KIAT MENGATASI MASALAH

PASCA PEMASANGAN KATETER CAPD

 KOMPLIKASI PADA
PASIEN CAPD :

< 30 HARI > 30 HARI

(EARLY (LATE
COMPLICATION) COMPLICATION)
Implantasi kateter oleh Nefrologist
• Dimulai : Mei 2012
• Jumlah pasien : 41 orang
• Komplikasi :
– Perdarahan : 1 (2,4 %)
– Kegagalan outflow : 1 (2,4 %)
– Malposisi : 3 (7,3 %)
– Infeksi exit site : 1 (2,4 %)
– Peritonitis : 1 (2,4 %)
Penelitian di Johor Baru Malaysia
 Komplikasi Awal

Komplikasi insersi kateter PD

Perforasi kandung kemih
Perforasi usus
Migrasi kateter melalui diafragma
Perdarahan intra peritoneal
Bocor cairan

Masalah terkait kateter yang menyebabkan volume

drain berkurang (kegagalan outflow)
Obstruksi
Infeksi : Exit site /tunnel Entrapment
malposisi
Peritonitis
 PERFORASI USUS

jarang terjadi
insidensi : ~ 1% dari pasien
CAPD Penanganan :
1. Dilakukan eksplorasi
bedah
Penilaian :
2. Pencabutan kakteter
1. Timbul rasa sakit
3. Pemberian antibiotika
2. Mual , muntah
3. Perut menjadi kaku
 PERDARAHAN

jarang terjadi
biasanya terjadi di exit site
akibat trama Penanganan :

Penilaian : Tekanan manual atau

1. Darah terlihat pada awal jahitan tambahan dapat
drainase menghentikan perdarahn
yang persisten
2. Cairan effluent merah
 Kebocoran cairan
• Biasanya terjadi pada awal PD
• penyebab :
– Penyembuhan luka yang tidak baik (diabetes, orang tua,
malnutrisi dan riwayat pemakaian steroid)
– Hernia
– Pasien obese
– Riwayat pembedahan di daerah abdomen

• Dialisat dari rongga abdomen dapat bocor ke kompartemen

tubuh lainnya:
– Edema genital ( labia majora,scrotum,penis)
– Edema subkutis di daerah abdomen (kebocoran dinding abdomen dan
peri kateter)
– Melalui diafragma ke dalam rongga pleura  hydrothorax
 Edema Genital
< 10% , hampir selalu pada pasien laki-laki

Dialisat mencapai genilatia melalui :

1. a patent processus vaginalis to the tunica vaginalis  hydrocele

2. defect di dinding abdomen  the dialysate tracks inferiorly along the

abdominal wall  edema of foreskin and scrotum.

Penanganan
Penilaian 1. PD dihentikan sementara
1. Edema skrotum 2. Scan abdomen
2. Volume drain berkurang 3. Reparasi bedah
3. Berat badan bertambah 4. HD sampai luka sembuh
4. Rasa nyeri (sekitar 4 minggu)
5. Dimulai dengan pertukaran
volume yang sedikit
 Kebocoran pada dinding abdomen dan
perikateter
 Insidensi jarang, tetapi lebih sering daripada hernia

 Teknik pembedahan berperan dalam kebocoran peri kateter

 Pasien yang berisiko :

– Pasien dengan penyembuhan luka yang jelek (diabetes,
orang tua, malnutrisi, pemakaian steroid).

– Riwayat pembedahan di daerah abdomen, hernia dan

obese
 kebocoran dinding abdomen
•Sulit untukmendiagnosis secara klinis
•Sering disangka kegagalan UF

Penilaian
1. Tiba-tiba ukuran pinggang
bertambah
2. Edema abdomen
3. Berat badan bertambah
Penanganan
4. Tidak ada edema di tempat 1. CAPD dihentikan sementara
lain 2. USG, CT Scan, MRI
3. Surgical repair
4. Sementara HD sampai luka
sembuh (4 minggu)
 Kebocoran peri kateter

Penilaian penanganan
1. Edema subkutan 1. hentikan CAPD 24-48 jam  HD.

2. Kenaikan BB 2. CT scan

3. Volume outflow berkurang 3. Observasi tanda dan gejala infeksi

exit site dan peritonitis bila ada
kebocoran
4. Dialisat keluar melalui exit
site (perban basah) 4. Kebocoran yang berulang
memerlukan pergantian kateter
5. Biasanya terjadi pasca
operasi implantasi kateter
 Hydrothorax
 Perpindahan dialisat dari peritoneal ke rongga pleura

 Insidensi 1.0% – 5.1%, rata-rata1.9%

 Dapat terjadi :
– Pada awal PD
– Beberapa bulan /tahun

 Peningkatan tekanan intra abdominal yang transien dapat

menjadi predisposisi hidrotoraks akut

 Predominan pada wanita, hampir selalu pada toraks kanan

 Hydrothorax
Diagnosis :
1. Asimptomatik
2. Kesulitan bernafas, rasa tidak enak di dada
3. Berkurangnya volume drain
4. Analisis cairan pleura (transudat, lekosit , glukosa)
5. foto toraks untuk konfirmasi efusi pleura

Penanganan
• Thoracocentesis

• Pleurodesis

• HD

• Gunakan volume yang kecil dengan posisi supine

Masalah terkait kateter yang menyebabkan
volume drain berkurang (kegagalan outflow)

Obstruksi
Entrapment
Malposisi
 Obstruksi
Penilaian :
Inflow/outflow tersendat Penanganan :
menyebabkan perpindahan 1. Cegah konstipasi
cairan tidak efisien - Diet, OR, pencahar

2. Jika ada fibrin atau bekuan :

Penyebab : - beri heparin-500 U/1000ml
1. bekuan / sumbatan fibrin - masukkan cairan dialisat atau NaCl 0,9%
2. Obstruksi catheter ports oleh dengan menggunakan siring 50 ml
omentum Jika tidak berhasil :
3. Kinked catheter - beri obat fibrinolitik
- Surgical replacement
 Entrapment
Kateter intra-abdominal terperangkap di dalam
kompartemen yang dibentuk oleh adhesi
Biasanya terjadi 1-3 bulan setelah insersi

Penilaian:
• Inflow baik, outflow baik kemudian secara tiba-tiba berhenti
• Diagnosis: Peritoneography

Penanganan: eksplorasi  omentectomy

 Malposisi

Penyebab : Penanganan :
Migrasi 1. Perubahan posisi pasien
ketika drain
Penilaian : 2. KUB – untuk melihat
posisi kateter
1. Posisi saat outflow
3. Fluorosopic
2. Evaluasi pasien untuk
rasa nyeri 4. Partial omentectomy
3. Drainage tidak komplit – 5. Replacement
volume diukur
‘Exit-site’ normal :
• cairan jernih di kateter
• kulit tampak normal dan
tanpa ada krusta disekitar
kateter

Infeksi ‘Exit-site’ :
• tampak adanya cairan purulen
di kateter
• dengan atau tanpa kulit yang
kemerahan pada kulit disekitar
kateter

Infeksi Tunnel :
• Eritema
• Edema atau nyeri tekan di
sepanjang ‘tunnel’
• Seringkali tidak tampak  USG
 Infeksi ‘Exit-site’ akut :
• Nyeri
• Bengkak
• Tampak merah dengan diameter
eritema >13 mm
• Jaringan granulasi yang
berlebihan
• Mudah berdarah bila
dipegang
• Disekitar ‘exit-site’ dan/atau
sinus yang terbentuk
• Drainase
– Purulent dan/atau hemoragis
– mengeluarkan eksudat yang
menyebabkan ‘balutan’
senantiasa basah
• Krusta atau keropeng disekitar
exit-site/sinus

T Situmorang, PD College 2007

TERAPI UNTUK INFEKSI ‘EXIT-SITE’ DAN ‘TUNNEL’

• Organisme yang sering menyebabkan infeksi ‘exit-site’

: Staphylococcus aureus dan Pseudomonas aeruginosa

• Organisme ini sering akhirnya menyebabkan

peritonitis  harus di terapi dengan agresif

• Rekomendasi terapi dengan antibiotik oral, kecuali

pada methicillin-resistant S.aureus (MRSA)

Perit Dial Int 2010;30:393-423

 PERITONITIS
• Peritonitis adalah infeksi rongga peritoneum akibat masuknya
mikro-organisme melalui kateter, celah kateter ataupun invasi
dari dinding usus

• Manifestasi klinis peritonitis dapat berupa :

• Cairan ‘effluent’ yang keruh
• Nyeri perut
• demam

• Diagnosis peritonitis minimal 2 dari kriteria dibawah :

• Cairan ‘effluent’ yang keruh
• Hitung sel dialisat >100 µl
• Sel PMN >50%
• Atau kultur dialisat positif
Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012
 Syarat bahan pemeriksaan
kultur cairan ‘effluent’

• Cairan dialisat dengan ‘dwell time’ minimal 2 jam

(effluent)
• Kultur dilakukan paling lambat 1 jam setelah drainase
• Kultur cairan ‘effluent’ menggunakan botol untuk kultur
darah

Perit Dial Int 2010;30:393-423

 Penyebab Peritonitis
1. Contamination, most likely skin or environmental organisms
Contamination at the time of connection
Contamination from tubing
Hole in exchange tubing or catheter
Loss of cap on end of tubing or failure to close clamp with leaking
Product defects
2. Catheter related, most often staphylococcal spesies or Pseudomonas aeruginosa
Biofilm on internal portion of the catheter (relapsing, repeat peritonitis)
Exit – site and tunnel infection
3. Bowel – source enteric organisms including gram – negative rods, Candida, and anaerobes
Diverticulitis
Cholecystitis
Ischemic bowel
Colitis
Perforated stomach or intestine
Colonoscopy, especially with polypectomy
Constipation with transmural migration of organisms into peritoneum
4. Bacteremia, often Streptococcus or Staphylococcus
Transient from dental procedures
Infection of intravascular device
5. Gynecologic source, often Streptococcus, Candida, some gram – negative rods
Peritoneal vaginal leak
Vaginal delivery
Hysteroscopy
Perit Dial Int 2011;31(6):614-630
 PENGOBATAN PERITONITIS

• Pemberian antibiotik pertama kali hendaknya bersifat empirik,

menggunakan antibiotik berspektrum luas terhadap bakteri gram
positif dan gram negatif, tergantung pola kuman setempat

• Untuk bakteri Gram positif diberikan sefalosporin generasi

pertama atau vankomisin
• Untuk bakteri Gram negatif diberikan sefalosporin generasi
ketiga atau aminoglikosida

• Pada peritonitis dengan kondisi tertentu diperlukan kombinasi PD

dan HD

Perit Dial Int 2010;30:393-423; Konsensus Dialisis 2012

Penatalaksanaan pasca operasi
Tujuan:

1. Mencegah trauma
2. Mempertahankan posisi stabil dari
kateter peritoneal
3. Mencegah infeksi/komplikasi
4. Meminimalkan tekanan intra
abdominal
1. Mencegah trauma
 Imobilisasi kateter saat pasien kembali
dari OK, sebelum memindahkan pasien
dari trolley ke bed.

 Cegah pergerakan di daerah exit site

setelah operasi harus tetap tiduran
selama minimal 6 jam. Hari berikutnya
pasien boleh bergerak dengan hati2.
( exercise yang lebih berat setelah 6
minggu pasca operasi)

 Hindari tekanan intra abdominal tinggi

(konstipasi, batuk, angkat yang berat)
 Pencegahan trauma

Tension & Tugging 1. Pasien dijelaskan

untuk menghindari
Regangan & sentakan Garukan Iritasi oleh pakaian
semua hal ini yang
membahayakan exit
site.
Dirt
2. Tidak tidur telungkup
atau miring menekan
Berendam dalam air krusta
Debu

exit site terlalu lama

3. Jangan membersihkan
Bedak Krim/salep
obat bebas alkohol atau menggosok
terlalu keras.
2. Mempertahankan posisi stabil dari
kateter peritoneal

 Jika kateter tidak akan segera

digunakan, tinggalkan sekitar 200 ml
dari cairan dalam kateter peritoneal
untuk efek bantalan

 Selanjutnya tidak diperlukan

pembilasan kateter sampai dimulai
CAPD (setelah 2 mgg)
3. Mencegah infeksi /komplikasi
 Gunakan kassa steril yang mudah
menyerap

 Cek adanya kebocoran atau

perdarahan

 Ganti kassa pada hari ke-5 dan

hari pertama training (10-14 hari
paska operasi) Penggantian harus
dilakukan oleh perawat PD yang
terlatih.
 Gunakan teknik a/antiseptik pada
setiap tindakan yang berhubungan
dengan exit site/ CAPD
 Jangan memaksa untuk
melepaskan krusta
 Jangan membasahi exit site saat
mandi
 Jika ada tanda-tanda infeksi beri
antibiotik oral selama 2 minggu
4. Meminimalkan tekanan intra
abdominal

 Amati post op: adanya kebocoran,

perdarahan
 Beri analgesik yang adekuat dan
antibiotika
 Hindari mengangkat beban yang berat
 Jika kateter segera digunakan,gunakan
hanya dengan volume yang kecil (500
ml untuk dewasa atau 10 ml/kg/siklus
untuk anak2). Dilakukan dengan posisi
pasien berbaring untuk beberapa hari
pertama dgn dwelling time 1-2 jam

 Jika mungkin, jangan memulai CAPD

sampai 10 –14 hari kemudian. Ini akan
memberikan penyembuhan yang lebih
baik
Penyembuhan Exit Site Pasca Pemasangan
T/K

Dari penelitian oleh Twardowski dan B.

Prowant:
 Penyembuahan exit site sekitar 6 minggu
 Penyembuhan tunnel antara 3-6 bulan
 Exit site yang telah sembuh dengan adanya
bakteri tapi tanpa tanda2 infeksi, bukan
merupakan indikasi untuk pemberian terapi
 Exit site dressing harus menggunakan
prosedur yang steril selama periode
penyembuhan
 Prinsip2 Perawatan untuk Exit Site yg telah sembuh

 Bersihkan harian, setiap 2 hari berikutnya,atau

minimal 2-3 kali/minggu
 Bersihkan setiap exit site basah atau kotor
 Cuci tangan dengan baik sebelum membersihkan
exit site
 Gunakan pembersih yang mengandung
antibakteri ; lebih baik sabun cair
 Jangan memaksa untuk melepas krusta, scab
 Keringkan exit site dengan hati2
 Mobilisasi kateter setiap saat
 INTRUKSI UNTUK PASIEN POST T/K
-

 Cegah aktifitas yg dapat menyebabkan tertariknya kateter

 Jangan tidur pada sisi kateter
 Jangan memakai pakaian yang ketat
 Diet : ikuti nasehat ahli gizi (batasi cairan, rendah garam)
 Minum obat yang telah diberikan
 Jaga perban di exit site tetap kering dan bersih
 Jgn mandi dahulu, jk perban basah hubungi perawat CAPD
 Amati bila ada nyeri, darah , bau tidak enak pada exit site
 Jangan menarik kateter, jangan buka apapun dari kateter
 Buat perjanjian dengan perawat CAPD untuk ganti perban
 Late Complication

Kegagalan ultrafiltrasi

Kebocoran dialisat/hernia

gangguan metabolisme

Gangguan elektrolit

infeksi peritonitis
 Kesimpulan

• Diperlukan sebuah tim yang berdedikasi di dalam

insersi dan perawatan kateter(penanganan pre, intra
dan pasca operasi)
• Perawatan kateter dan exit site merupakan aspek
yang penting dalam program dialisis peritoneal
• Pendekatan multidisiplin dengan antusiasme yang
besar dari tim kesehatan akan meningkatkan keluaran
yang baik dan pemakaian jangka panjang dari kateter
untuk menunjang program CAPD
TERIMA KASIH