DIALISIS PADA KEHAMILAN

Afiatin
 CURICULUM VITAE
• Afiatin
• dr. SpPD KGH
• Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD
• Ketua Indonesian Renal Registry
• Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS
• Ka Instalasi HD RS Hasan Sadikin
• Penanggung Jawab Unit HD : Klinik Perisai Husada dan RS. Santosa
Bandung
• Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat
 Clementine usia 26 tahun melahirkan anak Yvonne usia 27 tahun saat memulai dialisis dan
kembar pada usia 26 tahun setelah hd 1 tahun hamil dan melahirkan 3 kali
HD 6 kali seminggu : 6 jam per sesi HD : nocturnal hd setiap malam 6-8 jam
EPIDEMIOLOGI
• Angka kehamilan pada pasien dialisis sulit didapatkan
• ANZDATA Registri Australia dan New Zealand : 616 kehamilan dalam 4 tahun
(2010 – 2014) meningkat dari 90 dalam 8 tahun (2000-2008)
• Angka kehamilan pada pasien HD lebih tinggi dibandingkan dengan CAPD : 2,4
% vs 1,1 %
• Keberhasilan
• 80 % pada pasien dengan dialisis intensif
• Statistik bayi hidup :
• Kadar ureum berbanding lurus dengan mortalitas fetus
• Angka kelahiran hidup :
• lebih tinggi pada pasien dengan hemodialysis > 36 jam dibandingkan
dengan < 20 jam per minggu (85 vs 48 %)
• Survival fetus lebih tinggi sd 87 % bila kehamilan mencapai 32,7
minggu
• Wanita hamil memerlukan penambahan hemodialysis
Edukasi pasien
• Edukasi tentang kehamilan harus diberikan pada pasien yang akan memulai
dialisis
• Materi edukasi :
• Kemungkinan hamil : 40 % wanita < 55 tahun masih bisa mendapat
menstruasi
• Bila wanita ini tidak ingin hamil maka boleh disarankan untuk
mendapatkan kontrasepsi, IUD tidak disarankan karena risiko perdarahan,
kontrasepsi oral kontraindikasi untuk pasien dengan riwyat tromboflebitis
dan lupus
• Komplikasi kehamilan yang mungkin timbul : abortus, kematian fetus, lahir
premature, hipertensi , preeklampsia, polihidramnion dan oligohidramnion
MANAJEMEN
• Kerja tim yang terdiri sdm unit dialisis plus dokter obstetri
• Unit dialisis harus membentuk grup khusus yang beranggotakan
perawat senior ahli untuk melakukan dialisis pada wanita hamil untuk
menjamin kontinuitas perawatan tingkat lanjut tercapai
• Pertemuan rutin dan komunikasi yang baik harus direncanakan
dengan baik
PRESKRIPSI HEMODIALISIS
Dializer : high flux dengan biokompatibilitas tinggi
• Dialisat :
• Qd : 500 ml/menit
• Komponen : bikarbonat 25 mmol, natrium 138 mmol, kalium 3,0
mmol, calcium 1,25 mmol, chloride 110 mmol dan magnesium -,5
mmol/liter
PRESKRIPSI HEMODIALISIS
Durasi dan frekuensi
• Durasi : minimal 20 jam per minggu
• Frekuensi : 5 x 4 jam
• Durasi 36 jam dengan 6 x 6 jam per minggu meningkatkan
keberhasilan kehamilan
• Kt/v mingguan : 6 - 8
Kecepatan aliran darah (Qb)
• Qb 200 – 300 ml/menit, dengan peningkatan secara gradual dalam 30
menit pertama
PRESKRIPSI HEMODIALISIS
• Antikoagulan
• Dosis minimal bila mungkin ( heparin aman kec bila ada perdarahan
vagina)
• Low molecular weight heparin dapat dipakai
• Coumarin : harus dihindari
PRESKRIPSI HEMODIALISIS
• Tanda vital harus diperiksa setiap 15 menit dengan target
tekanandarah diastoliK 80-90 mm Hg
• Posisi :
• semi recline
• Setelah usia kehamilan > 20 minggu sebaiknya berbaring posisi miring
ke kiri untuk mengurangi tekanan pada vena cava
PRESKRIPSI HEMODIALISIS
Berat kering dan ultrafiltrasi :
• Berat badan kering sebaiknya dinilai setia dialisis dan dievaluasi tiap
minggu : pertumbuhan janin dan plasenta dan volume plasma meningkat
30 % selama kehamilan
• Peningkatan berat badan sekitar 250 gr/minggu sampai minggu ke 20 dan
selanjutnya 300 – 500 mg/minggu
• Ultrafiltration Goal harus disesuaikan dengan taksiran penambahan berat
badan berdasarkan usia kehamilan
• UF rate yang rendah lebih direkomendasikan dan lebih baik sedikit basah
“wet” dibandingkan terlalu kering untuk menghindari hipotensi. UF goal
dan rate yang tinggi harus dihindari
CAPD
• Pasien CAPD dengan fungsi ginjal sisa yang masih baik akan mendapatkan
adekuasi yang cukup
• Peningkatan volume dialisat atau frekuensi penggantian cairan dapat
dipakai untuk meningkatkan dosis dialisis
• Bila perut sudah cukup besar maka jumlah cairan dialisat akan terbatas
sehingga memerlukan frekuensi penggantian cairan lebih sering atau resep
diganti menjadi continuous cycling PD atau penambahan dengan HD ekstra
• Kondisi khusus
• Infeksi exit site, malposisi kateter, kesulitan drainase,polihidramnion dan
peritonitis
• Komplikasi kehamilan : imatur, ketuban pecah dini dan lahir mati
TEKANAN DARAH
• Tekanan darah dipertahankan < 140/90 mm Hg
• Obat antihipertensi yang bisa dipakai pilihan secara berurutan : alpha
methyldopa, betablocker (bukan atenolol), hydralazine dan calcium
channel blocker (nifedipine, nicardipine dan verapamil)
• Hindari diuretic, ACE Inhibitor dan ARB
• Hindari hipotensi dan kekurangan cairan
• Obat untuk hipertensi emergensi : hydralazine dan labetalol
ANEMIA
• Dosis eritropoetin harus dinaikan 50 -100 % untuk mempertahankan
Hb 10-11 gr/dl
• Besi :
• Kebutuhan besi harus ditingkatkan menjadi 200 mg intravena setiap minggu
• Besi intravena tidak diberikan dalam trimester pertama
• Pertahankan saturasi transferrin > 25%
Penyakit tulang
• Suplemen calcium, phosphate binder dan vitamin D sebaiknya
disesuaikan dengan kadar dalam darah
• Hindari : sevelamer, lanthanum carbonate, cinacalcet dan paracalcitol
• Hindari hiperkalsemia paska dialisis yang mungkin terjadi karena
frekuensi dialisis ditingkatkan. Hiperkalsemia pada ibu akan
menyebabkan hipokalsemia dan hiperfosfatemia pada bayi bila lahir
dan berakibat kelainan pertumbuhan tulang
• Hindari hiperfosfatemia dan hipokalsemia
• Hipofosfatemia mungkin juga terjadi karena peningkatan frekuensi
dialisis, ,bila terjadi maka asupan diet tinggi fosfor ditingkatkan
NUTRISI
• Ahli gizi : kunjungan rutin untuk menyesuaikan nutrisi pasien sesuai
dengan rencana dari tim
• Asupan protein minimal 1,8 gr/kg/hari
• Asupan kalori 35 kcal/kg/hari ditambah 300 kcal
• Suplemen : asam folat, calcium carbonate, vitamin D, calcitriol,
vitamin yang larut dalam air, zinc
• Konsumsi fosfat bebas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
• Pemeriksaan mingguan : ureum, hematologi rutin,
• Pemeriksaan tiap trimester : vitamin D dan iPTH
• Kadar ureum dipertahankan < 100 mg/dl
• Kadar kreatinin < 5,65 mg/L
• pH > 7,2
MONITORING JANIN
• Pemeriksaan antenatal
• direkomendasikang 2 minggu sekali kemudian seminggu sekali setelah minggu
ke 32
• Skrining janin dengan kelainan pada trimester pertama : Down Syndrome atau
test DNA
• USG : pada minggu 18-20 melihat panjang tulang belakang,minggu ke 22
doppler placenta, USG mingguan pada minggu ke 26 sd lahir
• Janin sebaiknya dilahirkan antara minggu ke 34 – 36 dan tidak lebih
dari 38 minggu
• Bayi harus dirawat di ruang intensif untuk monitoring kemungkinan
terjadinya solute diuresis atau penambahan jumlah urine karena
tingginya solut dalam darah yang dapat menyebabkan dehidrasi