HEMODIALYSIS

PERITONEAL
DIALYSIS

TRANSPLANTASI

Peritoneal
dialysis (PD)
dilakukan di
dalam tubuh dan
memakai filter
alamiah yaitu
membran
peritoneum pada
kavum
abdominal.

Cairan dialisis
mengalir ke dalam
kavum abdomen
melalui kateter
yang kecil, lembut (
soft plastic tube )
yang dimasukkan
ke dalam abdomen
pada saat operasi.

Tempat dimana
kateter keluarmasuk dari tubuh
disebut Exit Site.
Kateter akan
mudah
disembunyikan di
dalam pakaian.

Peritoneal Dialisis dapat dilakukan secara

manual atau dengan mesin.
CAPD
Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis, yang dilakukan secara manual.
APD
Automated Peritoneal Dialysis, yang
dilakukan dengan menggunakan mesin.

 Produk sisa akan dibersihkan terusmenerus dari darah kimia darah stabil
Tidak membutuhkan mesin
Dialisis dapat dikerjakan di rumah,
pasien akan nyaman dapat terus aktif
dan bebas dari pembatasan
Pasien dapat mengontrol diri sendiri
Diet lebih bebas

 Tidak perlu datang ke RS 2 3 kali

seminggu.
Waktu untuk melakukan dialisis
flexibel.
Dialisis dapat dilakukan di rumah atau
di tempat kerja.
Tidak ada tusukan jarum
Sedikit pembatasan diet.

Source: Claudia R, Piero C, Francesco A, Juan PB, Susy QL and Giuseppel :The
Concept of Adequency of PD : PDI 14, Suppl 3, 1994

Saldanho LF, et al. Am J Kidney Dis, 1993; 21:184-188

Efek Dialisis Dalam Mempertahanka

Residual Renal Function1

Beberapa
penelitian
melaporkan
pasien dengan
peritoneal dialisis
akan lebih baik
dalam bekerja
daripada pasien
dengan
hemodialisis.

Merkus MP, et al. Am Kidney Dis 1997; 4:584-592 Powe N, Renal Physician
Associtation Meeting, 1997 Julius M, et al. Arch Intern Med, 1989; 129:839-842

 Perlu 2 jam sehari untuk melakukan

pertukaran
CAPD.
Jika tidak hati2 dan patuh, resiko peritonitis
Berat badan meningkat

 Cocok untuk semua pasien ESRD

Indikasi kuat untuk pasien
Medical
unstable CV disease
difficult to establish vascular access
transfusion problem(Jehovah Witness)

 Diabetes Mellitus
Penyakit
cardiovascular
Angina
Prothestic valvular
disease
Arrythimias

Penyakit kronik
Anemia
HIV positive
Known bleeding disorder
Hepatitis

Psikososial
Gaya hidup aktif
Jadwal bervariasi
Takut jarum
Memerlukan diet bebas
Keinginan pasien
Butuh
kemandirian,ketidaktergantungan

Medical
Severe inflammatory bowel disease
acute active diverticulitis
active ischemic bowel disease
abdominal abcess

Psikososial
Kelainan psikotik berat atau manik depresi
Ketidakmampuan intelektual, tidak ada yang membantu

Suatu membran serosa

Membatasi kavum
peritoneum

Luas permukaan = 1-2 m2

Dibagi 2 bagian:
- Peritoneum viseralis,
membatasi usus dan organ
dalam lain
- Peritoneum parietalis,
membatasi dinding rongga
abdomen

3 LAPISAN MEMBRAN PERITONEUM

Penilaian klinis dari transport peritoneal

PET Test
1. High Transporters
2. Low Transporters
3. High Average
4. Low Average

Fisiologi dari transport Peritoneal

Tiga proses berjalan berkesinambungan:
1. Difusi
2. Ultrafiltrasi
3. Absorpsi cairan

DIFUSI

OSMOSIS

DIALISIS
Membuang
Excess waste

Membuang air
yg berlebihan

Urea
Kreatinin
Asam urat
Fosfat

Difusi

Osmosis

KLIRENS

ULTRAFILTR

Bentuknya kecil, lembut, diletakkan

dalam kavum peritoneal.
Lebar tube sekitar inci.
Beberapa inci dari kateter ada di luar
tubuh.
Letak kateter sekitar 3-4 inci dari
pusar dan mudah disembunyikan dalam
pakaian.

Tenckhoff Catheter

Komposisi dari larutan PD

Jumlah pertukaran
Volume dari pertukaran
Waktu pertukaran
Delivery system
Peritoneal membrane permeability*

Konsentrasi :

1.5%, 2.5%, 4.25% , 7,5 %

Konsentrasi bervariasi
keseimbangan
cairan
memaksimalkan klirens

untuk
dan

Ditentukan dengan :
Status

cairan pasien

Kebutuhan

pembuangan cairan

mencapai
untuk

Dextrose
Concentration

Duration

UF (Output)

1.5%

4-5 hrs

100-300 mls

2.5%

6 hrs (day time)

6-10 hrs (night time)

400-600 mls

4.25%

6-12 hrs

600-800 mls

1.5, 2.0, 2.5, 3.0 L

5L dipakai untuk APD

Pemakaian 2.0 & 2.5 L meningkat

The Twin Bag

Exchange
Procedure

Prepare work area for bag

exchange

Clean environment

Prepare supplies

Mask and wash hands

Inspect bag

Remove transfer set from clothing

make sure it is closed

Place blue clamp on fill

line

Break green frangible

Right hand hold patient connection end, pick up

pull-ring with left hand

Remove pull-ring off solution

bag

Pick up transfer set with left hand,

remove mini-cap from transfer set with
right hand

Connect transfer set to twin

bag

1.
2.
3.

HANG NEW BAG SOLUTION

PLACE DRAIN BAG BELOW LEVEL OF ABDOMEN
OPEN TWIST CLAMP

WHEN DRAIN IS COMPLETE

CLOSE TWIST CLAMP

Flush Phase remove clamp on fill

line

Count 5
slowly

Close Clamp on drain line

Fill Phase open twist

clamp

When infusion complete CLOSE TWIST CLAMP &

CLAMP FILL LINE

Open disconnect cap package check

sponge in cap for wetness

Disconnect twin-bag from transfer

set

Cap off

Inspect fluid drained

Measure record - discard

FASE PENGISIAN

Cairan dialisis akan mengalir ke dalam kavum periton

dengan gaya grafitasi melalui sistem manual.
Normal memerlukan waktu 10 menit untuk 2 liter laru

Faktor2 yang mempengaruhi kecepatan aliran :

1. Tingginya letak cairan
2. Diameter dari kateter
3. Panjang kateter
4. Bentuk/konfigurasi dari kateter
5. Tekanan intra-abdomen

FASE PENGELUARAN
Cairan akan dikeluarkan dari kavum peritoneum
dengan
gaya grafitasi.
Normal memerlukan waktu 20 menit untuk 2 liter
larutan.
Faktor2 yang mempengaruhi kecepatan
aliran :
1. Bentuk/konfigurasi kateter, posisi kateter.
2. Sumbatan pada kateter
3. Tekanan intra-abdominal
4. Diameter dan panjang kateter

1. Persiapan alat2

3. Bersihkan exit site dengan

povidone iodine swabstick
dari dalam keluar

2. Lepaskan dressing lama dan

amati exit site and tunnel

4. Ulang 3 kali

5.Keringkan exit site dengan

kasa

6. Letakkan kasa kering

menutupi exit site dan
rekatkan. Immobilize
catheter

 Mempertahankan

pasien uremia pada

kondisi fisik sebaik mungkin

Mencegah

komplikasi karena toksin uremia

Fungsi Ginjal Normal dan Uremia

Homeostasis

Keseimbangan asam basa

Metabolisme tulang
Fungsi Endokrin
Sistem Renin-AngiotensinAldosterone
Erythropoietin
Aktifasi Vitamin D
Fungsi Ekskresi
Air dan zat-zat nitrogen
lainnya
Metabolisme protein dan
karbohidrat
Excretion of inflammatory
markers, cytokines and AGEs

Homeostasis
Asidosis Uremik
Renal osteodystrophy
Endokrin
Hipertensi
Anemia
Vt D deficiency
Fungsi ekskresi
Kelebihan cairan dan uremia
Lainnya
Intoleransi Glucose
Malnutrisi protein
Peningkatan respon inflamasi

Perbandingan air dan elektrolit yang

dikeluarkan antara ginjal sehat dan CAPD
selama sehari

Ginjal sehat

CAPD

100-150

100-150

Potassium, mEq

50

30+fecal loss

Phosphate, mg

800-1000

300

Air, L
Sodium, mEq

Khanna et al. The Essentials of Peritoneal Dialysis

Perbandingan status asam basa antara

individu normal dan pasien CAPD

Individu normal

Pasien CAPD

pH

7.4

7.35-7.4

HCO3+ mEq/L

24

22-24

PCO2+ mmHg

40

37-40
Khanna et al. The Essentials of Peritoneal Dialysis

Apa itu "adequate" treatment?

Mencegah fluid overload

Kontrol tekanan darah

Mempertahankan fungsi ginjal sisa

Gizi yang baik

Kontrol fosfat

Keseimbangan asam basa

Koreksi anemia

Pembuangan toksin uremia yang cukup hilangnya tanda2

uremia

Waktu berobat per pasien

Bagaimana menilai toxin

removal ?
Petanda

pasti uremia

Kreatinin
Urea

Menilai

jumlah pembuangan toksin uremia :

Pembuangan
Normalizing

urea dan kreatinin

factor: Body size

Total=Peritoneal

+ Renal

Urea kinetic modeling: Kt/Vurea

Urea kinetic modeling

Total Klirens urea yang

melalui dialisis peritoneal
dan urin

Dasar perhitungan : Body is

a urea containing pool.

Kt/Vurea

Perhitungan dari peritoneal Kt/Vurea

Pasien laki2 umur 45 tahun

Berat badan =76kg

24 hr Drain Volume=12L

Kadar urea pd cairan dialisat = 67

mg/dl

Kadar urea nitrogendarah=70mg/dl

K: klirens urea (cairan)

24-hour urea clearance

t: waktu dialisis : (drain

volume)sehari 24 jam,
weekly daily x 7

Weekly urea clearance

V: total kandungan urea

tubuh (nitrogen darah)

Kandungan urea tubuh

67/70*12=11.48L/day*7
days=80.4L/week
76kg*.6 = 45.6L

KT/Vurea = 80.4/45.6 = 1.76

Klirens kreatinin

Klirens kreatinin

Perhitungan dari peritoneal CrCl

Total klirens kreatinin yang

Pasien laki2 45 tahun

melalui dialisis peritoneal

Berat badan=76kg, Tinggi=170 cm

dan urin

24 hr Drain Volume=12L

Basic assumption: body is a

Kreatinin pada dialisat = 11.2 mg/dl

creatinine containing pool

Serum creatinine = 12.5 mg/dl

Weekly creatinine clearance

24-hr CrCl

Clearance of creatinine
Weekly
Body surface area

11.2/12.5*12L=10.7L

Weekly CrCl

10.7L/day*7 days=74.9L/wk

BSA = 1.89,

CrCl/L/wkX1.73m/ BSA

74.9L/wk x 1.73/1.89=68.55

Dose of dialysis: Recent recommendation

Optimum

dialysis

Weekly

Kt/Vurea=2.0

Weekly

Creatinine Clearance=60 L/1.73 m2

Minimum

requirement

Weekly

Kt/Vurea= 1.7

Weekly

Creatinine Clearance=50 L/1.73 m2

Blake P: Kidney Int 2003

Cumulative survival rate in 202 CAPD patient

Surv. Rate
(%)

Chu WS et al, PDI 1998

Residual Renal Function (RRF)

Komponen
RRF

penting dari Klirens total

menurun dengan berjalannya

waktu
Perlu

penyesuaian dosis dengan

menurunnya RRF

Faktor2 yang menentukan klirens

peritoneal dari solut
Non

prescription factors

Residual renal function

Body size
Karakteristik transport peritoneal

Prescription

Factors CAPD

Frekuensi pertukaran dialisat

Dwell volume
Tonisitas dari cairan dialisat : Ultrafiltration volume

Faktor2 yang mempengaruhi klirens solut

Pengumpulan

urin

Volume bervariasi dari

hari ke hari

Perhitungan waktu
pengumpulan yang salah

Pengumpulan yang salah

Penyimpanan yang salah

Pengumpulan
dialisat
Bocor atau jatuh
Pencampuran yang salah
Pastikan drainase
komplit
Ensure correct dialysis
time

PERITONEAL EQUILIBRATION TEST

Langkah awal dalam peresepan

dialisis peritoneal

Harus dilakukan 1 bulan setelah

awal dari dialisis peritoneal

Melakukan PET lebih awal harus

dipertimbangkan sebelumnya

Twardowski et al, Perit Dial Bull, 1987

Keuntungan dari PET

Identifikasi

karakteristik dari membran

peritoneal
Menilai

ultrafiltrasi yang tidak adekuat

Membedakan

antara dialisis yang tidak

adekuat dengan pasien yang tidak patuh

Dinilai

jika peritonitis berulang akan

mempengaruhi permeabilitas membran Twardowski

1,2

Apa yang dinilai dengan PET ?

Persentase

keseimbangan dari

bermacam2 solut antara cairan

dialisat dan plasma
Rata2

absorpsi glukosa dari

kavum peritoneum
NET

ULTRAFILTRATION pada

4 jam
Twardowski et al1,2

AN ESSENTIAL TOOL FOR PD

PRESCRIPTION TAILORING

STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST

Malam hari sebelum dilakukan

PET, pasien harus siap dengan
melakukan standart pertukaran
CAPD.

Pertukaran harus dengan dwell

time antara 8 -12 jam

STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
Langkah2 Prosedur tes

Siapkan 2 liter 2.5%

kantong cairan dialysate
dan hangatkan pada
temperatur tubuh.

Dengan posisi pasien

duduk, alirkan dwell pada
malam hari sebelumya
lebih dari 20 menit dan
catat volume drainasenya

STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST

Masukkan 2 liter 2.5% cairan yg

sudah disiapkan ke pasien
dengan rata2 400ml per 2 menit
dengan posisi pasien supine

Catat waktu setelah semua

cairan masuk komplit

Ini adalah Zero Hour dwell time

STANDARD PERITONEAL
Pada
jam 0 and 2 dwell time,ambil
EQUILIBRATION
TEST dan kumpulkan contoh
cairan dialysate seperti cara dibawah ini :

Alirkan 200 ml dialysate ke dalam drain bag and campur

dengan cara menbolak-balik kantong 2-3 kali.

Dengan tehnik aseptik,buka medication port dengan

betadin dan alirkan 10 ml contoh dialysate dan masukkan
dalam red top tube

Masukkan kembali sisa 190 ml ke pasien

STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST

Pada 2 jam dwell time, ambil

contoh darah untuk
pemeriksaan creatinine dan
glucose
2-Hour serum sample

STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
Pada

jam ke-4 dengan posisi pasien duduk, alirkan

semua cairan dialisat selama minimal 20 menit

Campur

sample: invert bag 2-3 times

Ambil

10 ml dialysate sample dan masukkan dalam

a red top tube

Timbang

drain bag and catat volume drainase

STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST
ZERO

HOUR DIALYSATE

SAMPLE:
creatinine/glucose

STANDARD PERITONEAL
EQUILIBRATION TEST

2 HOUR DIALYSATE
AND BLOOD
SAMPLES:
creatinine/glucose

4 HOUR DIALYSATE
SAMPLE:
creatinine/glucose

CORRECTION FACTOR
TINGGINYA KONSENTRASI

GLUKOSA PADA CAIRAN

DIALISAT DAPAT MEMPENGARUHI HASIL PENILAIAN

LABORATORIUM DARI KREATININ
DAPAT MENGHASILKAN

NILAI KREATININ TINGGI

YANG PALSU
PERLU

FAKTOR KOREKSI

PENETAPAN FAKTOR KOREKSI

KIRIM

CONTOH DARI CAIRAN YANG BARU DARI 2.5%

DIANEAL KE LABORATORIUM UNTUK GLUCOSE DAN

CREATININE
BAGI

NILAI KREATININ DENGAN NILAI GLUKOSA

UNTUK MENGHITUNG FAKTOR KOREKSI KREATININ

CORRECTED CREATININE
KREATININ

TERKOREKSI mg/dl = KREATININ mg/dl -

(GLUKOSA X CORRECTION FACTOR)

Contoh . SERUM kreatinin =12
GLUKOSA = 95
CORRECTION FACTOR FROM FRESH 2.5% DIANEAL
= .000210526
CORRECTED SERUM CREATININE = 12 - (95 X .000210526)
12-.0199975= 11.9

PET CALCULATIONS
D/Do = KONSENTRASI
GLUKOSA CAIRAN DIALISAT
PADA JAM 2 DAN 4 DIBAGI
KONSENTRASI GLUKOSA
CAIRAN DIALISAT PADA
JAM 0

PET CALCULATIONS
D/P

= KONSENTRASI

DIALISAT DARI KREATININ

TERKOREKSI PADA 0, 2,
AND 4 JAM DIBAGI
DENGAN KONSENTRASI
SERUM DARI KREATININ
TERKOREKSI

INFEKSI PADA EXIT SITE

Kemerahan

Nyeri bila disentuh

Bengkak pada exit site
Keluar nanah dari exit site

Exit site inspection

PENANGANAN

Hubungi perawat CAPD untuk membuat

janji

Perawat CAPD akan menilai exit site

Ambil specimen dari exit site & kirim

untuk pemeriksaan laboratorium

Pemakaian antibiotic sesuai anjuran

dokter

PERITONITIS
INFEKSI

PADA MEMBRAN
PERITONEUM

POTENSIAL

MENJADI KEADAAN
YANG MENGANCAM

Peritonitis
Cairan

yang keluar keruh

Nyeri abdomen
Demam
Muntah dan diare
Terdapat bekuan pada cairan yang
keluar
Tampak buruk

Definisi dan diagnosis klinis peritonitis pada PD

Definisi praktis perlu adanya 2 dari kriteria di

bawah ini :
Adanya organisme pada pewarnaan Gram atau
kultur dari dari cairan PD
Cairan keruh (hitung > 100 sel dengan > 50%
polymorphonuclear cells)
Tanda2 peradangan peritonium (nyeri,nyeri tekan
lepas)

Normal kavum peritoneal mengandung :

fibrinogen
fibrinolysin
Ini akan dipecah menjadi fibrin dan
mempertahankan permukaan peritoneum
tetap licin
Selama peradangan - fibrinolysis menyebabkan
:
Pembentukan filamen2 fibrin
Pembentukan bekuan fibrin

Indikasi melepas kateter selama peritonitis

Indikasi Absolut
Sering berulang peritonitis
Kambuh dengan organisme yang sama
Peritonitis menetap setelah 5-7 hari dengan terapi
yang adekuat
Tunnel infection with peritonitis
Intraperitoneal abscess
Faecal peritonitis
Indikasi Relatif
Fungal peritonitis
Tuberculous peritonitis

Dialysis
Solution

Cloudy Effluent

Clear
Effluent

PENANGANAN PERITONITIS
Segera
Simpan

hubungi pusat CAPD

cairan keluar yang keruh

Bilas

dengan 3 kali pertukaran

berturut2 dengan 1.5% Dext solution

Bawa

cloudy bag & cairan yang baru ke

pusat CAPD
Minum antibiotik sampai selesai sesuai
anjuran dokter

Dietary Needs of PD
Patients

DOQI Guidelines -Proteins

1.2

g of protein / kg BB / hari

50%

harus yang mengadung nilai biologi

tinggi atau protein lengkap : bermacam2
protein ini akan digunakan untuk
meningkatkan kebutuhan tubuh dan sedikit
produk sisa yang ditinggalkan

Energy

Rekomendasi
Dibawah

dari DOQI

60 tahun 35 kcal/kg/day
Diatas 60 tahun 30 to 35 kcal/kg/day

Lemak
Pasien

dialisis harus mengikuti American

Heart Step 1 diet :
Tidak

lebih dari 30% dari total kalori diperoleh

dari lemak
< 10% dari saturated fat
Ratio of polusaturated fats = 2 : 1
Ini akan membantu mengurangi peningkatan Tg
dan konsentrasi kolesterol

Kalori dalam cairan dialisis

Strength

Volume

Calories

1.5%

2 Liters

105

2.5%

2 Liters

170

4.245

2 liters

289