INDIKASI MEMULAI DIALISIS PADA

GAGAL GINJAL

PENYAKIT PENYAKIT
GINJAL GINJAL
KRONIK AKUT

PGK stadium 5 RIFLE-F

Indikasi dan Kriteria untuk inisiasi dialisis
pada GGA
 Oliguria ( output urine < 200 cc/12 jam)
 Anuria/oliguria berat (output urine < 50 cc/jam)
 Asidosis berat (pH < 7,1)
 Hiperkalemia ( K > 6,5 mmol/L)
 Azotemia (urea > 30 mmol/L)
 Gejala klinik berat terutama edema paru
 Ensefalopati uremikum
 Neuropati/miopati uremikum
 Disnatremia berat (Na>160 atau <115 mmol/L)
 Overdosis obat-obatan yang terdialisis
Bellomo, Kidney Int 1998;53::S106
Tujuan terapi
Renal replacement Renal support
(pengganti ginjal) (pembantu ginjal)
Tujuan terapi Mengganti fungsi ginjal Membantu ginjal &
organ lain
Waktu melakukan Sempit Luas
intervensi
Dosis dialisis Sesuai penurunan fungsi Sesuai kebutuhan dan
ginjal indikasi

Lamanya Selamanya (rutin) Sementara (sampai

pengobatan GgGA membaik)
Klasifikasi TPG pada pasien GGA berdasarkan
lama tindakan
Terapi Intermiten Terapi berkesinambungan
(CRRT)

Konvensional Peritoneal dialisis akut

Hemodialisis konvensional (IHD)
Hemodiafiltrasi
Tehnik baru( Hybrid dialysis)
Sustained Low Efficiency Dialysis
(SLED)
Ultrafiltrasi (SCUF)
Hemofiltrasi (CAVH,CVVH)
Hemodialisis (CAVHD,CVVHD)
Hemodiafiltrasi
(CAVHDF,CVVHDF)
Prinsip dasar dialisis dan ultrafiltrasi
# Proses difusi
(perpindahan molekul melalui membran semi permiabel
dengan cara “difusi/osmosis”
# Dipengaruhi oleh : Qb
Qd
- berat molekul
DIALISIS - perbedaan konsentrasi
TD

- adhesi/jenis membran (bio-compatibility)

- kecepatan aliran darah (Qb)
- kecepatan aliran dialisat (Qd)

# Proses filtrasi
( perpindahan cairan dengan cara “konveksi”)
ULTRAFILTRASI # Dipengaruhi oleh :
- perbedaan tekanan
(transmembran pressure) Qd
- koefisien ultrafiltrasi (KUF) KUF/TMP
- kecepatan aliran dialisat (Qd) TD
Proses difusi dan ultrafiltrasi
Solute Clearance
Blood Membrane Dialysate/Ultrafitrate
Diffusive Solute Clearance
Blood Membrane Dialysate/Ultrafitrate
Diffusive
Blood
Solute Clearance
Membrane Dialysate/Ultrafitrate
IHD VS CRRT
 IHD
 Relatif tidak mahal
 High solute clearance
 Hemodinamik tidak stabil
 Delivered dose of dialysis
rendah
 Episodic solute control
 perpindahan cairan ↑
edema otak dan TIK
 CRRT
 mahal
 Low solute clearance 
berkesinambungan
 Hemodinamik stabil
 dose of dialysis
continuously
 Continuous solute control
 TIK tidak terganggu
HIBRID DIALISIS
Sustained Low-Efficiency Dialysis (SLED)
menggabungkan tehnik IHD
( mempunyai efisiensi dialisis tinggi,
filtrasi yang akurat
harga lebih murah)
dengan
tehnik CRRT
( proses dialisis lambat dan kontinyu
 pasien lebih stabil )
SLED sebagai alternatif
 Kec aliran darah rendah
 Kec alirah dialisat rendah
 Lama tindakan
diperpanjang
( 6 ~ 12 jam)
Journal of the American Society of Nephrology, 2001
Dibandingkan dengan IHD
 Hemodinamik stabil
 Lebih mudah mengoreksi
overhidrasi
 Pembuangan toksin
(solute removal) adekuat
 Biaya lebih murah drpd
CRRT
Gambaran IHD, CRRT dan SLED pada AKI

IHD CRRT SLED

Advantages/special uses
• Rapid fluid √
removal
• Rapid solute √
clearance
• Severe √
hyperkalemia
Hemodynamic instability √ √
Better fluid control √ √
• High nutritional support √ ?
• Removal of middle- molecular √
weight solutes
Istilah lain pada dialisis hibrid
 Slow Continuous Dialysis (SCD)
 Go-Slow Dialysis
 Nocturnal Dialysis
 Sustained Low Efficiency Daily Dialysis (SLEDD)
 Sustained Low Efficiency Daily Dia-filtration (SLEDD-
f)
 Extended Daily Dialysis (EDD)

Marshal & Golper,2007; Tolwani dkk, 2007

Laporan klinik pertama mengenai SLED
Majalah Kidney International tahun 2001 :
Marshal mengelola 37 pasien sakit kritis dengan SLED
- mesin dialisis biasa
- memperlambat Qb dan Qd
- memperpanjang tD
LAMA DAN WAKTU TERAPI SLED
 Durasi
 6-18 jam; tergantung dari individu pasien
 Jika pasien hanya memerlukan UF, durasi dapat lebih singkat
dengan Qd 300 ml/min
 Jika hemodinamik tidak stabil , perlu durasi yang lebih lama
dengan Qd 100-200 ml/min
 Waktu
 Dapat dilakukan pada malam hari, tidak menganggu
tindakan yang dilakukan pada siang hari
 kelebihan dari CRRT, dialisis dapat dihentikan
untuk melaksanakan tindakan lain
Gambaran IHD, CRRT dan SLED
IHD SLED CRRT
Mekanisme Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi Ultrafiltrasi
perpindahan
cairan

Mekanisme Difusi Difusi Difusi, konveksi

perpindahan atau keduanya
solut

Qb (cc/mnt) 200-300 100-150 100-150

Qd (cc/mnt) 500 300 0
Lama tindakan Cepat Sedang Lambat
(3-5 jam) (6-12 jam) (24 jam)
 REGIMEN SLED
BIMC MSHH UAMS MHNZ
Hemodialysis Fresenius Fresenius Fresenius 4008S
Fresenius 2008H
machine 2008H Genius® ARrT-Plus
Hemodialyzer Fresenius F40 Fresenius F60S Fresenius F8 Fresenius AV600S
Composition Polysulfone Polysulfone Polysulfone Polysulfone
Area 0.7m2 1.25m2 1.8m2 1.4m2
Flux High High Low High
Duration (hours) Continuous 8-18 12 8-10
Time of day Continuous Nocturnal Nocturnal Nocturnal/Diurnal
Daily/5-6 days a
Frequency Continuous Daily
week
Daily/5-6 days a week

QB (ml/min) 150-200 70 200 200-350

QD (ml/min) 100 70 100 200
QF (ml/min) 0 0 0 100
Dialysate Bicarbonate Bicarbonate Bicarbonate Bicarbonate
 REGIMEN SLED
ARMC UCD UPI
Fresenius 4008S ARrT- Gambro AK200S
Hemodialysis machine Fresenius 2008H
Plus Ultra
Hemodialyzer Fresenius AV600S Toray 1.0 Fresenius F7HPS
Polymethyl
Composition Polysulfone Polysulfone
Methacrylate
Area 1.4m2 1.0 m2 1.6m2
Flux High High Low
Duration (hours) 8-10 8 8-9
Time of day Diurnal Diurnal Diurnal
Frequency Daily/5-6 days a week Daily/6 days a week Daily/6 days a week
QB (ml/min) 100 150-200 200
QD (ml/min) 200 300 100
QF (ml/min) 25 0 0
Dialysate Bicarbonate Bicarbonate Bicarbonate
 SIRKUIT IHD DAN SLED
•Pada dasarnya sirkuit IHD dan
SLED tidak berbeda

A A •Besarnya Qd dan Qb disesuaikan

V V
dengan kebutuhan

•Pada SLED biasanya diperlukan

Ultrafiltration UFC Ultrafiltration
juga profiling natrium, bicarbonat
Qb = 50 – 100 mL/min Qb = 50 – 200 mL/min atau suhu dialisat
Qf = 2 – 6 mL/min Qf = 2 – 8 mL/min
•Kecepatan ultrafiltrasi
disesuaikan dengan hemodinamik
pasien
Antikoagulasi
 Unfractionated heparin
 1000 to 2000 unit bolus
 Maintanace : 500-1000 U/jam
 Parameter : APTT of 1.5 kali baseline
 Antikoagulasi citrate
 Prostacyclin and argatroban
Komposisi cairan dialisat

 Cairan dialisat yang digunakan adalah seperti yang

biasa digunakan untuk hemodialisis bikarbonat.
 Biasanya mengandung 3.0-4.0 mEq/liter kalium, 1,5-
2,5 mEq kalsium dan 24-35 mmol/liter bikarbonat.
Mesin dialisis yang dapat digunakan untuk SLED
 Dapat mengatur Qb (100-300 cc / mnt)
 Dapat mengatur Qd (300-500 cc / mnt)
 Dapat mengatur temperatur ( 35° C)
 Dapat mengatur natrium (profile)
 Dapat mengatur bicarbonat

SEMUA JENIS MESIN DIALISIS

DIALYSIS PRESCRIPTION

Time of dialysis = td
Blood flow = Qb R/ td = 6 – 12 jam
Dialysate flow = Qd Qb = 125 – 150 cc/mnt
Qd = 300 cc/mnt
UFG = 1,5 liter
FILTRATION UFR jam ke 1 = 0
UF Goal = uf / seesion UFR jam ke 2 = 100-200 cc
UF rate = uf / hour UFR jam ke 3 = 300 – dst
Na jam ke 1 = 145 Meq
Conductivity = Natrium Na jam ke 2 = 143
Na jam ke 3 = 140
Base transport = Na Bicarbonat Na >jam ke 4 = 139
NaHCO3 = 3+ (35)
Temp = 35’
Stability – temperature
MANFAAT SLED DIBANDINGKAN DENGAN CRRT

SLED CRRT

URR 52 ± 3% 53 ± 2%

Lamanya dialisis 11.7 ± 0.1 h 23.3 ± 0.2h

 Manfaat SLED (12 jam) sebanding

dengan CRRT (23 jam)
Determinants of urea clearance during SLED
 Pengaruh terhadap Small Solutes dan keseimbangan
asam basa
 Penelitian yang dilakukan Baldwin selama 3 hari di
terapi CVVH atau EDDf
 CVVH QB-200 ml/min; UF 2000 m/jam; cairan
pengganti 2000 ml/jam
 EDDf QB-100 ml/min, QD-280 ml/min; cairan pengganti
21 ml/min pre-filter

 Kadar ureum dan kreatinin tidak ada

perbedaan bermakna

Baldewin et al. Intensive Care Med 2007; 33:830

Stabilitas hemodinamik pada SLED

 Hemodinamik stabil pada saat dilakukan UF

 0-7% dihentikan  hipotensi pada saat UF
 tidak ada perbedaan MAP maupun UFR
 berbeda dalam lama terapi dibanding
CRRT (7,5 jam vs 19,5 jam)

Kumar et al. Int J Artif Organs 2004;27:371

Kematian pada SLED
 Marshall dkk melakukan SLED menggunakan Fresenius
2008 dengan Qd 100 mL/min pada pasien kritis yang
gagal di IHD
angka kematian (62%) tidak melebihi
prediksi angka kematian di ICU

 The Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure (SHARF)

study
tidak ada perbedaan angka kematian pada
pasien SLED dan CRRT

Marshall M. et al. Kidney Int 2001;60:777

BIAYA
Mark Marshall (Auckland
NZ) and Thomas Golper
(Nashville TN):
Biaya CRRT $608 untuk
24 jam
Biaya SLED $97
Nurse perception of SLEDD
for SLED no difference for CVVH Unstated
Overall 63%

More hemodynamically stable 50%

Better achieving UF goal 50%

Easier emergency takeoff 50%

Easier troubleshooting 75%

Greater comfort with use 50%

Easier understanding 50%

Less technical problems 100%

Easier monitoring 63%

Easier workload 75%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Percent nurses
 UCD UAMS UCD MHZN/ARMC UPI
HD ICU HD ICU HD ICU HD ICU HD ICU
nurse nurse nurse NURSE nurse nurse nurse nurse nurse nurse
Hybrid setup + - + + - - - + + -
Hybrid initiation + - + + - - - + + -
Inservice ICU N/R N/R N/R - + N/R - + + -
Access care N/R N/R N/R - + N/R - + + -
Troubleshooting + + + + + + - + + -
Extracorporeal
circuit or
+ - + + - - - + + -
hemodialyzer
change
Routine
+ - + - + - - + + -
discontinuation
Emergency
+ - + - + - - + + -
discontinuation
Clearance + + + - + + - + + -
Blood draws N/R N/R N/R - + N/R - + + -
Hourly monitoring + - - - + + - + + -
Anticoagulation
N/R N/R N/R - + N/R - + +
monitoring
Rostering and scheduling
CRRT
 Nurse:Patient ratio
 Usually 1:1 24X7
 Treatment time
 Rx 24X7
 Actual ~ < 24X7
 Treatment dependency
 Complete 24X7
 Patient freedom for
procedures, tests,
rehabilitation
 None except by interrupting
therapy and losing circuit etc
SLEDD
 Nurse:Patient ratio
 1:1 or < 1:1 for 8 hours
 Treatment time
 Rx 8X7
 Treatment dependency
 Intermittent, daily
 Patient freedom for procedures,
tests, rehabilitation
 Enabled scheduling during non-
treatment
 Free hours > 12 per day
 Transfer to ward using battery
backup
Ringkasan
 SLED merupakan terapi dialisis hibrid yang
menggabungkan karakteristik IHD dan CRRT
 Efisiensi pembuangan toksin (solute removal) dapat
disejajarkan dengan IHD atau CVVH
 Stabilitas hemodinamik seimbang dengan CVVH
 Dapat digunakan anti koagulasi heparin maupun sitrat
 Mudah dikerjakan dan dapat dilakukan oleh perawat
dialisis
 Biaya operasional jauh lebih murah
TERIMA KASIH
TUJUAN HEMODIALISIS :

 Mengeluarkan sisa-sisa metabolisme.

 Koreksi elektrolit.

 Koreksi asam basa.

 Menjaga keseimbangan cairan tubuh.

ADEKUASI DIALISIS DIPENGARUHI
ANTARA LAIN:
 Qb. (kecepatan aliran darah).

 Qd. (kecepatan aliran dialisat).

 Ginjal buatan →kliren, surface area.

 Td. (lamanya dialisis).

 Cairan dialisat → suhu, komposisi.

PADA PASIEN KRITIS /
HEMODINAMIK TIDAK STABIL :
 Hemodialisis konvensional tidak dapat dilakukan.
 → Dialisis Peritoneal .
 → CVVH (Continuous Veno Venous
Hemofiltration ) .
 → CVVHD (Continuous Veno Venous
Hemodialysis.
 → CVVHDF (Continuous Veno Venous
Hemodiafiltration.
 → SLED(Sustained Low Efficiency Dialysis).
SUSTAINED LOW EFFICIENCY
DIALYSIS (S.L.E.D).
 Prinsip sama dengan hemodialisis konvensional /
standard.
 Qb.(aliran darah) diperlambat.
 Qd.(aliran dialisat) diperlambat.
 Profile natrium, suhu dan bikarbonat dialisat.
 → dialisis tidak efisien, hemodinamik stabil.
 → Adekuasi tidak tercapai.
 → Td.(waktu dialisis) diperpanjang menjadi 6-12
jam.
TEKNIK S.L.E.D.
Mesin;

 Semua mesin hemodialisis dapat dipakai asal dapat

membuat program SLED.

 Pakai mesin volumetric control, jangan mesin

manual.

 Kami pakai Fresenius 4008B / 4008S.

AKSES DARAH, GINJAL BUATAN
DAN ANTIKOAGULAN.
 Akses darah sebaiknya pakai vaskuler kateter double
lumen, kecuali bila sudah ada AV Fistula (Cimino).
 Ginjal buatan sesuaikan dengan berat badan pasien.
Kami memakai F7HPS (96ml, 1,6m2) atau F8HPS
(113ml, 1,8m2).
 Heparinisasi sama dengan hemodialisis biasa
kecuali ada kelainan.
RUANGAN S.L.E.D.
Lakukan diruangan perawatan intensif.

 Perlu monitoring ketat.

 Terkadang perlu alat bantu lain, misalnya alat bantu

nafas.

 Mengganggu pasien lain.

 PROGRAM MESIN.
 HEMODIALISIS:  S.L.E.D.

 Qb. 150-250 ml/mnt.  Qb. 100-150 ml/mnt.

 Qd. 500 ml / mnt.  Qd. 300 ml/mnt.
 Suhu 36,5-37,0 C.  Suhu 35,0-36.0 C.
 Natrium 138-140  Natrium 145-150
 Bikarbonat 32  Bikarbonate sesuai
 Ultrafiltrasi sesuai kebutuhan.
kebutuhan.  Ultrafiltrasi sesuai
kebutuhan.
CONTOH KASUS.
 Nama pasien : Nn.A.P.

 Umur : 43 tahun.

 Diagnosa : CKD ec diabetic nephropathy on

reguler HD. 2 kali per minggu.

 Masuk UGD karena sesak nafas dengan penurunan

kesadaran.
INSTRUKSI DOKTER:

 Rawat di ruang perawatan intensif.

 Periksa laboratorium: Ureum, kreatinin, kalium,

natrium, gula darah, hemoglobin.

 EKG.

 Segera lakukan hemodialisis.

Hasil Laboratorium:

 Ureum : 173 mg/dl.

 Kreatinin : 10,24 mg/dl.
 Kalium : 4,8 mmol/L.
 Natrium : 142 mmol/L.
 Gula darah : 321 mg/dl
 Hemoglobin : 8,9 gr/dl.
KEADAAN UMUM PASIEN PRE
HEMODIALISIS:
 Sakit berat, kesadaran somnolent, gelisah.
 Sesak, RR: 26, Saturasi O2: 85%, Ronchi: - .
 Tekanan darah:110/60(150/80-160/90), Nadi: 60,
Suhu: 36,7.
 Gula darah: 321 mg/dl.
 EKG: Sinus bradikardi.

 Kesimpulan: Overhidrasi, hiperkalemia?,

hipotensi, hiperglikemia disertai penurunan
kesadaran.
PROGRAM HEMODIALISIS :
 MESIN : FRESENIUS 4008B.
 Ginjal buatan : F8HPS(113 ml, 1,8 m2).
 Natrium : 140 mmol/L .
 Suhu dialisat : 36,5 C.
 Bikarbonat : 32 mmol/L
 Td.: 4 jam. Qb.: 150 ml/mnt. Qd.: 500 ml/mnt.
 UFG: 200 ml (Target UFG 2000 ml/4 jam).
 → HD. hanya 15 mnt,T 80/34, N 51, HD Stop
→ Dobutamine 5 mcg/kgBB/mnt.
 → 1 jam kemudian S.L.E.D.
PROGRAM S.L.E.D :

 Qb. : 120 ml/mnt.

 Qd. : 300 ml/mnt.
 Natrium : 145 mmol/L. Suhu : 35,5 C.
 Bikarbonate : 35 mmol/L.
 Ultrafiltrasi : 50 ml pada jam 1.
 Td. : 6 jam.
 Start SLED T 97/34, N 51, Pernafasan 26.
Saturasi O2 87%.
OBSERVASI
Jam 1.
 Qb.: 120 ml/mnt.
 UFG: 300 ml, UFR: 50 ml, UF: 0 ml.
 Tekanan darah: 97/34-110/45
 Nadi: 51-58 kali/mnt. Pernafasan: 26.
 Saturasi O2: 87-90%.
 Tanda-tanda vital tampak stabil, pasien masih
gelisah.
 Tidak ada perubahan program.
Jam ke 2.

 Qb.: 120 ml/mnt.

 UFG: 600ml., UFR: 110 ml., UF: 50 ml.
 Tekanan darah: 108/33-122/58
 Nadi: 55-58., Pernafasan: 26 .
 Saturasi O2: 90%.
 Pasien tampak lebih tenang, kadang-kadang masih
gelisah, masih sesak.
Jam ke 3.
 Qb.: 120 ml/mnt.
 UFG: 1000ml., UFR: 210 ml., UF: 160 ml.
 Tekanan darah: 125/51-132/60
 Nadi: 60-93.
 Pernafasan: 26-16.
 Saturasi O2: 90%.
 Pasien tenang, nafas dalam.
 → Gula darah 50 mg/dl → 25 cc Dextrose 40%.
 Dobutamine 4 mcg/kgBB/mnt.
Jam ke 4.
 Qb.: 130 ml/mnt.
 UFG: 1500 ml., UFR: 377 ml., UF: 370 ml.
 Tekanan darah: 132/52-140/67
 Nadi: 53-90.
 Pernafasan: 18.
 Saturasi O2: 97%.
 Kesadaran compos mentis, sesak berkurang.
 Dobutamine jadi 3 mcg/kgBB/mnt.
Jam ke 5.
 Qb.: 140 ml/mnt.
 UFG: 1500 ml, UFR: 377 ml, UF: 747 ml.
 Tekanan darah:142/58-140/57
 Nadi: 85-86. Pernafasan: 17-18.
 Saturasi O2: 98-100%
 Gula darah: 124 mg/dl.
 K.U. semakin membaik, stabil, sesak hilang.
 Dobutamine stop.
 Natrium dialisat jadi 140 mmol/L
Jam ke 6.

 Qb.: 150 ml/mnt.

 UFG: 2000 ml. UFR: 876 ml, UF: 1124 ml.
 Tekanan darah: 140/57-142/64.
 Nadi: 85-88. Pernafasan: 17-18.
 Saturasi O2: 100%.
 K.U. baik, tidak ada keluhan.
 SLED selesai.
HASIL LABORATORIUM :
 Pre SLED.  Post SLED.

 Ureum : 173  Ureum : 50

 Kreatinin : 10,24  Kreatinin : 3,03
 Kalium : 4,8  Kalium : 3,3
 Natrium : 142  Natrium : 143
 Gula darah : 321  Gula darah : 111
 Hemoglobin : 8,9
EVALUASI:
 Dengan hemodialisis konvensional tidak dapat
dilakukan.
 Dengan SLED selama 6 jam, hemodinamik stabil.
 UFG tercapai 2000 ml.
 URR tercapai 71%
 Sesak hilang, saturasi O2 100%.
 Kesadaran composmentis.
KESIMPULAN.
 Hemodialisis dengan teknik SLED bisa menjadi
salah satu pilihan dalam menangani pasien
gangguan ginjal akut maupun penyakit ginjal kronik
dalam keadaan hemodinamik yang tidak stabil.
 Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) dapat
dilakukan oleh semua perawat dialisis.
 Dibandingkan dengan CRRT, lebih mudah dan lebih
murah.
TERIMAKASIH