Indikasi Hemodialisis

Absolut atau CITO 1. Asidosis metabolik yang sulit dikoreksi 2. Uremia > 200 mg/dl 3. Hiperkalemia > 7 mEq/L 4. Overload 5. Encephalopati uremikum 6. Perikarditis uremikum Elektif LFG < 15 ml/mnt Secara ideal semua pasien dengan LFG < 15 ml/mnt dapat mulai menjalani dialisis. Namun dalam pelaksanaan klinis pedoman yang dapat dipakai sebagai berikut : 1. LFG < 10 ml/ mnt dengan gejala uremia / malnutrisi 2. LFG < 5 ml/mnt walaupun tanpa gejala 3. Indikasi Khusus : Terdapat komplikasi akut (edema paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang) Pada pasien nefropati diabetik dapat dilakukan lebih awal.

Komplikasi Hemodialisis
A. Komplikasi Intradialisis 1. First use syndrome Patofisiologi: Reaksi anafilaktik terhadap dialisat dari cuprophane karena adanya akivasi sistem komplemen alternatif dan terpajan oleh elyline oxide. Reaksi anafilaktik terhadap membran dialisis polyacrylonitrile pada pasien yang mendapat pengobatan ACE inhibitor. Terapi : epinefrin dan steroid 2. Hipotensi Penyebab: Gejala: Lemas,berkeringat,pandangan kabur,berkunang-kunang Kadang-kadang mual, muntah,sesak Sakit dada Terlalu banyak dalam sirkulasi mesia Ultrafiltrasi berlebihan Obat-obatan anti hipertensi

Penanganan: Posisi tidur,kepala lebih rendah dari kaki Kecepatan aliran darahdan UFR diturunkan Berikan NaCl 0,9% 100ml atau sesuaikan dengan tensi pasien Berikan O2 1-2liter Kalau perlu dialisis sementara di istirehatkan dengan cara : o Darah pasien dikembalikan ke tubuh sambil menunggu KU pasien membaik,selang darah diisi sengan NaCl 0,9% dan disirkulasikan

o Heparin tetap dijalankan agar tidak ada sisa bekuaan darah dalam selang o Jika tensi sudah naik(kembali normal),dialisis dapat dimulai kembali o Catat semua tindakan yang telah dilakukan dalam catatan dialisis. Pencegahan : Anjurakan pasien membatasi penaikan berat badan intradialisis >1kg/hari Anjurkan pasien untuk minum obat antihipertensi sesuai aturan dokter Bila perlu gunakan dialisat bikarbonat Observasi tanda-tanda vital selama dialisis berlangsung

3. Mual dan muntah Penyebab: Gangguan Gitract gastritis Ketakutan Reaksi obat Hipertensi

Penangan: Kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100RPM Kecilkan UFR sampai 0,0 Berikan kantong plastik muntah Bantu kebutuhan pasien (kalau perlu berikan minyak gosok pada daerah epigastrik) Observasi ketat tanda-tanda vital selama proses dialisis berlangsung Jika tensi turun gurun NaCl 0,9% 100ml sesuai KU pasien Jika keadaan sudah membaik,program dialisis diatur secara bertahap sesuai kebutuhan pasien Beritahu dokter jika pasien tidak ada perbaikan Mencari timbulnya muntah:hipotensi,penarikan cairan terlalu cepat,atau kenaikan berat badan >1kg/hari

Pencegahan: Hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama jam pertama dioalisis,selanjutnya dinaikan secara bertahapsesuai kebutuhan pasien Ganti cairan dialisat dengan cairan bikarbonat,atas persetujuan dokter nefrologi Anjurkan pasien untuk membatasi jumlah cairan yang masuk dengan cairan yang keluar Observasi ketat tanda-tanda vital selama dialisis berlangsung

4. Sakit kepala Penyebab: Tekanan darah naik Ketakutan

Penanganan: Kecilkan kecepatan aliran darah sampai 100RMP Obserfasi tanda-tanda vital (tensi dan nadi) Jika tensi tinggi beri tahu dokter Kompres es di atas kepala, bila diperlukan Jika keluhan sudah berkurang, jalankan program diyalisis kembali seperti semula secara bertahap Mencari penyebab sakit kepala; cairan dialisat asetat, minum kopi atau ada masalah Pencegahan: Mengganti cairan dialisat sesuai dengan persetujuan dokter Anjurkan pasien untuk mengurangi kopi Memberikan pendekatan pada pasien untuk mengatasi masalah yang sedang dihadapi

5. Demam disertai menggigil Penyebab: Reaksi pirogen Reaksi transfusi Kontaminasi bakteri pada sirkulasi darah

Penanganan: Observasi tanda-tanda vital Berikan selimut Beri tahu dokter untuk pemberian terapi (panadol bila suhu meningkat) Mencari penyebab demaqm karena: bahan pirogen dari set dialisis atu infeksi pada pasien 6. Nyeri dada Penyebab: Minum obat jantung tidak teratur Program HD yang terlalu cepat

Penanganan: Kecikan kecepatan aliran darah Pasang EKG monitor Beri tahu dokter untuk pemberian terapi

Pencegahan: Sirkulasi pada waktu preming agak lama antara 10-15 menit Minum obat jantung secara teratur Anjurkan pasien untuk kontrol ke dokter secara teratur

7. Gatal-gatal

Penyebab: Jadwal diyalisis yang tidak teratur (toksik toksin uremia kurang terdialisis) Sedang transfusi atau sesudah transfusi Kulit kering

Penaganan: Gosoklah dengan krim khusus gatal Jika karena transfusi beri tahu dokter untuk pemberian avil 1 ml/IV

Pencegahan: Anjurkan pasien makan sesui dengan diet Anjurkan pasien taat dalam menjalani HD sesuai dengan program Anjurkan pasien selalu menjaga kebersihan badan Usahakan pada saat sirkulasi waktunya agak lama.

8. Perdarahan cimino setelah dialisis Penyebab: Tempat tusukan membesar masa pembekuan darah lama dosis heparin yang berlebihan tekanan darah tinggi penusukan tusukan tidak tepat

Penanganan: Tekan daerah tusukan dengan tepat dan cari penyebab perdarahan kemudian observasi tanda-tanda vital dengan ketat Lapor dokterjaga jiga perdarahan lama berhenti

Pencegahan: Sebelum dialisis, kalau perlu periksa laboratorium terhadap MPP,APTT Bekas tusuka cimino tidak boleh digaruk-garuk atau dipijat Hindari penusuk pada bekas tusukan dialisis sebelumnya

9. Kram otot Penyebab: Penarikan cairan dibawah berat badan standar Penarikan cairan terlalu cepat (UFR tinggi) Cairan dialisat dengan kadar Na rendah Berat badan naik >1kg/hari Posisi tidur berubah terlalu cepat

Penaganan: Kecilkan QB dan UFR Massage (streatching exercise) pada daerah yang kram Kalau perlu berikan obat gosok Guyur dengan NaCl 0,9 % sebanyak 100-200 ml dan sesuaikan dengan keadaan umum pasien Kompres air hangat Observasi tanda-tanda vital Laporkan pada dokter untuk pemberian terapi

Pencegahan: Jangan menarik cairan terlalu cepat atu UFR tinggi pada awal dialisis Anjurkan pasien untuk membatasi intake cairan Anjurkan pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan interdialisis tidak lebih dari 1 Kg/hari Gunakan cairan dialisat dengan kadar Na tinggi (karbohidrat)

B. Komplikasi Kronik 1. Renal osteodistrofi Hiperparatiroidisme sekunder Patogenesis: Retensi fosfat pada ginjal dan terjadinya hiperfosfatemia Hipokalsemi Level kalsitroil yang rendah Resistensi terhadap paratiroid hormon

Gejala: Terapi: Menurunkan intake fosfat ; diet rendah fosfat dan penggunaan pengikat fosfat (contoh : kalsium asetat dan kalsium karbonat, aluminium hidroksida) Penggunaan analog Vitamin D (contoh : kalsitriol, parakalsitriol, doxerkalsiferol) Kalsimimetik agent Parathyroidektomi Nyeri tulang Lemah otot proksimal Ruptur tendon spontan Pruritus Kalsifikasi metastatik dan ektraskeletal

2. Amiloidosis Amilidosis dapat dijumpai pada pasien yang mendapatkan terapi hemodialisis jangka panjang karena adanya amyloid fibril yang mengandung B2 protein

mikroglobulin. Gejala antara lain : carpal turner syndrome, nyeri sendi kronik, destruksi athropathy. Terapi : hemofiltrasi atau high Flux hemodialisis untuk menyingkirkan B 2 mikroglobulin, pengobatan simptomatik dan pembedahan Carpal turner syndrome dan transplantasi ginjal. 3. Malnutrisi protein dan kalori Patogenesis: Intake protein dan kalori yang tidak adekuat o Diet protein yang direkomendasikan > 1,2 g/kgBB perhari o Intake kalori yang direkomendasikan 35 kkal/kgBB/ perhari (umur < 60 th), 30-35 kkal/kgBB per hari (umur > 60 th) o Peningkatan resting energy expanditure o Hilangnya asam amino dalam dialisat 5-8 gr asam amino bebas terbuang dalam low flux dialisis dan 30 % lebih tinggi pada High Flux dialisis. Menilai status nutrisi Serum albumin,serum prealbumin,BUN,kreatinin serum IGF1 Komposisi tubuh dengan DEXA(Dual-energy X-ray absorbtiometry)

Terapi nutrisi Pemberian suplemen nutrisi peroral Nutrisi parentral intradialisis

Adekuasi dialisis
Definisi Adekuasi dialisis adalah pengukuran kecukupan dosis hemodialisis yang diberikan. Adekuasi dialisis diukur dengan menghitung Urea Reduction Ratio dan (Kt/V). Kt/V urea merupakan pedoman yang akurat untuk merencanakan peresepan HD serta menilai AHD, dan Urea reduction ratio = Rasio reduksi ureum (RRU) merupakan pedoman yang sederhana dan praktis untuk menilai AHD. National Cooperative Dialysis Study (NCDS), merupakan penelitian prospektif skala luas pertama yang menilai AHD. Dalam penelitian ini disimpulkan bahwa ureum merupakan pertanda yang memadai untuk penilaian AHD, dan tingkat bersihan ureum dapat dipakai untuk prediksi keluaran (outcome) dari penderita. Lowrie dkk dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa blood urea-nitrogen (BUN) yang tinggi menyebabkan meningkatnya morbiditas. Menghitung adekuasi RRU dihitung dengan mencari rasio hasil pengurangan kadar ureum predialisis dibagi kadar ureum pascadialisis. RRU adalah persentasi dari ureum yang dapat dibersihkan dalam sekali tindakan HD. RRU merupakan cara paling sederhana dan praktis untuk menilai AHD, tetapi tidak dapat dipakai untuk merencanakan dosis HD. Kt/V urea adalah dimana Kt merupakan jumlah bersihan urea dari plasma persatuan waktu dan V merupakan volume distribusi dari ureum V dalam satuan liter, K adalah klearensi dalam satuan L/menit diperhitungkan dari KoA dializer, serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran dialisat, t adalah waktu tindakan HD dalam satuan menit. Kt/V kurang dari 0,8 dihubungkan dengan meningkatnya morbiditas, sedangkan Kt/V 1,0-1,2 dihubungkan dengan mortalitas yang rendah. Rumus Daugirdas

Kt/V=2,2 3,3 (R-0,03)-UF/W) 1. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis 2. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter. 3. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kg. Re-evaluasi dari data NCDS menunjukkan bahwa Kt/V kurang dari 0,8 dihubungkan dengan meningkatnya morbiditas, sedangkan Kt/V 1,0-1,2 dihubungkan dengan mortalitas yang rendah, batasan minimal Kt/V=1,2 untuk penderita yang menjalani HD 3 kali seminggu. Sedangkan untuk kelompok penderita diabetes dimana risiko kematian pada GGT lebih tinggi, Collins menganjurkan menaikkan Kt/V menjadi 1,4. Hemodialisis 2 kali seminggu tidak dianjurkan oleh NKFDOQI. HD 2 kali seminggu hanya dilakukan untuk sementara, dan hanya penderita yang masih mempunyai klirens sisa >5 ml/menit. Dapat pula dipertimbangkan pada penderita dengan berat badan ringan. Daugirdas menganjurkan jika masih melakukan HD 2 kali seminggu, Kt/V adalah 1,82,0. Cara lain untuk mengukur AHD adalah dengan mengukur RRU. Rumus yang dianjurkan oleh Lowrie adalah sebagai berikut : RRU (%) = 100 x (1-Ct/Co) Ct adalah BUN sesudah-HD dan Co adalah BUN sebelum-HD Cara lain untuk menghitung adekuasi dialisis adalah total dialysate collection yaitu pengumpulan dialisat total akan tetapi pengumpulan dialisat yang mencapai 90-150 liter sangat tidak praktis. Waktu tindakan HD dapat dipakai sebagai pengukur AHD, independen dari Kt/V ataupun RRU. Semakin lama tindakan HD, klirens dari molekul yang lebih besar dari ureum diperkirakan akan lebih baik. Juga akan terjadi intravaskuler euvolemia yang lebih baik dimana hal ini akan mengurangi komplikasi kardiovaskuler. Meskipun data penunjang secara klinis belum lengkap, lama HD yang dianjurkan minimal adalah 2,5 jam. Urea removal indek yaitu indeks pembersihan dari ureum merupakan cara baru untuk mengukur AHD, dan masih sangat sedikit pengalaman klinis dalam penggunaannya.

REFERAT

HEMODIALISIS