ADEKUASI HEMODIALISIS

AFIATIN

SUB BAGIAN GINJAL HIPERTENSI
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK. UNPAD RS. HASAN SADIKIN
BANDUNG
Adekuasi hemodialisis
Adekuasi hemodialisis (HD) menunjukkan
efektivitas HD pada pasien dengan HD kronik

Efektivitas dilihat dari kombinasi beberapa
indikator tidak hanya dari tingkat klirens ureum
saja
Adekuasi HD : regimen terapi yang dapat
dicapai
oleh pasien dan provider dialisis dalam rangka
mencapai :
gejala uremik terkontrol
pasien merasa nyaman
parameter biokimia uremia dan nutrisi baik
dosis dialisis tercapai berdasarkan klirens solut
kecil
Kapan dievaluasi
Rekomendasi penilaian adekuasi HD :

1 kali/3 bulan pada pasien stabil
setiap bulan pada pasien tidak stabil atau
setelah perubahan preskripsi HD
Bagaimana
Penilaian subjektif :
seberapa jauh gejala uremia terkontrol : nafsu
makan, mual, lemah, gatal, dsb

Penilaian objektif
kontrol tekanan darah/volume cairan tubuh
parameter biokimiawi

Penilaian dosis dialisis
jumlah urea terdialisis
Indikator biokimia

Ureum : tergantung
pasien (sulit
diinterpretasikan)
albumin : > 4 g/dL
kreatinin : 12 15 mg/dL
(range : 8 20 mg/dL)
cholesterol : 200 250
mg/dL
kalium : 5 5,5 meq/dL
fosfor : < 5,5 mg/dL

calcium : 9 12 mg/dL
alkali fosfatase : < 100
units/L
bikarbonat : 20 22,5
meq/dL
hemoglobin : 11 13
g/dL
PTH :2 4,5 kali normal
calcium/fosfat : < 4,4 kali
Dosis hemodialisis
Urea removal sebagai indikator kecukupan
dosis
HD
urea sebagai salah satu toksin molekul kecil
produk katabolisme dan menunjukkan limbah
nitrogen
mudah diperiksa
menggambarkan fungsi ginjal sisa
jumlah urea terdialisis berkorelasi dengan
outcome pasien
Keterbatasan urea untuk menilai
adekuasi hd
urea removal : jangan dipakai sebagai satu-
satunya alat untuk menilai adekuasi HD
klirens urea tidak berkorelasi dengan klirens
toksin uremia lain
validitasnya tergantung dari seberapa baik
terapi HD
akurasi kadar urea sangat dipengaruhi
ketepatan waktu pengambilan sampling post
HD
Metoda untuk memperkirakan
klirens urea secara matematis
Urea reduction rate (URR)
paling mudah dan sederhana

URR = urea predialisis urea postdialisis
urea predialisis

R = 1 URR

URR : dinyatakan dalam prosentase (kalikan 100 %)
Contoh : 100 40/100 = 0,6 atau 60 %
R = 1 0,6 = 0,4

Metoda untuk memperkirakan
klirens urea secara matematis
Estimated single pool Kt/V
persamaan Daurgidas


Kt/V - ln
urea post dialisis
urea predialisis
x
UF
W
R
=
=
( - 0,008 x t ) R + ( 4 - 3,5 X R )
t = time dialysis
W= berat badan post hd
UF = UF goal
Resirkulasi
Rebound urea
Pada saat HD selesai
tubuh akan menstabilkan kadar ureum
ureum dari jaringan akan masuk ke dalam
sirkulasi sehingga kadar ureum darah akan
meningkat dalam waktu 30 - 60 menit
Pengambilan sampel harus tepat waktu agar
tidak membuat bias
Kt/V
sp Kt/V : single pool Kt/V
e Kt/V : equilibrate Kt/V
eKt/V < sp Kt/V eKt/V = (0,2 sd 0,25) spKt/V
Contoh
t : 3 jam, UF : 3 L, W :50 kg
urea pre : 100, post : 35, equilibrated post :44

sp Kt/V
= - ln (0,35 x 0,008 x 3) + (4 3,5 x 0,35) x 3/50
= 1.12 + 0,091 = 1,21
e Kt/V
= - ln (0,44 x 0,008 x 3) + (4 3,5 x 0,44) x 3/50
= 0,877 + 0,081 = 0,96

eKt/V = sp Kt/V rebound
rebound 1,21 0,96 = 0,25 Kt/V unit


Pengambilan sampel darah post
dialisis
Prinsip :
efek resirkulasi terjadi cepat, bila Qb diturunkan sd 100
ml/menit, kadar urea meningkat dalam 10 -20 detik
Metoda :
set uf menjadi 0 (nol)
turunkan Qb ke 100 ml/menit selama 10 20 detik
stop pompa darah
ambil sampel dari arterial line
Metoda lain
set uf menjadi 0
bypass dialisat
Qb tetap ; tunggu 3 menit
ambil sampel darah
Resep HD standar
Resep HD harus mempertimbangkan beberapa
elemen antara lain :
tidak boleh < 4 jam per sesi
frekuensi HD tidak < 3 kali/minggu (kecuali
GFR sisa > 10 ml/menit)
BB kering
level urea
antikoagulan
tipe dan spesifikasi membran dializer (luas
permukaan membran)
spKt/V minimal
Jadwal Kr< 2 ml/menit Kr > 2
ml/menit

2x/mgg tidak dianjurkan 2,0

3x/mgg 1,2 0,9

4x/mgg 0,8 0,6
Batas minimal
K/DOQI (Amerika Serikat)
CARI (Australia)
UK Renal Association (Inggris)

Kt/V > 1,2
URR > 65 %
nPCR > 1 g/kg/hari
Resep HD kronik
Perkirakan V pasien dengan cara :
normogram, Watson formula, atau 0,55 x BB
kalikan V dengan target Kt/V sehingga
didapat Kt
hitung desired K
untuk mencari dializer yang cocok, contoh :
V : 40 L
Kt/V target : 1,5 -- 40 x 1,5 = 60 L ( 60000 ml)
t : 4 jam --- 240 menit
desired K : (K x t)/t = 60.000/ 240 = 250
ml/menit
Resep HD kronik
Bila sudah mempunyai dializer dengan
klirens ureum : 250 ml/menit
untuk mencari berapa jam diperlukan oleh
pasien dengan V : 40 liter dengan kt/V target
1,5
contoh :
V : 40 L
K : 250 ml/menit
Kt/V target : 1,5
1,5 = 250 x t /40000
60000 = 250 x t
t = 60000/250 = 240 menit
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR
HEMODIALYSIS ADEQUACY
GUIDELINE 2. METHODS FOR MEASURING AND EXPRESSING
THE HEMODIALYSIS DOSE
Quantifying HD is the first step toward assessment of its adequacy.
Fortunately, the intermittent rapid decrease in urea concentration during
HD allows a relatively easy measurement of the dose.
2.1 The delivered dose of HD should be measured at regular intervals no
less than monthly.
2.2 The frequency of treatments should be included in the expression of
dose.
2.3 The dose of HD should be expressed as (K
urea
T
d
)/V
urea

(abbreviated as Kt/V), where Kurea is the effective (delivered) dialyzer
urea clearance in milliliters per minute integrated over the entire dialysis,
Td is the time in minutes measured from beginning to end of dialysis, and
Vurea is the patient's volume of urea distribution in milliliters.


GUIDELINE 2. METHODS FOR MEASURING AND EXPRESSING
THE HEMODIALYSIS DOSE
Quantifying HD is the first step toward assessment of its adequacy.
Fortunately, the intermittent rapid decrease in urea concentration during
HD allows a relatively easy measurement of the dose.
2.4 The preferred method for measurement of the delivered dose is
formal urea kinetic modeling. Other methods may be used provided they
give similar results and do not significantly overestimate the modeled
dose.
2.5 Methods described in Appendix can be used to add the continuous
component of residual urea clearance to the intermittent dialysis spKt/V
to compute an adjusted intermittent Kt/V. Laboratories reporting
adjusted session Kt/V values should clearly identify such measurements
by a different name (eg, adjusted Kt/V or total Kt/V). (B)
DIALIZER PAKAI ULANG
/REUSE DIALIZER
Dializer pakai ulang
Dializer yang dipakai lebih dari satu kali
setelah melalui proses tertentu

Efektivitas masih cukup baik selama proses
pembuatannya sesuai standar dari American
Association of Medical Instrumentation (AAMI)

Handbook of Dialysis:2001:169-179
Penggunaan dializer reuse
USA
1990 : 80 %
2001 : 78 %
2005 : < 50 %

Rata-rata > 10 kali per dializer

Indonesia : seluruh unit menggunakan reuse
Kelebihan dan kekurangan
Kelebihan
menurunkan biaya
meningkatkan pemakaian
dializer bermutu tinggi
menurunkan paparan
bahan kimia dari dializer
baru
menurunkan simptom
intradialitik (kontroversi)
meningkatkan
biokompatibilitas dializer
(pada bhn selulosa saja
dan tidak menggunakan
bleach)

Kekurangan :
berpotensi meningkatkan
paparan bahan kimia
reuse
berpotensi konaminasi
bakteri/endotoksin pada
dializer
berpotensi penurunan
klirens dan uf dializer
berpotensi transmisi
infeksi pada prosesnya
berpotensi penurunan
klirens beta 2
mikroglobulin
Proses pembuatan dializer pakai ulang
Sesuai standar AAMI
Pembilasan : rinsing
Pembersihan : cleaning
Pengujian : test
Desinfeksi : disinfection/sterilization
Handbook of Dialysis:2001:169-179
NKF-DOQI:2005:10-13 guidelines .htm


NKF KDOQI Guidelines 2005
Pembilasan/rinsing
tujuan :
untuk mempertahankan keutuhan dializer
mengurangi clotting dalam dializer
cara :
darah harus dikembalikan dengan NaCl 0,9
% berheparin
setelah dilepas dari pasien, darah sisa dibilas
dengan teknik ultrafiltrasi terbalik
segera bilas lagi dengan tekanan, bila
ditunda harus disimpan dalam lemari es
selama 2 jam (maksimal disimpan 36 -48
jam)
Pembersihan/cleaning
menggunakan :
air yang memenuhi syarat AAMI
makin lama dibilas dengan air reverse
osmosis diikuti dengan ultrafiltrasi terbalik
makin baik proses pembersihan

bleach
sodium hipoklorit < 0,6 %dapat melarutkan
deposit protein

Pembersihan/cleaning
bleach :
meningkatkan kehilangan albumin pada
selulosa triasetat high flux (CT 190) dan
polisulfon polivinilpirolidon (F 80B)
kerusakan membran terjadi :
terutama selulosa asetat bila dibersihkan
dengan konsentrasi tinggi, waktu lama, dan
suhu tinggi
Pembersihan/cleaning
bahan pembersih lain :


hidrogen peroksida : < 3 %

campuran peracetic acid/ hydrogen peroxide/
acetic acid : renalin puresteril. Campuran
ini tidak membersihkan deposit protein
secara sempurna
Pengujian / test
Leak / kebocoran
uji tekanan : dengan meningkatkan TMP, bila
terjadi penurunan maka dianggap leak

Volume kompartemen darah :
hanya pada hollow fibre disebut juga total
cell volume (TCV) sering disebut juga
priming volume
harus diukur saat pemakaian pertama
batas penurunan 20 %
penurunan 20 % berkorelasi dengan
penurunan klirens 10 %
Pengujian / test
Koefisien ultrafiltrasi (Kuf)
menghitung berapa banyak air terultrafiltrasi
pada TMP tertentu
tidak bermakna bila mesin volumetrik

Klirens berbasis conductivity
Klirens natrium dan ion dapat
menggambarkan klirens ureum : dilihat
secara on line
Desinfeksi
Germisida
peracetic acid : renalin, puresalin
disimpan minimal 12 jam

formaldehida : tidak dianjurkan lagi
Konsentrasi yang dipakai :
4 % dalam 24 jam
1 % disimpan dalam suhu 40 o C dalam 24
jam

glutaraldehida

Desinfeksi

Germisida dimasukkan ke dalam kedua
kompartemen dan disimpan minimal selama
24 jam
Sebelum digunakan dilakukan
pembuangan germisida : teknik manual dan
otomatis
pemeriksaan residu dari germisida: dengan
strip
Sterilisasi dengan panas
hanya untuk dializer dgn bahan polisulfon
cara :
setelah bersih dializer diisi dengan air RO
dipanaskan dalam oven dengan suhu 105 o
C dalam waktu 20 jam
teknik lain : diberi citric acid 1,5 % kemudian
dipanaskan dengan suhu 95 o C dalam 20
jam

Pemeriksaan visual
Dilihat fisik dializer

Dializer tidak bisa dipakai bila :
terlihat perubahan warna : terlihat kecoklatan
atau kehitaman pada seluruh dializer
tampak bekuan darah pada header
tampak garis bekuan darah pada bagian fibre
Teknik
Manual :
dikerjakan langsung oleh staf HD
masih banyak dilakukan dan sukses

Otomatis :
dikerjakan oleh mesin reuse
keuntungan :
dpt memproses lebih dari satu dalam satu
waktu
siklus cleansing dapat diulang
fitur test lebih lengkap dan cermat
banyak yang sudah berbasis komputer
Hal klinis yang penting
Bila dilakukan sesuai prosedur maka :
angka kejadian infeksi/sepsis tidak berbeda
pada dializer reuse mau pun single use
tidak laporan transmisi HIV yang berkaitan
dengan reuse

Penggunaan dializer bermutu tinggi (high flux
sintetik) lebih luas sehingga meningkatkan
kualitas hidup pasien dan menurunkan
morbiditas dan mortalitas
Hal klinis yang penting
menurunkan reaksi first use
first use terjadi karena :
reaksi terhadap bahan desinfektan (etilen
oksida ) sisa
sering terjadi pada pemakaian selulosa
terjadi aktivasi komplemen (lekopenia
transien) karena penempelan protein pada
first use
dengan reuse :protein tersebut mengurangi
aktivasi komplemen, pada penggunaan
bleach menghilangkan lapisan protein tsb.
Formalin
terbentuk Anti-N-antibodi : pada level
formalin yang tinggi, terjadi hemolisis

reaksi akut : rasa panas pada fistula, harus
segera dihentikan dan diganti dializer

gatal saat HD
Transmisi infeksi
Risiko terjadi saat proses reuse
Virus Hep B dan HIV mati dengan bleach
dan germisida
Pasien infeksi dan hepatitis akut : jangan
reuse
Hep B : tidak reuse kecuali dengan mesin
terpisah
CDC USA : Hep C tidak reuse
Indonesia : masih boleh
Klirens urea
Studi HEMO
reuse baik sepanjang TCV > 80 %
klirens urea turun 1,4 2,9 % pada
pemakaian > 20 kali reuse
menjaga kualitas reuse :
pemakaian heparin meningkatkan jumlah
reuse
dialisat biknat yang mengandung sedikit citric
acid : meningkatkan klirens
Klirens b2M
first use : terjadi deposit protein pada
membran
yang bisa melarutkan kembali : bleach
pada low flux :perubahan tidak signifikan
high flux : signifikan
HEMO study :
campuran peracetic acid : menurunkan 56 % klirens
b2M setelah 15 20 kali reuse
bleach :
dengan formalin : meningkatkan 123 % (15 -20 kali)
glutaraldehid + formalin : 11 5% (15 -20 kali)
citric acid + panas : 30 % (10 15 kali, polisulfon)
Albumin
terjadi pada high flux
dengan bleach :

Kaplan : polisuflon (Kuf > 60 ml/menit)
albumin loss tinggi pada pemakaian > 20 kali
reuse
albumin loss 1 2 gr per HD
Aspek medikolegal
USA :
reuse legal bila mengikuti panduan NKF
pabrik boleh mencantumkan label multiple
use
bahan habis pakai lain : tidak reuse
pasien harus mendapat informed consent
Sarana
Sarana ruang reuse yang baik:
sirkulasi udara baik
mengurangi paparan bahan kimia terhadap
staf
Rekam medik yang baik
Kualitas air yang baik :
harus ditest tiap minggu
bakteri < 200 CFU/ml
endotoksin < 2 unit/ml

Monitoring pasien : adekuasi HD
Informed Consent
CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATION 5:
DIALYZER MEMBRANES AND REUSE
5.1 When dialyzers are reused, they should be reprocessed
following the Association for the Advancement of Medical
Instrumentation (AAMI) Standards and Recommended Practices
for reuse of hemodialyzers
5.2 Dialyzers intended for reuse should have a blood
compartment volume not less than 80% of the original measured
volume or a urea (or ionic) clearance not less than 90% of the
original measured clearance.
5.3 The use of poorly biocompatible, unmodified cellulose
dialyzer membranes for HD is discouraged.
GUIDELINE 11
Baseline Measurement of Total Cell Volume
(Evidence)
If a hollow fiber dialyzer is to be reused, the total
cell volume (TCV) of that hemodialyzer should be
measured prior to its first use.

Batch testing and/or use of an average TCV for a
group of hemodialyzers is not an acceptable
practice.
GUIDELINE 12
Monitoring Total Cell Volume
(Evidence)
During each reprocessing, the total
cell volume (TCV) of reused dialyzers
should be checked.
GUIDELINE 13
Minimum Required Total
Cell Volume (Opinion)
Dialyzers having a total cell
volume (TCV) <80% of
original measured value
should not be reused.
TERIMA KASIH