Prinsip Hemodialisis

Dialisis berkesinambungan merupakan terapi pengganti (replacement treatment) pada pasien

CRF stadium terminal. Dialysis digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk-produk
sampah dari dalam tubuh saat ginjal tidak dapat melakukanya lagi. Prinsip hemodialisis
adalah menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat yang dipisahkan oleh suatu
membrane (selaput tipis) yang disebut membrane semi permeable. Membrane hanya dapat
dilalui oleh air dan zat tertentu (zat sampah) dengan BM kecil sampai sedang.

Ada 3 prinsip dasar dalam HD yang bekerja pada saat yang sama yaitu:

1. Proses Difusi
Merupakan proses berpindahnya suatu zat terlarut yang disebabkan karena adanya perbedaan
konsentrasi zat-zat terlarut dalam darah dan dialisat. Perpindahan molekul terjadi dari zat
yang berkonsentrasi tinggi ke yang berkonsentrasi lebih rendah. Pada HD pergerakan
molekul / zat ini melalui suatu membrane semi permeable yang membatasi kompartemen
darah dan kompartemen dialisat.

Proses difusi dipengaruhi oleh:

Perbedaan konsentrasi
Berat molekul (makin kecil BM suatu zat, makin cepat zat itu keluar)
QB (Blood Pump)
Luas permukaan membrane
Temperatur cairan
Proses konvektik
Tahanan / resistensi membrane
Besar dan banyaknya pori pada membrane
Ketebalan / permeabilitas dari membrane

Factor-faktor di atas menentukan klirens dialiser

Klirens suatu dializer adalah kemampuan dializer untuk mengeluarkan zat-zat yaitu jumlah
atau banyaknya darah yang dapat dibersihkan dari suatu zat secara komplit oleh suatu dializer
yang dinyatakan dalam ml/mnt.

Klirens (K) =
K : klirens solute
Qb : kecepatan aliran darah (ml/mnt)
Cbi : Konsentrasi darah arteri (masuk ke dalam dializer)
Cbo : konsentrasi darah vena (keluar dari dializer)
Qf : Laju ultrafiltrasi (ml/mnt)

Laju aliran dialisat + 2 – 2,5 x Qb.

2. Proses Ultrafiltrasi
Berpindahnya zat pelarut (air) melalui membrane semi permeable akibat perbedaan tekanan
hidrostatik pada kompartemen darah dan kompartemen dialisat.
Tekanan hidrostatik / ultrafiltrasi adalah yang memaksa air keluar dari kompartemen darah ke
kompartemen dialisat. Besar tekanan ini ditentukan oleh tekanan positif dalam kompartemen
darah (positive pressure) dan tekanan negative dalam kompartemen dialisat (negative
pressure) yang disebut TMP (trans membrane pressure) dalam mmHg.

Perpindahan & kecepatan berpindahnya dipengaruhi oleh:

TMP
Luas permukaan membrane
Koefisien Ultra Filtrasi (KUF)
Qd & Qb
Perbedaan tekanan osmotic

TMP =
Pbi : Tekanan di blood inlet
Pdi : Tekanan di dialisat inlet
Pbo : Tekanan di blood outlet
Pdo : Tekanan di dialisat outlet

KUF (koefisien ultra filtrasi) dalam ml/jam /mmHg merupakan karakteristik dari dializer
yang menyatakan kemampuan atau koefisien untuk mengeluarkan air dan luas permukaan
dializer.

3. Proses Osmosis
Berpindahnya air karena tenaga kimiawi yang terjadi karena adanya perbedaan tekanan
osmotic (osmolalitas) darah dan dialisat.
Proses osmosis ini lebih banyak ditemukan pada peritoneal dialysis.

Komponen Utama pada Hemodialisis

HD terdiri dari 3 komponen dasar yaitu :
1. Sirkulasi darah
2. Sirkulasi dialisat
3. Dializer
1. Sirkulasi Darah
Bagian yang termasuk dalam sirkulasi darah adalah mulai dari jarum / kanula arteri (inlet),
arteri blood line (ABL), kompartemen darah pada dializer, venus blood line (VBL), sampai
jarum / kanula vena (outlet).
Sirkulasi darah ada 2 :
Di dalam tubuh pasien (sirkulasi sistemik)
Di luar tubuh pasien (sirkulasi ekstrakorporeal)

Dimana kedua sirkulasi tersebut berhubungan langsung melalui akses vascular.

2. Sirkulasi Dialisat
Dialisat adalah cairan yang digunakan untuk prosedur HD. Berada dalam kompartemen
dialisat berseberangan dengan kompartemen darah yang dipisahkan oleh selaput semi
permeable dalam dializer.
Ada 2 dialisat :
a. Dialisat pekat (concentrate)
Ialah dialisat yang tersedia dalam kemasan gallon, merupakan cairan pekat yang belum
dicampur atau diencerkan dengan air. Dialisat pekat ada yang berisi Acetate (acid) pada port
A dan ada yang berisi Bicarbonat (port B).
b. Air
Jumlah air yang dibutuhkan untuk 1 kali HD + 150 liter selama 5 jam HD. Kualitas air yang
dibutuhkan harus memenuhi standar untuk proses HD yang sudah diolah melalui pengolahan
air (water treatment).

3. Membrane Semi permeable

Membrane semi permeable adalah suatu selaput atau lapisan yang sangat tipis dan
mempunyai lubang (pori) sub mikroskopis. Dimana partikel dengan BM kecil & sedang
(small dan middle molekuler) dapat melewati pori membrane, sedangkan partikel dengan BM
besar (large molekuler) tidak dapat melalui pori membrane tersebut.
Dializer merupakan suatu tabung yang terdiri dari 2 ruangan (2 kompartemen) yang
dipisahkan oleh selaput semi permeable. Darah mengalir di 1 sisi membrane dan dialisat pada
membrane lainya.
Di dalam dializer ini terjadi proses difusi, osmosis, dan ultrafiltrasi.
Material membrane :
Cellulose
Subtitusi cellulose
Cellulosynthetic
Synthetic

Berbagai sifat dializer :

1. Luas permukaan dializer
2. Ukuran besar pori atau permeabilitas ketipisanya
3. Koefisien ultrafiltrasi
4. Volume dializer
5. Kebocoran darah tidak boleh terjadi
6. Dapat di re-use tanpa merubah kemampuan klirens dan ultrafiltrasinya.
7. Harga

Pada mulanya HD dilakukan dengan menggunakan membrane yang mempunyai klirens dan
ultrafiltrasi yang rendah yang memerlukan waktu sampai 6 jam untuk mendialisis pasien.
Kemajuan biomaterial dializer memungkinkan dialysis lebih pendek lagi (4 jam) dalam 3 kali
seminggu.

Keberhasilan hemodialisis berhubungan dengan adekuatnya suatu tindakan

hemodialisis disebut adekuasi hemodialisis.Banyak parameter yang berpengaruh dalam hal
ini. Menurut The Renal Physicians Associations (RPA) di tahun 1993 membuat acuan
parameter sebagai berikut :
 Umur lebih dari 18tahun.
 Hemodialisis dilakukan 3 kali per minggu selama 3 hingga 4 jam
 Residual fungsi tidak diperhitungkan
 Kt/v diukur tiap bulan minimal 1,2; Urea Reduction Ratio (URR) lebih dari 65%
 Perlu persamaan pengambilan sampel darah
 Pemberian dosis saat hemodialisis
 Dializer re-use
 Kenyamanan / kepatuhan pasien
Sedangkan menurut National Kidney Foundation-Dialisys Outcomes Quality
Initiative (NKF – DOQI) pada tahun 1995, membuat tujuan hemodialisis untuk :
 Kepentingan klinik
 Perbaikan pelayanan
 Hasil yang lebih baik
Secara klinis hemodialisis reguler dikatakan adekuat jika keadaan umum dan nutrisi
penderita dalam keadaan baik, tidak ada menifestasi uremi serta diupayakan rehabilitasi
penderita kembali pada aktivitas seperti sebelum menjalani hemodialisis.Adapun kriteria
klinis adekuasi hemodialisis adalah sebagai berikut:
1. Keadaan umum dan nutrisi yang baik
2. Tekanan darah normal.
3. Tidak ada gejala akibat anemia.
4. Tercapai keseimbangan air, elektrolit dan asam basa.
5. Metabolisme Ca, dan P terkendali serta tidak terjadi osteodistrofi renal.
6. Tidak didapatkan komplikasi akibat uremia.
7. Tercapai rehabilitasi pribadi, keluarga dan profesi.
8. Kualitas hidup yang memadai.
Sedangkan faktor-faktor yang mempengaruhi adekuasi hemodialisis adalah :
 Aliran larutan dengan molekul besar dengan High Flux
 Membran biocompatibility
 Inisiasi HD
 Dosis HD / Nutrisi
 Pemeriksaan Kt/v; URR rutin (minimal setiap bulan)
 Kualitas hidup
Adekuasi hemodialisis diukur dengan menghitungUreaReductionRatio(URR)dan(Kt/
V).Kt/Vurea digunakan untuk merencanakan peresepan hemodialisis serta menilai adekuasi
hemodialisis, sedangkanUrea reduction ratio(URR) atau Rasio Reduksi Urea (RRU)
merupakan pedoman yang sederhana dan praktis untuk menilai adekuasi hemodialisis.
 NationalCooperativeDialysisStudy(NCDS),merupakanpenelitianprospektifskalaluaspe
rtama yang menilai adekuasi hemodialisis. Dalam penelitian ini disimpulkan bahwa urea
merupakan pertanda yang memadai untuk
penilaianadekuasihemodialisis,dantingkatkebersihanureadapatdipakai
untukprediksikeluaran(outcome)daripenderita.Lowriedalampenelitiannyamenyimpulkanbahw
abloodurea-nitrogen(BUN)yang tinggi menyebabkan meningkatnya morbiditas.

2.1 Menghitung Adekuasi Hemodialisis

2.1.2 Rumus Logaritma Natural Kt/V
RRU dihitung dengan mencari rasio hasil pengurangan kadar urea predialisis
dibagi kadar urea pasca dialisis. RRU adalah prosentase dari urea yang dapat dibersihkan
dalam sekali tindakan hemodialisis.RRU merupakan cara paling sederhana dan praktis untuk
menilai adekuasi hemodialisis, tetapi tidak dapat dipakai untuk merencanakan dosis
hemodialisis.
Kt pada Kt/V urea adalah jumlah bersihan urea dari plasma per satuan waktu dan V
merupakan volume distribusi dari urea dalam satuan liter.K adalah klearensi dalam satuan
L/menit, diperhitungkan dari KoA dializer serta kecepatan aliran darah dan kecepatan aliran
dialisat, t adalah waktu tindakan hemodialisis dalam satuan menit. Kt/V akan bernilai lebih
dari 1,2 saat evaluasi menandakan bahwa sudah mencukup syarat normal. Kt/V menjadi
metode pilihan untuk mengukur dosis dialisis yang diberikan karena lebih akurat
menunjukkan penghilangan urea, bisa dipakai untuk mengkaji status nutrisi pasien dengan
memungkinkan perhitungan angka katabolisme protein yang dinormalisir, dan bisa dipakai
untuk peresepan dialisis untuk penderita yang memiliki fungsi renal residual.5,20. Dalam
menggunakan rumus ini diasumsikan bahwa konsep yang dipakai adalah model single-pool
urea kinetik. Cara ini merupakan penyederhanaan dari perhitungan Model Kinetic Ureum
(MKU), dimana Kt merupakan jumlah bersihan ureadari plasma dan V merupakan volume
distribusi dari urea. K dalam satuan L/menit,diperhitungkan dari KoA dializer serta kecepatan
aliran darah dan kecepatan alirandialisat, t adalah waktu tindakan HD dalam satuan me nit,
sedangkan V dalam satuanliter. Rumus yang dianjurkan oleh NKF-DOQI adalah generasi
kedua yang dikemukakanoleh Daugirdas.

Kt/V = -Ln (R - 0,008 x t) + (4 - 3,5 x R) x UF/W

Dimana :
 1. Ln adalah logaritma natural.
2. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis
3. t adalah lama waktu dialisis dalam jam.
4. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter.
5. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kg.
Penghitungan dilakukan sesuai dengan Rumus Linier Daugirdas yang lebih sederhana
berupa:
Kt/V=2,2 – 3,3 (R-0,03) - UF/W)
Dimana :
1. R adalah BUN setelah dialisis dibagi BUN sebelum dialisis.
2. UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter.
3. W adalah berat pasien setelah dialisis dalam kilogram.
4. Re-evaluasi dari data NCDS menunjukkan bahwa Kt/V kurang dari 0,8
dihubungkan dengan meningkatnya morbiditas, sedangkan Kt/V1,0-1,2
dihubungkan dengan mortalitas yang rendah. Batasan minimal Kt/V ialah lebih
dari 1,2 untuk penderita yang menjalani hemodialisis 3 kali seminggu. Sedangkan
untuk kelompok penderita diabetes, Collins menganjurkan menaikkan Kt/V
menjadi 1,4.Hemodialisis 2 kali seminggu hanya dilakukan untuk sementara dan
hanya untuk penderita yang masih mempunyai klirensia > 5 ml/menit.
Rumus-rumus sebelumnya :
- Kt/V = Ln(BUN sebelum HD/BUN sesudah HD) (Gotch,1985)
- Kt/V = 0,04 PRU-1,2 (Jindal,1987)
BUN sebelum HD – BUN sesudahHD
- Kt/V = (Barth, 1988)
BUN mid

- Kt/V = -ln(R-0,008t)- UF/W) (Daugirdas, 1989)

- Kt/V = -ln(R-0,03-UF/W) (Manahan, 1989)
- Kt/V = 0,026PRU-0,46 (Dugirdas, 1990)
- Kt/V = 0,023PRU-0,284 (Basile,1990)
- Kt/V = 0,062PRU-2,97 (Kerr, 1993)
PRU=Percent Reduction Urea = (BUN sebelum HD-BUN sesudah HD) x
100/BUNsebelum HD

2.1.2 Rasio Reduksi Urea (RRU).

 Cara lain untuk mengukur adekuasi hemodialisis adalah dengan mengukur RRU.
Rumus yang dianjurkan oleh Lowrie adalah sebagai berikut :
RRU (%) = 100 x (1-Ct/Co)
Keterangan : Ct adalah BUN setelah hemodialisis dan Co adalah BUN sebelum hemodialisis.
Cara ini paling sederhana dan paling praktis digunakan untuk pengukuran AHD.
Banyak dipakai untuk kepentingan epidemiologi, dan merupakan prediktor terbaik untuk
mortalitas penderita HD reguler. Kelemahan cara ini karena tidak memperhitungkan faktor
ultrafiltrasi, protein catabolic rate (PCR) dan sisa klirens yang masih ada. Cara ini juga tidak
dapat dipakai untuk merencanakan dosis HD. NKF-DOQI memakai batasan bahwa HD harus
dilakukan dengan RRU > 65%. Dalam sebuah penelitian dengan menggunakan RRU untuk
mengukur dosis dialisis, telah ditunjukkanbahwa penderita yang menerima RRU ³60%
memiliki mortalitas yang lebih rendah dari yang menerima RRU 50%.

2.1.3 Cara alternatif untuk menilai AHD.

1. Percent Reduction Urea (PRU).
Perhitungan Kt/V dengan menggunakan PRU tidak dianjurkan oleh NKF-DOQI
karena dapat menyebabkan penyimpangan sampai 20%. Jika batasan kesalahan terhadap
MKU yang dapat ditoleransi sampai 5%, maka rumus dari Jindal hanya akurat untuk
Kt/V=0,9-1,1. Sedangkan untuk rumus dari Basile hanya akurat untuk Kt/V= 0,6 sampai
1,3.
2. Total Dialysate Collection.
Pengumpulan dialisat total, sebenarnya cara ini dapat menjadi standar baku
pengukuran HD, akan tetapi pengumpulan dialisat yang mencapai 90-150 liter tidak
praktis.
3. Waktu tindakan HD.
Waktu tindakan HD dapat dipakai sebagai pengukur AHD, independen dari Kt/V
ataupun RRU. Makin lama tindakan HD, klirens dari molekul yang lebih besar dari urea
diperkirakan akan lebih baik. Juga akan terjadi intravaskuler euvolemia yang lebih baik
dimana hal ini akan mengurangi komplikasi kardiovaskuler. Meskipun data penunjang
secara klinis belum lengkap, lama HD yang dianjurkan minimal adalah 2,5jam.
4. Urea removal indek (URI).
Adalah indek pembersihan dari urea merupakan cara baru untuk mengukurAHD, dan
masih sangat sedikit pengalaman klinis dalam penggunaannya.
 Waktu tindakan hemodialisis dapat dipakai sebagai pengukur analisis hemodialisis,
independen dari Kt/V ataupun RRU. Semakin lama tindakan hemodialisis, klirens dari
molekul yang lebih besar dari ureum diperkirakan akan lebih baik. Selain itu juga akan
mengakibatkan terjadinya intravaskuler euvolemia yang lebih baik dan dapat mengurangi
komplikasi kardiovaskuler.Hemodialisis dianggap adekuat, jika :
 Morbiditas / mortalitas menurun jangka pendek / panjang
 Pelaksanaan secara rutin
 Kualitas hidup baik
 Parameter :
Kt/v: 0,7 – 1,2
URR: 55 – 75% (rata-rata 65%)

Dosis adekuasi hemodialisis adalah sebagai berikut :

1. Setiap pasien diberi catatan program perkembangan dari awal hemodialisis
2. Penentukan Kt/v, dosis HD (Delivery Dose)
3. Target Kt/v 1,2; URR 65% dengan HD 3 kali per minggu selama 4 jam atau HD 2 kali per
mingguselama 4 hingga 5 jam
4. Kt/v URR setiap bulan

Untuk peritoneal dialisis :

1. Nilai Clearance
2. Target Kt/v minimal 1,7 per minggu
3. Target Creatinin Clearance 60L per minggu padahigh average. Sedangkan pada low
average50L per minggu

Ketika hemodialisis berlangsung, dilakukan pemantauan sebagai berikut:

1) Pengukuran Kt/v total mingguan Creatinin Clearance tiap 4minggu setelah dialisis
2) Pengukuran Creatinin Clearance dan Kt/v, residual function harus diulang tiap 2 bulan
pada APD dan tiap 4 – 6 bulan pada CAPD, bila :
 Volume urine menurun tajam
 Overload cairan
 Perburukan uremia secara klinis / biokemis.

2.1.4 Mengukur KT/V yang Diberikan

 Secara individual semestinya kita harus selalu merencanakan dosis HD yang akan
dilakukan dalam setiap tindakan HD, adapun target minimal yang ditentukan untuk Kt/V
=1,2 atau setara dengan RRU ³65% (NKF- DOQI).
Dalam merencanakan dosis HD sebaiknya diperhitungkan Kt/V 1,3 atau setara dengan
RRU 70%, karena terdapatnya hal-hal yang berpengaruh :
a. Yang dilakukan lebih rendah dari yang direncanakan .
1. Aliran darah sebenarnya lebih lambat dari yang tertera dipanel.
2. Aliran darah dilambatkan karena alasan tertentu.
3. Resirkulasi.
4. Waktu tindakan HD yang sesungguhnya lebih pendek dari yang direncanakan.
5. KoA dializer lebih rendah dari yang tertera dalam spesifikasi pabrik.
6. V penderita lebih besar dari pada yang tertera dalam normogram.
b. Yang dilakukan lebih tinggi dibanding yang direncanakan.
1. Blood urea-nitrogen (BUN) paska-HD lebih rendah karena tidak tepatnya
pengambilan sample seperti resirkulasi kardiopulmonari.
2. V dari penderita lebih kecil dari pada yang tertera dalam normogram.
3. Dializer lebih efisien, waktu tindakan HD lebih panjang.
Pada umumnya kita akan memberikan jumlah dialisis maksimum yang bisa diterima
penderita dalam waktu tertentu. Idealnya memakai dializer dengan nilai KoA tinggi untuk
seluruh penderita, bahkan untuk penderita kecil dan untuk wanita. Pemakaian dializer KoA
tinggi dan penggunaan larutan dialisis bikarbonat tidak akan mengakibatkan peningkatan efek
samping.
Dializer KoA tinggi biasanya relatif lebih mahal.Di beberapa tempat dimana pemakaian
ulang tidak tersedia, dan biaya yang tinggi melemahkan pemakaian dialyzer ini.Juga
dibeberapa tempat yang masih menggunakan larutan dialisis asetat, pemakaian dializer KoA
tinggi bisa meningkatkan efek samping.Terlepas dari biaya, dializer KoA tinggi (KoA >700)
perlu dipakai pada pasien besar, terutama penderita pria yang besar yang padanya V yang
ditafsirkan >45 liter. Pada penderita besar dialysis selama 4 jam, memakai dializer KoA
rendah, walaupun kecepatan aliran darah tinggi tidaklah mungkin memadai.11 Dializer KoA
tinggi juga perlu dipakai dalam dialysis singkat (<3,5 jam). Kecepatan aliran darah yang
tinggi dan menggunakan dialiser KoA rendah tidak akan memberikan dialisis yang memadai.
Pemakaian kecepatan aliran darah yang tinggi, dialiser KoA tinggi, dan durasi dialisis
pendek bisa memberikan penghilangan ureum yang memadai tetapi tidak selalu menjamin
klearensi yang memuaskan dari bahan berat molekul yang lebih besar, karena penghilangan
bahan ini tidak meningkat dengan kecepatan aliran darah yang tinggi. Pada saat ini banyak
pusat dialisis yang memakai dializer besar dengan membran fluks tinggi, yang memiliki
klearensi molekul tengah yang lebih tinggi dari pada dialiser yang lama. Beberapa pusat
dialisis masih mendukung pendekatan dialysis yang lama dan lambat dengan memakai
dializer KoA rendah serta kecepatan arus darah relatif rendah, dan lama dialisis 4 jam atau
lebih dan memberikan Kt/V ³1,0.
Dari beberapa penelitian menyatakan bahwa perlunya pemberian dosis HD yang maksimum
agar tercapai target AHD, seperti penelitian Port FK dkk melaporkan bahwa penderita dengan
RRU >75% dibanding RRU 70-75% mempunyai resiko relatif lebih rendah daripada RRU
70-75% pada penderia berat badan rendah dan sedang. Wood HF dkk membandingkan
membran high-flux dan membran low-flux polysulfone, mendapatkan bahwa membran high-
flux menurunkan resiko mortalitas pada penderita non diabetetes