DPD PPNI

GIANYAR

ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN
PADA TN. WP DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI IGD RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 12 MEI 2021
ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT PADA PASIEN Tn. P DENGAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKTF KRONIK EKSASERBASI AKUT DI RUANG IGD
RSUD SANJIWANI
 DPD PPNI
GIANYAR

Identitas Pasien Identitas Pasien

Nama : Tn. WP
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS: 12 Mei 2021
Alasan Masuk: Lemas pada tubuh bagian kiri
Diagnosa Medis: Stroke hemoragik

Initial survay A (alertness) : √

V (verbal) : -
P (pain) :-
U (unrespons) : -

Warna triase P1: √ ,P2: ,P3: ,P4: , P5:

PENGKAJIAN
 A AIRWAY

Keadaan jalan nafas

SURVEY Tingkat kesadaran : compos mentis
PRIMER Pernafasan : vesikuler
DAN Upaya bernafas : ada, spontan
RESUSITASI Benda asing di jalan nafas: tidak ada
Bunyi nafas : tidak ada suara
napas tambahan
Hembusan nafas : kuat
 B BREATHING

SURVEY Fungsi pernafasan

PRIMER Jenis Pernafasan : vesikuler
DAN Frekwensi Pernafasan : 25 x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : tidak ada
RESUSITASI
Kelainan dinding thoraks : Dinding thorax simetris
Bunyi nafas : tidak ada suara nafas tambahan
Hembusan nafas : kuat
SpO2 :97% 98% dengan nasal kanul 2 lpm
 C CIRCULATION

Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : compos mentis
SURVEY Perdarahan (internal/eksternal): terdapat per-
PRIMER darahan intrakranial
Kapilari Refill : < 3 detik
DAN Tekanan darah : 160/90 mmHg, MAP : 113
RESUSITASI mmHg
Nadi radial/carotis : teraba Kuat, 106x/
menit
Akral perifer : hangat
Suhu tubuh : 36,6 derajat C
 D DESABILITY

Pemeriksaan Neurologis:
SURVEY GCS :E : 4 V : 5 M : 6 : 15 (compos mentis)
PRIMER Reflex Fisiologis: Refleks pupil +/+ , refleks
DAN patella +/+
RESUSITASI
Reflex Patologis: Kaku Kuduk (-), Babinski (-)

Kekuatan Otot :
5555 1111
5555 3333
Nyeri : tidak ada
 DPD PPNI
GIANYAR

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. Riwayat Kesehatan
RKD Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 5 tahun
tetapi tidak rutin melakukan pemeriksaan dan tidak rutin mengonsumsi obat anti hipertensi.
Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami stroke atau
kelemahan pada bagian tubuh.

RKS Keluarga pasien mengatakan pasien tiba- tiba saja terjatuh dirumah tadi pagi pukul 08.30 WITA dan
mengalami kelemahan separuh tubuh bagian kiri, berbicara pelo, sempat dibawa ke Puskesmas
Tampaksiring II dengan hasil swab antigen SARS Covid-19 negatif lalu dirujuk ke IGD RSUD Sanjiwani
Gianyar.

RKK Riwayat Hipertensi tidak terkontrol, tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hipertensi
Riwayat pengobatan Captopril tetapi tidak rutin dikonsumsi.
 DPD PPNI
GIANYAR

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

2. Riwayat dan Meknisme Trauma

-
3. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
KEPALA
Kulit kepala : Tidak ada lesi, tidak ada hematoma
Mata : Konjungtiva tidak anemis, refleks pupil (+), an isokor
Telinga : Bentuk simetris, lesi tidak ada, pengeluaran cairan (-)
Hidung : Tidak ada lesi, terpasang O2 nasal 2 lpm
Mulut dan gigi : Bentuk bibir tidak normal (Speech difficulties), mukosa bibir
lembab, gigi (tidak terkaji)
Wajah : Face dropping; wajah asimetris, suara pelo
 DPD PPNI
GIANYAR

LEHER :
Tidak tampak pembesaran tiroid, JVP (-), nadi
karotis teraba.

DADA/ THORAKS PARU-PARU

Inspeksi : Normal chest
Palpasi :-
Perkusi : Sonor kanan/kiri
Auskultasi : Ronchi (-), Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi :-
Palpasi :-
Perkusi :-
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-)

 
 DPD PPNI
GIANYAR

ABDOMEN
Inspeksi : Distensi abdomen (-), acites (-)
Palpasi : Tidak terdapat benjolan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus normal 5x/mnt

PELVIS
Inspeksi : Tidak terkaji
Palpasi : Tidak terkaji
 
PERENIUM DAN REKTUM : Tidak terkaji
 
GENETALIA : Tidak terkaji
 DPD PPNI
GIANYAR

EKSTREMITAS
Status sirkulasi : CRT < 2 detik, perdarahan pada ektremitas (-)
Keadaan injury : -
 
NEUROLOGIS
Fungsi sensorik : -
Fungsi motorik : Kelemahan pada ektremitas atas, ekstremitas bawah dan tubuh
bagian kiri (arm weakness)
 
 DPD PPNI
GIANYAR

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
4. Hasil Laboratorium (Hematologi 12 Mei 2021)
MCV 88.2 fL 80.0 – 100.0
Neu% 82.1% 47.0 – 80.0
HGB 13.7 g/dL 11.0 – 16.00
Eos% 0.7% 0.5 – 5.0
PCT 0.327% 0.108 – 0.28

Bas% 0.6% 0.0 – 2.0

3
Bas# 0.06 x 10 /uL 0.00 – 0.10
Lym% 12.8% 13.0 – 40.0
6
RBC 4.60 x 10 /uL 3.50 – 5.50
MPV 8.1 fL 6.5 – 12.0
3
Lym# 1.18 x 10 /uL 1.00 – 4.00
MCHC 33.8 g/dL 32.0 – 36.0
PDW 15.7 fL 9.0 – 17.0

Data Penunjang
 DPD PPNI
GIANYAR

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
4. Hasil Laboratorium (Hematologi 12 Mei 2021)
MCH 29.8 pg 27.0 – 34.0
Neu# 7.51 x 103/uL 2.50 – 7.50
Mon% 3.8 % 2.0 – 11.0
RDW-CV 11.8 % 11.0 – 16.0
HCT 40.6 % 37.0 – 48.0
Mon# 0.34 x 103/uL 0.10 – 1.20
WBC 9.15 x 103/uL 4.00 – 11.00
PLT 404 x 103/uL 150 – 450
RDW-SD 39.1 fL 35.0 – 56.0
Eos# 0.06 x 103/uL 0.00 – 0.50

Data Penunjang
 DPD PPNI
GIANYAR

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
4. Hasil Laboratorium (Kimia Klinik 12 Mei 2021)

Glukosa sewaktu 99 mg/dL 80 – 120

SGOT 22 u/L < 31
SGPT 21 u/L < 31
Ureum 22.1 mg/dL 15 – 43
Creatinin 0.22 mg/dL 0.51 – 0.95
Natrium 139 mmol/I 135 – 147
Kalium 4.0 mmol/I 3.5 – 5.0
Clorida 104 mmol/I 95 – 108

Data Penunjang
 DPD PPNI
GIANYAR

5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

CT-Scan Kepala: potongan axial tanpa kontras (Tanggal 12 Mei 2021)

Tampak lesi hiperden dengan densitas darah volume
11 cc di basal ganglia-corona radiata kanan
Sistem ventrikel dan cysterna tampak normal
Sulci dan gyri tanpak normal
Tidak tampak deviasi midline struktur
Pons dan cerebellum tampak normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Orbisa dan mastoid, sinus paranasalis tampak baik
Tulang-tulang calvaria tampak normal
 
Kesan : ICH pada basal ganglia-corona radiata kanan
 DPD PPNI
GIANYAR

EKG
Hasil Pemeriksaan EKG

Data Penunjang
 DPD PPNI
GIANYAR

5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Thorax AP
Cor : Bentuk, letak, dan
ukuran dalam batas normal
Pulmo : Tak tampak
infiltrate/nodul
Sinus phrenicocostalis kanan
kiri tajam
Hemidiapragma kanan kiri
normal
Tulang-tulang tampak intak
Kesan : Cor dan pulmo tak
tampak kelainan
 DPD PPNI
GIANYAR

6. TERAPI DOKTER
• IVFD RL 20 tpm di tangan
kanan
• Ranitidine 25mg/ml
intravena 2x1 amp
• Citicolin 2 x 250mg
intravena
• Paracetamol 1gr/100ml
fls intravena 3x1gr
• Vitamin B1B6B12 1x1
amp
• Terapi O2 via nasal kanul 2
lpm
 DPD PPNI
GIANYAR

Data focus Analisis Masalah

DS : Pasien mengeluh lemas separuh tubuh Perdarahan pada intaserebral Pola Napas Tidak
bagian kiri Efektif
Perdarahan pada basal ganglia-
corona radiata kanan
DO :
 Tampak jenis pernapasan takipnea,
Peningkatan tekanan intrakranial
RR 25x/menit
 SpO2 Awal 97%  98% dengan
Vasospasme pembuluh darah
nasal kanul 2 lpm serebral
 Bunyi napas tambahan tidak ada

Penekanan saraf kontrol pernapasan

Pola napas tidak efektif

ANALISIS DATA
 DPD PPNI
GIANYAR

Data focus Analisis Masalah

DS : Pasien mengatakan pasien tiba- tiba Perdarahan pada intaserebral Risiko Perfusi
Serebral Tidak
saja terjatuh dirumah dan mengalami
Efektif
kelemahan separuh tubuh bagian kiri Perdarahan pada basal ganglia-
corona radiata kanan
DO :
 Stroke
Peningkatan tekanan intrakranial
 Hasil CT Scan Kepala
Kesan : intra cranial hemorrage pada
Vasospasme pembuluh darah
basal ganglia-corona radiata kanan serebral

Risiko
Perfusi
Serebral
Tidak
Efektif

ANALISIS DATA
 DPD PPNI
GIANYAR

1 Rabu, 12 Mei 2021

Pukul
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
gangguan neurologis dan depresi pusat pernapasan
ditandai dengan pola napas abnormal takipnea
(25x/menit).

2 Rabu, 12 Mei 2021

Pukul
Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan
faktor risiko stroke, kelemahan pada tubuh bagian kiri.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi selama 2 Manajemen Jalan Napas
Definisi : Jam, diharapkan pola napas Observasi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang membaik dengan kriteria hasil :  Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, dan
tidak memberikan ventilasi adekuat.  Frekuensi napas (5) usaha nafas

Penyebab :  Saturasi oksigen dalam normal Terapiutik

 Berikan oksigen
Depresi pusat pernapasan
Gangguan neuromuscular
Gejala dan tanda mayor
Subyektif
 Dispnea
Obyektif
 Pola nafas abnormal
Gejala dan tanda minor
Subyektif dan obyektif : -
Kondisi klinis terkait : stroke

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
2 Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif (D.0017)
Definisi:
Berisiko mengalami penurunan
sirkulasi daerah otak.
Faktor Resiko
 Hipertensi
Kondisi klinis terkait
 Stroke
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen peningkatan tekanan
selama 1x 2 jam maka Perfusi intrakranial
Serebral Meningkat dengan kriteria Observasi
hasil :  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
 Kognitif meningkat 5 Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
 Gelisah menurun 5  Monitor tanda /gejala peningkatan TIK (mis.
 Tekanan arteri rata-rata membaik 5 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
 Tekanan intracranial membaik 5 melebar, bradikardi, pola nafas ireguler,
 Tekanan darah sistolik membaik 5 kesadaran menurun)
 Tekanan diastolic membaik 5 Terapiutik
 Berikan posisi head up 30 derajat
Kolaborasi
 Pemeriksaan CT Scan Kepala
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Pemantauan Tekanan Intrakranial

Observasi
 Monitor peningkatan tekanan darah
Terapiutik
 Delegatif pemberian cairan IVFD
 Delegatif pemberian obat
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TANGGAL/JAM

1 Rabu, 12 Mei Memonitor pola napas (frekuensi, S:-

2021 kedalaman, usaha napas) O : RR : 25x/menit, usaha napas spontan, napas
Pukul 10.30 dalam
wita

Pukul 10.31 - Memonitor saturasi oksigen S:-

1 wita - Memberikan posisi head up 30 derajat O : SpO2 97% , posisi kepala 30 derajat
 

Pukul 10.32 Memberikan oksigen 2 lpm via nasal kanul S:-

1 wita O : Tampak terpasang nasal kanul oksigen
dengan terapi oksigen 2 lpm

1 Pukul 10.35 Memonitor saturasi oksigen S:-

wita O : SpO2 98%

1,2 Pukul 10.35 Memonitor tanda vital S:-

wita O : TD 160/90 mmHg, N : 106x/menit, Suhu
36,6°C, RR 25 x/menit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX TANGGAL/JAM
Pukul 10.55 Memonitor hasil pemeriksaan CT Scan S:-
1,2 wita kepala dan rontgen thorax AP O : Tampak pasien sudah melakukan
pemeriksaan CT Scan dan rontgen thorax
AP
Pukul 11.00 Mengidentifikasi penyebab peningkatan S:-
2 wita TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, O : Tampak kesan : ICH pada basal ganglia-
edema serebral) corona radiata kanan yang menyebabkan
  peningkatan tekanan intrakranial

Pukul 11.05 Melakukan delegatif pemberian IVFD S:-

wita   O : Tampak IVFD RL 20 tpm di tangan kiri
1,2
Pukul 11.10 Melakukan delegatif pemberian obat : S:-
wita Neurosanve 1 ampl IV O : Tidak ada reaksi alergi, telah diberikan
Ranitidine 20mg IV obat Neurosanbe 1 ampul intravena,
1,2 Citicolin 250mg IV Ranitidine 50 mg intravena, Citicolin 250
mg intravena

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX JAM

2 Pukul 11.15 wita Memonitor peningkatan TD S:-

O : TD : 160/100 mmHg

2 Pukul 11.20 wita Monitor tanda / gejala peningkatan TIK S:-

(mis. Tekanan darah meningkat, O : Tampak terdapat peningkatan
tekanan nadi melebar, bradikardi, pola tekanan darah, pasien mengalami
nafas ireguler, kesadaran menurun  mual dan muntah, pola napas
takipneu

1 Pukul 11.30 wita Memonitor saturasi oksigen S:-

  O : SpO2 99% dengan nasal kanul
  2 lpm
 

1 Pukul 11.40 wita Memonitor pola napas (frekuensi, S:-

kedalaman, usaha napas) O : RR : 22x/menit, usaha napas
spontan, napas dalam

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 NO TANGGAL/ CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF
JAM

1 Rabu, 12 Mei S:-

2021 O:
Pukul 13.00 RR : 22x/menit, usaha napas spontan, napas dalam.
Wita SpO2 99% dengan nasal kanul 2 lpm
Tampak takipneu berkurang
A : Pola napas tidak efektif
P : Tujuan belum tercapai, lanjutkan intervensi
Memonitor pola napas
Memonitor saturasi oksigen
Kolaborasi pemberian terapi oksigen

EVALUASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) PARAF

2 Rabu, 12 Mei S:-

2021 O:
Pukul 13.00 Wita Pasien tampak mengalami mual dan muntah
TD : 160/100 mmHg, meningkat
Tampak kelemahan pada tubuh bagian kiri
Suara pelo
CT Scan kesan ICH pada basal ganglia-corona radiata kanan yang
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
A : Risiko perfusi serebral tidak efektif
P : Tujuan belum tercapai, lanjutkan intervensi
Memonitor tanda / gejala peningkatan TIK
Memonitor peningkatan TD
Melakukan delegatif pemberian obat

EVALUASI KEPERAWATAN
 DPD PPNI
GIANYAR

Terimakasih