LAPORAN RESUME HASIL PRAKTIK PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. R DENGAN CVD NON HEMORAGIK
DI RUANG ICU RS POLRI JAKARTA TIMUR

Disusun Oleh:
HELEN PRANSISKA
215140038

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA
TAHUN 2022
Nama mahasiswa : Helen Pransiska
Tanggal pengkajian : 07 juni 2022
Jam pengkajian : 09.00 WIB

I. Biodata
Nama ; Tn. R
Tanggal lahir/ umur ; 05 Januari 1956/ 66 tahun
Jenis kelamin ; Laki-laki
Agama ; Islam
Status ; Kawin
Pekerjaan ; Wiraswasta
Pendidikan ; SMA
Alamat ; Jalan Teratai NO.75 Hankam

II. Alasan masuk RS

Pasien datang ke UGD tanggal 06 juni 2022 j.06.45 WIB. Pasien datang ke UGD dalam
keadaan tidak sadarkan diri sejak pagi. Riwayat sakit kepala, demam (-), diare (-),
riwayat Hipertensi. Kesadaran Somnolent, GCS 10 dengan E = 3, M = 5, V = 2. Tanda
tanda vital TD = 163/90 mmHg, HR = 100x/menit, RR = 28x/menit, suhu = 36,5 C
III. Keluhan utama
Pasien tidak sadarkan diri sejak pagi, kesadaran somnolent, GCS 10 dengan E = 3, M = 5,
V=2
IV. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, kesadaran somnolent, GCS 10 dengan
E = 3, M = 5, V = 2, hemiparese sinistra, auskultasi terdengar suara ronchi kasar, retraksi
dada (+), terpasang oksigen non rebreathing mask O2 15 lpm. Terpasang NGT, produksi
kecoklatan, terpasang selang kateter produksi urin sedikit < 0,5 cc/kgbb/jam
V. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah dirawat karena stroke bulan Mei 2021 di RS POLRI. Riwayat Hipertensi
dan DM dengan minum obat teratur
VI. Data Umum
Data Subjektif ;
Anamnesa (keluarga) :
 Pasien mulai tidak sadarkan diri sejak pagi, keluarganya mengira bapaknya
sedang tidur nyenyak setelah minum obat tidur tetapi dibangunkan tidak bisa
bangun dan sebelumnya mengeluh sakit kepala.
 Terapi yang biasa diminum, Amlodipine 1x10 mg, Valsartan 1x80mg, Concor
1x2,5mg, Alprazolam 1x0,5mg

Data Objektif ;
 Keadaan umum lemah sekali
 Kesadaran delirium dengan GCS 10, E ; 3 M; 5 V ; 2
 Tekanan darah ; 163/90 mmHg
 Nadi ; 100 x/menit
 Respirasi ; 28x/ menit napas spontan dengan oksigen Non rebreathing mask 15 lpm
 Suhu ; 36,5 ̊ C
 SPO2 ; 93 %
 Terdapat suara ronchi kasar, slem (+), retraksi dada
 Hemiparese sinistra, bicara tidak jelas, lidah agak jatuh kebelakang
 BB ; 65 Kg TB ; 160 cm
Data Penunjang

Terapi ;
Terapi injeksi
 Meropenem 3x2gr
 Citicoline 2x500mg
 Omeperazol 2x40 mg
 Primperan 3x1amp
 N. Ace 3x1 amp
 PCT 3x1g/drip
Terapi oral
 Amlodipin 1x10mg
 Valsartan 1x80mg
 Sucralfate sirup 4x15cc
Terapi Inhalasi
  Ventolin + Pulmicort 2x1 puff

VII. Analisa data

Nama klien ; Tn. R
Umur ; 66 tahun
Ruang rawat ; Icu A1
No. register ; 01196703
Diagnose medis ; Penurunan Kesadaran ec CVD non Hemoragik, HT dan DM
Alamat ; Jalan Teratai NO.75 Hankam

Tanggal Data focus etiologi problem

/ jam
07 juni Airway : Kesadaran menurun Bersihan
2022 Ds: - ↓ jalan nafas
Jam Do : - slem +, ronchi + Kemampuan dan kekuatan otot tidak efektif
09.00 - RR 28x/mnt pernafasan ikut menurun (D0001)
WIB - Kes.Somnolen ↓
- Kepatenan jalan Cairan/slem menumpuk di
nafas kurang interstitinum
paten, lidah agak ↓
jatuh ke belakang Mencairkan sistem surfaktan
- Terpasang ↓
oroparingeal Ronchi
↓
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas
Breathing : Kesadaran menurun tidak efektif
Ds : tidak tersampaikan ↓ (D00)
Do : - Tampak sesak Kelemahan otot pernafasan
- Pola nafas tidak ↓
teratur RR Ekspansi paru menurun
28x/mnt ↓
- Terpasang non Hipo/hiperventilasi paru
rebreathing O2 ↓
15lpm Pola nafas tidak efektif
- Retraksi dada (+)
- SpO2 93%
- Kesadaran
Somnolen

07 juni Disability Penyumbatan pembuluh darah di Resiko

2022 Ds : - otak perfusi
 Jam Do : ↓ cerebral
09.00 - Kesadaran Menurunnya supaly darah ke tidak efektif
WIB Somnolen otak (D0017)
- GCS 10, E = 3, ↓
M = 5, V = 2 Hipoksia di otak
- Hemiparese ↓
sinistra Iskemik/infark di lobus otak
- Kekuatan otot ↓
menurun resiko perfusi jaringan cerebral
tidak efektif

VIII. Prioritas diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D0001) bd penurunan energi
2. Pola nafas tidak efektif (D0005) gangguan neurologis
3. Resiko perfusi cerebral tidak efektif (D0017) ditandai dengan hemiparese
sinistra
IX. Rencana tindakan
Nama klien ; Tn. R
Umur ; 66 tahun
Ruang rawat ; ICU A1
No. register ; 01196703
Diagnose medis ; penurunan kesadaran ec CVD non Hemoragik, riwayat Hipertensi dan DM
Alamat ; Jalan Teratai NO.75 Hankam

No Diagnosa Tujuan dan kriteri Intervensi Rasional Nama /

keperawatan hasil TTD
1 Bersihan Tujuan : Manajemen Jalan Napas (I01011) Dengan mengidentifikasi dan Helen
jalan nafas Setelah dilakukan Tindakan mengelola jalan nafas dapat
tidak efektif tindakan  Observasi meningkatkan kelangsungan
(D0001) bd keperawatan selama - Monitor bunyi napas tambahan hidup pasien
penurunan 1 x 8 jam, bersihan (mis, gurgling, mengi,
energi jalan napas wheezing, roniks kering)
meningkat - Monitor pola napas (frekuensi,
(L01001) kedalaman, usaha napas)
Kriteria hasil : - Monitor sputum (jumlah,
 Batuk efektif warna, aroma)
meningkat  Terapeutik
 Produksi - Pertahankan kepatenan jalan
sputum napas dengan head-tilt dan
menurun chin-lift
 Frekewensi - Posisikan semi-Fowler atau
nafas membaik Fowler
- Berikan minum hangat
 - Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

2 Pola nafas Tujuan : Manajemen Jalan Napas (I01011) Dengan mengidentifikasi dan Helen
Setelah dilakukan Tindakan mengelola jalan nafas dapat
tidak efektif
Tindakan  Observasi meningkatkan kelangsungan
(D0005) keperawatan 1x8
- Monitor bunyi napas tambahan hidup pasien
jam diharapkan
gangguan (mis, gurgling, mengi,
pola nafas membaik
neurologis dengan kriteria wheezing, roniks kering)
hasil - Monitor pola napas (frekuensi,
 Retraksi dada kedalaman, usaha napas)
menurun - Monitor sputum (jumlah,
 Frekwensi nafas warna, aroma)
menurun  Terapeutik
 Kedalaman - Pertahankan kepatenan jalan
nafas membaik napas dengan head-tilt dan
chin-lift
- Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik.
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
 Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
 3 Resiko Setelah dilakukan Manajemen peningkatan tekanan Mengantisipasi resiko gangguan Helen
perfusi tindakan intracranial (I.06194) sirkulasi ke otak
cerebral tidak keperawatan selama Observasi
efektif (D. 1x 8 jam perfusi  identifikasi penyebab
0077) di cerebral (L.02014) peningkatan TIK
tandai meningkat dengan  Monitor tanda/gejala
dengan kriteria hasil ; peningkatan TIK (mis. tekanan
benjolan di  Tekanan darah darah meningkat, tekanan nadi
kepala 140/80 mmhg
melebar, bradikardia, pola napas
 Kesadaran
meningkat irreguler, kesadaran menurun)

Terapeutik
 Berikan posisi semi fowler

Kolaborasi
pemberian anti hipertensi

X. Catatan perkembangan
Nama klien ; Tn. R
Umur ; 66 tahun
Ruang rawat ; ICU A1
No. register ; 01196703
Diagnose medis ; penurunan kesadaran ec CVD non Hemoragik, riwayat Hipertensi dan DM
Alamat ; Jalan Teratai NO.75 Hankam

No. Tanggal Jam implementasi evaluasi Nama /

Dx
1 07 juni 09.00  Memonitor produksi sputum pasien,
2022 WIB mengatur posisi tidur pasien
 Melakukan suction
09.30
WIB  Memasang kembali alat bantu nafas
non rebreathing mask O2 15lpm
 Mengobservasi saturasi oksigen
selama suction dikerjakan
10.00
WIB  Mengobservasi hemodinamik pasien,
tanda tanda vital
 Mengobservasi kembali sputum
setelah suction pertama dikerjakan
10.30
 Melakukan suction kedua
 Mengatur posisi pasien, memasang
kembali alat bantu nafas non
rebreating mask O2 15lpm
TTD
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Helen
pada jam 11.00 melakukan evaluasi
S:-
O:
- Tanda tanda vital, td 160/90
mmHg, HR 110x/mnt, RR
28x/mnt. Irama jantung sinus
tachicardia
- Sputum terdengar berkurang,
suara ronchi masih ada
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan
dengan shift selanjutnya
2 07 juni 11.30  mengidentifikasi penyebab Setelah dilakukan asuhan keperawatan Helen
2022 WIB peningkatan TIK pada jam 12.30 melakukan evaluasi

 memonitor tanda/gejala peningkatan S;-

TIK (mis. tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, O;
pola napas ireguler, kesadaran  kesadaran Somnolen
menurun)  GCS 10, E 3, M 5, V 2
 TD ; 150/90 mmHg
 memberikan Berikan posisi semi  N ; 105 x/menit
fowler  R ; 28 x/ menit
12.00  S ; 36 ̊ C
WIB  melakukan kolaborasi pemberian  Irama jantung Sinus Tachicardia
injeksi Citicolin 500mg iv
A;
Masalah belum teratasi

P;
Lanjutkan intervensi dengan shift
selanjutnya