIS

■ SpKt/V
■ eKt/V
■ StdKt/V
■ URR
PENGUKURAN DOSIS HEMODIALISIS
 Kt/V
K= kliren urea dari dialiser L/jam
t = waktu dialisis jam
v = volume distribusi urea L

 URR
 Urea Reduction Ratio (URR)
Urea predialisis – urea post dialisis
URR = ------------------------------------------------- x 100
Urea predialisis

Keuntungan: Praktis/sederhana, mempunyai korelasi yang baik dengan luaran dialisis

Keterbatasan: Kurang tepat untuk menilai dosis dialisis, tidak memperhitungkan

pembentukan urea intradialitik dan pembuangan urea secara konveksi akibat
ultrafiltrasi.

Lacson E, Wish J B. In: Dialysis, 2nd. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
Contoh Kasus - URR
■ Ny. S, 50 tahun ■ Diketahui :
– BB pre 52 kg – Ureum pre HD = 200 mg/dl
– Ureum post HD = 60 mg/dl
– BBK 50 kg
■ Berapa URR ?
– HD 2x seminggu
■ Jawab :
– Lama HD 5 jam
200 mg/dl – 60 mg/dl
– Qb 250 ml/menit URR = ---------------------------- x 100 %
– Dializer F7 200 mg/ dl
– Ureum pre 200 mg/dl
= 140 mg/dl = 70 %
– Ureum post 60 mg/dl --------------- x 100 %
• Berapa URR Ny. S ? 200 mg/dl
 Kt/V
Computerized software
Mathematical logarithm
Kt/v = -Ln (R-0.008t)+(4-3.5xR) x UF
W kecepatan aliran dialisat (Qd)
Ln = natural logarithm
R = postdialysis BUN
predialysis BUN
UF = Ultrafiltration volume in liters
W = Postdialysis weight in kg
– K = klirens dalam satuan L/menit
diperhitungkan dari KoA dializer,
kecepatan aliran darah (Qb), dan
– t = lama dialisis dalam satuan
menit
– V = volume distribusi urea (dalam
satuan liter), volume distribusi
urea pada laki-laki sekitar 58%
dari BB sedangkan pada
perempuan 55% dari BB
 Contoh Kasus – Kt/V
■ Jawab :
■ Tn. R, 35 tahun Kt/V = 183 x 240
– BB Pre HD 60 Kg 31320
– BBK 54 kg = 43920
– HD 2x seminggu 31320 ml
– Lama HD 4 jam = 43,9
– QB 200 ml/menit
31,3 L
– Dializer F6 (K. 183 )
= 1,4
■ Berapakah Kt/ V Tn R ?  Target Kt/V = 1,8
 Bagaimana untuk meningkatkan klirens?
Contoh perhitungan waktu dialisis (t):

Diketahui : ■ Jawab :

– Kt/V yang diinginkan (target) t = 1,8 x V

= 1,8 K

– V = 31320 ml (31,3 L) = 1,8 x 31320 ml

– K = 183 (F6) 183

= 56376 ml
183
Berapa t dibutuhkan ?
= 308,06 menit
= 5 Jam 13 menit

Dari hasil diatas didapatkan bahwa pasien tersebut membutuhkan 1 jam 13 menit lagi
untuk mendapatkan HD yang adekuat
 Waktu dan Metode Pengambilan Ureum Post
Dialisis Mempengaruhi Nilai Kt/V
■ Kadar urea yang diambil dari artery line
meningkat 30 menit setelah dialisis
berakhir.

Peningkatan kadar urea ini disebabkan

oleh:
 Menghilangnya efek resirkulasi akses
HD dan resirkulasi dari kardiopulmonal.
 Tercapainya keseimbangan urea dari
kompartemen ekstravaskular dan
kompartemen vaskular.
Prosedur pengambilan sampel darah
post dialisis– KDOQI 2006
1. Kurangi kecepatan aliran darah mencapai 100 mL/min
selama 15 detik
2. Kemudian stop pompa sebelum sampel darah diambil
3. Beri label “post dialysis”
 DOSIS DIALISIS YANG OPTIMAL
■ KDOQI 2006:
 Minimally adequate dose should be a single-pool Kt/V of 1.2; URR 65%
 Target recommended dose should be a single-pool Kt/V of 1.4; URR 70%

HD 2x seminggu?
 Kt/V minimal 1.8 – 2
 URR 80%
DINILAI SETIAP 1 BULAN
Prescribed vs. delivered Kt/V

Prescribed Kt/V is a computerized estimation of what the

patients Kt/V would be, based on the prescription

Delivered Kt/V is actual results based on how the patient

really dialyzed the day the kinetic labs were drawn
Penyebab Perbedaan antara Delivered dan
Prescribed Dialysis Dose
Delivered lebih rendah dari prescribed: Delivered dose melebihi
 Kecepatan aliran darah rendah prescribed:
 Performa dialiser tidak baik  Sampel darah (urea) post
dialisis diambil dari jalur vena
 Kecepatan aliran dialisat rendah
 Sampel darah post dialisis
 Program mesin yang tidak tepat (urea) tercampur infus NS
 HD berakhir terlalu cepat  V yang rendah
 Sampel darah (urea) predialisis diambil
setelah HD mulai
 Resirkulasi akses
Jika Kt/V yang tidak adekuat

 Cek apakah sesi representatif (waktu lebih pendek, single-needle HD)

 Masalah akses vaskular  resirkulasi

 Kesalahan pengambilan sampel darah post HD (terlambat  Kt/V ↓)

Jika Kt/V tetap rendah

 Naikkan waktu terapi menjadi 4,5 – 5 jam.

 Preskripsi dialiser yang lebih efisien
 Naikkan Qb dan Qd
 Latihan otot sebelum atau selama dialisis akan memperbaiki Kt/V
dengan meningkatkan suplai darah ke jaringan otot yang kaya urea
namun perfusinya jelek, sehingga keseimbangan urea akan membaik.
Management of Low Kt/V
Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome
1. Pembuangan middle molecule

– Kapasitas untuk membuang middle molecules >> dialiser hi-flux, strategi

dialisis konvektif (HDF)

2. Pembuangan fosfat

– Manajemen hiperfosfatemia: dialisis, restriksi fosfat dalam diit, mengikat

fosfat dalam usus dengan phosphate-binder

– Dapat ditingkatkan dengan hi-flux HD dan HDF, dialiser dengan luas

permukaan yg lbh besar, meningkatkan frekuensi dialisis (short daily atau daily
nocturnal)
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

3. Mempertahankan fungsi ginjal sisa

– Sebagian besar pasien yang memulai dialisis masih memiliki RRF; namun pada
akhir tahun pertama sebagian besar pasien akan kehilangan RRF sepenuhnya.
– 10-20% pasien masih punya RRF setelah lebih dari 3 tahun dialisis.
– RRF 2-3 ml/menit klirens urea berperan besar dalam eliminasi toksin uremik.
– = kadar B2 mikroglobulin, fosfat, K, Ur, Cr dan asam urat menurun; kadar Hb
naik; perbaikan status nutrisi; Qol meningkat; berkurangnya kebutuhan akan
restriksi diit dan cairan.
– Kehilangan RRF ~ LVH
Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

Faktor risiko hilangnya RRF:

– Aktivasi sistem imun akibat membran yang bioinkompatibel dan air
dialisat yang tidak murni
– Hipotensi intradialitik
– Pemakaian ACE-I atau agent nefrotoksik lain (radiokontras,
aminoglikosida, NSAID)
– Hiperkalsemia
■ Kehilangan RRF dapat dihambat dengan CCB dan preskripsi target BB
post HD yang adekuat.
Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

4. Komposisi dialisat

Natrium
■ Kontrol balans Na yang baik efektif dalam mengendalikan TD, restriksi 6
g garam atau 100 mmol Na per hari.
■ Na terutama dibuang melalui ultrafiltrasi.
■ Untuk mencegah balans Na positif maka kadar Na dialisat tidak boleh
melebihi 2-3 mmol/l dari kadar rata-rata Na serum pre dialisis pasien.
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

Kalium
■ Buangan kalium idealnya sama dengan jumlah kalium yang terakumulasi
selama periode interdialitik.
■ Kadar kalium dialisat standar: 2.0 – 4.0 mmol/l.
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

Kalsium
■ Balans Ca positif interdialitik dan kalsifikasi vaskular merupakan faktor
risiko KV mayor pada pasien PGTA, sehingga pemberian Ca
intradialitik sebaiknya dihindari.
■ Balans Ca negatif intradialitik dapat terjadi pada pasien dengan Ca-
based P-binder.
■ Kadar Ca dialisat standar: 1.25 -1.5 mmol/l (KDIGO)
■ Kadar Ca dialisat yang lebih tinggi dikaitkan dengan akumulasi Ca di
jaringan, sedangkan kadar Ca dialisat yang lebih rendah akan
merangsang sekresi PTH.
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

Bikarbonat
■ Asidosis metabolik kronik berkaitan dengan penurunan sintesis protein
dan peningkatan katabolisme protein serta berperan dalam terjadinya
gangguan mineral dan tulang.
■ Kadar bikarbonat pre-HD 20-23 mmol/l dikaitkan dengan perbaikan
survival.
■ Kadar bikarbonat standar: 35-40 mmol/l.
■ Alkalinisasi berlebihan akan mengakibatkan penurunan perfusi serebral.
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

5. Waktu terapi
■ Pada nilai Kt/V yang sama, waktu terapi yang lebih panjang
berkorelasi dengan klirens urea, kreatinin, fosfat, B2 mikroglobulin
yang lebih besar, dibandingkan dengan waktu terapi yang lebih
pendek.
■ Waktu terapi mingguan merupakan satu faktor yang memiliki
pengaruh terbesar thd dosis dialisis.
■ Dialsis yang lebih sering atau lebih lama atau dengan nocturnal.
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome
6. Status hidrasi
■ Overhidrasi >> (HTN, LVH, mortalitas KV)
■ Tujuan HD yang adekuat adalah untuk menormalkan homeostasis cairan tubuh
dan volume ekstraselular
■ Evaluasi overload: edema, HTN, sesak, JVP naik, USG (diameter IVC), CXR, BIA
■ Hi-UF (>1000 ml/jam) ~ hipotensi intradialitik  risiko mortalitas jangka
panjang.
■ Restriksi cairan (0,5 – 0,75 liter lebih dari volume urin per hari), restriksi garam 6
g/hari.
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

7. Diit protein dan asupan kalori

■ Pasien HD berisiko malnutrisi (protein-energy wasting, nafsu makan menurun,
infeksi, komorbid lain, perawatan RS, tidak makan pasca dialisis).
■ Rekomendasi asupan per hari: protein 1,2 g/kgBBI, kalori 30-35 kkal/kgBBI
■ Evaluasi status nutrisi rutin (klinis dan biokimia).

8. Akses vaskular
■ Pilihan akses vaskular berkaitan erat dengan outcome
■ Pilihan pertama: AV fistula  AV graft  kateter vena sentral
 Faktor dialisis lain yang berhubungan dengan outcome

9. Kualitas hidup
■ Merupakan indikator paling sensitif untuk menilai efikasi dialisis
■ Penilaian aspek fisik dan mental
■ Dipengaruhi faktor sosial (transportasi ke pusat dialisis, lama waktu menunggu
sebelum terapi dimulai, penyesuaian waktu dialisis dengan waktu kerja/sekolah,
kurangnya aktivitas).
■ DEPRESI (Beck depression index).
■ Latihan fisik, occupational therapy programs, waktu berdiskusi pasien dan staf
OPTIMAL DIALYSIS

Anemia
management

BP control Good nutrition

Dialysis
adequacy
Fluid and
electrolytes
hemostasis Kt/v
Adequate
solute removal

BMD
management