Acute Renal Failure &

Acute Dialysis Prescription

YULIA WARDHANI
Divisi Ginjal &Hipertensi
Departemen/KSM Penyakit Dalam
FK-UGM/RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
 Acute Renal Failure
 Renal replacement therapy
• When to perform initiation
• Indication
• Type of RRT
• Goal
• Prescription
Diagnosis CLINICAL STEPS

Pendekatan • Anamnesis
pada Pengumpulan
data • Pem. Fisik
penderita • Pem. Jang

Analisis data

Sintesis data

Pencatatan Perkembangan Data

•S • Diagnosis
•O • Terapi
•A
•P
Gangguan Ginjal Akut
 Adalah penurunan fungsi ginjal mendadak, dalam
beberapa jam sampai beberapa minggu, diikuti oleh
kegagalan ginjal untuk mengekskresikan sisa metabolism
nitrogen dengan atau tanpa disertai gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
Definisi Konseptual
 “Pit-falls”  kadar kreatinin darah dasar (referensi) ,
tidak ada data
 Kadar kreatinin referensi adalah:
1. kadar kreatinin darah terendah dalam 3 bulan
terakhir
2. atau dilakukan pengulangan pemeriksaan dalam 24
jam (bila kreatinin saat masuk perawatan tidak
diketahui)
 Acute on Chronic Renal Failure

Risk • Kenaikan serum kreatinin ≥ 1,5 kali kadar sebelumnya,

tetapi tidak mencapai 350 umol/L (3,96 mg/dl)
(R-aCRF) • Penurunan LFG sebesar 25%

Injury • kenaikan serum kreatinin ≥ 2 kali kadar sebelumnya,

tetapi tidak mencapai 350 umol/L (3,96 mg/dl)
(I-aCRF) • Penurunan LFG sebesar >50%

Fc
• Jika kadar kreatinin serum > 350 umol/L
(F=failure, c= (3,96 mg/dl)
CKD)
Diagnosis etiologi
Algoritma Diagnosis dan Terapi
Terapi Pengganti Ginjal pada pasien Gangguan
Ginjal Akut

 Strategi TPG pada pasien gangguan ginjal akut dalam

kondisi kritis (critically ill):
1. Mencegah perburukan fungsi ginjal lebih lanjut
2. Membantu mempercepat proses penyembuhan
penyakit dan pemulihan fungsi ginjal dan fungsi
organ lain yang terganggu
3. Memungkinkan dilakukan tindakan pengobatan yang
banyak memerlukan cairan, misalnya resusitasi
cairan, pemberian nutrisi dan obat-obatan
Indikasi dan Kriteria inisiasi TPG pada pasien GGA di ICU
1 Oliguria (urin output <200 cc/12 jam)
2 Anuria/oliguria berat (urin output < 50cc/12 jam)
3 Hiperkalemia (K > 6,5 mmol/L)
4 Asidosis berat (pH <7,1)
5 Azotemia (urea > 30 mmol/liter)
6 Gejala klinik berat (terutama edema paru)
7 Ensefalopati uremik
8 Perikarditis uremik
9 Neuropati/miopati uremik
10 Disnatremia berat (Na>160 atau <115 mmol/L)
11 Hipertermia/hipotermia
12 Overdosis obat-obatan yang terdialisis

Bellomo R Ronco. Kidney Int 1998; 53 (66):S 106-109

 Indikasi inisiasi TPG pada pasien GGA

Kelainan BUN > 76 mg/dL Relatif

Metabolik
BUN > 100 mg/dl Absolut
Hiperkalemia > 6 mEq/L Relatif
Hiperkalemia > 6 mEq/L (dengan Absolut
kelainan EKG)
Disnatremia Relatif
Hipermagnesemia > 8 mEq/L Relatif
Hipermagnesemia > 8 mEq/L (dengan Absolut
anuria atau hilang reflex tendon)

Asidosis pH > 7,15 Relatif

pH < 7,15 Absolut

Gibney et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 876-880

 Indikasi inisiasi TPG pada pasien GGA
Anuria/ RIFLE-R Relatif
oliguria
RIFLE-I Relatif
RIFLE-F Relatif

Kelebihan Sensitif diuretik Relatif

cairan
Resisten diuretik Absolut
Gibney et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 876-880
Proses difusi dan filtrasi melalui membrane semi-permiabel dalam ginjal
buatan (Rully MA Roesli, 2011)
Klasifikasi TPG pada pasien GGA (Berdasarkan Lama Tindakan)

Terapi Intermitten Terapi Berkesinambungan

Konvensional Dialisis Peritoneal
Hemodialisis Ultrafiltrasi (SCUF)
Konvensional (IHD) Hemofiltrasi (CAVH, CVVH)
Dengan sorben Hemodialisis (CAVHD, CVVHD)
Hemodiafiltrasi Hemodiafiltration (CAVHDF, CVVHDF)
Ultrafiltrasi (Sequential)

Teknik Baru (Hybrid Dialysis)

Extended Daily Dialysis (EDD)
Slow continuous dialysis
Sustained Low Efficient Dialysis (SLED)

Mehta RL & Chertow GM: Acute Renal Failure. Definition and Classification: Time for change? J. Am. Soc Nephrol 2003; 14:
2178-2187
Pemilihan TPG pada kondisi kritis, bergantung pada:
 Penguasaan dokter dan perawat pada masing-masing
TPG
 Fasilitas TPG yang tersedia
 Finansial

Dosis TPG harus dihitung berdasarkan kebutuhan pasien

secara individual dan disesuaikan dengan teknik TPG yang
digunakan
 Dialisis Peritoneal Akut
• Proses difusi dan ultrafiltrasi
terjadi di rongga peritoneum,
sangat bergantung pada
permiabilitas dinding
peritoneum dan aliran darah
di sekitarnya
• Proses dialisis dilakukan
dengan lambat dan continue,
sehingga hemodinamik
terjaga dan tidak banyak
menggunakan heparin
  Indikasi Acute PD
INDIKASI RENAL
1. Anak-anak dan bayi
2. Hemodinammik tidak stabil
3. Gangguan perdarahan yg menjadi kontraindikasi pemasangan akses
pembuluh darah
4. Kesulitan teknik dalam pemasangan akses pembuluh darah
5. Indikasi penjernihan toksin dalam molekul besar (10 kDa)
INDIKASI NON RENAL

1. Gagal jantung refrakter

2. Gagal hati
3. Infus obat dan nutrisi sebagai terapi suportif pada penderita berpenyakit
kritis
 Intermitten • Dwelling time berdurasi pendek (@
1jam), volume dialisat 2 liter/sesi
PD • Durasi = 16-24 jam/hari

• Dwelling time 3-6 jam, volume dialisat

Continuous 2 liter/sesi
PD • Durasi 24 jam

Tidal • Kombinasi IPD dan CPD

• Jumlah cairan yg dikeluarkan hanya
PD 50% dari cairan yg di masukkan

 Preskripsi PD  tergantung pada kondisi klinik dan berat badan

 Preskripsi  volume, konsentrasi cairan, waktu pengisian, dwelling
time, waktu pengosongan
 Resep dialisis peritoneal akut intermitten

Resep awal Resep reguler

Volume pengisian awal 10 cc/kgBB 30 cc/kg BB

Konsentrasi cairan 1,5% 1,5-4,25%

Waktu pengisian 5 mrnit 5 mrnit

Dwelling time 5 menit 45 menit

Waktu pengosongan 5 menit 10 menit

 Hemodialisis Intermiten
• Menggunakan mesin HD dan dialiser konvensional
• Dialisis dilakukan secara intermiten, 4-6 jam/kali,
3-6 kali/minggu (extended daily dialysis (EDD)
• Penggunaan heparin lebih sedikit
• Efek yang tidak menguntungkan  pada pasien dengan
hemodinamik tidak stabil  komplikasi hipotensi
• Pencegahan komplikasi hemodinamik (SLED):
1. Menurunkan Qb 100-150 cc/menit, Qd 200-300 cc/menit
2. Memperpanjang dialysis time hingga 8 jam
 Preskripsi EDD (Kumar, 2000):

• tD = 6-8 jam setiap hari

• Qb = 200 cc/menit
• Qd = 300 cc/menit
• Heparin = regular heparin. Inisial 1000 unit
dilanjutkan 500 unit/jam

 Dosis EDD disesuaikan berat badan dan volume

distribusi cairan tubuh
 Target adekuasi Kt/V > 1,2
 Contoh Preskripsi SLED
RESEP SLED KE-1
• Qb = 100-125 cc/menit Ultrafiltrasi dilakukan lambat
• Qd = 300 cc/menit (disesuaikan dengan tekanan
darah):
• Temp = 35 ⁰C
• Jam ke 1 : 0 – 100 cc/jam
• HCO3 = +7-8
• Jam ke 2 : 100 – 200 cc/jam
• Na = 140-145 mEq/L
• Jam ke 3 : 200 – 300 cc/jam
• Jam ke 4/dst : 300 – 400 cc/jam
SLED
• Menurunkan Qb (100-150
cc/menit) dan Qd (100-300
cc/menit
• Memperpanjang dialysis time
(6-12 jam)
• Profiling suhu, Na, bicnat
• Mengutamakan filtrasi
dibandingkan dialisis
EDD
• Qd dan Qb normal atau
rendah
• UF rate di turunkan
(ultrafiltrasi lambat)  target
UF goal (dialysis time
diperpanang)
• Mengutamakan dialisis
(ureum tinggi) disamping
proses filtrasi
 Continuous Renal Replacement
Therapy
• Pemilihan jenis CRRT memiliki teknik operasional yang
berbeda
• Prinsip pemilihan CRRT:
1. Indikasi dan tujuan CRRT
2. Fasilitas yang tersedia
3. Efek samping
4. Pengetahuan dan keterampilan dokter dan perawat
5. Tingkat kesulitan
6. Harga pengobatan
 Slow Continous Ultrafiltration
 Indikasi : mengurangi cairan tubuh
yang berlebihan (volume control)
 Menggunakan Ultrafiltrasi lambat
( 10 cc/menit atau <300 cc/jam)
 Keadaaan hemodinamik stabil dan
tidak diperlukan cairan substitusi
 Akses : A – V
V–V
Sirkuit AV SCUF, VV SCUF

(Rully MA Roesli, 2011)

CAVH, CVVH
• Indikasi utama : mengurangi cairan tubuh yang
berlebihan
• Ultrafiltrasi berkesinambungan  diperlukan cairan
substitusi untuk mengganti cairan yg hilang
• Akses : A – V
V–V
• Ultrafiltrasi dengan Qf tinggi  Terjadi proses konveksi
Sirkuit CAVH, CVVH

(Rully MA Roesli, 2011)

CAVHDF, CVVHDF
• Indikasi utama : Selain membuang kelebihan
cairan tubuh, juga untuk proses penjernihan
darah (proses difusi)
• Qd lambat 10-15 cc/menit, Qb lambat 50-200
cc/menit  hemodinamik stabil
• Perlu cairan dialisat dan cairan substitusi
• Diperlukan mesin hemofiltrasi dan dialiser
Simpulan
 Gangguan ginjal akut, staging sesuai kriteria RIFLE
 Setiap gangguan ginjal akut, perlu untuk
mengidentifikasi etiologi, shg dapat diterapkan
manajemen yang tepat
 Keputusan melakukan inisiasi dan pilihan jenis TPG pada
gangguan ginjal akut didasarkan pada kondisi klinis
individual pasien, pengalaman dan keterampilan dokter
dan perawat, ketersediaan mesin dan fasilitas serta
finansial pasien