PERESEPAN HEMODIALISIS

AKUT
Dr. Suparto

 Semua pasien berbeda dan keadaan

yang menuntut dibutuhkannya
hemodialisis bervariasi.

Peresepan hemodialisis akut

bukan untuk pengobatan awal

Waktu HD dilakukan 4 jam
Qb = 350 ml/menit
Qd = 500 ml/menit
Dializernya sesuai dengan kebutuhan (F5, F6, F7, F8)
Kuf sesuai dengan kebutuhan
KoA = 500 800
Temperature 35C 36C
UF 2,2 Liter selama 4 jam
Antikoagulan sesuai dengan kebutuhan

Komposisi dialisat

Bicarbonat 25 mMol
Sodium
145 mMol
Potassium 3,5 mMol
Magnesium 0,375 mMol (0,75
mEq/L)
Kalsium
1,75 mMol (3,5 mEq/L)
Phosphat Dextrose 11 mMol (200 mg/dl)

A. Menentukan durasi dan kecepatan aliran

darah
1. Mengurangi jumlah dialisis untuk sesi pertama
dan kedua

Qb 250 (dewasa) 200 (anak-anak)

Lamanya 2 jam
Re-evaluasi untuk HD berikutnya
Untuk selanjutnya, lamanya HD ditingkatkan
menjadi 3 jam
Selanjutnya sesuai dengan kebutuhan
Untuk terapi over dosis obat dengan SLED selama 6
jam

2. Frekwensi dialisis dan dosisi untuk

pengobatan selanjutnya dan dialisis
yang adekuat

Untuk pasien GGA dilakukan 6 7

kali/minggu dengan durasi 3 4 jam

B. Memilih dializer
1. Material membran
Membran selulosa tidak disubstitusi
Membran selulosa disubstitusi (sintetik)
Efek samping , bisa terjadi anafilaksis

2. Koefisien ultrafiltrasi (Kuf)

Sudah tersedia pada sebagian besar mesin, di

desain untuk permeabilitas tinggi (eq. kuf > 6,0)
Tidak tersedia di mesin, memakai permeabilitas
yang relatif rendah

3. Bersihan urea dializer

Sesi pertama hindari penggunaan dializer

dengan efisiensi sangat tinggi
Rekomendasi dializer dengan urea koA 500
ml/menit
Setelah sesi awal satu atau dua kali
dengan Qb tinggi maka digunakan dializer
yang lebih besar dan ekonomis

C. Memilih larutan dialisat

Disesuaikan dengan kondisi pasien, pada
keadaan akut komposisi harus di atur
Komposisi standar dipersiapkan untuk :

Asidosis
Hiperphospatemia
Hiperkalemia

D. Memilih larutan dialisat berkecepatan

rendah (Qd 500 ml/menit)

E. Temperatur dialisat 35C - 37C

Batasan paling rendah untuk pasien
murni hipotensi

F. Panduan ultrafiltrasi
0 5 kg persesi dialisis
Terbaik pemindahan cairan berlebihan
pada sesi kedua

Prosedur hemodialisis
A. Membersihkan dan memelihara dializer
(penggunaan 1 kali)
Menghilangkan sisa-sisa desinfektan (alergen)
Dapat mengurangi insiden keparahan resiko
reaksi anafilaksis

B. Mencari akses vaskuler

Kanul vena perkutan
Fistula arteri vena (AV)
AV graft

C. Memulai dialysis
Kecepatan aliran darah awal 50
ml/menit dilanjutkan 100 ml/menit
sehingga sirkulasi darah penuh.
Cairan awal dializer dan tubbing dapat
diberikan sampai pada jebakan vena
Setelah sirkuit terisi dan kadar darah
dalam kantong drip memadai maka
kecepatan aliran dinaikkan 350
ml/menit

D. Pemantauan mesin dialisis

1. Sirkuit darah :
a. Tekanan inflow
b. Tekanan out flow
c. Detektor udara

2. Sirkuit larutan dialisat

a. Konduktifitas
b. Temperatur
c. Kebocoran udara

1. Sirkuit darah
a. Pemantauan tekanan inflow (prepump) umumnya 80
200 mmHg
1. Penyebab penghisap inflow yang berlebihan

Akses kateter vena posisi tip tidak benar, trombus, bekuan fibrin
Akses vena :

Posisi jarum arteri yang tidak benar

Penurunan tekanan darah pasien

Spasme akses pembuluh darah pada fistula AV

Stenosis anastomosis arteri AV graft

Pembekuan pada jarum arteri atau akses

Jalur arteri terlipat

akses kolaps karena elevasi lengan

Penggunaan jarum yang terlalu kecil

b. Pemantauan tekanan outflow (vena)

umumnya +50 s/d +250 mmHg, tergantung :

Ukuran jarum
Kecepatan aliran darah
Hematokrit

1. Penyebab peningkatan tekanan vena :

Tekanan bisa sampai 200 mmHg jika pakai AV graft

Kecepatan aliran darah yang tinggi ketika penggunaan jarum
vena relatif kecil
Pembekuan dipenyaring jalur darah vena
Stenosis atau spasme vena ekstremitas akses vaskuler
Posisi jarum vena tidak tepat/akses vena terlipat
Pembekuan jarum vena

c. Detektor udara
Hati-hati akan bahaya udara yang masuk, terbesar
diantara askes vaskuler dan pompa darah ketika
tekanan negatif
dapat masuk pasien terjadi emboli darah yang
berakibat fatal

d. kinking dan hemolisis

Hemolisis berat dapat terjadi karena kinking akses
darah antara pompa dan dialisat
Sering disebabkan malfungsi mesin dialisis/akses
darah menyebabkan perlukaan pada pasien

2. monitor sirkuit larutan dialisis

a. Konduktifitas :

Peningkatan konduktifitas larutan dialysis

disebabkan oleh kinking pada tabung
pemurni air ke mesin dialisis/tekanan air
yang rendah
Pengurangan konduktifitas oleh karena
botol konsentrat yang kosong

b. Temperatur

Temperatur abnormal disebabkan oleh

beberapa malfungsi dalam sirkuit pemanas

c. Kebocoran darah

Alarm bisa salah :

Gelembung udara pada larutan dialysis

Bilirubin yang terdialisis pada pasien joundice
Sensor yang kotor

E. Pemantauan pasien dan komplikasi

F. Evaluasi post dilaisis
. Timbang berat badan pre-dialisis dan postdialisis
. Kadar darah post-dialisis (ur, cr, elektrolit)

peresepan hemodialisis
kronik

I. Urea sebagai marker solute

Walaupun toksisitas uremik mengarah pada solute
dengan berat molekul kecil maupun besar,toksin
kecil merupakan hal yang penting.
A. Pengeluaran kadar serum
seharus dipantau saat memeriksa adekuatnya
dialisis.
Disisi lain kadar urea serum yang rendah tidak
merefleksikan dialisis yang adekuat.
Kadar serum tergantung tidak hanya pada kecepatan
pengeluaran tetapi juga kecepatan produksi urea.

B. Pengukuran pengeluaran urea dengan :

U R R ( rasio reduksi urea )

K t/V ( sp Kt/V )
Kt/V ( e Kt/V )
Kt/V ( std Kt/V)

C. Dialisis tiga kali dalam seminggu dengan:

1. standar dialisis adekuat di US berdsarkan panduan
KDOQI.
PKt /V > 1,2 target 1,
URR > 65% target 70%
Mortalitas meningkat ketika spKt/V turun dibawah 1,2.

2. Efek gender
Wanita lebih mendapat keuntungan dari dosis dialisis yang
lebih banyak dibandingkan dengan pria
KDOQI 2006 merekomendasikan target dialisis pada wanita
harus lebih tinggi

3. Pasien yang lebih kecil

KDOQI 2006 menyarankan memberikan dosis yang lebih

pada pasien yang lebih kecil

4. Pasien yang malnutrisi

KDOQI 2006 merekomendasikan memberikan dialisis lebih

pada pasien dengan BB kurang atau pasien yang kehilangan
berat badan dengan sebab yang tidak dapat dijelaskan

5. lamanya waktu (durasi) dialisis

KDOQI 2006 merekomendasikan minimal dialisis

selama 3 jam pada pasien dengan dialisa 3 kali
seminggu dengan fungsi ginjal yang baik dan
sebagai perlindungan pada pasien yang kecil
Terdapat keuntungan lamanya dialisis
ditingkatkan menjadi 6 8 jam persesi sepeti di
tahsin dan perancis

6. Equilibrasi Kt/V

Target KDOQI untuk spKt/V = 1,2 1,4 (eKt/V =

1,05 1,25)
Eropa targetnya eKt/V = 1,4

7. Panduan KDOQI 2006 terkait residual renal

urea clearance (Kru)

KDOQI 2006 mengambil pendekatan STOP dan

CAP
STOP ditentukan untuk pasien dengan Kru
2,0 mL/menit/1,73m2 = GFR 4,0 mL/menit

Pada pasien dengan nilai Kru >2,0 terget

minimum spKt/V menurunkan sekitar
20% 25%
CAP ditentukan pada pasien dengan Kru 3,
4 dan 5 ml/menit/1,73 M2 = spKt/V pada
pasien 2 mL/menit Kru

D. Durasi dialisis selain 3x/minggu

Dialisis 2x/minggu KDOQI

merekomendasikan Kt/V = 2,0
Dialisis 4x/minggu atau lebih pada pasien
tanpa Kru, minimal spKt/V/sesi adalah 0,8
dan Kru . 2,0 minimal spKt/V adalah 0,6

II. Peresepan awal

A. Dosis dialisis : K x t
K = dialisis klearen.

K, nilainya berkisar antara 200 260 mL/menit

untuk pasien dewasa
Menentukan k x t 55% dari BB

t = waktu (lama dialisis)

B. Peresepan awal untuk mencapai spkt/V

Step
Step
Step
atau

1 memperkirakan V pasien (tinggi, BB, Umur, JK)

2 mencari nilai K x t
3 menentukan nilai K dari nilai t yang di ketahui,
sebaliknya

C. Menghitung nilai K dengan mengetahui t (durasi

dialisis)
D. Dengan mengetahui nilai Qb, bagaimana
menghitung nilai t (durasi) untuk memilih 2
dializer
E. Bagaimana perubahan BB mempengaruhi
peresepan dialisis

III. Memeriksa pencapaian dosis dialisis

KDOQI merekomendasikan di monitor nilai
urea nitrogen darah (SUN) predialisis dan
post dialisis.

A. Menghitung spKt/V dari pre dan post

SUN
1. Metode normogram
2. Metode lain (urea kinetik modeling
program)

IV. Menyesuaikan peresepan awal dialisis

V. Menghitung dan memantau nilai normal
protein nitrogen appearance rate (nPNA)
VI. Dializer
VII.Cairan yang dikeluarkan

Berat badan kering di evaluasi setiap 2

minggu
Jumlah cairan yang dibuang untuk
mempertahankan volume osmolaritas

VIII. Larutan dialisis

A. Flow rate 500 ml/menit
B. Komposisi

Bicarbonate (35 mm) + acetat (4 mM)

elektrolit dan dekstrose
Pottasium = 2,0 mM (3,0 mM untuk pasien terapi
digitalis, atau pasien dengan predialisis rendah
protein)
Sodium = 135 145 mM
Dextrose = 200 mg/dl (11 mmol/L)
Calcium = 1,25 1,75 mM (2,5 3,5 mEq/L )
Magnesium = 0,25 0,5 mM (0,5 1,0 mEq/L)

C. Suhu (34,5 36,5C)

IX. Pemilihan anti koagulan (heparin)

X. Komplikasi selama proses dialisis
XI. Pemantauan pasien
A. Sebelum dan selama dialisis
1. Sebelum dialisis
a.

b.

Berat Badan. BB sebelum dan BB sesudah dialisis

harus dibandingkan dengan target BB kering untuk
mencapai kenaikan BB interdialisis. batasan
kenaikan BB <1 kg/hari
Tekanan darah. Biasanya pada pasien predialisis TD
akan meningkat berhubungan dengan volume, renin
atau juga faktor lain yg tdk diketahui.

c.
d.

Suhu.
Akses site

2. Selama proses dialisis

Di monitor TD, HR, setiap 30 60 menit

B. Pemeriksaan laboratorium (sebelum predialisis)

Serum urea nitrogen 1x/bulan
Serum albumin 3 bulan sekali
Serum creatinin 1 bulan sekali
Serum total kolesterol indikator status nutrisi, TC 200
250 mg/dl resiko mortalitas rendah
5. Serum pottasium 5,0 5,5 mmol/L resiko mortalitas
rendah. Jika nilai >6,5 atau ,4,0 nilai mortalitas meningkat
1.
2.
3.
4.

6. Serum pospor diperiksa setiap bulan (N= <5,5 mg/dl)

7. Serum kalsium diperiksa setiap bulan (N= 9 12
mg/dl)
8. Serum alkalin phosfatase diperiksa 3 bulan sekali (N=
30 115 unit/L)
9. Serum bicarbonat diperiksa setiap bulan (= 20 22,5
mmol/L)
10. HB KDOQI 11-13 g/dl
11. Serum aminotransferaase diperiksa setiap bulan
(meningkat pada pasien dengan kelainan hati dan
hemosiderosis)
12. Serum PTH dan serum aluminium diperiksa jika
dibutuhkan (pada pasien hipertiroid & keracunan
aluminium)

Terima kasih