LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL CARE (INC)

KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh
ARIS BUDIONO
NIM : SN152053

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Persalianan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (APN, 2007: 37).
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun
kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal
adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42
minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam
18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai
setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau
partus lama), mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala)
dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti
forseps), tidak mencakup komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran
plasenta yang normal (Forrer, 2001).
B. Klasifikasi
a. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi
dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
c. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban.
C. Etiologi
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti atau jelas
terdapat beberapa teori antara lain (Rustma Muchtar, 1998) :
1. Penurunan kadar estrogen dan progesterone
Penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron yang dapat mengakibatkan
peregangan dari otot-otot uterus.
2. Pengaruh janin
Berkurangnya nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera
dikeluarkan.
3. Pembesaran uterus

Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan iskemika
otot-otot uterus.
4. Penekanan pada ganglion servikale
Tekanan pada ganglion servikale yang terletak di belakang serviks yang tertekan
yang merupakan penyebab peningkatan kontraksi uterus.
D. Faktor Yang Mempengaruhi Proses Persalinan
Faktor yang mempengaruhi proses persalinan menurut Prawiroharjo (1996) adalah:
1. Paritas
Serviks yang mengalami pembukaan yang lengkap memberikan tahanan yang lebih
baik.
2. Serviks yang kaku
Serviks yang memberikan tahanan yang jauh lebih besar dan dapat memperpanjang
persalinan.
3. Usia ibu
Pada primigravida muda yaitu 12-16 tahun sering didapatkan toxemia, sedangkan
umur yang lanjut biasanya membawa hipertensi obesitas & myoma uteri.
4. Interval antara persalinan
Jika interval melebihi 10 tahun maka kehamilan & persalinan menyerupai kehamilan &
persalinan pada primigravida.
5. Besarnya anak
Hal ini akan cenderung pada partus yang lebih lama baik dalam kala I maupun kala II
E. Faktor Penting Dalam Persalinan
1. Power (tenaga)
Power utama pada proses persalinan adalah tenaga atau kekuatan yang dihasilkan
oleh kontraksi & retraksi otot2 rahim. Power/kontraksi & retraksi otot2 rahim plus kerja
otot2 volunter dari ibu, yaitu kontraksi otot perut & diafragma sewaktu ibu mengejan.
a. His (kontraksi otot rahim)
b. Kontraksi otot dinding perut,
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan,
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum
2. Passage (lintasan)
Janin harus berjalan lewat rongga panggul, serviks dan vagina sebelum melahirkan
untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resistensi yang
ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
3. Passenger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling besar
(karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin. Ukuran kepala leboh besar
daripada bahu & kurang lebih dari panjang bayi. 96% dari bayi dilahirkan dengan
bagian kepala lahir pertama.
4. Posisi

Merupakan indicator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin, apakah sebelah
kiri, depan atau belakang terhadap sumbu ibu.
5. Psikolog
Pengalaman persalinan sebelumnya membawa trauma psikis atau menyenangkan.
Kesiapan emosi pasien menerima juga tergantung dari persiapan financial, support
system dari keluarga, teman dekat & lingkungan.
F. Tanda Dan Gejala
1. Permulaan Terjadi Persalinan
Dengan menurunnya progesterone menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi2 otot
rahim menyebabkan:
Turunnya kepala,

masuk

PAP, pada

primigravida

minggu

ke-36

dapat

menimbulkan sesak di bagian bawah, diatas simfisis pubis, sering ingin BAK atau
susah BAk karena kandung kemih tertekan kepala.
Perut lebih lebar karena fundus uteri turun
Terjadi perasaan sakit di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim &
tertekannya flexusfrankenhouse yang terletak sekitar serviks
Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim
Terjadi pengeluaran lender dimana lender penutup serviks dilepaskan
2. Gejala Persalinan
Kekuatan his (kontraksi otot rahim) makin sering terjadi & teratur dengan jarak
kontraksi yang semakin pendek
Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda2 yaitu pengeluaran lender yang
bercampur darah
Dapat disertai ketuban pecah
Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks yaitu perlunakan,
pendataran & terjadi pembukaan serviks

3. Tanda persalinan sudah dekat

a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke-35 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena
kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan:
Pinggang terasa sakit yag menjalar ke depan
Sifatnya teratur, interval makin pendek & kekuatannya makin besar
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
Dibawa aktivitas makin bertambah
b. Pengeluaran lender & darah
Dengan his terjadi perubahan serviks yang menimbulkan:
Pendataran & pembukaan
Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada servikalis lepas
Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
c. Pengeluaran cairan
Sebagian besar ketuban pecah menjelang pembukaan lengkap, dengan pecah
ketuban diharapkan persalinan berlangsung selama 24 jam.

G. Penatalaksanaan
Kala I
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
1. Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
2. Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
3. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalina
4. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur
yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
5. Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah
buang air besar/kecil.
6. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup
minum
7. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin

c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan
dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada
partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
1. Warna cairan amnion
2. Dilatasi serviks
3. Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis
in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa
ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap
ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu
jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
1. Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
2. Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
3. Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :

1. Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
2. Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif
3. Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
1. Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari
180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
2. Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna
digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
3. Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani
penyebab tersebut.
f.

Kemajuan pada kondisi Ibu

Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
1. Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan
anlgesia secukupnya.
2. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
3. Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang
segera berikan dektrose IV.

Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5-6 cm.
b. Penanganan
1. Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu
agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan memijat ibu
2. Menjaga kebersihan diri
3. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
4. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
5. Mengatur posisi ibu
6. Menjaga kandung kemih tetap kosong
7. Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
1. Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
2. Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk
mengambil nafas

3. Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan
janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
1. Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
2. Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua
1. Tidak turunnya janin dijalan lahir
2. Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
1. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi
lahir
2. Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
3. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
4. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
Periksa tali pusat:
1. Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat
melalui kepala bayi
2. Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
f.

Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

1. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
2. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
3. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
4. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
5. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
6. Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
7. Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan
bayi , Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling
sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
8. Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera
mulai resusitasi bayi
9. Klem dan pototng tali pusat
10. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada
siibu.

11. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
1. Pemberian oksitosin dengan segera
2. Pengendalian tarikan tali pusat
3. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
Memberikan

oksitosin

untuk

merangsang

uetrus

berkontraksi

yang

juga

mempercepat pelepasan plasenta :

1. Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
2. Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi
guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
3. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis.
Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso
kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu.

Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3
menit )

Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terusmenerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

4. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

5. Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau
klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke
bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang
plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan
selaput ketuban.
6. Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus
agar menimbulkan kontraksi.
7. Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu
15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit
dari pemberian oksitosin dosis pertama.
8. Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau
vagina atau perbaiki episotomi.

Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu melahirkan
bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke
dunia luar.
b. Penanganan
1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit
selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi
keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah
untuk menghentikan perdarahan .
2. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit
pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan
dan minuman yang disukainya.
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
5. Biarkan ibu beristirahat
6. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7. Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
9. Ajari ibu atau keluarga tentang :
a) Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
b) Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
Langkah- Langkah Pertolongan Persalinan Normal
1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku
dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral.
2. Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan
episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan
melakukan adaptasi.
3. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi
robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung
dibersihkan dari lender, kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna

menyesuaikan os aksiput ke arah punggung. Periksa tali pusat, jika tali pusat melilit
leher, coba untuk melepaskan lilitan tesebut melalui kepala janin.
5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah
untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang
setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.
6. Setelah bayi lahir seluruhnya, angkat kepala bayi dan punggungnya pada satu
tangan dan tangan lainnya mengangkat bokog. Rendahkan posisi kepala bayi agar
cairan / mukus dapat keluar. Jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir
sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas
bebas dari hambatan.
7. Keringkan bayi untuk mencegah hipotermi, letakkan bayi diatas perut ibunya, selimuti
bayi dan biarkan ibu memeluk bayinya.
8. Klem tali pusat dengan menggunakan dua buah klem steril, jepitkan klem yang satu
kurang lebih 3 cm dari ujung tali pusat pada bayi dan klem yang lain sekitar 2 cm
diatas klem yang pertama.
9. Gunting tali pusat dilokasi antara klem yang pertama dengan klem yang kedua.
Biarkan klem yang kedua tetap pada tempatnya. Ikat tali pusat dengan benang steril
dibawah klem yang pertama.
10. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
a. Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna.
b. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang
aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc.
c. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah
yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi
terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus.
11. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
12. Tunggu hingga plasenta terlepas dan jangan menarik tali pusat. Anjurkan ibu untuk
meneran untuk melahirkan plasenta. Secara perlahan keluarkan membran plasenta
dengan menggunakan gerakan hingga plasenta terlepas. Letakkan plasenta pada
baki kemudian periksa keutuhan membran plasenta.
13. Ukur jumlah perdarahan di tahap II.
14. Periksa keadaan uterus, secara perlahan lakukan pemijatan uterus dan peragakan
pada ibu cara untuk melakukan pemijatan uterus sendiri.
15. Menjahit luka spontan atau luka episiotomy.
16. Bersihkan area perineum dan gunakan pembalut.

H. Asuhan Keperawatan
Kala I
Pengkajian Kala I
1) Integritas Ego :
a. Dapat senang atau cemas
b. Nyeri/Ketidak nyamanan
c. Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2) Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin)
3) Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau
terdiri dari plak lendir
4) Prioritas keperawatan
a. Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b. Meningkatkan kemajuan persalinan
c. Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d. Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5) Secara Khusus:
a. Memeriksa tanda-tanda vital.
b. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus:

Frekwensi

Interval

Intensitas

Durasi

Tonus istirahat

c. Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan

pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan

Palpasi

abdomen

(Leopold)

untuk

memberikan

fetus,letrak janin,penurunan janin.

Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.

Tes diagnostik dan laboratorium

Spesimen urin dan tes darah.

informasi

jumlah

Ruptur membran.

Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Fase Laten
1. Nyeri b/d intensitas kontraksi.
Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
Intervensi
1. Menggunakan teknik pernapasan

Rasional
1. Tehnik pernapasan dapat meningkatkan
relaksasi otot otot abdomen dengan
demikian menambah ukuran kapasitas
abdomen sehingga mengurangi gesekan
(priksi)

antara

uterus

dan

dinding

tehnik

untuk

abdomen.
2. Melakukan masage atau gosokan 2. Merupakan
pada
kontrol

pinggang

(teori

gate

terhadap nyeri)

mengkanter

hangat

untuk

dan

digunakan

untuk

mengalihkan perhatian ibu dari nyeri

3. Menganjurkan untuk memberikan 3. Membantu

air

suatu

mengomprtes

relaksasi,

meningkatkan

kenyamanan .

pinggang bawah.
4. Memberikan HE pada klien bahwa 4. Informasi yang cukup dapat mengurangi
respon nyeri ini sudah indikasi

kecemasan dan merupakan salah satu

positif dan memang harus ada

aspek sayang ibu

untuk

mengakhiri

kala

dan

mendekati kala transisi

2. Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
Intervensi
Rasional
1. Perkenalkan diri pada klien dan 1. Memperkenalkan diri merupakan salah
berikan support

satu

pendekatan kepada klien dan

support yang diberikan dapat menambah

semangat hidup klien dalam menanti
kelahiran .
2. Komunikasikan
support
pengetahuan

peran

seperti 2. Ibu akan lebih mengerti dan memahami

perawatan

dan

perawat

secara

tentang persalinan, peran

perawat

sehingga akan mengurangi rasa takut

verbal dan non verbal

dan klien akan tenang

3. Orientasi terhadap lingkungan membuat

3. Orientasikan

klien

ke

lingkungan(tempat persalinan)

klien

lebih

mengetahui

dan

dapat

beradaptasi dengan lingkungan tempat

persalinan sehiungga akan mengurangi
rasa takut

Fase Aktif
1. Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat
Intervensi
1. Pertahankan kalori dan elekrolit

Rasional
1. Kalori

dibutuhkan

sebagai

sumber

energi selama proses persalinanuntuk

mencegah dehidrasi
2. Anjurkan minum air putih selama 2. Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui
proses persalinan jika tidak ada

lambung

dibandingkan

dengan

mual dan muntah

makanan padat dan untuk mencegah

dehidrasi

3. Berikan cairan IV secara rutin 3. Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan

(dextrosa 5 % dan RL)

dan elekrolit

2.Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi
1. Jelaskan

prosedur

Rasional
sebelum 1. Mengingatkan

memulai melakukan tindakan

pasien

mengendalikan

dan

untuk

mempersiapkan

mentalnya, hal ini akan mengurangi

kecemasan yang dialami
2. Beri gambaran yang jelas tentang 2. Gambaran
proses persalinan

yang

jelas

tentang

persalinan, ibu akan lebih memahami

dan mengerti tentang proses persalinan
sehingga akan mengurangi perasaan
takut dan pasien akan tenang

4.Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan

Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif
Intervensi
1. Catat secara

berkala

Rasional
tentang 1. Catat secara berkala dapat mengetahui

perubahan
sehingga

tingkah

laku

memudahkan

ibu
dalam

pemberian tindakan.
2. Anjurkan
konsentrasi

kepada

perubahan tingkah laku ibu sehingga

memudahkan

dalam

pemberian

intervensi
ibu

dalam

untuk 2. Konsentrasi dan komunikasi yang baik

mengontrol

dengan berkomunikasi

akan membantu dalam intervensi yang

akan dilakukan

3. Menyarankan pada suami untuk 3. Ibu

membutuhkan

seseorang

untuk

meberi semangat atau dukungan

memunta bantuan dan dorongan. Suami

moril

adalah

salah

seorang

yang

sangat

penting

Kala II
Pengkajian Kala II
1. Tanda yang menyertai kala II
2. Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan
ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada
rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka,
gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala
janin tampak di vulva
3. Melakukan monitoring terhadap :
4. His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui
vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
5. Durasi kala II kemajuan pada kala II :
6. Primigravida berlangsung 45 60 menit, multipara berlangsung 15 30 menit
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan
rasa nyaman
Intervensi
1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri

Rasional
1. Menghidari

penekanan

pada vena

cava, sehingga meningkatkan sirkulasi

ke ibu maupun janin
2. Pertahankan

kiandung

dalam keadaan kosong

kemih

tetap 2. Kandung kemih yang kosong akan

memperlancar
terendah

janin

penurunan
dan

bagian

mengurangi

tekanan sehingga sirkulasi lancar

3. Pertahankan alat tenun dalam keadaan 3. Meningkatkan rasa nyaman ibu
bersih, rapi dan kering
4. Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau 4. Ibu merasa segar dan nyaman
basahi bibir dengan lemon gliserin
5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi 5. Ibu mengerti dan kooperatif
selama kontraksi sangat penting
6. Anjurkan

teknik

nafas

dalam

dan 6. Nafas dalam untuk mengisi paru-paru

ekspirasi melaui hidung

7. Impuls

7. Lakukan masase (eufflerage/deep back

massage/firm

rasa

sakit

diblok

dengan

memberikan rangsangan pada syaraf

counter

berdiameter

pressure/abdominal lifting)

besar

sehungga

gate

kontrol tertutup dan rangsangan sakit

tidak diteruskan kekorteks cerebral
8. Memberikan posisi yang nyaman pada
ibu dan mengurangi tekanan pada

8. Pertahankan

rasa

nyaman

dengan

pengaturan bantal un tuk menyokonh

daerah

punggung

yang

dapat

menghambat sirkulasi kejaringan

tubuh

2. Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi,
posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi
Rasional
1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu 1. Memperlancar aliran darah
posisi setengah duduk dengan bahu dan

dari

ibu

ke

janin

dan

pungung yang ditopang oleh seorang anggota

memudahkan penolong untuk

keluarga.

membantu melahirkan.
2. Untuk mengetahui keadaan

2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur

tekanan darah
3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi

umum ibu
3. Meningkatkan

identifikasi

awal bahaya pada fetal

4. Ibu tenang dan tetap koopretif

4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan 5. Merupakan tanda-tanda yang

dengan cara yang menyenangkan dan rileks
5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal

tepat untuk memimpin dan

menolong persalinan

anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan 6. Mencegah kontaminasi dan
tidak

masuk

maka

penolong

akan

mulai

memimpin persalinan
6. Penolong

cuci

tangan

transmisi

dari

mikroorganisme
dan

menggunakan

sarung tangan steril

7. Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah
persalinan dengan:

Melahirkan kepala

Periksa lilitan tali pusat pada leher

Melahirkan bahu depan dan belakang

Melahirkan badan bayi

Menjepit tali pusat dengan 2 klem dan

gunting diantara kedua klem tersebut

Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan

menaruh diatas perut ibu

Melakukan

palpasi

abdomen

mengetahui

kemungkinan

adanya

untuk
janin

yang lain

Injeksi oksitoksin

Kala III
Pengkajian Kala III
Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1. Adanya kontraksi yang kuat
2. Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga
plasenta bergerak kebagian bawah
3. Keluarnya darah hitam dari intrauterus
4. Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5. Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau
membran fetus terlihat pada introitus vagina)
6. Status Fisik mental
7. Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti,
didapatkan melalui pemeriksaan:
8. Suhu, nadi, dan pernafasan

9. Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah

10.Tanda-tanda masalah potensial
11. Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi
tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan
Diagnosa Perawatan
1. Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi
neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan Tujuan :
Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi
Rasional
1. Jelaskan pada ibu dan suaminya 1. Untuk mendapatkan kerja sama
apa

yang

dioharapkan

dalam

tahap ke 3 dari persalinan

2. Pertahankan posisi ibu

2. Untuk memudahkan lahirnya plasenta

3. Tanyakan pada ibu jika ia ingin 3. Mengikuti kebiasan budaya tertentu

mengeluarkan

plasenta

dengan

cara khusus
2. Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
Tujuan : Energi ibu pulih kembali
Intervensi
Rasional
1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang 1. Untuk memastikan bahwa ibu dapat
perlunya istirahat dan tentukan

memulihkan energi yang hilang dalam

waktu-waktu

persiapan untuk merawat bayi baru

tertentu

untuk

istirahat dan tidur

lahir

2. Observasi tingkat kelelahan ibu 2. Untuk memastikan pemulihan energi

dan

jumlah

istirahat

yang

seharusnya
3.

Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam
proses persalinan
Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi

Intervensi
1. Monitor

kehilangan

cairan(darah

Rasional
urine, 1. Untuk menilai status hidrasi.

pernapasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi

turgor kulit dan membran mukosa terhadap
kekeringan
2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai 2. Untuk mempertahankan hidrasi

anjuran dokter
3. Monitor

keras

3. Untuk memastikan
lembutnya

uterus

setelah

uterus

lepasnya plasenta

yang

kontraksi

adekuat

dan

mencegah kehilangan darah

lebih lanjut
4. Untuk

4. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter

membantu

kontraksi

uterus

KALA IV
a. Pemeriksaan pada kala IV
1) Tanda tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi
seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi vital sign sangat
penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan

seperti: pulse

biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami

perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung
kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3) Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih
menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi.
Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan
retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.
4) Lochia
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain
dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat
hasil dan bekuannya.
5) Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan
mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6) Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan
temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang
waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan
dengan dehidrasi atau kelelahan.
7) Kenyamanan

Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan
akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan
potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial
komplikasi

Diagnosa Keperawatan
1.

Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah

melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang

INTERVENSI
RASIONAL
1. Monitor VS, warna kulit, dan 1. Penting untuk mengidentifikasi perubahan
tonus uterus

dalam vital sign dan tonus uterus segera

untuk

menghentikan

perdarahan

post

dirasakan

pada

partum
2. Kaji posisi uterus dan lokhia 2. Jika

fundus

tidak

yang keluar, masagge fundus

pertengahan

setinggi

umblikus,

ini

uterus

menunjukkan distensi blas. Masase fundus

uterus merangsang otot-otot uterus untuk
berkontraksi

3. Kaji distensi kandung kemih

3. Distensi blas dapat mendorong uterus ke

luar dari tempatnya dan menambah atonia
uterus

2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan

Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang
sampai hilang
INTERVENSI
RASIONAL
1. Anjurkan untuk merubah posisi 1. Tekanan dari tempat satu posisi dapat
selang seling dan menghindari

menyebabkan bertambahnya nyeri

duduk untuk beberapa waktu

2. Berikan bantal untuk alas ketika 2. Untuk meningkatkan kenyamanan
duduk dikursi
3. Pemberian

analgetik

sesuai

3. Analgetik bekerja pada bagian atas otak

program dokter
4. Beri

untuk mengurangi rasa nyeri

penjelasan

rasionalisasi

dari

mengenai 4. Penggunaan
nyeri

dan

masage uterus dengan halus

bantuan

topikal

meningkatkan kenyamanan di daerah

perianal

3. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman

Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa
melaksanakan

sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik

INTERVENSI
RASIONAL
1. Kaji tingkat pengetahuan ibu 1. Untuk

mengetahui

sejauh

mana

mengenai cara menyusi yang

pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya

baik

sehingga kita dapat membantu tentang

bagaimana teknik menyusui yang baik
2. Apakah terjadi bendungan pada payudara

2. Kaji

konsistensi

payudara

dan lakukan massage

dan untuk merangsang pembentukan ASI,

sehingga mengatasi bendungan
3. Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga
merangsang

3. Anjurkan

ibu

refleks

let

down

yang

untuk

menyebabkan ejeksi asi ke sinus laktiferus

menyusuai bayinya sesering

kemudian duktus yang ada pada putting/

mungkin

areola
4. Untuk memotivasi ibu dalam melakukan
perawatan payudara secara dini

4. Berikan HE pada ibu tentang

pentingnya
payudara

perawatan

PATHWAY
Kala I
Penurunan hormone

Plasenta tua

Iritasi mekanis

Estrogen menurun,
progesterone menurun

Rangsangan estrogen

Penekanan serviks oleh

bagian terbawah janin

Kontraksi otot polos

Peningkatan kontraksi
uterus

Peningkatan estrogen
Sintesa prostaglandin
meningkat
Konsentrasi actin myosin,
ATP meningkat

Penekanan plexus tranken

lause
Peningkatan kontraksi

Kontraksi (his)
Kala I fase laten
Pembukaan serviks Keadaan psikologis
(1-3 cm)
Krisis maternal
Dilatasi serviks
Ansietas
Menekan saraf
sekitar
Pelepasan
mediator nyeri

Mekanisme tubuh

Persepsi nyeri

Sekresi kelenjar
sebasea meningkat

Nyeri

Kala I fase aktif

Penurunan bagian Pembukaan serviks
bawah janin
(4-10 cm)
Penekanan vesika
urinaria

Dilatasi jaringan
serviks

Perubahan
eliminasi urin

Perobekan
pembuluh darah
kapiler

Diaphoresis
Resiko deficit volume cairan
Resiko syok hipovolemik

perdarahan

Kala II
Kepala masuk PAP
His cepat dan lebih kuat
Tekanan pada otot2 panggul
Menekan vena cava

Energy yang dibutuhkan

inferior

semakin banyak

Hambatan aliranbalik

Intake oral tetap

vena
CO2 menurun
Curah jantung meningkat
Merangsang reseptor
nyeri
Nyeri

Kelemahan/keletihan
Kekuatan otot menurun
Kemampuan meneran
menurun
Persalinan lama
Usaha memperlebar jalan

Merangsang adrenalin

lahir

Kelenjar sebasea

Episiotomy

meningkat
Keringkat berlebih
Diaphoresis
Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan

Nyeri, resiko infeksi,

perdarahan

Reflex meneran
Usaha meneran
Kelelahan

Kala III
Janin keluar
Ibu kelelahan
Ibu tidak kuat

Ibu kuat

Kontraksi jelek

Mampu meneran

Plasenta tidak keluar

Uterus kontraksi
Plasenta keluar

Pengeluaran
plasenta secara
manual

Resiko HPP
Hipovolemia
vaskuler

Komplit

Inkomplit

Kontraksi baik

Kontraksi buruk

Resiko deficit
volume cairan
Perubahan CO
Sirkulasi
terganggu
Gangguan
perfusi jaringan
Kala IV
Proses persalinan plasenta
Kebutuhan
energy
meningkat

Tempat
insersi
plasenta

Intake
kurang

Pelepasan
jaringan
nekrotik

Produksi
energy
menurun
Kelelahan

Lochea
Tempat
berkembang
kuman

Robekan
jalan lahir
Diskontinuitas
jaringan
Pelepasan
mediator
inflamasi
Ambang nyeri
menurun

Pertahanan
primer
inadekuat
Terbukanya
port de entry
kuman
Resiko
infeksi

Nyeri
DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Kontraksi
uterus
kurang
Kontusio
uteri
HPP
Deficit
vol.cairan
CO
menurun

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer

Sarwono Pawirohardjo Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal, penerbit Yayasan Bina Pustaka, Jakarta 2002.
Doenges, Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman Perencanaan
dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed.2. Jakarta : EGC
Gary dkk. 2005. Obstetri Williams, Ed.21. Jakarta : EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Pendidikan Bidan, EGC, Jakarta, 1998
Rustam M, Lutan D, Sinopsis obstetri, Medan 1999: 91-118
Saifuddin AB, Adriansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo D. Buku Acuan Pelayanan
Kesehatan

Maternal Dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiharjo, Jakarta, 2000: 3-5,145-150.

Saifuddin AB, Winknjosastro GH, Affandi B, Waspodo D. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta 2002. N6-22.
Sarwono. 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta :PT. Bina Pustaka
Wiknjosastro H. Fisiologi Dan Mekanisme Persalinan Normal. Edisi Ketiga.Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiharjo. Jakarta, 1999 : 180-191.