Asuhan

Keperawatan Kritis
Cedera Kepala Berat
Devina Lutam (71130120036)
Patofisiologi Cedera
Kepala
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses
metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia
atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral bood flow (CBF) adalah 50-60 ml/menit/100 gr jaringan otak yang
merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebakan perubahan fungsi jantung sekuncup
aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada
fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel,
takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan
parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
 Kasus
Tn. A dibawa ke IGD setelah mengalami KLL
dan terjadi penurunan kesadaran. Pada saat
diperiksa terdapat hematoma pada kepala dan
wajah, krepitasi pada paha bagian kanan meial
dextra, keluar darah dari telinga kanan serta
mulut yang bercampur sekret. Pasien tampak
sesak nafas. Pada saat dipasang monitor
didapatkan hasil TD : 100/60 mmHg, N :
102x/menit, S : 36°C, R : 32x/menit, SpO2 88%,
akral dingin.
 Pengkajian Primer
Airway Breathing Circulation
Terdapat sumbatan jalan Look : adanya Akral dingin, kulit pucat,
nafas (sekret dan darah), pengmebangan dinding terdapat pendarahan
lidah tidak jatuh ke dada. Frekuensi 32x/m ditelinga dan mulut, CRT
belakang Listen : terdengan suara > 3 detik
nafas stridor
Feel : terasa hembusan
nafas, terlihat otot bantu
pernafasan
 Pengkajian Primer
Disability Exposure
Kesadaran : sopor Rambut hitam, terdapat
GCS : 7 (E2M3V2) hematoma dan kulit
kepala penuh dengan
darah
 Pengkajian Sekunder
Kepala Mata Wajah
Inspeksi : bentuk Inspeksi : bentuk Bentuk simetris
simetris, rambut hitam, simentris, sclera
terdapat hematoma berwaran putih
dikepala, telinga bagian
kanan dan hidung
Palpasi : tidak ada
ketombe, terdapat nyeri
tekan
 Pengkajian Sekunder
Hidung Mulut Telinga
Inspeksi : bentuk Inspeksi : keluar darah Simetris kanan dan kiri,
simetris, terpasang alat bercampur sekret terdapat hematoma di
bantu nafas o2 NRM 12 telinga bagian kanan
lpm, terpasang NGT no
18 dengan kedalaman
53cm
 Pengkajian Sekunder
Leher Dada

Inspeksi : tidak ada
pembesaran kelenjar
tiroid, vena jugularis,
dicurigai fraktur servikal
1. Paru-paru : bentuk dada simetris, terdapat otot bantu
pernafasan, bunyi nafas stridor frekuensi 32x/m
2. Jantung : bunyi jantung S1-S2 murni (normal)
3. Abdomen : tidak terdapat nyeri tekan, bising usus
normal 10x/m
4. Genetalia : terpasang kateter
5. Ekstremitas
Atas : akral dingin, terpasang infus NaCL
diguyur ditangan kiri
Bawah : akral dingin, tidak ada nyeri tekan
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : KLL Pola Nafas Tidak efektif
-
Do :
- Vital sign : TD : 100/60 Trauma Kepala
mmHg, N : 102x/m, S : 36°C,
R : 32x/m, SpO2 : 88%
- Terdapat hematoma dikepala, Pendarahan, hematoma,
telinga bagian kanan dan kerusakan jaringan
mulut
- Terpasang O2 NMR 12 lpm
Perubahan Pola Nafas

RR meningkat, hiperventilasi

Pola Nafas tidak efektif

 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : KLL Risiko Perfusi Serebral Tidak
- Efektif
Do : Trauma Kepala
- Tingkat kesadaran sopor
- GCS 7 (E2M3V2)
- Akral dingin Pendarahan
- CRT > 3 detik

Kompensasi tubuh yaitu :

vasodilatasi dan bradikardi

Aliran darah ke otak menurun

Hipoksia jaringan otak

Risiko Perfusi Serebral tidak

Efektif
 Diagnosa

1. Pola Nafas Tidak Efektif

(D.0005)
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif (D.0017)
INTERVENSI DIAGNOSA
1
INTERVENSI DAIGNOSA 2
Impelentasi Diagnosa 1

- Mengkaji fungsi pernapasa klien didapatkan 32x/m

- Memeberikan terapi o2 menggunakan NRM 12 lpm
- Memberikan posisi supinasi
- Melakukan pembersihan pada area mulut
- Melakukan pemasangan infus IVFD Nacl 0,9%
Impelentasi Diagnosa 2

- Melakukan observasi tingkat kesadaran, kesadaran

sopor dengan GCS 7 (E2M3V2)
- Mempertahankan o2 dan observasi vital sign
- Melakukan pemasangan NGT no 18 dengan
kedalaman 53 cm
- Melakukan pemasangan kateter
- Mempertahankan posisi klien tetap datar (supinasi)
Terima Kasih