CASE BASED DISCUSSION

Diajukan untuk

Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:

Ahmad Setyo Abdi

30101507355

Pembimbing:

dr. Rino Arianto Marswita, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2019
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. S

Usia : 31 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Dusun Kalimaro RT 01 RW 05 Kedungjati

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Ruang : Baitulma’ruf ( kamar 405-I)

Nomor RM : 01-35-99-12

Bangsal : Baitul’maruf

Tanggal Masuk : 01 Juli 2019

Tanggal Keluar : 07 Juli 2019

B. DATA DASAR

1. Anamnesis Sistemik (Rabu, 03 Juli 2019)

 Anamnesis

Keluhan utama : Sesak

- Onset : 2 hari SMRS

- Lokasi : dada

- Kualitas : sesak karena kesulitan nafas, tidak disertai rasa

nyeri/sakit.

- Kuantitas : sesak dirasakan terus – menerus

- Kronologi : keluhan yang muncul pertama kali adalah pembesaran

perut dan kaki sejak 1 bulan sebelumnya, perut semakin membesar dan

disertai rasa nyeri disebelah kanan atas, lalu baru dirasakan sesak sejak 2

hari SMRS

- Faktor memperberat : jika dilakukan aktivitas

- Faktor memperringan : lebih ringan jika istirahat

- Keluhan lain : lemas cepat lelah, perut dan kaki membesar, nyeri

perut kanan atas. Tidak ada hipertensi dan DM.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat dengan keluhan serupa tidak pernah

- Riwayat mengalami Ca mammae tahun 2010

- Riwayat mastektomi sinistra bulan september 2018

- Riwayat pengobatan tuntas kemoterapi (sekarang sedang menjalani

radioterapi ke-15)

- Riw. Hepatitis (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga:

- Keluhan serupa (-)

Riwayat Psiko Sosial Ekonomi :

- Pasien mempunyai dua orang anak, sekarang pasien dirawat oleh ibu

kandung.

- Pasien pernah bekerja dipabrik wallet

- Pasien pernah bekerja dipabrik sarung tangan

- Pasien menggunakan BPJS JKN

- Tidak ada riwayat merokok

- Tidak ada riwayat kosumsi alkohol

2. Pemeriksaan Fisik

Status Pasien

Kesadaran : Komposmentis (GCS = 15)

Usia : 31 tahun

BB : 45 kg

TB : 155 cm

BMI : 18,7 (Normoweight)

Vital Sign (Rabu, 03 juli 2019)

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 118x/ menit

Suhu : 37,7oC

RR : 26 x/ menit

Vital Sign (Kamis, 04 juli 2019)

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 110x/ menit

 Suhu : 37oC

RR : 24 x/ menit

Vital Sign (Jumat, 05 juli 2019)

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 110x/ menit

Suhu : 36oC

RR : 24 x/ menit

Pemeriksaan Fisik (Rabu – Jumat, 3- 5 Juli 2019)

a. Status Internus

 Kepala : Mesocephal, alopesia (-)

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)

 Hidung : Sekret (-), nafas cuping hidung (-)

 Telinga :-

 Tenggorokan : -

 Mulut : sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-),

 Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), JVP (N)

 Extremitas : Oedem ekstremitas inferior (+)

b. PF Thorax - Paru

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 26x/min, tumor (-), RR : 26x/min, tumor (-),

inflammation (-), spider nevi (-), inflammation (-), spider nevi (-),

Hemithorax D=S, ICS Normal, Hemithorax D=S, ICS Normal,

Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan = Pergerakan hemithorax kanan =

kiri, tidak terlihat gerakan otot kiri, tidak terlihat gerakan otot

bantu nafas, retraksi ICS (-) bantu nafas, retraksi ICS (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),

pelebaran ICS (-), Stem fremitus pelebaran ICS (-), Sterm fremitus

D=S D=S

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler, ronchi

ronchi (-) , wheezing (-) (-) , wheezing (-)

c. PF Thorax - Jantung

INSPEKSI

Ictus cordis tidak tampak

PALPASI

Iktus kordis tidak teraba

Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri jantung : ICS V 2 cm dari linea midclavicula sinistra ke medial

AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2

katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1>T2

katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2

katup mitral : SD I-II murni, reguler M1>M2

bising :-

d. PF abdomen

INSPEKSI

bentuk cembung, bekas luka (+) sikatrik (-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi

(-), venetaksis (+)

AUSKULTASI

bising peristaltik (+)  8 kali/menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI

Perkusi 4 regio : pekak dan timpani

Hepar : pekak (+), liver span dextra 16 cm, sinistra 10 cm

Lien : troube space (+)

Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)

PALPASI

Superfisial Nyeri tekan abdomen (+) (hipokondriaka dextra), Massa (+), defence muscular

(-)

Dalam  Nyeri tekan dalam (+) (hipokondriaka dextra)

Murphy sign (-)

 Organ  Hepar teraba membesar saat palpasi bimanual, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

membesar

PF Ekstremitas

Ekstremitas Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (01/07/2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN KETERANGAN

RUJUKAN

HEMATOLOGY

Darah Rutin 1

Hemoglobin 10 (L) 13,2 – 17,3 g/d anemia

Hematokrit 31,7 33 – 45 % menurun

Trombosit 129 150 – 440 ribu/uL trombositopenia

Leukosit 8,07 3,8 – 10,6 ribu/uL

Golongan Darah/Rh B/Positif

IMUNOSEROLOGI

HBsAg Kuantitatif - Negatif <0,13 -

Positif >= 0,13

KIMIA

Ureum - 10 – 50 mg/dl

Creatinin Darah - 0,7 – 1,3 mg/dl

SGOT 228 0 – 50 U/l meningkat

SGPT 69 0 – 50 U/l meningkat

Bilirubin Total 1,45 0,1 – 1,0 mg/dl bilirubinemia

Bilirubin Direk - 0 – 0,2 mg/dl

Bilirubin Indirek - 0 – 0,75 mg/dl

Total Protein - 6,0 – 8,0 g/dl

Albumin- Globulin -

Albumin 2,59 3,4 – 4,8 g/dl menurun

Globulin - g/dl

LDH - 313-618

Natrium 131 135-147 Mmol/l menurun

Kalium 4,04 3,5-5 Mmol.l

Chloride 91,9 95-105 Mmol/l menurun

EKG (01/07/2019)

Interpretasi EKG :

- Irama : Sinus Rhytm

- Regularitas : Regularitas

- Frekuensi : 1500/13 = 115 X/Menit

- Gel. P : L = 0,12s ; T = 0,2mv

- Interval Pr : 0,16s

- Kompleks Qrs : 0,08s

 - Q Patologis :-

- Axis : Lead 1 = (+) ; Lead Avf = (+)  Nad

- Zona Transisi : V4

- Lvh : 15  Lvh (-)

- Rvh : Rvh (-)

- Segmen St : Normal

- Gel. T : T-Tall (-) ; T-Flat (-) ; T-Inverted V1

- Kesan

Sinus Takikardia 115x/Menit ; Iskemia Anterior (tidak bermakna)

X FOTO THORAX (02/07/2019)

KESAN

Cor : Tak Membesar

Tak Tampak Metastasis / Kelainan Lain Pada Pulmo Dan Tulang Kosta, Scapula Serta

Klavikula

USG ABDOMEN (11/06/2019 USG diambil setalah radioterapi di RSDK)

 Kesan :

- HEPATOMEGALI disertai multiple nodul solid pada lobus kanan dan kiri hepar

(ukuran terbesar 5,49 x 5,13)  cenderung metastasis

- Tak tampak kelainan organ intraabdomen lain

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI (26/06/2018 setelah operasi mastektomi di

RSI SA)

Makroskopis : ukuran 23x18x12cm, warna putih kekuningan, konsistensi kenyal,

berisi masa tumor

Mikroskopis : menunjukkan ploriferasi sel – sel (parenkim membentuk struktur

bifasik, ada yang miksoid hiperseluler membentuk struktur storyform, diantaranya

tampak kelenjar yang terjepit. Tersusun atas sel – sel anaplastic, inti bulat oval,

bizzare, sangat pleimorfik, N/C rasio meningkat, mitosis 0-10/HPF. Disertai are

hipervaskuler dan perdarahan.

Kesan : sesuai dengan MALIGNANT PHYLOIDEN TUMOR

4. Abnormalitas Data

Anamnesis

1. Sesak

2. Badan lemas dan lelah

3. Nyeri perut kanan atas

4. Perut dan kaki membesar

Pemeriksaan Fisik

5. Konjungtiva anemis

6. Edema tungkai bawah

7. Abdomen cembung

8. Nyeri hipokondriaka dextra

9. Perkusi dan palpasi hepar (hepatomegali)

10. Demam

Pemeriksaan Penunjang

11. Anemia

12. Trombositopenia

13. bilirubinemia

14. Hiponatremia

15. Hipokloremia

16. Hipoalbumin

17. USG Abdomen : hepatomegali susp.metastasis hepar

18. Histopatologi : malignant phyloiden tumor

5. DAFTAR MASALAH

 Secondary Liver Tumor

 Anemia

 Hiponatremia

 Hipokloremia

6. PEMBAHASAN

1. Secondary liver Tumor

Assesment :

Komplikasi

1. Metastasis

2. Infeksi

3. kaheksia

IP Dx : AFP, CT scan / MRI, darah lengkap, child turcotte pugh, LLA

IP Tx :

 Farmakologi :

MST 2x 10 mg p.o

Inbumin 3 x 1mg p.o

Paracetamol 3 x 500mg

Ondansetron 2 x 1 amp iv

Levofloxacin 1x 500mg i.v

Curcuma 3x1 p.o

Ranitidine 50mg 2x1 amp

  Non – farmakologi :

Chemoembolization (TAE/TACE) 3-4x setahun

PEI (perkutaneus etanol injection

RFA (radiofrekuensi ablasi)

Ip. Mx : darah lengkap, USG, staging tumor, enzim hepar

Ip. EX :

 Penjelasan mengenai penyakit dan komplikasi penyakit

 Penjelasan Pengobatan penyakit

 Penjelasan Efek Samping Pengobatan/Tindakan

2. Anemia

Assesment : DD

- mikrositer hipokrom

- normositer normokrom

- makrositer

Ip Dx : Pemeriksaaan indeks eritrosit (MCH, MCV dan MCHC)

IP Tx : tergantung jenis anemia

- sulfatferrous 300mg 3x1

- vitamin C

Ip Mx : Tanda – tanda vital dan darah rutin

Ip Ex : Penjelasan tentang penyakit terkait keluhan pasien

3. Hiponatremia

Assesment : DD : hiponatremia hipovolume/euvolume/hipervolume

Onset : hiponatremia akut dan kronik

Komplikasi : asidosis metabolik, alkalosis resporatorik

Ip Dx : test osmolaritas, test elektrolit serial dan Analisa gas darah

IP Tx : Jika asimptomatik jarang membutuhkan terapi

Jika hiponatremia kronis

Na 0,5 meq/L setiap 1 jam (max 10 meq/L dalam 24 jam)

Ip Mx : Tanda – tanda vital dan tes elektrolit

Ip Ex : Penjelasan tentang penyakit terkait keluhan pasien

4. Hipoloremia

Assesment : komplikasi : Alkalosis metabolic, asidosis respiratorik

Ip Dx : pH darah

IP Tx : infus i.v NaCl 0,9 500cc atau NaCl 0,45 1000cc

Ip Mx : test elektrolit dan pH darah

Ip Ex : Penjelasan tentang penyakit terkait keluhan pasien