MANAJEMEN CAPD :

PRESKRIPSI DAN ADEKUASI

Ria Bandiara
Div Ginjal Hipertensi
Dept / SMF Ilmu Penyakit Dalam
FK. UNPAD / RS.Hasan Sadikin
Bandung
 Modalitas
Terapi Pengganti Ginjal

Dialisis
CAPD
Transplantasi (cuci melalui perut)
(cangkok ginjal)
Hemodialisis
(cuci darah)
Progress Total Pasien CAPD INA
1600

1400

1200

1000

800

600

400

200

0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Total Pasien 597 730 840 1012 1231 1209 1376
 MAPPING Pasien CAPD DI INDONESIA
71

45

80
15

36 Palembang 16
15
58

12

18 7
19
312

25
111 310

Malang
125

75
58

10 13

Data per Maret 2014

INDONESIAN Keadaan Pasien HD
RENAL REGISTRY di Indonesia 2007- 2013

Stop HD
60 % ?
INDONESIAN
DATA PASIEN
RENAL REGISTRY Korwil Jawa Barat

Jumlah pasien baru :4846

Jumlah pasien aktif :3068
Jumlah renal unit : 64
Jumlah mesin : 615
Jumlah perawat : 488
 ‘ PD FIRST ‘
Advances of PD as Initial Modality

1. Preserves residual renal function better

2. May allow better blood pressure and volume
control with cardiovascular benefits
3. May give better quality of life
4. Has less anemia and lower EPO doses
5. Lower risk of Hepatitis C
6. Equal or better survival in early years
7. Cost advantages - in many countries
 Diagrammatic
Representation of various
continuous ambulatory
peritoneal dialysis and
automate peritoneal
dialysis
 Proses dialisis tidak berhenti, secara
berkesinambungan ‘membersihkan’
Continuous darah,
24 jam se-hari, setiap hari

Bebas bergerak, tidak berhubungan

Ambulatory dengan mesin

Menggunakan rongga peritoneum

yang bekerja sebagai filter untuk
Peritoneal mengeluarkan sisa metabolisme dan
cairan dari darah

Menyaring dan membuang cairan

Dialysis berlebih serta sisa metabolisme tubuh.

Peritoneal Dialisis (PD) adalah suatu metode dialisis

yang dilakukan melalui rongga peritoneum (rongga
perut) dengan memanfaatkan selaput/membran
peritoneum sebagai filter yang semipermiabel
 Nyaman bersama CAPD

CAPD untuk siapa?

• Bagi yang ingin hidup aktif
(bekerja, belajar, bepergian, olahraga)
• Lebih bebas dalam hal diet

Persyaratan calon pasien PD:

 Pasien mandiri atau ada yang membantu
 Tinggal di tempat yang bersih dan lingkungan yang
sehat
 Bersedia menjalani pelatihan intensif dan mematuhi
prosedur PD
 Pasien mana yang cocok untuk CAPD ?

• Diindikasikan untuk : • Psikososial

– Diabetes Mellitus • gaya hidup aktif
– Penyakit kardiovaskuler • jadwal kehidupan
• Angina dapat bervariasi
• Katup jantung buatan • takut akan jarum
• Aritmia • butuh diet yang
– Penyakit kronis fleksibel
• Anemia
• HIV positif
• Kelainan perdarahan
• Hepatitis
Apa yang harus dikerjakan pada CAPD ?

• Pertukaran cairan

• Perawatan rutin

• Pengawasan dan pencegahan komplikasi

 Proses Pertukaran Cairan

Sebuah pertukaran atau siklus

2. Fill 3. Dwell
1. Drain
 Proses Pertukaran Cairan
Cuci tangan
• CAPD sebaiknya dilakukan
Pakai masker
dalam ruangan yang bersih
Kebersihan
dan diridengan
bebas debu, dan lingkungan
cahaya yg baik
Melatih hidup bersih!
- di rumah
- di tempat kerja
- dalam perjalanan
- tidak ada binatang
- tidak ada kipas angin
 Preskripsi Cairan CAPD
• Preskripsi cairan harus di evaluasi dan dinilai berdasarkan
adekuasi dialisis dan fungsi membran peritoneal

• Faktor yang harus dipertimbangkan :

– jumlah pertukaran
– volume yang dipakai
– waktu pertukaran
– ultra filtrasi ? Jenis cairan ?
– konsentrasi cairan setiap pertukaran
– fungsi ginjal sisa
– ukuran tubuh pasien
• Volume cairan :
– BSA < 2.0 m2  4 X 2.0-L
– BSA > 2.0 m2  4 X 2.5-L
– Fungsi ginjal sisa minimal (urine 200ml/hari)  naikkan 0,5 L
– Jika CAPD dimulai < 2 minggu pasca insersi kateter  kurangi 0,5 L

• Jumlah pertukaran dan dwell time :

– 3 X siang ( setiap 4-6 jam) dan 1X malam hari (8-10 jam)
– dapat dinaikkan (sampai 5-6X sehari) jika terdapat overhidrasi dan
uremia (meningkatkan perpindahan solute/ureum)
• Jenis dialisat : Dextrose
• Ultrafiltrasi :
untuk 3 x pertukaran pertama dialisat standard (1.5%)
untuk malam sebelum tidur dialisat hipertonis (2.5%)
 Pemilihan cairan dialisat
• Cairan dialisat umumnya berbasis dekstrosa dengan konsentrasi
1,5%, 2,5% dan 4,25%. Selain itu terdapat cairan dialisat berbasis non-
dekstrosa yaitu icodextrin dan nutrineal.
• Cairan dialisat juga mengandung elektrolit termasuk
NaCl, kalsium, magnesium dan laktat sebagai prekursor bikarbonat
• Pemilihan konsentrasi cairan dialisat bersifat individual tergantung kondisi
pasien (derajat fungsi ginjal sisa dan efektifitas UF)
Konsentrasi 1.5% 2.5% 4.25%
dekstrosa
Dekstrosa (%) 1.36 2.27 3.86
Osmolaritas 346 396 485
(mmol/L)
pH 5.2 5.2 5.2
Konsentrasi Ion (mmol/L)
Natrium 132-134 132-134 132-134
Kalsium 1.0-1.75 1.0-1.75 1.0-1.75
Magnesium 0.25-0.75 0.25-0.75 0.25-0.75
Klorida 96 96 96
Laktat 35-40 35-40 35-40
 Change of UF Volume Over Dwell Time with
Dianeal 1.5 %, 2.5 %, 4.25 %
1200

1000

800

600

400
Net UF(mL)

200

-200
1.5% dextrose
-400
2.5% dextrose
-600
4.25% dextrose
-800
0 2 4 6 8 10 12 14 16

Time (hrs)

Setelah dwell 4 jam ( 2 L larutan PD) rata-rata UF :

1.5% 200 ml
2.5% 200 - 400 ml
4.25% 600 ml – 800 ml
 Assessment for Initial Prescription

Volume of Estimated Residual

Urea Distribution Clinical and Nutritional Kidney Function
(small, medium, large) Assessment (RKF)

Initial Membrane Evaluation Through Assessment of Drain Volume

Lifestyle, Social and Physiological Consideration

Set Initial Prescription

CAPD APD
2-4 exchanges/day x 2.0 - 3.0 L fill volume APD Cycler
(Dependent on RKF) 3-4 exchanges/night x 1.5-2.5 L fill volume
Total cycler time 7 – 10 hours
(Dependent on RKF)
Daytime Exchanges
0-1 exchanges/night x 1.0-2.5 L fill volume
Total cycler time 7 – 10 hours
(Dependent on RKF)
Individualization of Therapy
First-Month Visit
Clinical Laboratory Clearance Nutritional
Membrane Status-Total
Assessment Assessment Status (PET) Assessment
(see Appendix) Kt/V

Evaluate Prescription*

Total Kt/V  1.7 Total Kt/V < 1.7

No Uremic Uremic
Signs/Symptoms
Signs/Symptoms or
Present Malnutrition Present*

Continue Without Prescription Prescription

Adjusment* Adjustment Needed* Adjustment Needed*
- Adjust prescription
- Routine follow-up - Adjust prescription using PET results
with adequacy using PET results - Repeat adequacy
assessment - Repeat adequacy assessment 2-4 weeks
at 4 months assessment 2-4 weeks after adjusment
- Urine collection every after adjusment to ensure adequate
2 months if to ensure adequate therapy
>100 mL/day* therapy - Assess adherence
to prescription
Routine Clinic Visit
Routine Clinic Visit

Clinical Laboratory Nutriional Clearance

Assessment4 Assessment6 Assessment4 Assessment6
- Uremic symptoms - Routine chemistries - Serum albumin and - Urine output
- Physyical findings to include : creatinine - Ultrafiltration
- Volume status Monthy - Dietary intake - Kt/V___ (as per schedule)
 Uremic electrolytes
- Quality of life  Blood urea nitrogen (BUN) - Weight
- Other comorbidities  Creatinine - Estimate of DPI (such as
 Calcium
- Transplant status  Phosphorus
nPNA) check periodically
 Hemoglobin
 Iron Studies
 Albumin
Quarterly
 PTH

YES
Targets NO
Continue without Met? - Treat comorbid disease
- Assess intake and consider
Adjusment4 dietary intervention
- Routine monthly follow-up - Conduct 24-hour collection
- Adequacy assessment to document clearance
at 4-month visit - Assess adherence to
- Urine collection every 2 prescription
months if > 100 mL/day*

At the routine clinic visits, laboratory values, clinical signs and symptoms and patient history
should be carefully monitored. Any decline in patiet status may warrant a more thorough
adequacy assessment involving a 24-hour dialysate and urine collection. If you include RKF in
Your total Kt/V___ calculation, residual kidney function (urine output is > 100 mL/day (KDOQI))
should be measured every two months. Adjust prescription as necessary.4
 Tujuan Dialisis

• Mempertahankan : - cairan tubuh

- keseimbangan elektrolit & asam basa
normal

• Membuang sisa metabolisme

↑ kualitas hidup
GOAL
↑ harapan hidup
 Adekuasi dialisis ?

• Adekuasi dialisis adalah tingkat kecukupan dosis

dari suatu teknik dialisis

• Dosis dialisis di mana pasien merasa sehat (feel

well-being) dan bebas dari gejala uremia (
mual, anoreksia, fatigue, sleeplessness) 
kualitas hidup meningkat
 Indikator klinis dan laboratoris dari DP yang
adekuat

• Klinis • Laboratories
- pasien merasa sehat - kreatinin
- massa tubuh tanpa - ureum
lemak stabil - elektrolit
- keseimbangan cairan - albumin
- tidak ada gejala uremik
- tekanan darah terkontrol
- nutrisi baik
Clearance Assessment KONSENSUS PERNEFRI 2011
• Klirens kreatinin mingguan, target >60 L/minggu pada high atau high average
atau >50 L/minggu pada low atau low average

• Klirens urea mingguan (Kt/V mingguan) , target >2/minggu

dengan nilai minimal 1,7/minggu

• Peritoneal Equilibrium Test (PET), target UF >1.000 ml/hari

Rumus Klirens Kreatinin Mingguan

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Klirens Kreatinin Peritoneal Klirens
mingguan Mingguan
Klirens kreatinin + Klirens urea
+ kreatinin dialisat x volume dialisat
= Kreatinin
2
x 10.080
kreatinin serum x 1.440
x 10.080 Mingguan

Rumus Klirens urea mingguan (Kt/v urea)

Klirens Urea Ginjal Klirens Urea Peritoneal Klirens

Mingguan mingguan
+ = Urea
Kadar Urea Urin x volume urin (24 jam) Total volume dialisat 1 minggu
Kadar Urea Darah
x 10.080
TBW Mingguan
 TABLE II-1 -- Table II-1. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance
Measurement Schedule: Initial 6 Months

PD Fluid PET Urine *

Month Kp t/Vurea CCr p Kr t/Vurea CCr r
1† X X X X X
2‡ Y Y
‡
3 Y Y
‡
4 X X X X
‡
5 Y Y
6‡ X X X X
NOTE. X, measurement; Y, additional measurement if “incremental” PD utilized.

TABLE II-2 -- Table II-2. Peritoneal Dialysis Dose and Total Solute Clearance
Measurement Schedule After 6 Months

*
PD Fluid Urine
Month Kp t/Vurea CCr p Kr t/Vurea CCr r
7
†
8 X X†
9
10 X X X X
11
†
12 X X†
13
14 X X X X
NOTE. X, measurement.
Faktor yang memengaruhi adekuasi DP

• Faktor pasien
- Fungsi ginjal sisa
- Ukuran tubuh (luas permukaan tubuh)
- Permeabilitas membran
• Faktor peresepan/preskripsi
- Frekuensi pertukaran
- Volume dwell
- Konsentrasi dialisat
 RINGKASAN
• Pilihan modalitas TPG melibatkan peran serta dari beberapa faktor yang
meliputi umur pasien, adanya kondisi komorbid, kemampuan untuk
mengadakan prosedurnya, dan pengertian pasien sendiri tentang TPG

• Pada pasien dengan CAPD diperlukan manajemen preskripsi dialisis yang

melibatkan peran aktif dari pasien itu sendiri

• Adekuasi dialisis ditentukan oleh dosis dialisis ( Kt/V min 1,7 dan klirens
kreatinin >50L/minggu) di mana pasien merasa sehat (feel well-being) dan
bebas dari gejala uremia  kualitas hidup meningkat
TERIMA KASIH