LAPORAN KASUS

KELOMPOK JAGA MALAM

JUMAT (11/10/19) – SABTU (12/10/19)

‐ Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

‐ Fakultas Kedokteran
‐ Universitas Kristen Indonesia
‐ Periode 30 September – 7 Desember 2019
‐ JAKARTA
 ANGGOTA KELOMPOK
1. Meilinda Sari (1765050341)
2. Norriel Miliana (1765050400)
3. Prita Alif Amiria (1765050006)
4. Hingar Pramesti (1965050023)
5. Laura Beatriz N.S. (1965050066)
6. Tavip Kharisma P. (1965050100)
7. Menisco Octaviandi (1765050256)
IDENTITAS PASIEN
No. RM 00-05-82-75

Nama Tn. Rollerz Pattinasarany

Usia 43 tahun

Jenis Kelamin Laki- laki

Pendidikan -
Pekerjaan -

Status Pernikahan Menikah

Agama Kristen
Jl. O No.46, RT 01/ RW 01 CIP. Muara,
Alamat
Jatinegara
Tanggal Masuk RS Minggu, 11/10/2019
KELUHAN UTAMA
 Nyeri pada ulu hati yang dirasakan terus menerus
sejak pukul 07.00
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri (perasaan
tidak nyaman) di ulu hati terus menerus, terasa panas dan
pasien mengeluh rasa sakit menjalar sampai regio
umbilicus sejak pukul 07.00 (pagi hari). Awalnya pasien
mengeluh muntah – muntah lalu disertai dengan nyeri
pada ulu hati setelah sarapan pagi.
Muntah – muntah dirasakan sejak pukul 07.00 dan
pasien mengaku muntah – muntah sebanyak kurang lebih
19 kali, keluhan muntah disertai dengan demam dan BAB
cair 1 kali, BAB tidak keluar darah.
Keluhan pusing (+), mual (+), muntah (+). BAK tidak
ada keluhan dan BAB cair 1 kali, darah (-). Riwayat
Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi obat : amoxicilin(+)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengaku riwayat Hipertensi (-), DM (-), asma
(-), alergi obat : Amoxicilin (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat
serangan jantung sebelumnya, tidak ada DM, tidak
ada Hipertensi.
RIWAYAT KEBIASAAN PASIEN
‐ Keseharian pasien jarang berolahraga
‐ Makan- makanan yang mengandung lemak tinggi
seperti daging merah
PEMERIKSAAN FISIK
‐ Tanda- tanda vital :
‐ Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
‐ GCS : E4M6V5
‐ Tekanan Darah : 120/70 mmHg
‐ Frekuensi Nadi : 86x/menit
‐ Frekuensi Napas : 20x/ menit
‐ Suhu : 38.3 oC
‐ SpO2 : 98%
 STATUS GENERALIS
Kepala : Leher :
‐ Normocephali, rambut • Tidak terdapat pembengkakan
hitam • KGB
Mata : – Preauricular : tidak tampak
membesar ka-ki
‐ Konjungtiva anemis (-/-)
– Retroauricular : tidak tampak
‐ Sklera ikterik (-/-) membesar ka-ki
‐ Refleks cahaya langsung – Submandibular : tidak tampak
+/+ membesar ka-ki
‐ Refleks cahaya tidak – Submental : tidak tampak
langsung +/+ membesar ka-ki
‐ Pupil : Ditengah, Isokor, – Regio coli anterior – posterior :
diameter 3 mm/ 3 mm tidak tampak membesar ka-ki
– Supraclavicula : tidak tampak
membesar ka-ki
 THORAKS
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Pergerakan dinding thorax
depan dan belakang simetris, tidak tampak
deviasi trakea, tidak tampak pelebaran sela
iga pada saat bernapas
‐ Palpasi : Vocal fremitus simetris ka-ki
‐ Perkusi : Bising paru kanan dan kiri
(sonor/sonor)
‐ Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler
kanan – kiri Wheezing (-/-) Ronki (-/-)
 THORAKS
Pemeriksaan jantung :
‐ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
‐ Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
‐ Perkusi : Batas jantung kanan ICS
4/5 linea parasternalis dextra, Batas
jantung kiri ICS 4/5 linea midclavicularis
sinistra
‐ Auskultasi : Bj I dan BJ II reguler, cepat,
Murmur (-), Gallop (-)
ABDOMEN
‐ Inspeksi : Perut datar
‐ Auskultasi : Bising usus (+) 4x/ menit
‐ Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
‐ Palpasi : Nyeri tekan (+) pada ergio
hipocondrica dextra dan epigastrica, defence
muscular (-)

EKSTREMITAS
‐ Akral hangat
‐ CRT < 2 detik
‐ Edema (-/-) I (-/-)
 HASIL LABORATORIUM (6/10/2019)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Darah Rutin
Hemoglobin 14.1 g/ dl 14-16
Hematokrit 40.6 % 5-10
Leukosit 7.3 ribu/ uL 40-48
Trombosit 275 ribu/ uL 150-400
AGD dan Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136-145
Kalium 3.6 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 103 mmol/L 99-111
Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 158 mg/dL <200
EKG
 Assesments
- Dispepsia e.c. Food Poisoning
- Dehidrasi Sedang
 Planning
- Rencana penatalanjutan awal :
- MEDIKAMENTOSA :
- IVFD : III RL / 24 jam
- Lanzoprazole 2x30 mg p.o. a.c.
- Domperidone 3x10 mg p.o. a.c.
- Sucralfat syr 3x1 C p.o. a.c.
- New Diatab 2x1

- NON MEDIKAMENTOSA :
- Banyak minum air putih
 Prognosis
- Ad Vitam : dubia ad bonam
- Ad Fungsionum : dubia ad bonam
- Ad Sanationum : dubia ad bonam
TERIMA KASIH