BAB III

RIWAYAT PENYAKIT
KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD)
CATATAN MEDIK PASIEN

No. Reg. RS : 14.92.98

Nama Lengkap : Tn. Abidin Sinurat
Tanggal Lahir : 28-08-1957 Umur : 59 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : porsea No. Telepon :
Pekerjaan : Petani Status: Kawin
Pendidikan : - Jenis Suku : Batak Agama : Kristen Protestan
Toba

Dokter Muda : Eunike Firyanti Tampubolon

Yeni Veronica Simbolon
Ricky Rinaldo Pakpahan
Putri Priskila Sidabutar
Dokter : dr. Yunita Tampubolon,Sp.PD
Tanggal Masuk : 08-04-2016

ANAMNESIS

Autoanamne Alloanamnes
se e
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
KeluhanUtama : Mulut Sulit dibuka
Deskripsi : Pasien datang ke RS HKBP Balige dengan keluhan mulut
sulit dibuka. Hal ini dialami sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Sulit membuka mulut dialami pasien secara
perlahan lahan dan memberat sejak 1 hari yang lalu. OS
juga mengeluhkan nyeri pada kaki kiri, bengkak dan
merah. Sebelumnya kaki kiri OS tertusuk bambu 4
minggu yang lalu.

14
 Riw. Mual (-), Muntah (-), nyeri ulu hati (-), sesak (-),
demam (-), BAK (+), BAB (+) N
RPO: -
RPT: -

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi
- - -

RIWAYAT KELUARGA: -

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
Tahun Bahan / obat Gejala
Tahun Jenis imunisasi
- - -
- -

Hobi : (-)
Olah Raga : (-)
Kebiasaan makan : Tidak teratur
Merokok : (-)
Minum Alcohol : (-)
Hubungan Seks : Tidak ditanyakan

ANAMNESIS UMUM (Review of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi
Umum : Tampak sakit sedang Abdomen : Tidak ada keluhan

15
Kulit: Tidak ada keluhan
Kepala dan leher: kepala : tidak ada
keluhan
leher : Tidak ada keluhan
Mata : tidak ada keluhan
Telinga: Tidak ada keluhan
Hidung: Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan: Mulut sulit
dibuka
Pernafasan : Tidak ada keluhan
Payudara: Tidak ada keluhan
Jantung: Tidak ada keluhan
Ginekologi: Tidak ada keluhan
Alat kelamin : Tidak ada keluhan
Ginjal dan Saluran Kencing: Tidak normal
Hematology: Tidak ada keluhan
Endokrin / Metabolik: tidak ada keluhan
Musculoskeletal: luka pada kaki kiri
System syaraf: Tidak ada keluhan
Emosi : stabil
Vaskuler: Tidak ada keluhan

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit : Ringan Sedan Berat

g

TANDA VITAL
Kesadaran Compos mentis Deskripsi:

Nadi Frekuensi 76 x/menit regular, t/v cukup

Tekanan darah Berbaring: Duduk:
Lengan kanan: 110/70 mmHg Lengan kanan: tidak dilakukan
Lengan kiri : (tidak Lengan kiri : (tidak
dilakukan) dilakukan)
Temperatur Aksila: 36,5 C
Pernafasan Frekuensi: 20x/menit Deskripsi : reguler
SpO2 : 98 % FA

KULIT : Turgor Normal

KEPALA DAN LEHER : Dalam batas normal Rambut: Dalam batas

normal
TVJ R - 2 cmH20, trakea medial, pembesaran KGB (-) struma tidak ada

16
TELINGA: Meatus aurikula externus (Dalam batas normal)
v
HIDUNG: Dalam batas normal

RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN : Dalam batas normal

MATA
Conjunctiva palpebra inferior, Pucat (-)/(-) , sclera ikterik (-),
Refleks Cahaya (+)/(+) Pupil isokor kiri=kanan, diameter 3 mm

TORAKS
Depan Belakang
Inspeksi Simetris fusiform Simetris fusiform
Palpasi SF : Ka=Ki, kesan normal SF : Ka=Ki, kesan normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SP: Vesikuler SP: Vesikuler
ST: - ST: -

JANTUNG
Batas Jantung Relatif:
Atas : ICR II midclavikularis sinistra
Kanan : ICR V Parasternalis dextra
Kiri : ICR VI 1 cm kearah medial midclavicularis sinistra
Jantung : HR: 100 x/menit, M1>M2, A2 >A1, P2 >P1, A2>P2, gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris fusiform
Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal: Tidak teraba, nyeri tekan (-),
undulasi(-)
Perkusi : Tympani, pekak hati (+), pekak beralih (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal, double sound (-)

17
PUNGGUNG
tapping pain (-)

EKSTREMITAS:
Superior: (-) oedem
Inferior: (-) oedem

ALAT KELAMIN: Tidak dilakukan

REKTUM: Tidak dilakukan
NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis : Tidak ada dilakukan
Refleks Patologis : Tidak ada dilakukan

BICARA: kooperatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Hasil pemeriksaan Nilai normal

WBC 7.6 x 103 u/L 4000-10000 u/L

HGB 11.6 g/dL 12-18 g/dL

HCT 35,7% 41-53 %

MCV 94.9 fL 80-100 fL

18
MCH 31.4 fL 26-34 fL

MCHC 33.2 fL 31-37 fL

PLT 456 x 103 u/L 250000 u/L

RBC 3,70 x 106/ul

KGDs 113

19
 RESUME DATA DASAR

(Diisi dengan Temuan Positif)

Dokter Muda : Eunike F Tampubolon,Yeni Simbolon,Putri Sidabutar, Ricky

Pakpahan
Nama Pasien : Tn. Abidin Sinurat No. RM : 24-15-37

1. KELUHAN UTAMA : Mulut Sulit dibuka

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat
Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.)
Mulut sulit dibuka (+), kaki kiri bengkak (+), kaki kiri memerah (+), Punggung kaku (+).
RPO:
RPT:
3. VITAL SIGN :
Pulse : 76 x/I
RR : 20 x/i
4. PEMERIKSAAN FISIK :
Ekstremitas inferior : Edema (+), Eritema pada punggung kaki kiri (+), Pus(+)

20
 RENCANA AWAL
Nama Penderita : Tn. Abidin Sinurat No. RM. : 2 4 1 5 3 7
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan
dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Monitoring

21
 1. Mulut sulit dibuka Tetanus IVFD RL 30 gtt/I DPL
Selulitis pada kaki kiri Inj. ceftriaxone 1 gr/12jam
Inf. Metronidazole 500mg /8
jam
Tetagam 500IU im
GV dan Balut luka dengan
kasa lembab NaCl 0,5%

P
Tanggal S O A
Therapy Diagnostics

09/04/2016 Mulut sulit Sens: CM Tetanus IVFD RL 20 gtt/I

dibuka. Inj. Ceftriaone 1gr/12 jam
TD: 130/80mmHg Selulitis
Inf. Metronidazole 500mg /8
Nyeri pada kaki jam
HR: 60 x/i
kiri Tetagam 500 unit im/hari
Diazepam 3x 5mg
RR: 20x/i
GV tiap hari

22
 T: 37, 20C

SpO2 : 97 % FA

10/04/2016 Mulut sulit Sens: CM Tetanus IVFD RL 20 tpm

dibuka Inj. Ceftriaxone 2gr//hari
TD: 150/70mmHg Selulitis
Inf. Metronidazole 500mg /
berkurang.
8jam
HR: 69x/i
Kaku pada Tetagam 500 Unit im/hari
Diazepam 3x5mg
punggung RR: 20x/i
Vitamin B 1x 1
Eperison HCL 50mg 3x1
T: 36,70C

SpO2 98%

23
11/04/2016 -Sulit membuka Sens: CM Tetanus IVFD RL 20 tpm
mulut. Diazepam 5mg
TD: 150/60mmHg Selulitis
Inj. Ceftriaxone 2gr/hari
- nyeri ulu hati
Inf. Metronidazole 3x 500mg
HR: 70x/i Inj. ATS
- Punggung
terasa kaku Eperison HCL 3x1
RR: 18x/i CPZ 3x 100mg

T: 36,50C

SpO2 94%

24
25