I Ketut Sujana

Pelatihan Hemidialisis RSCM-FKUI

Januari-Maret 2017

Narasumber:
Prof DR dr Parlindungan Siregar, SpPD KGH
 Setiap pasien berbeda, untuk resep
hemodialis akut-nya pun bervariasi
menyesuaikan keadaan pasien
 Variasi tersebut meliputi:

◦ berat badan,
◦ volume distribusi ureum,
◦ jenis dialiser yang di pakai,
◦ kecepatan aliran darah,
◦ kecepatan aliran dialisat,
◦ jenis dialisat,
◦ lama waktu HD,
◦ ultrafiltrasi yang di lakukan,
Berikut ini resep hemodialisis akut, pasien
dewasa dg berat badan 70 kg
Rx: Acute hemodialysis (not for initial
treatment)
Session length: Perform hemodialysis for 4

hours
Blood flow rate: 350 mL/min
Dialyzer:    

◦ Dialyzer membrane: your choice  

◦ Dialyzer KUF: your choice  
◦ Dialyzer efficiency: usually a dialyzer with a K0A of
800–1200 is used
      
 Dialysis solution composition (variable):
◦ Base: bicarbonate 25 mM
◦ Sodium: 145 mM
◦ Potassium: 3.5 mM
◦ Calcium: 1.5 mM (3.0 mEq/L)
◦ Magnesium: 0.375 mM (0.75 mEq/L)
◦ Dextrose: 5.5 mM (100 mg/dL)
◦ Phosphate: none
 Dialysis solution flow rate: 500 mL/min
 Dialysis solution temperature: 35°C–36°C  

 Fluid removal orders:

◦ Remove 2.2 L over 4 hours at a constant rate

 Anticoagulation orders
◦                      
1. Mengurangi jumlah dialisis untuk sesi pertama dan
kedua
•Untuk awal terapi dialisis pasien dg SUN predialisis >
125 mg/dL(44mmol/L) maka lama sesi dialisis dan
kecepatan aliran darah/Qb dikurangi.
•Target URR 40%
•Qb rata-rata 200mL/menit( 150 mL/menit untuk pasien
kurus)
•Lama sesi 2 jam
•Sesi dialisis yg lebih lama dan Qb yg besar bisa
menyebabkan disequilibrium syndrome.
 Untuk dialisis berikutnya, bila SUN predialisis
< 100 mg/dL , lama sesi dialisis bisa
ditingkatkan.

 Lama sesi berikutnya bisa di perpanjang, tapi

jarang > 6 jam kecuali untuk terapi overdosis
obat.---->Slow low-efficiency hemodialysis
(SLED): Qb dan Qd lambat serta durasinya
lama.
Pasien di ICU paling banyak dg kelebihan
cairan dan volume distribusi ureum yg lebih
besar dari 50%-60% berat badan.
Tipe sesi dialisis akut 3-4kali per minggu

akan memberikan Kt/V 0,9

 Kt/V yg rendah yg diberikan 3 kali / minggu
berhubungan dg mortalitas yg tinggi.

 Salah satu pilihan dialisis gga dg frekuensi

HD 6-7kali/minggu

 Schiffl (2002) menunjukkan bahwa angka

kematian berkurang pada pasien dengan gga
didialisis enam kali per minggu.

 Lama Dialisis berikutnya 4-6 jam yg

memberikan Kt/V minimal 1,2-1,3.
 KDIGO pada cedera ginjal akut (2012)
merekomendasikan jadwal 3 kali/minggu,
setiap perlakuan harus memiliki Kt / V
≥1.3.

 Dialisis perlu ditingkatkan bila pasien dg

hiperkatabolik
 Rendahnya SUN predialitik tidak
mencerminkan rendahnya tingkat racun
uremik ok itu tidak bisa dipakai sebagai
alasan mengurangi dialisis.

 Pd pasien gga cenderung produksi urea

menurun ok diet protein yg rendah dan atau
gangguan sintesis urea dihati.
 1.  Membrane material.
 Membran selulosa tidak disubstitusi
 Membran selulosa disubstitusi
 Membran sintetik
 Sintetik biocompabilitas semakin baik

 2.  Ultrafiltration coefficient (KUF)

 Low flux : < 10 ml/ h/ mmHg
 Hi flux : > 20 ml /h/ mmHg
 3. Dialyzer urea clearance
 Hindari very high-efficiency dialyzers
 Dianjurkan dialiser dg KoA 500-
600mL/menit
 Menghindari risiko overdialisis dan
sindrom disequilibrium
 Komposisi dialisat harus disesuaikan untuk
pasien akut
 1.Konsentrasi larutan dialisis bikarbonat

◦ Pasien perawatan intensif sering relatif

alkalosis
◦ Hati-hati mengevaluasi asam-basa pasien
◦ Jika predialisis tingkat bikarbonat plasma
28 mM / lebih tinggi atau pasien dg
alkalosis pernafasan maka diperlukan
solusi khusus dg tingkat bikarbonat tepat
lebih rendah( misalnya 20-28 mM)
 a. Alkalosis metabolik yg berbahaya.

 Bahaya alkalemia (ph >7,50) kalsifikasi

jaringan lunak dan aritmia jantung
( kematian mendadak)
 Penyebab utama alkalosis metabolik
intake protein kurang, muntah,
pemeberian laktat atau asetat dengan
total parenteral nutrisi, atau
pemeberian antikoagulan citrat.
 b. Alkalosis respiratorik predialisis
 Penyebab respiratory alkalosis  kelainan
paru seperti edema paru, pneumonia, emboli
paru, hepatic faillure, gangguan SSP.

 Pada keadaan normal kompensasi respirasi

alkalosis melalui 2 tahap, yaitu
menurunakan bikarbonat plasma dengan
pelepasan ion hidrogen dari dalam tubuh,
yang berasal dari bufer stok, tahap
selanjutnya dalam 2-3 hari kemudian,
ekskresi bikarbonat urine akan meningkatkan.
 Tujuan terapi harus selalu untuk
menormalkan pH dari pada tingkat
bikarbonat plasma

 Untuk mencapai tujuan tersebut

digunakan cairan dialisat dengan kadar
bikarbonat rendah (17-20 mmol /
liter), dengan merubah konsentrasi
bikarbonat.
 d. Pasien dengan asidosis predialisis berat
 1. Dangers of excessive correction of metabolic
acidosis
 Berbahaya mengkoreksi metabolik asidosis berat
plasma secara berlebihan ( kadar bicarbonat< 10
mmol/liter), dapat menyebabkan efek samping
seperti penurunan kadar kalsium, paradoxal
acidifikasi pada cairan cerebrospinalis dan
meningkatkan produksi asam laktat pada jaringan .

 Inisial terapi seharusnya parsial koreksi  target

post dialisis plasma bicarbonat 15-20 mmol/L-
menggunakan cairan dialisa dengan kadar
bicarbonat 20-25 mm.
 2. Asidosis respiratorik

Padakondisi normal, kompensasi nya dengan

meningkatkan kadar bicarbonat plasma sekitar
2-4 mmol/L

Pada pasien ini, saat dialisis memerlukan

kadar bikarbonat yang lebih tinggi pada cairan
dialisatnya.
a.  Hyponatremia.

◦ Merupakan masalah yang sering dan serius pada

pasien akut , karena pasien sering mendapatkan
cairan infus dan beberapa obat yang mampu
menurunkan kadar natrium.
◦ Hiponatremia sering bersamaan dengan
hiperglikemia berat pada diabetes.
◦ Pada peningkatan setiap 100 mg/dl glukosa plasma
akan menurunkan kadar natrium 1,6 mmol/L.
adanya osmotik shift dari intraseluler ke
ekstraseluler.
◦ Terapi pada keadaan ini adalah pemberian insulin.
◦Target yang diinginkan ≥ 140 mmol/L

◦Diperlukan dialisat yg memiliki kadar natrium

140-145 mM  mencegah udem otak ( Davenport,
2008)
◦ Kondisi hiponatremia jangka lama dan
berat, sangat berbahaya bila dikoreksi
secara cepat menjadi normonatremia

◦ Bisa menyebabkan kejadian fatal

neurologi sindrom yaitu osmotic
demyelination syndrome (Huang, 2007)
 Kecepatan maksimum koreksi natrium pada
kondisi ini adalah 6-8 mmol/L dalam 24 jam

 Seting
kadar natrium dalam dialisat dibawah
130 mmol

 Dapatdilakukan pengecekan kadar natrium

30-60 menit setelah dialisis berjalan , untuk
mencegah peningkatan secara cepat kadar
natrium .
• Lebih jarang di banding hyponatremia, biasanya
berhubungan dengan dehidrasi, osmotik diuresis
• Ketika kadar natrium dialisat lebih dari 3-5 mM
lebih rendah di banding kadar plasma, tiga
komplikasi bisa terjadi pada dialisis mengunakan
dialisat ini :
1. Osmotic contraction dari plasma volume,
hiperosmotik relatif interstitium yg menyebabkan
hypotension
2. Peningkatan muscle cramps
3. Udem serebral, dan memunculkan disequlibrium
syndrome
• Yang paling aman adalah mengunakan cairan dialisa
mendekati kadar natrium plasma.
• Range kadar kalium dializat pada keadaan
akut adalah 2,0-4,5mM

• Koreksi terhadap kejadian asidosis

metabolik juga memperbaiki kadar kalium
dalam darah

• Bila kadar kalium predialisis

<4,5mmol/L dapat menggunakan
dializat > 4,0mM
• Sering terjadi aritmia pada kadar
kalium predialisis >5,5mmol/L
gunakan kadar kalium dializat 2,0
mM

• Pada pasien menggunakan digitalis,

akan lebih aman untuk mencegah
kejadian aritmia bila menggunakan
dializat dengan kadar kalium 2,5-
3,5mM
• Adanya rebound kadar kalium meningkat
1-2 jam paska dialisis biasanya terjadi
kalau pasien menggunakan suplement
kalium sebelum dialisis
 Akut hiperkalemia  bisa diterapi dg
iv ca glukonas, calsium clorida,
glukosa insulin intravena atau
nebulizer albuterol
• Hiperkalemia Subakut biasanya pada
pasien yang diberi diet tinggi kalium
dapat diberikan sodium –potassium
exchange resin seperti sodium
polystryrene sulfonate, ZS-9, patiromer
clinical trial
• Penggunaan cairan dializat free
glukosa, akan menurunkan
intradialitik translokasi kalium ke
dalam sel ( Ward, 1987)

• Namun sekarang yang tersedia

adalah dializat dengan kadar glukosa
100mg/dl  standar pabrik
 Kadar kalsium dalam dializat
◦ Direkomendasikan mengandung calsium 1,5-
1,75 mM( 3,0-3,5 mEq/L)

◦ Bila menggunakan cairan dializat < 1,5 mM

menjadi predisposisi hipotensi

◦ Koreksi terhadap asidosis dapat menurunkan

kadar calsium dalam plasma
• Dengan dialisis dapat menurunkan
kadar calsium plasma

• kadar kalsium dializat yang

direkomendasikan berkisar antara
1,25-1,75 mM( 2,5-3,5mEq/L)

• Bila terlalu rendah akan

menyebabkan hipokalsemia  tetani
 Biasa
dipergunakan cairan dializat dengan
kadar magnesium 0,25-1,75 mM (0,5-1,5
mEq/L)

 Magnesium  vasodilator

 Perludiperhatikan kadar magnesium dalam

dialisat untuk mempertahankan tekanan
darah pasien optimal.
 Kadarmagnesium dalam cairan dialisat
rendah 0,25mM(0,50mEq/L) berhubungan
dengan intradialitik hipotensi.

 Hypomagnesia  sering muncul pada

malnutrisi dapat menyebabkan terjadinya
aritmia jantung,

 Hypermagnesia
 biasanya terjadi karena
penggunaan magnesium pada laxative.
Biasanya mengandung dextrose 100-200
mg/dl

Padapasein septik, diabetes, dan

menggunakn beta bloker  beresiko untuk
hypoglikemia
 Fosfat normal tidak terdapat pada cairan
dializat

 Dengan permukaan dializer yang besar dapat

mengeluarkan phospat dalam jumlah besar
pada proses dialisis.
 Dialisis akut biasanya memilih dialisis
solution flow 500ml/jam
• Temperatur dialisat 35C - 37C

• 35⁰ C batasan paling rendah untuk pasien yg

mudah hipotensi
 Panduan ultrafiltrasi: 0 – 5 kg persesi
dialisis
 Edema paru jarang lebih 4 Liter selama
sesi awal. Sisanya sesi kedua hari
berikutnya.
 Hindari hipotensi intradialitik
Terima kasih
A. Membersihkan dan memelihara dializer
(penggunaan 1 kali)
 Menghilangkan sisa-sisa desinfektan (alergen)
 Dapat mengurangi insiden keparahan resiko
reaksi anafilaksis

B. Memilih akses vaskuler

 Kanul vena perkutan
 Fistula arteri vena (AV)
 AV graft
C. Memulai dialysis
 Kecepatan aliran darah awal 50 ml/menit 
dilanjutkan 100 ml/menit sehingga sirkulasi
darah penuh.

 Setelah sirkuit terisi dan kadar darah dalam

kantong drip memadai  maka kecepatan aliran
dinaikkan 350 ml/menit
D. Pemantauan mesin dialisis
1. Sirkuit darah :
a. Tekanan inflow
b. Tekanan out flow
c. Detektor udara

2. Sirkuit larutan dialisat

a. Konduktifitas
b. Temperatur
1. Sirkuit darah
a. Pemantauan tekanan inflow (prepump) umumnya 80
– 200 mmHg
Penyebab inflow yang berlebihan :
 Akses kateter vena  posisi tip tidak benar,
trombus, bekuan fibrin
 Akses vena :
 Posisi jarum arteri yang tidak benar
 Penurunan tekanan darah pasien
 Spasme akses pembuluh darah  pada fistula AV
 Stenosis anastomosis arteri AV graft
 Pembekuan pada jarum arteri atau akses
 Jalur arteri terlipat
 akses kolaps karena elevasi lengan
 Penggunaan jarum yang terlalu kecil
b. Pemantauan tekanan outflow (vena)
umumnya +50 s/d +250 mmHg, tergantung :
 Ukuran jarum
 Kecepatan aliran darah
 Hematokrit
Penyebab peningkatan tekanan vena :
 Tekanan bisa sampai 200 mmHg jika pakai AV graft
 Kecepatan aliran darah yang tinggi ketika
penggunaan jarum vena relatif kecil
 Pembekuan dipenyaring jalur darah vena
 Stenosis atau spasme vena ekstremitas akses
vaskuler
 Posisi jarum vena tidak tepat/akses vena terlipat
 bekuan pada jarum vena
c. Detektor udara
 Hati-hati akan bahaya udara yang masuk,
terbesar diantara askes vaskuler dan pompa
darah ketika tekanan negatif
 dapat masuk pasien terjadi emboli darah yang
berakibat fatal

d. kinking dan hemolisis

 Hemolisis berat dapat terjadi karena kinking
akses darah antara pompa dan dialisat
2. Monitor sirkuit larutan dialisis
a. Konduktifitas :
 Peningkatan konduktifitas larutan dialysis
disebabkan oleh kinking pada tabung pemurni air
ke mesin dialisis/tekanan air yang rendah
 Pengurangan konduktifitas oleh karena botol
konsentrat yang kosong
b. Temperatur
 Temperatur abnormal disebabkan oleh beberapa
malfungsi dalam sirkuit pemanas
 c. Kebocoran darah
 Alarm bisa salah :
 Gelembung udara pada larutan dialysis
 Bilirubin yang terdialisis pada pasien joundice
 Sensor yang kotor
E. Pemantauan pasien dan komplikasi
Monitor Tekanan darah @ 15 menit untuk pasien
yg tidak stabil.  mengatasi hipotensi dan
semua komplikasi yang muncul .
F. Evaluasi post dilaisis
 Timbang berat badan pre-dialisis dan post-dialisis
 Kadar darah post-dialisis (ur, cr, elektrolit)
 Pada saat mengakihiri dialisis , darah yang di
extrakorporeal di returned di bantu dengan nacl
sekitar 100-300 ml selama rinse back procedure

 Pada pasein mengalami hipotensi , nacl rinse back

itu dapat membantu meningkatkan tekanan darah
secara cepat

 Pada saat atrial blood line dilepaskan kecepetan

aliran diturunkan menjadi 20-30 ml/mnt, dan
cegah udara masuk kedalam aliran darah.
 Penurunan berat badan
◦ Seharuhnya ada perbedaaan berat badan predialisis
dan paska dialisis
◦ Perubahan berat badan ini lebih karena perubahan
jumlah cairan

 Pemeriksaan darah paska dialisis

◦ Untuk menilai adekuasi pembersihan urea nitrogen
dan koreksi terhadap asidosis
◦ Untuk ure nitrogen, Na, calsium dapat diambil 20-
30 detik sampai 2 menit setelah dialisisi
◦ Dikarenakan 30 menit dapat terjadi peningkatan
plasma urea 10-20%  dihubungkan reequilibrium
kadar urea didalam jaringan tubuh

◦ Kadar kalium diperiksa sekitar 1 jam paska dialisis

 ®/
Time of dialysis = td
Blood Flow = Qb
td = 6 hour
Dialysate Flow = Qd
Qb = 125 – 150 cc/m
Qd = 300 cc/m
FILTRATION UFG = 1 liter
UF Goal = uf / session UFR 1h = 0
UF rate = uf / hour
UFR 2h = 100-200 cc
Conductivity = Natrium UFR 3h = 300
Na 1h = 145 meq
Base transport = Na Bicarbonat
Na 2h = 140
Stability = Temperatur
Na > 3h = 138 meq
NaHCO3 = 3+ (30)
Temp = 350
 Bicarbonat 25 mMol
 Sodium 145 mMol
 Potassium 3,5 mMol
 Magnesium 0,375 mMol (0,75 mEq/L)
 Kalsium 1,75 mMol (3,5 mEq/L)
 Phosphat -
 Dextrose 11 mMol (200 mg/dl)
 no kejadian rekomendasi catatan

1 Edema dan oedema 4 liter initial Disesuaikan /pada

pulmonum dialisis dialisis berikutnya

2. Hanya kaki edema, 2-3 liter Pada kondisi

tanpa oedema paru dimana tidak ada
peningkatan vena
jugular 0
Kalau pasien
mampu
mentoleransi 
10cc/kg

3. Lama dialisis 2 jam meski harus

hati-hati pada
saat
mengeluarkan
cairan dalam
jumlah banyak
4 Rate Konstan rate