Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

benda asing di jalan nafas ditandai dengan mulut keluar darah

NO DATA ETIOLOGI DX
KEPERAWATAN
2. DS: Etiologi cidera kepala Ketidakefektifan
- Keluhan utama : tidak terkaji (kecelakaan) bersihan jalan
- Mekanisme kejadian : nafas
Menurut saksi klien ditabrak Trauma kepala
sepeda motor ketika hendak
menyebrang jalan tanpa Intrakranial
menoleh ditabrak sepeda
motor dengan kecepatan Jaringan otak rusak
tinggi dari samping
- Sampel : Seorang laki usia
Edema serebral
31 tahun
DO :
Penurunan kesadaran
- Airway : Klien mengeluarkan
darah dari mulut
- Breathing : RR : Pendarahan massif

28x/menit,saturasi oksigen region occipitalis

94%
- Circulation : Resiko aspirasi
nadi=70x/menit,akral dingin
- Disability: Klien dibawa ke
Obstruksi jalan nafas
IGD dengan keluhan
penurunan kesadaran
Ketidakefektifan
- Exposure : Tidak terkaji
- Full vital sign-five bersihan jalan nafas
intervension-family
presence:
TD: 170/100 mmHg
Family presence : Tidak
terkaji
- Give comfort : Klien hanya
 mengerang ketika
dirangsang nyeri,membuka
mata ketika dirangsang nyeri
dan menarik tangan ketika
dirangsang nyeri
- History head to toe
examination:pupil
isokor,reflek terhadap
cahaya (+),tidak ada lesi
pada leher terdapat luka
abrasi pada kaki dangan
kanan.Terdapat luka
dipelipis kanan dengan
ukuran 2x5cm,perdarahan
massif pada region
occipitalis
- Inspect posterior surface :
Tidak terkaji