DIALISIS

PADA
ANAK DAN KEHAMILAN
Yulia Wardhani

Divisi Ginjal & Hipertensi

Departemen Penyakit Dalam
FK UGM/RSUP Dr Sardjito
DIALISIS PADA ANAK
 Pendahuluan
• Data dari US Renal Registry System (2010) dalam 2
dekade terakhir terdapat peningkatan insidensi PGK
pada anak-anak
• Konsekuensi:
1. progresi ke ESRD
2. komplikasi kardiovaskular dan kematian
3. gangguan pertumbuhan pada anak
• Terapi yg diberikan akan memperpanjang hidup, tapi
tidak menyembuhkan.
 Penyebab gagal ginjal

o Anak usia <5 tahun penyebab yg paling sering adalah

kelainan kongenital (hipoplasia ginjal,/uropati
obstruktif, /displasia)
o Usia >5 tahun penyebab penyakit terbanyak adalah
genetik (ginjal polikistik), penyakit karena infeksi
(glomerulonefritis)
Faktor risiko terjadinya PGK antara lain

riwayat keluarga dengan penyakit polikistik

ginjal, atau penyakit ginjal genetik

riwayat gagal ginjal akut

hipoplasia atau displasia ginjal,

penyakit saluran kemih terutama obstruksi,

Lanjutan…
refluks vesikoureter yang berhubungan
dengan infeksi saluran kemih dan parut
ginjal,
riwayat menderita sindrom nefrotik,
sindrom nefritik akut, sindrom hemolitik
uremik, hipertensi,
riwayat penyakit sistemik seperti Henoch
Schoenlein Purpura atau lupus
eritematosus sistemik
Penatalaksanaan

o Merawat anak dgn ESRD membutuhkan sebuah

tim yg terdiri dari : dokter, perawat, ahli gizi,
psikolog, guru sekolah, terapis bermain, dan
pekerja sosial.
o Tim ini adalah "keluarga kedua / tim dukungan"
yg harus multidisiplin utk mencapai kualitas
hidup dan perkembangan/pertumbuhan anak
secara optimal
Modalitas Terapi TPG pada anak

Pediatric Nephrol (2012) 27: 363-373

oStudy di Eropa (The European Pediatric Dialysis) , anak
>5 th lebih memilih CAPD dengan alasan:
1. Usia (30%)
2. Pilihan orang tua (27%)
3. Jarak tempat tinggal ke rumah sakit (14%)
4. Pilihan pasien (11%)
5. Kondisi sosial (7%)
6. Tidak ada pilihan lain (6%)

o Bila transplantasi ginjal bukan sebuah opsi pilihan à

Pemilihan 2 jenis dialisis harus melihat
pertimbangan usia, teknik, kepatuhan, dan pilihan
keluarga
 Perbandingan Peritoneal Dialisis dan Hemodialisis

PERITONEAL DIALISIS HEMODIALISIS

• Secara teknik, lebih mudah dikerjakan
• Menghindari pemindahan cairan, elektrolit
dan metabolit lain secara mendadak
• Tidak perlu pembatasan cairan dan diet
secara ketat
• Membutuhkan tanggung jawab yang lebih
dari orangtua/pengasuh
• Secara teknik sulit karena diperlukan akses
vaskuler
• Pemindahan metabolit dapat dilalui molekul yang
lebih kecil
• Membutuhkan pengaturan restriksi cairan secara
ketat
• Hanya tersedia di beberapa fasilitas pelayanan

• Mengurangi terjadinya komplikasi kesehatan

anemia, mengontrol hipertensi lebih baik
• Dapat dilakukan 3x/minggu dengan lama
• Membosankan karena menjadi rutinitas hemodialisis 3-5 jam tergantung dengan kondisi
harian (4 kali Excange/hari)
1. ACUTE DIALYSIS
A. Indications.
The indications for acute renal replacement therapy in an
infant, child, or adolescent are similar to those in adults and
include:
1. Oliguric acute renal failure where optimal nutritional and medical
support will require fluid and/or electrolyte removal.
2. Volume overload with congerstive heart failure, pulmonary
ederma, or severe hypertension not manageable with deuretics or
conservative measures; fluid overload greater than 20% of body
weight in the setting of critical illness may be an independent
indication.
3. Hyperkelemia with electrocardiograpich abnormalities.
4. Metabolic acidosis that cannot be safely corrected with sodium
bicarbonate administration because or risk of sodium or volume
overload.
5. Symptoms of euremic enchephalopathy, with particular attention to
seizures.
6. Uremic pericarditis
7. Tumor lysis syndrome or severe hyperuricemia complicating
chemotheraphy for malignancy.
8. Progressively rising blood urea nitrogen (BUN) level in a situation where
imminent recovery is not anticipated and uremic consequences are likely,
the BUN level where concern arises will vary with the age of the child; 35-
50 mg/dL (12 – 18 mmol/L) is potentionally dangerous in an infant,
whereas 150 mg/dL (54 mmol/L) in an adolescent may necessitate
initation of dialysis
9. Inborn error of metabolism with severe organic acidemia or
hyperammonemia.
10. Toxic ingestion.
 ASPEK HD PADA ANAK PRESKRIPSI DIALISIS

● Vascular access ● Selection of the dialyzer

● Hemodialysis or hemodiafiltration
● Extracorporeal circuit (eg, size
● Selection of the tubing
and volume of tubing and ● Blood flow rate
dialyzer) ● Length and frequency of dialysis
sessions
● Choice of dialyzer and machines
● Determination of fluid removal amount
● Dialysis prescription particularly ● Dialysate composition
blood flows ● Heparinization
AKSES VASKULER

o Akses vaskular merupakan bagian yg penting dlm

sistem hemodialisis
o Akses vaskular dibedakan mnjd akses sementara
(temporary access) & akses tetap (permanent
access).
o Pemilihan akses vascular tergantung pda
kedaruratan melakukan dialisis, waktu yg tersedia
utk mempersiapkan akses vaskuler, serta keadaan
pembuluh darah pasien.
o Pada anak dengan BB <20 kg, kateter double lumen
menjadi pilihan akses yang tepat

o Pada anak dengan BB >20 Kg, digunakan akses fistula

arteriovenosa

o Akses kateter femoralis digunakan hanya untuk

"penyelamatan dan sementara" jika perawatan intensif
dibutuhkan
o Di Amerika Serikat, pasien sering menggunakan central
kateter untuk akses vaskular
o Di Eropa fistula arteriovenosa adalah vaskular akses yg paling
umum utk hemodialisis jangka panjang
o K DOQI, pemakaian fistula vaskular akses lebih disukai utk
hemodialisis jangka panjang
o Aliran darah extracorporeal rate (QB) dari 150-200 ml /menit
/ m² atau 5-7ml / menit / kg
o QB ditentukan dengan menggunakan BB (BB dalam kg): (BW +
10) x 2,5 = QB (ml / menit).
Ukuran Kateter hemodialisis berdasarkan berat badan
Weight of child Catheter gauge Catheter length
(kg) (Fr) (cm)
Double lumen
3 to 12 8 12 or 18
10 to 25 10 or 12.5 12 or 19
15 to 30 10 or 12.5 19 or 28
>25 12 24
>30 12 or 13.5 23 or 26
>40 12 40
Single lumen
<5 6.5 29 or 32
>10 10 36 or 40
Tubing
o The extracorporeal circuit is composed of the arterial (inflow) and
venous (outflow) lines, and the dialyzer.
o The volume of this circuit is restricted by the upper safe limit for
extracorporeal blood volume that is dependent on the total blood
volume of the patient.
o A child can tolerate 8 percent (up to a maximum of 10 percent) of
his or her total blood volume (80 mL/kg estimated optimum weight)
in the extracorporeal circuit.
o The volume of the lines and dialyzer should not exceed this volume.
As an example, the upper safe limit for a child who weighs 10 kg
(total blood volume of 800 mL) would be 64 to 80 mL.
 Perbedaan penggunaan tubing sesuai berat badan

Tubing Pt. weight Venous (ml) Arterial (ml) Total

Mini Neonatal <6 kg 21 8 29

Neonatal 6-12 kg 22 18 40

Pediatric >12 kg 42 30 72

Adult >30 kg 70 60 132

DIALYZER
o Type of dialyzer generally used in children is a hollow fiber
design that minimizes blood volume, and provides reliable and
predictable solute clearance and ultrafiltration coefficients
o dialyzer is selected on the basis of the size of the child (ie,
surface area of the child) and the type of hemodialysis (eg,
standard or hemodiafiltration [HDF]).
o The size of the dialyzer is calculated by its surface area. The
surface area should be as large as possible to optimize
clearances but should not exceed that of the child.
o At present, dialyzer surface areas range from 0.25 m2 up to 1.7
m2 and above
Types of Dialyzer
◦ Low flux (KUF <10 ml/hr/mmHg)
◦ High flux KUF 15-60 ml/mmHg
◦ Hallow fiber (capillary)
◦ Parallel Plate
Types of Membranes
◦ Unmodified cellulose low flux
◦ Modified cellulose (Low & high flux)
◦ Synthetic (low & high flux)
Synthetic noncellulose membranes are more biocompatible
Size of dialyzer shouldn’t exceed 75-100% of body surface area
 UF Coefficient Fill Volume Surface Area Dialyzer
(ml/min/mmHg) (ml) (m2)
9.5 77 1.3 Gambro Polyflux 14L
12.5 103 1.7 Polyflux 17L
53 81 1.1 Polyflux 11S
62 102 1.4 Polyflux 14S
71 121 1.7 Polyflux 17S
15 17 0.2 2H (HF)
33 52 0.6 6H (HF)
1.7 28 0.4 Fresenius F3
4.3 42 0.7 F4 HPS
6.2 63 1.0 F5 HPS
8.5 82 1.3 F6 HPS
9.8 102 1.6 F7 HPS
11.1 114 1.8 F8 HPS
49 69 1.1 Xenium 110 (HF)
62 78 1.3 130 (HF)
63 91 1.5 150(HF)
80 126 2.1 210(HF)
2.5 35 0.5 Baxter CA-50 (LF)
8.1 65 1.1 FB 110GA
Blood Flow (Qb)
o The speed at which the blood is pumped out of the child and around
the circuit is an important determinant of solute clearance.
o Although higher blood flows increase solute clearance by optimizing
diffusion and convection, excessive blood flows can compromise
cardiovascular stability.
o Blood flow speed has to be adjusted to the size of the child and
should not exceed his or her maximum extracorporeal volume
in mL/min (ie, up to body weight (kg) x 8 mL/min) in order to safely
maintain his or her cardiovascular status.
o range 5–7 mL/min/ kg (would be safe)
Fluid Removal
o The amount of fluid removal per session is dependent on
the difference between the predialytic weight and the
optimal weight of the patient.
o Generally safe starting point is about 10 mL/kg per hour.
o 1,5-2% of body weight (would be safe)
o Removal of more than 5 percent of body weight in one
session, or 0.2 mL/kg per minute, is very likely to result in
symptomatic hypovolemia.
ANTICOAGULANTIA

◦ Heparin loading – 20 IU/kg

10 IU/kg in infant
◦ Maintenance – 10-20 IU/kg per hour

◦ Jika hematokrit lebih dari 35%, risiko pembekuan meningkat

DOSIS DIALISIS

Kt/V yang optimal dibutuhkan adalah 1,2 – 1,4

Kombinasi peningkatan dosis dialisis & gizi yg cukup

dpt mempengaruhi pertumbuhan yg normal pda
anak2 dgn therapy hemodialisis jangka panjang.
 Hemodialysis Prescription Components
Comments Components
8-10% body weight Blood Line
The size of the dialyzer should not exceed Dialyzer Size
75-100% of the patient SA
should not exceed his or her maximum Blood-flow rate
extracorporeal volume in mL/min,
r 5–7 mL/min/ kg (would be safe)
500 ml./min is the standard, may vary 300-800 Dialysate-flow rate
ml/min
140 mmol/l Dialysate Composition* Sodium
2-3 mmol/l Potassium
40mEq/l Bicarbonate
1.25-1.5 mmol/L Calcium
1.5 to 2% of body weight/hr and not more than 5% Ultrafiltration Rate
body weight/dialysis session*
Heparin is the standard; Loading dose ,followed by Anticoagulation
20-30 IU/kg/hour
Three sessions per week for 3 to 4 h per session to Treatment duration and Frequency of
achieve the minimum target prescription of 1.2 to Hemodialysis Sessions
1.4 Kt/V
 Peran Orang Tua Saat Anak
Dilakukan Terapi Hemodialisis

Persiapan
Dukungan
psikologis anak Beberapa peran
keluarga/orang
& keluarga orang tua saat
tua sangat
diperlukan utk anaknya
mempengaruhi
mengurangi menjalani
kondisi/ kualitas
stress & hemodialisis:
hidup pasien
kecemasan
Membacakan buku cerita
kesukaan anak-anak
Bermain music favoritnya
Katakan pada anak anda tentang
terapi dan aspek lain dirinya atau
tentang sakitnya
Jaga beberapa aktivitas favorit yg
dilakukan selama terapi
hemodialisis
Beri beberapa film favoritnya /
video game utk anak anda
bermain selama dialisis
Simpulan

o Peningkatan kejadian PGK pada anak menjadi

perhatian khusus
o Hemodialisis dapat dikerjakan pada anak dengan
berbagai usia, akses vascular merupakan hambatan
utama
o Aspek hemodialisis anak berbeda dengan pasien
dewasa, dilihat dari: akses vaskular, jenis dialiser,
sirkuit extracorporeal, blood flow, fluid removal, dan
heparinisasi
DIALISIS PADA KEHAMILAN
• Frekuensi terjadinya konsepsi pada wanita usia
reproduktif yang menjalani hemodialisis berkisar antara
0,3-1,5% per tahun
• Risiko abortus pada wanita dengan hemodialisis
meningkat.
• Perbaikan manajemen meningkatkan angka kelahiran
hidup pada wanita dengan hemodialis (40-86% dari
seluruh kehamilan)

Hou S. Am J Kidney Dis. 1999;33(2):235

Jungers P, Chauveau D. Pregnancy in renal disease. Kidney Int. 1997;52(4):871.
• Analisis dari Canadian cohort (sebanyak 22 wanita hamil)
diterapi dengan intensified hemodialysis menghasilkan
tingkat kelahiran hidup sebesar 86,4% (kontrol 61,4%)
• Longer dialysis (>36 jam/minggu), berhubungan dengan
peningkatan angka kelahiran hidup, waktu gestasi lebih
matang (36 mg vs 27 mg), dan berat badan bayi lebih
besar (2100 g vs 1700 g) dibandingkan shorter dialysis
(<20 jam/minggu)

Hladunewich MA et al. Intensive hemodialysis associates with improved

pregnancy outcomes. J Am Soc Nephrol. 2014 May;25(5):1103-9. Epub 2014
Feb 13.
MANAJEMEN

NEPHRO-
LOGIST

NUTRITIO
patients OBSTETRI
CIAN NIST

NEONATO
FAMILY LOGIST
Preskripsi Dialisis
Preskripsi Dialisis
Frekuensi dialisis 4-6 sesi/ minggu atau
jumlah >24 jam/minggu
Target BUN < 50 mg/dL (17
mmol/L) atau < 45 mg/dL

INTENSIFIED DIALYSIS:
• Azotemia • Mengontrol hipertensi
• Polihidramnion • Meningkatkan outcome berat
• Overload volume badan bayi lahir dan masa
gestasi
• Memperbaiki nutrisi
maternal

Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):62. Epub 2009 Nov 5.

Preskripsi Dialisis
Dialisat Bikarbonat Konsentrasi 25 mEq/L
Target kadar Bikarbonat serum = 18-22
mmol/L

Pengurangan
konsentrasi bikarbonat
dapat menjaga kadar
bikarbonat serum
dalam rentang 18-22
mmol/L

Kidney Int. 2016 May; 89 (5)

Advances in Cronic Kidney Disease, vol 20, no 3 (May), 2013
 Preskripsi Dialisis
Dialisat Natrium 135 mmol/L

Kadar Diimbangi dengan

Perubahan
fisiologis pada
natrium penurunan
serum turun
kehamilan
hingga 4-5
konsentrasi natrium
mmol/L serum à 135
mmol/L

Indian Journal of Nephrology. Vol 22 no. 3. May-June 2012

Preskripsi Dialisis
Dialisat Kalium Konsentrasi 3 mEq/L

Untuk mencapai
Pemberian dialisat
hasil optimal
dengan kadar
dengan
kalium 3 mEq/L
intensified HD

Advances in Chronic Kidney Disease. Vol 20. No 3. May 2012

Preskripsi Dialisis
Heparinisasi Heparinisasi minimal untuk mencegah
perdarahan obstetrik
Heparinisasi bila tidak ada perdarahan
pervaginam

Heparin efektif dalam • FDA Pregnancy Category : C

• If available, preservative-free
mencegah clotting
HEPARIN SODIUM INJECTION is
pada sirkuit EC recommended

Kondisi kehamilan Heparinisasi selama dialisis à

berhubungan dengan gunakan seminimal mungkin
status
hiperkoagulabilitas à
risiko clotting Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):62. Epub 2009 Nov 5.
Preskripsi Dialisis
Blood Flow Secara gradual di naikkan (dalam
setengah jam pertama sesi dialisis
Qb : 180-300 cc/menit (sesuai kemampuan)

Penilaian berat badan Dinilai secara reguler

kering dan penetapan UF

Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):62. Epub 2009 Nov 5.

Penilaian BB kering dan UF
Langkah 1.
Fisiologi kehamilan – Peningkatan berat badan normal

Peningkatan BB akan Selanjutnya

berat badan meningkat meningkat
normal saat 1-2 kg pada sebanyak 0,5
kehamilan trimester kg/ minggu
pertama pada sisa
usia
kehamilan
Penilaian BB kering dan UF
Langkah 2.
Menilai tanda-tanda hipervolemia

Tekanan darah
melampaui target

Gangguan
Edema perifer
pernafasan

Advances in Chronic Kidney Disease. Vol 20. No 3. May 2012

Manajemen Umum
Tekanan darah

Target:
110-140/80-90
mmHg

Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):62. Epub 2009 Nov 5.

Manajemen Umum
Suplementasi vitamin Kebutuhan meningkat karena terbuang
(terutama asam folat) parsial selama proses dialisis
Dosis: 5 mg/ hari (dengan dialisis rutin)

Penatalaksanaan anemia Kebutuhan penggunaan eritropietin di atas

dosis standar. Target Hb : 10-11 g/dL
Penggunaan suplemen besi à sesuai kebutuhan

Penilaian kondisi janin dan USG serial untuk mendeteksi gagal/

uterus keterlambatan pertubuhan janin
Penilaian fetal heart rate secara reguler

Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(1):62. Epub 2009 Nov 5.

Indikasi terminasi pada wanita dengan CKD
dan Preeklampsia

Comprehensive Clinical Nephrology. 5th edition

Simpulan
• Kehamilan dapat berjalan aman pada pasien wanita dengan PGK
yang menggunakan hemodialisis intensif
• Adanya luaran yang buruk terhadap mortalitas janin dan ibu pada
wanita dengan PGK lanjut, penting untuk merencanakan dan
mengkonsultasikan proses kehamilan dengan baik kepada ahlinya
• Penanganan secara komprehensif multidisipliner membantu
menghasilkan luaran yang baik pada wanita hamil yang menjalani
hemodialisis
• Penundaan kehamilan pada pasien hemodialisis lebih diutamakan
pada pasien yang akan direncanakan menjalani transplantasi ginjal
(karena luaran kehamilan lebih baik pada transplantasi ginjal)