CARA PENDOKUMENTASIAN DI INSTALASI

HEMODIALISIS
DI RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
BANDUNG

Fransiska Sri Watini, S,Kep,.Ners

 Tujuan Rekam Medis

• Tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan diRumah Sakit.

• Pengelolaan Rekam Medis baik dan benar menjadi

harapan Rumah Sakit.

• Tertib administrasi merupakan salah satu faktor upaya

pelayanan kesehatan diRumah Sakit (Etika Profesi
PeRekam Medis & Informasi Kesehatan, 2009 :6).
 Kegunaan Rekam Medis
Dirjen Yanmed (2006 : 13) Menunjang mutu pel.
RM
dapat dilihat dari beberapa aspek :

Aspek Administrasi Wewenang dan Tanggung jawab

Aspek Medis & Non Medis Pengobatan dan Perawatan

Aspek Hukum Menyangkut Jaminan dan Kepastian

 Kegunaan Rekam Medis
• Aspek Keuangan mengandung data/informasi
yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan

• Aspek Pendidikan data/informasi

perkembangan kronologis dan pelayanan medis

• Aspek Dokumensi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan Rumah Sakit.
Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

• dokter yang merawat

• Petugas Rekam Medis

• Pimpinan Rumah Sakit

• Mahasiswa Praktek
KELENGKAPAN
STATUS
HEMODIALISA

MENCERMINKAN PEKERJAAN PENDOKUMENTASIAN APA YANG

PERAWAT (ASKEP ) PERAWAT CATAT DAN LAKUKAN
 PENDOKUMENTASIAN

No RM
Identitas pasien
Tanggal dan waktu berobat
Standar
- Catatn Medis . Catatan Keperawatan - Nasional
- General Consen / Inform Concent - internasional
- Assesmen paien Status harian H
- Laporan HD ke ruang lain ( pasien Rawat)
- Resume Lab
 STANDAR AKREDITASI RS
KEMENKES RI

ASSESMEN
Status harian HD

- PENGUMPULAN INFORMASI ASKEP

(anamnesa,Riw. kesehatan
pem.fisik,Ass.psikologis  - PENGKAJIAN
Ass.nyeri ,R.Jatuh - DIAGNOSA
- ANALISIS INFORMASI (Dx,
masalah, identifikasi - PERENCANAAN
kebutuhan) - INPLEMENTASI
- SUSUNAN RENCANA
- EVALUASI
 No. RM :
INSTALASI HEMODIALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Nama :
HEMODIALISIS Tgl Lahir : ( L/ P)
RSKG NY. R.A. HABIBIE

Tanggal/Jam ………………………………….. Diagnosis Medis …………………………….. e.c …………………………….

No Mesin …………………………………... Riwayat alergi obat □ Tidak □ Ya …………………………………..
Hemodialisis Ke …………………………………...
Tipe Dialiser N/R ………………………Cara bayar □ JKN □ SWASTA □ KONTRAKTOR □ ……………..

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. KELUHAN UTAMA : □ Sesak □ Lemas □ Demam □ Mual/muntah □ Gatal □ Lain-lain …………………..

NYERI : □ Tidak □ Ya, sebutkan Skala Nyeri Wong Baker / NRS …………………………………….

2. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum □ Baik □ Sedang □ Buruk
Kesadaran □ Compos mentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Coma …………
Tekanan Darah ………. / ……….. mmHg □ Suhu : □ Afebris □ Febris : ………….oC
Nadi □ Reguler □ Ireguler □ Frek ………………………. x/mnt
Respirasi □ Normal □ Kussmaul □ Hiperventilasi □ Frek …………………….. x/mnt
Konjungtiva □ Tidak anemis □ Anemis
Ekstremitas □ Tidak edema / Tidak dehidrasi □ Edema □ Dehidrasi □ Edema anasarka □ Lain-lain :
…………………
Resiko jatuh : (Morse Fall Scale) √ (CEKLIST) pada kotak Skor
skor
□ Tidak 0 □
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir
□ Ya 25 □
□ Tidak 0 □
Diagnosis medis sekunder > 1
□ Ya 15 □
□ Bed rest/kursi roda/jalan kaki 0 □

Alat bantu jalan □ Penopang, tongkat 15 □

□ Furniture 30 □
□ Tidak 0 □
Memakai terapi heparin lock/iv
□ Ya 20 □
□ Normal/bedrest/mobilisasi 0 □

Cara berjalan berpindah □ Lemah 10 □

□ Terganggu 20 □
□ Orientasi sesuai kemampuan 0 □
Status mental
□ Lupa keterbatasan 15 □

Kesimpulan : □ 0 – 24 (risiko rendah) □ >25 – 45 (risiko sedang) □ > 45 (risiko tinggi) Skor total = ………
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB, EKG, LAIN-LAIN)

Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

4. GIZI ( dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan gizi )
• Tanggal ………………………………………… : □ MIS, Score total : …………………………………
• Kesimpulan : □ Tanpa malnutrisi (<6), □ Malnutrisi (>6)
• Rekomendasi ………………………………………………………………………………………………
• Perencanaan pengkajian ulang ……………………………………………………………………...

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL : ( dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun )
• Tanggal pengkajian : ……………………………………………………………………………………….
• Adakah keyakinan / tradisi / budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
□ Tidak Ada □ Ada : ……………………………………………………..
• Kendala komunikasi □ Tidak Ada □ Ada, jelaskan …………………………………………….
• Yang merawat dirumah □ Tidak Ada □ Ada, jelaskan …………………………………………….
• Kondisi yang ada saat ini □ Tenang □ Gelisah □ Marah □ ………………………….
DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ 1. Kelebihan volume cairan □ 4. Penurunan curah jantung □ 7. Gangguan rasa
nyaman : ……………..
□ 2. Gangguan pertukaran gas □ 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh □ 8.
……………………………...........
□ 3. Gangguan keseimbangan elektrolit □ 6. Ketidak tahuan terhadap diit
 INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekapitulasi pre-intra-post HD) :
□ Monitor berat badan, intake output □ Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 o
dan elevasi kaki
□ Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat □ Pendidikan Kesehatan : Diit, AV Shunt,
……………………………
□ Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan □ Monitor tanda dan gejala infeksi (local dan
sistemik)
□ Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin □ Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
□ Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat,dingin,pusing) □ Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
□ Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO □ Lakukan teknik distraksi, relaksasi
□ Hentikan HD sesuai indikasi □ …………………………………………………
□ Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan □ ……………………………………...

INTERVENSI KOLABORASI :
□ Program HD □ Transfusi Darah □ Kolaborasi diit □ Pemberian Ca Gluconas □ Pemberian Antipiretik
□ Analgetik
□ Pemberian Erytropoietin □ Pemberian preparat besi □ Obat-obat emergensi □ Pemberian Antibiotik
………………
 No. RM :
INSTALASI HEMODIALISIS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Nama :
HEMODIALISIS Tgl Lahir : ( L/ P)
RSKG NY. R.A. HABIBIE

Dialisat :
RESEP HD
□ Inisiasi □ Akut □ Rutin □ Pre op □ SLEED □ …………….. □ Bicarbonat

BB Post HD yl : …….. kg BB Pre HD : ………. BBK : ………. BB Post HD : □ Conductivity ………………….

…….
Lama HD ………….. Jam UF. Goal : ………….. TMP : ………. mmHg □ Temperatur. …………………..
QB : ……………… ml/mnt QD : …………… ml/mnt T. Vena : …………… ml/mnt
□ Kalium ………………………..
T. Arteri :…………… ml/mnt
Program Profiling Iso UF : ………….. ml □ Base Na ……………………….
Vaskular Akses :
□ UF Profilling Mode : Lama Iso UF: ………….. jam □ AV Shunt : Kiri / Kanan

□ Na. Profilling Mode : □ CDL : Jugularis/

Subclavia/…….
□ Bicarbonat Profilling : □ Femoral : Kanan/ Kiri Obat Rutin :
Heparinisasi Observasi Medis : Jam :
□ Dosis Sirkulasi :
…………………………………. IU
□ Dosis Awal :
……………………………………... IU
□ Dosis Maintenance

Kontinyu ………………….. IU/jam

Intermitten ………………… IU/jam

□ LMWH : ……………………………
 TINDAKAN KEPERAWATAN
O J a Output Paraf
Suh Intake (ml)
b m (ml) Keterangan &
Nad u
s QB QD UF Resp UF Nama
Tek.Drh i Pas
er (ml/ (ml/ Rate (x/mn Volume jelas
(mmHg) (x/ ien NaCl
v mnt} mnt (ml) t) Minum Lain-lain
mt) (°C 0.9%
a
)
si

PRE 08.00 200 500 140//80 88 37 28 HD Mulai RENI

HD

RENI
ON
09.00 200 500 1000 130/80 80 24 100 1000
HD

50 RENI
10.00 200 500 750 90/60 92 30 200 1750 Pusing. Keringat
dingin UF
150 turunkan
menjadi REN
50 750cc/jam
11.15 200 500 750 110/70 84 28 2500 TD 100/70

POST REN
HD 50
12.30 150 750 120/70 80 3250 Hd selesai
Jml : 300 Jml : 3250 PasienBalance
TAK : - / 0 / +

Total UF : 30000………………… ml
 Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan

Penyulit selama HD :
Klinis : □ Hipotensi □ Hipertensi □ Sakit Kepala □ Kram Otot □ Mual Muntah □ Pendarahan □ Nyeri Dada
□ Aritmia □ Gatal-gatal □ Demam □ Menggigil/dingin □ …………..
Teknis : □ Masalah akses □ Cloting □ Leak Dializer □ Emboli Udara □ Trouble Mesin □ ……………..

EVALUASI KEPERAWATAN

S : Pusing O : Tampak Keringat dingin A: Masalah teratasi P : Evaluasi DW

Perencanaan Pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

□ Pembatasan asupan cairan □ Pembatasan asupan makanan tinggi kalium □ Kepatuhan minum obat

□ Perawatan akses : □ Femoral □ Cimino

Akses vaskuler oleh □ CDL □ Lain-lain ……………………………………………….
Nama dan tanda tangan perawat yang bertugas

( ………………………………………………………. ) ( ……………………………………………………… )

Obat Tambahan Evaluasi Medis Tanda tangan dan nama Dokter

Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ pilihan

 No.RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan
Tanggal Lahir :
(Wajib diisi/Tempelkan stiker pasien)

PENCATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

1. Kesediaan menerima edukasi :  Ya  Tidak

2. Bahasa :  Indonesia  Inggris  Daerah :
3. Kebutuhan penerjemah :  Ya  Tidak
4. Pendidikan Setingkat :  SD  SLTP  SLTA  S-1
5. Hambatan :  Ya  Tidak
 Gangguan Emosional  Gangguan Pendengaran  Motivasi Kurang/Buruk  Fisik Lemah
 Gangguan Bicara  Gangguan Penglihatan  Memori Hilang  Secara Fisiologis tidak mampu belajar
6:
 6. Kebutuhan Edukasi Pasien sesuai hasil assesmen

Penerima
Tingkat Edukator
Kebutuhan Edukasi : Metode Material Edukasi Tindak
Tgl Pemahaman (Nama & Evaluasi
Topik Edukasi Edukasi Edukasi (Nama & Lanjut
Awal TTD)
TTD)

Pengertian Diagnosa
SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3

Tanda & gejala

Penyakit SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3

Penatalaksanaan
Penyakit SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3

Prosedur Pemeriksaan
Penunjang
SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3

Prosedur Pemberian
Obat Yang
Diberi SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3

Penggunaan alat bantu

medik SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3

Efek Samping Obat

SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3

Interaksi Obat &

Makanan SM/ PEU I/ K/ TJ/ D L/ LB/ VI/ VE 1/ 2/ 3
Keterangan :
SM : Sudah Memahami L : Leafleat
PEU : Perlu Edukasi Ulang LB : Lembar Balik
VI : Audiovisual (CD/VCD)
I : Individual VE : Verbal
K : Kelompok
TJ : Ceramah & Tanya Jawab 1 : Sudah memahami (Mampu, Tidak Perlu Tindak Lanjut)
D : Demonstrasi 2 : Cukup Memahami (Boleh Di Tindak Lanjut)
3 : Kurang Memahami (Perlu Tindak Lanjut Ulang)
BILA PASIEN SEDANG DIRAWAT
 No. RM :
INSTALASI HEMODIALISIS LAPORAN HEMODIALIS Nama :
Tgl Lahir : (L/ P)
RSKG NY. R.A. HABIBIE

Laporan Tindakan
Hari/tanggal : ……………/…………………………. Waktu HD : Pkl … …………s/d Pkl…………… WIB
Nama Ruangan : ……………………………………….. Status : □ JKN □ Swasta □ Kontraktor □ …………
Dilakukan program ( HD / SLEED / HRF / HDF / …………………..) * dengan :
Time Dialisis : ……………….. Jam Suhu : ……………………………..
UF Goal : ……………….. ml Profilling UF : ……………………………..
Quick Blood (QB) : ……………….. ml/mnt Na : ……………………………..
Quick Dialysat (QD) : ……………….. ml/mnt Lainnya : ………………………………

Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter : Kanan / Kiri

Pre HD

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………….
Keadaan umum : ………………………… Kesadaran ………………………... Tek Darah …………………………..
Nadi : …….x/mnt Respirasi : ……….x/mnt □ On Ventilator Suhu : ……………..°C

On HD :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............................................

Post HD :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil Akhir HD
Time Dialysis : ………….. jam UF Goal : ……………… ml
Transfusi : ……………. ml
Terapi Cairan : ……………. ml
Asupan Cairan (Oral/NGT) : …………….. ml
Jumlah : …………….. ml UF Total : ………………. ml
Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG, Lain-lain) :
………………………………………………………………………………………………………………………........................
Pemeriksaan laboratorium : …………………………………………………………………………………………………….

Dokter jaga Perawat

( ……………………… ……….) (….. …………………………. …..)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
Sekian Dan Terimakasih 24