Presentasi Kasus

Pembimbing : dr. Rinaldi, Sp.PD-KKV

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Bekasi

Kelompok
• Afifah Hanum Rozana 1102015010
• Aprilia Viska Wijayanti 1102015033
• Fatimah Salma 1102015077
• Indah Permata Sari 1102014130
• Julia Qintan Rahmaningsih 1102015108
• Kartilia Nurani Putri 1102015111
• Keviano Bobby Saputro 1102015113
• Muhammad Fahmi Syah Putra 1102015145
• Yana Dwi Suciati 1102015247
Identitas Pasien
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Ny. S
• Usia : 65 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : KP. Cibuntu, Cibitung, Bekasi
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2019
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Mei 2019 di Bangsal
Tulip RSUD Kabupaten Bekasi.
Anamnesis
Keluhan
Utama
Sesak napas

• Dada Berdebar
Keluhan • Nyeri Ulu Hati
Tambahan • Mual
• Pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan
sesak napas sejak 2 jam yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).
Sesak dirasakan saat berbaring selama 1 jam. Pasien mengatakan sering
merasa sesak terlebih saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh dada
berdebar, dan nyeri ulu hati. Buang air besar dan buang air kecil tidak
ada keluhan. Keluhan seperti mual, muntah, dan nyeri dada disangkal.
Tedapat pitting edema pada ekstremitas bawah. Pasien belum pernah
mengalami keluhan yang serupa.
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit • Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat diabetes mellitus,
penyakit jantung dan penyakit ginjal disangkal.
Dahulu

Riwayat Penyakit • Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang sama seperti
pasien.
• Tidak ada keluarga yang memiliki hipertensi, penyakit jantung, penyakit
Keluarga ginjal dan penyakit diabetes mellitus.

Riwayat • Pasien pernah mengkonsumsi obat hipertensi.

Pengobatan
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• Kesadaran : Composmentis E4 M6 V5 (GCS: 15)
• Tanda Vital :
Tekanan Darah : 160/103 mmHg
Heart Rate : 180x/menit irreguler
Respiration Rate : 26x/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36 0C (aksiler)
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
1. Kulit
Turgor baik, rasa gatal (-), sianosis (-), ikterus(-)

2. Kepala
Normocephale, Rambut tidak mudah dicabut dan berwarna putih.

3. Mata
Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Refleks cahaya langsung +/+, Pupil Isokor
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
4. Telinga
Tidak ditemukan kelainan dan tidak ada sekret yang keluar dari liang telinga

5. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung.
Tidak ditemukan kelainan pada hidung dan tidak ada sekret yang keluar dari lubang
hidung.

6. Mulut
Bibir tidak sianosis
Perdarahan gusi (-)
Mukosa kering (-)
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
7. Tenggorokan
T 1-1, faring hiperemis (-)

8. Leher
Trakea tidak deviasi, letak di medial
Jugular Vein Pressure (JVP) normal (R-2)
Tidak terdapat adanya pembesaran kelenjar getah bening
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
9. Thorax
a. Paru
Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris kiri -
kanan pada saat statis dan dinamis.
Retraksi intercostal (-)
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris normal
pada kedua lapang paru. Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+),
Wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
9. Thorax
b. Jantung
Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi iktus cordis teraba pada 2 cm
lateral linea midklavikularis sinistra ICS 5, kuat angkat, tidak
ada vibrasi.
Perkusi :
- Batas jantung kanan : Linea sternalis dextra ICS 5.
- Batas jantung kiri : Pada 2 cm lateral dari linea midclavicularis
sinistra ICS 5.
- Batas pingang jantung : Linea parasternalis sinistra ICS 4
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II irregular, murmur (+), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik Diagnostik
10. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, pembesaran (-) asites (-) sikatrik (-) spider
navy (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) frekuensi 10x/menit normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+) , hepar dan lien
tidak teraba.
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullnes (-)

11. Ekstremitas
Akral hangat, capillary refilll time (CRT) < 2 detik, terdapat pitting edema
pada ekstremitas bawah, clubbing finger (-), palmar eritem (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Tanggal 24 Mei 2019 Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin L 11.6 g/dl 12-16 g/dL
Hematokrit L 35% 38-47 %
Eritrosit 4.63 4.20-5.40 juta / µL
Trombosit 174 150-400 ribu/ µL
Leukosit 8.7 5 -10 ribu / µL
Hitung Jenis
Basofil 0% 0.0-1.0
Eosinofil L 0% 1.0-6.0
Neutrofil H 78% 50-70
Limfosit L 14% 20-40
Monosit 8% 2-9
Laju Endap Darah () H 16 mm/jam <15
Pemeriksaan Laboratorium
Kimia Darah
SGOT 30 <32 U/L
SGPT 21 <31 U/L
Glukosa Sewaktu 146 <170 mg/dL
Ureum H 70 15-40 mg/dL
Kreatinin H 1.1 0.51-0.95 mg/dL
eGFR L 52.8 > 60 ml/min/1.73
m^2
Elektrolit
Natrium 145 135 -145 mEq
Kalium 4.0 3.4 - 4.4 mEq
Klorida 105 96 -106 mEq
Pemeriksaan EKG

Hasil Pemeriksaan EKG

pada Tanggal 24-05-2019
Pukul 04.50
Pemeriksaan EKG

Hasil Pemeriksaan EKG

pada Tanggal 24-05-2019
Pukul 07.03
Resume
Seorang perempuan berusia 65 tahun datang dengan keluhan utama sesak sejak 2 jam
SMRS. Sesak dirasakan saat berbaring selama 1 jam. Pasien mengatakan sering merasa sesak
terlebih saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh dada berdebar, dan nyeri ulu hati.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
composmentis, tekananan darah hipertensi (160/103 mmHg). Pada pemeriksaan kulit, kepala,
mata, THT, leher, dalam batas normal. Pada pemeriksaan jantung didapatkan bunyi jantung I dan II
irregular, murmur (+). Pada pemeriksaan paru didapatkan suara tambahan ronkhi. Pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan di regio epigastrium (+). Pemeriksaan ekstremitas terdapat
pitting edema pada ekstremitas bawah.
Pada pemeriksaan penunjang, pemeriksaan laboratorium ditemukan, penurunan
hemoglobin (11.6 g/dL), hematokrit (35%), eosinofil (0%), limfosit (14%), eGFR (52.8 ml/min/1.73
m2). Peningkatan neutrofil (78%), LED (16 mm/jam), ureum (70 mg/dL), kreatinin (1.1 mg/dL).
Pada pemeriksaan EKG didapatkan sinus irreguler, terdapat atrial fibrilasi rapid ventrikular respons,
terdapat ST depresi pada lead V5 dan V6.
Diagnosis
Diagnosis

Diagnosis ADHF,
HHD
Klinis CHF

Diagnosis TB
Asma
Banding PARU
Perencanaan
Rencana Diagnostik
• EKG/ECG (Electrocardiography)
• Rontgen Thorax
• Echocardiography
Rencana Terapi
• Tirah Baring
• Diet Jantung 1700 kkal
• IVFD RL 500cc/24 jam
• O2 2-4 Lpm
• Inj. Lasix 10mg/jam
• Inj. Ceftriaxone 2gr/ hari (ST)
• Inj. Ranitidine 50gr/ 12 jam
• Inj. Ondancentron 4gr/8jam
• Inj. Asetil sistein 88 cc/ 8 jam drip dalam
Nacl 100 cc
• Digoksin 1x0,25 gr
• Concor 1x1,25 gr
• Noticil 1x2gr malam
• Irbesartan 1x300 gr
• Laxadine 3x1 cfl
Prognosis
Prognosis
Quo ad vitam

• Dubia ad bonam

Quo ad functionam

• Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

• Dubia ad bonam
Follow Up
Follow Up
25 Mei 2019 26 Mei 2019 27 Mei 2019

S/ Sesak nafas S/ Sesak berkurang S/ Sesak berkurang

O/ KU: tampak sakit O/ KU: tampak sakit O/ KU: tampak sakit
sedang, kesadaran: sedang, kesadaran: sedang, kesadaran:
composmentis, TD: composmentis, TD: composmentis, TD:
125/93 mmHg, 124/74 mmHg, 107/74 mmHg,
Nadi: 169x/menit, Nadi: 110x/menit, Nadi: 85x/menit,
suhu : 37,5 RR: suhu : 37 suhu : 36,7 RR: 20x
34x/menit RR:32x/menit A/ gangguan perfusi
A/ - AF A/ Perfusi jaringan jaringan
-Hipertensi kardiopulmonal kardiopulmonal
- HHD P/ intervensi P/ lanjutkan
P/ lanjutkan dilanjutkan intervensi
intervensi
EKG /hari
Analisa Kasus
Apakah penegakan diagnosis akhir pada pasien
ini sudah benar?
• Ya, untuk menegakkan diagnosis gagal jantung dapat digunakan
kriteria Framingham, yaitu dengan menilai pada kriteria major dan
minor:
Kriteria Major Kriteria Minor
 Paroksismal nokturnal dyspnea  Edema Ekstremitas
 Distensi vena leher  Batuk malam hari
 Ronkhi paru  Dispnea d’effort
 Kardiomegali  Hepatomegali
 Edema paru akut  Efusi Pleura
 Gallop S3  Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

 Peninggian tekanan vena jugularis  Takikardia (>120/menit)

Klasifikasi
Gagal jantung juga dapat dinilai berdasarkan derajat gangguan
kapasitas fungsional menurut New York Heart Association (NYHA)
tahun 1994
• Kelas 1 : Sesak timbul saat beraktivitas berlebihan
• Kelas 2 : Sesak timbul saat beraktivitas sedang
• Kelas 3 : Sesak timbul saat beraktivitas ringan
• Kelas 4 : Sesak sudah timbul saat beristirahat
Klasifikasi
Klasifikasi lain dikeluarkan oleh American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) pada tahun 2005
• Stage A : Menandakan adanya faktor risiko gagal jantung (diabetes, hipertensi,
penyakit jantung coroner) namun belum ada structural dari jantung
(kardiomegali, LVH, dll) maupun kelian fungsional.
• Stage B : Ada faktor-faktor risiko gagal jantung seperti pada stage A dan sudah
terdapat kelainan structural, LVH, kardiomegali, dengan atau tanpa gangguan
fungsional, namun bersifat asimptomatik.
• Stage C : Sedang dalam dekompensasi dan atau pernah mengalami gagal jantung,
yang didasari oleh kelainan struktural dari jantung.
• Stage D : Sudah benar-benar masuk ke dalam gagal jantung refractory dan perlu
tatalaksana khusus.
Faktor Pencetus

(Sumber: Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung, PERKI 2015)2

Diagnosis Gagal Jantung AKut
Diagnosis gagal jantung akut adalah berdasarkan simptom-simptom yang ada
dan penemuan-penemuan klinis.1
• Konfirmasi dan pemantauan dari diagnosis gagal jantung akut diperoleh
dari :
• Anamnesis yang teliti
• Elektrokardiogram (EKG)
• Foto Thoraks
• Analisis Gas Darah
• Pemeriksaan Laboratorium
• Natriuretic Peptide
• Ekokardigrafi
• Angiografi Koroner

(Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi VI, 2014)1
Apakah Penyebab Keluhan pada Pasien Ini?
• Gejala utama gagal jantung adalah kelelahan dan sesak napas.
• Pada tahap awal gagal jantung, dispnea diamati hanya saat aktivitas;
Namun, seiring perkembangan penyakit, dispnea terjadi dengan
aktivitas yang lebih ringan, dan akhirnya dapat terjadi bahkan saat
istirahat.
• Orthopnea merupakan hasil dari redistribusi cairan dari sirkulasi
splanknik (pembuluh darah pada sistem gastrointestinal) dan
ekstremitas bawah ke sirkulasi pusat selama rekumbensi, dengan
akibat peningkatan tekanan kapiler paru.
Apakah Penyebab Keluhan pada Pasien Ini?
• Paroxysmal Nocturnal Dyspneu (PND) istilah ini mengacu pada
episode akut sesak napas parah dan batuk yang umumnya terjadi
pada malam hari dan membangunkan pasien dari tidur, biasanya 1-3
jam setelah pasien beristirahat.
• Anoreksia, mual, dan rasa kenyang dini yang berhubungan dengan
nyeri dan kepenuhan perut adalah keluhan umum dan mungkin
berhubungan dengan edema dinding usus dan / atau hati yang sesak.
Bagaimana Tatalaksana pada Pasien ini?
• Tatalaksana Non-Farmakologi
• Ketaatan Pasien Berobat
• Pemantauan Berat Badan Mandiri
• Asupan Cairan
• Pengurangan Berat Badan
Bagaimana Tatalaksana pada Pasien ini?
• Terapi Fase Akut  Terapi Oksigen
• Berikan O2 nasal 2 – 4 L/menit, disesuaikan dengan hasil
pulseoxymetry. Bila diperlukan, O2 dapat diberikan dengan masker
non-rebreathing atau rebreathing bila tidak membaik dalam waktu
½ jam.
• Bila saturasi oksigen tetap rendah dengan mask atau ada distress
pernafasan, digunakan CPAP.
• Bila distress pernafasan tidak membaik dan atau tidak toleran
dengan CPAP dilakukan intubasi.
Bagaimana Tatalaksana pada Pasien ini?

Algoritma terapi farmakologi

pada pasien gagal jantung
akut
Bagaimana Tatalaksana pada Pasien ini?
• Terapi Fase Akut  Obat-obatan
• Furosemid intravena: Bolus 40 mg (bila tidak dalam pengobatan
diuretik sebelumnya), 2,5x dosis sebelumnya (bila sebelumnya sudah
minum diuretik)
• Nitrogliserin infus: Dimulai dari 5 microgram/menit, bila tekanan
darah sistolik >110 mmHg, atau ada kecurigaan sindroma koroner
akut.
• Morphin Sulfat injeksi, 2-4 mg bila masih takipnoe.
Bagaimana Tatalaksana pada Pasien ini?
• Terapi Fase Akut  Obat-obatan
• Dobutamin : mulai 5 mcg/kgBB/menit bila tekanan darah < 90
mmHg.
• Dopamine : mulai dari 5 mcg/kgbb/menit bila TDs < 80 mmHg.
• Noradrenaline : mulai dari 0.02mcg/kgbb/menit bilaTDs <
70mmHg.
• Digoksin IV : 0,5 mg bolus bila fibrilasi atrium respons cepat,
dapat diulang tiap 4 jam hingga maksimal 1mg
• Captopril : Mulai dari 6.25mg bila fase akut telah teratasi.
Gagal Jantung Akut dengan AF
• Pasien harus mendapat antikoagulan selama tidak ada
kontraindikasi, segera setelah dideteksi irama fibrilasi
atrial, untuk mengurangi risiko tromboemboli.
• Kardioversi elektrik direkomendasikan pada pasien dengan
hemodinamik yang tidak stabil yang diharuskan untuk
segera kembali ke irama sinus, agar dapat memperbaiki
kondisi klinis dengan cepat.
• Kardioversi elektrik atau farmakologik dengan amiodaron.
Ditujukan bagi pasien yang baru pertama kali mengalami
fibrilasi atrial dengan durasi < 48 jam.4
Target Pengobatan

(Sumber: PERKI, 2015)

Daftar Pustaka

1. Setiati, S. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi VI. Jakarta:
Interna Publishing. 2014.
2. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung. Perhimpunan Dokter Spesialis
Kardiovaskular Indonesia. 2015.
3. Fauci A, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th edition.
New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC.; 2012. 1913-1901.
4. PERKI. Pedoman Tatalaksana Gagal Jantung Edisi Pertama. 2015.
5. PERKI. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) Penyakit
Jantung dan Pembuluh Darah. 2016.
Terima Kasih