C A S E R E P O RT: A N A S T E S I PA DA G E R I AT R I

Oleh:
Aslam Abdullah, S.Ked
Febri Nadyanti, S.Ked
Komang Yuditya Yuda, S.Ked

Perceptor:
dr.Wirawan Anggorotomo, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK ANSTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2019
 STATUS PASIEN

Identitas Pasien
• Nama : Tn. P
• Jenis Kelamin : Laki-Laki
• Umur : 62 tahun
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Alamat : Pringsewu
• No RM : 6005335
• Diagnosis : Otitis Media Supuratif Kronis Auricula Dextra
• Tanggal Operasi : 11 November 2019
• Dokter Bedah : dr. Fivien Fedriani, Sp.THT-KL
• Dokter Anestesi : dr. Sriwahyuniati P Sp.An
 ANAMNESIS

Keluhan Utama Telinga kanan berdengung sejak 1 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik THT-KL RS Abdul Moeloek dengan keluhan telinga kanan
berdengung sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya, pasien mengeluhkan keluar cairan
pada telinga kanan 1 tahun yang lalu. Cairan tersebut kental, berwarna putih dan
tidak berbau. Sebelum keluhan timbul, pasien mengatakan sering menderita batuk
dan pilek. Selain itu, pasien juga mengeluhkan pendengaran berkurang pada telinga
kanan. Pasien sudah mulai berobat ke RSAM sejak 4 bulan yang lalu dan telinga
kanan sudah tidak mengeluarkkan cairan lagi. Pasien mengaku bahwa telah
mengalami keluhan seperti ini sejak 1 tahun yang lalu akibat kecelakaan.
 RiwayatUtama
Keluhan Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan, hipertensi, diabetes melitus, serangan

jantung, dan penyakit berat lainnya disangkal.
 ANAMNESIS

Riwayat Utama
Keluhan Alergi

Pasien tidak memiliki alergi

Riwayat Operasi

Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi sebelumnya.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan rutin

 PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital Antropometri

• Kesadaran : Compos Mentis • Berat Badan : 70 kg
• Tekanan darah : 130/80mmHg • Tinggi Badan : 168 cm
• Suhu tubuh : 36,5 oC • IMT : 25
• Nadi : 80 x/menit
• Frekuensi nafas: 20 x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normochepal
Mata : Diameter pupil (3 mm/3 mm), refleks PEMERIKSAAN TELINGA DALAM
pupil (+/+) isokor, konjungtiva anemis
(+/+), sklera ikterik (-/-). MEMBRAN KIRI KANAN
TIMPANI
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-),
darah (-/-). Bentuk Intak (+) Intak (-)
Hidung : Simetris, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, Mallapati Derajat II
Tonsil : Pembesaran (-/-)
Reflek Cahaya (+) arah jam 7 (-)
Leher : Pembesaran KGB Leher (-) Pembesaran
Tiroid (-)
Perforasi (-) (+) sentral

Kelainan Lain Retraksi (-), Retraksi (-),

Buldging (-) Buldging (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thorax
• Inspeksi : Simetris. Tidak ada retraksi otot pernapasan
• Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri. Ictus cordis teraba.
• Perkusi : Perkusi sonor di kedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), BJ I dan II
Regular. Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen
• Inspeksi : Abdomen nampak datar, distensi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Perkusi : Timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-). Hepatomegali (-). Splenomegali (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas
• Atas : Akral Hangat. CRT < 2 detik. Edema (-/-)
• Bawah : Akral Hangat. CRT < 2 detik. Edema (-/-)
 Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 11,4 14-18 g/dl
Leukosit 7.500 4.800-10.800 /mikroliter
Eritrosit 5,7 4,7-5,4 Juta/mikroliter
Hematokrit 37 37-47
Laboratorium
Trombosit 268.000 150.000-450.000 Mikroliter
MCV 65 78-99 Fl
1/11/2019
MCH 20 27-31 Pg
MCHC 31 30-35 g/dl
Hitung Jenis
- Basofil 0 0-1
- Eosinofil 0 2-4
- Batang 0 3-5
- Segmen 83 50-70
- Limfosit 12 25-40
- Monosit 5 2-8
Kimia
Gula Darah 108 <140 mg/dL
Sewaktu
Ureum 15 13-43 mg/dL
Creatinine 0,79 0,55-1,02 mg/dL
Natrium 133 135-145 Mmol/L
Kalium 4,2 3,5-5,0 mmo/L
Kalsium 8,3 8,6-10 mg/dl
Klorida 107 96-106 Mmol/L
LED 6 0-15 mm/jam
 CT SCAN KONTRAS MASTOID
(28/08/2019)

Kesan :
Mastoiditis Chronis Dextra
Deviasi Septum Nasi
 Assesment Pra Anestesi

Diagnosis
Otitis media Supuratif Kronis Auricula Dextra

Rencana Tindakan
Timpanoplasty

Operator
dr. Fivien Fedriani, Sp. THT-KL

ASA : II
Advice : puasa 6 jam sebelum op mulai
 ASESMEN PRA INDUKSI DAN
PENATALAKSANAAN ANESTESI

Pra Operatif
• Dilakukan assesment pre anestesi kepada pasien
• Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, lembaran konsultasi anestesi, obat-
obatan dan alat-alat uang diperlukan
• Pasien dan keluarganya dijelaskan mengenai prosedur anestesi yang akan dilakukan
• Pasien telah dipuasakan selama 6-8 jam sebelum operasi.
• Pasien di instruksikan untuk oral hygne, mengosongkan kandung kemih dan berdoa.
• Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan, lensa kontak maupun aksesoris
lainnya
 ASESMEN PRA INDUKSI DAN
PENATALAKSANAAN ANESTESI

Pra Operatif
• Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi.
• Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan menggunakan tranfusi set no.
18 telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar.
• Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi terlentang.
• Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen.
• Dilakukan evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi
80 kali/menit, tekanan darah 130/80 mmHg, dan saturasi oksigen 99%.
 Persiapan Alat

Mempersiapkan mesin anestesi,

monitor, selang penghubung
(connector), face mask, tensimeter,
oksimeter, memastikan selang gas O2
dan N2O terhubung dengan sumber
sentral, mengisi vaporizer sevoflurane.
 Persiapan Alat

S Stetoskop

Tube/ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 dan

T Spuit 20 cc

A Airway (Guedel nomer 4 dan 5)

T Tape/hipafix (plester)

I Introducer/stilet

C Connector

S Suction dengan kanul nomor 10

 Persiapan Alat
• Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc.

• Mempersiapkan obat yang dibutuhkan dalam procedural anestesi umum

• Fentanyl
• Propofol
• Atracurium Besylate
• Oksigen dan N2O
• Sevoflurane Vol. 2%
• Ondansetron
• Ketorolac
• Tramadol
• Dexamethasone
• Asam traneksamat
• Neostigmin
• Sulfas atropin
Tahapan Anastesi

Premedikasi
Induksi
Oksigenasi
Muscle Relaxant
Ventilasi
Laringoskopi
Intubasi
Maintenance
Terapi Cairan
Ekstubasi

Monitoring tanda-tanda vital
- Kesadaran : Compos Mentis
- BP : 110/70 mmHg
- HR : 88 x/menit
- RR : 18x/menit
- T : 35,7o C
- SpO2: 100 %
Kesan : Baik
Post Operatif
Aldrette Score
- Aktivitas : Dapat menggerakan 4 Ekstremitas (2)
- Pernapasan : Dapat Bernapas Dalam dan Batuk (2)
- Sirkulasi : Tekanan Darah ± 20% dari Nilai Pra Anetesi
(2)
- Kesadaran : Sadar Penuh (2)
- Saturasi O2 : ≥ 92 % dengan suhu kamar (2)
Skor : 10/10
TINJAUAN PUSTAKA
 ANASTESI PADA GERIATRI

• Sistem Pernafasan
Penurunan elastisitas jaringan paru menyebabkan distensi alveoli berlebihan,
mengurangi permukaan alveolar  menurunkan efisisensi pertukaran gas
Tidak adanya gigi sering mempersulit visualisasi pita suara selama laringoskopi
Penurunan refleks protektif laring sering mengakibatkan pneumonia aspirasi

 Fungsi metabolik dan endokrin

Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat
Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap kemampuan menangani asupan
glukosa
 FUNGSI GINJAL

• Aliran Darah ginjal dan massa ginjal menurun (massa korteks diganti oleh
lemak dan jaringan fibrotik), laju filtrasi glomerulus dan creatinine clearance
menurun
• Gangguan penanganan natrium memberi kecenderungan pasien usia lanjut
untuk mengalami dehidrasi dan overhidrasi
• Fungsi ginjal menurun, mempengaruhi kemampuan ginjal untuk
mengekskresikan obat
• Penurunan kemampuan ginjal untuk menangani air dan elektrolit membuat
penatalaksanaan cairan yang tepat menjadi lebih sulit,
Berkurangnya massa hati berhubungan
dengan penurunan aliran darah hepatik,
menyebabkan fungsi hepatik juga
menurun
Biotransformasi dan produksi albumin
menurun
Pemanjangan pengosongan lambung
FUNGSI GASTROINTESTINAL
• Massa otot berkurang
• Sendi yang mengalami arthritis dapat
mengganggu pemberian posisi (misalnya
litotomi) atau anestesi regional
(misalnya blok subarachnoid)
MUSKOLOSKELETAL
 ANESTESI PADA GERIATRI
PERUBAHAN FARMAKOLOGI

• MAC untuk agen inhalasi berkurang sekitar 4% per dekade umur stelah usia 40 tahun.
• Pemulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan memanjang sebab peningkatan volume
distribusi, penurunan fungsi hepatik dan penurunan pertukaran gas paru
• Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein plasma. Albumin yang cenderung
berikatan dengan obat yang bersifat asam (misalnya barbiturat, benzodiazepn, agonis opioid) menurun. Dan
ikatan dengan obat yang bersifat basa (misalnya, anestetik lokal) meningkat.
• Obat yang secara bermakna tidak tergantung pada fungsi hepatik dan ginjal atau aliran darah, seperti
atracurium, mivacurium dapat berguna
• Penurunan curah jantung dan aliran darah otot yang lambat dapat menyebabkan pemanjangan onset blokade
neuromuskular pada usia lanjut
• Penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hati memperpanjang waktu paruh eliminasi dan lama kerja
rokuronium dan vekuronium
 Anestesi Umum

Definisi:

Keadaan hilangnya nyeri di seluruh tubuh dan hilangnya kesadaran yang bersifat sementara yang
dihasilkan melalui penekanan sistem saraf pusat karena adanya induksi secara farmakologi atau
penekanan sensori pada syaraf
 PENILAIAN DAN PERSIAPAN PRA-
ANESTESI

Persiapan tindakan anestesi

Penilaian pra-bedah
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang
• Kebugaran untuk anestesi
Masukan Oral
• Pada pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam,
• Pada pasien anak kecil 4-6 jam
• Pada pasien bayi 3-4 jam
 KLASIFIKASI ASA (THE AMERIC AN SOCIETY OF
ANESTHESIOLOGIST)

ASA I • Pasien dalam keadaan normal dan sehat.

ASA II
• Pasien dengan kelainan sistemik ringan
sampai sedang baik karena penyakit bedah
maupu npenyakit lain.

ASA III
• Pasien dengan gangguan atau penyakit
sistemik berat yang diakibatkan karena
berbagai penyebab.
 • Pasien dengan kelainan sistemik berat tak

ASA IV dapat melakukan aktivitas rutin dan

penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat.

ASA V
• Pasiensekarat yang diperkirakan dengan
atau tanpa pembedahan hidupnya tidak
akan lebih dari 24 jam.
 MALLAMPATI
Kelas 1 tonsil, palatum mole, dan uvula terlihat jelas seluruhnya
palatum durum dan palatum mole masih terlihat, sedangkan tonsil dan uvula hanya
Kelas 2
terlihat bagian atas
Hanya palatum mole dan palatum durum yang terlihat, sedangkan dinding posterior
Kelas 3
faring dan uvula tertutup seluruhnya oleh lidah
Hanya palatum durum yang terlihat, sedangkan dinding posterior faring, uvula, dan
Kelas 4
palatum mole tertutup seluruhnya oleh lidah
 Premedikasi

3. Mengurangi
1. Meredakan 2. Memperlancar
sekresi kelenjar
kecemasan dan induksi
ludah dan
ketakutan. anesthesia.
bronkus.

4. Meminimalkan 5. Mengurangi
6. Menciptakan
jumlah obat mual-muntah
amnesia.
anestetik. pasca bedah.

8. Mengurangi
7. Mengurangi isi
reflex yang
cairan lambung.
membahayakan.
 INDUKSI DAN RUMATAN ANESTESIA
STATICS:

S (Scope)
• Stetoskop, Laringo-Scope.

T (Tubes)
• Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa
balon (cuffed) dan > 5 tahun dengan balon (cuffed).

A (Airway)
• Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau
pipa hidung-faring (naso-tracheal airway).

T (Tape)
• Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong
atau tercabut.
 • Mandrin atau stilet
I (Introducer)

C • Penyambung antara pipa

dan peralatan anesthesia.
(Connector)
• Penyedot lendir, ludah dan
S (Suction) lain-lainnya.
 Induksi Anestesi Umum

1. Induksi 2. Induksi 3. Induksi Per

Intravena Intramuskular Rectal

4. Induksi 5. Induksi
Inhalasi Mencuri
 Rumatan Anestesi

Rumatan anestesi biasanya mengacu pada trias anestesi yaitu :

1. Hipnosis
2. Analgesia
3. Relaksasi otot
Klasifikasi Obat-obat Anestesi Umum

Anestesi Inhalasi Anestesi Intravena

Halothane Barbiturat

Enfluran Tiopental

Isofluran (Forane) Ketamin

Desfluran Fentanil

Sevofluran Propofol

Diazepam

Opioid
 Propofol

Dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu

Onset kerja yang cepat
Hanya terdapat efek hipnotik
Dapat diberikan lidokain 1mg/kgBB secara IV sebelum pemberian karena sering
menyebabkan nyeri
Dosis induksi : 2-2,5 mg/kgBB
Dosis pemeliharaan untuk anestesi intravena total : infus intravena 4-12mg/kgBB/Jam
ES : hipotensi, apnea sementara selama induksi
Tidak dianjurkan pada anak <3 tahun dan ibu hamil
 Opioid

Yang umum digunakan : morphine, pethidine, fentanyl sufentanil

Fentanyl lebih banyak digunakan karena menimbulkan efek
analgesia anestesia yang lebih kuat dengan efek depresi nafas yang
lebih ringan
 Isofluran (Forane)

• Bau tidak enak

• Termasuk anestesi inhalasi kuat dengan sifat analgetis dan relaksasi otot baik
• Daya kerja dan penekanannya terhadap SSP = enfluran
• Efek samping: hipotensi, aritmi, menggigil, konstriksi bronkhi, meningkatnya jumlah leukosit. Pasca bedah dapat
timbul mual, muntah, dan keadaan tegang
• Sediaan : isofluran 3-3,5% dlm O2; + NO2-O2 = induksi; maintenance : 0,5%-3%
Sevofluran

• Merupakan halogenasi eter

• Induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibandingkan dengan isofluran
• Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas
• Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia
• Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan
toksik terhadap hepar
• Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan
STADIUM ANESTESI GUEDEL
 Pemulihan Anestesi
ALDRETTE’S SCORE
Hal yang dinilai. Nilai
1. Kesadaran:
Sadar penuh 2
Bangun bila dipanggil 1
Tidak ada respon 0
nilai 8-10 bisa dipindahkan ke
2. Respirasi:
ruang perawatan,
Dapat melakukan nafas dalam, bebas, dan dapat batuk 2
Sesak nafas, nafas dangkal atau ada hambatan 1
5-8 observasi secara ketat,
Apnoe 0
3. Sirkulasi: perbedaan dengan tekanan preanestesi kurang dari 5 pindahkan ke
Perbedaan +- 20 2 ICU
Perbedaan +- 50 1
Perbedaan lebih dari 50 0
4. Aktivitas: dapat menggerakkan ekstremitas atas perintah:
4 ekstremitas 2
2 ekstremitas 1
Tidak dapat 0
5. Warna kulit
Normal 2
Pucat, gelap, kuning atau berbintik-bintik 1
Cyanotic 0
ANALISA KASUS
Apakah pemberian
metode anestesi pada
kasus ini sudah tepat?
 General
Anastesi
Memperkecil
risiko
- Jenis anestesi yang dipilih adalah
general anestesi karena pada kasus
ini lokasi operasi ada di bagian
kepala, serta diperlukan hilangnya
kesadaran, rasa sakit, amnesia dan
mencegah resiko aspirasi.
- Dilakukan intubasi dengan Menurunkan Manajemen
menggunakan endotrakeal tube.
- Lokasi pembedahan di daerah efek samping nyeri
kepala.
Apakah penatalaksanaan
general anestesi pada pasien
sudah tepat?
 ANALISIS TATALAKSANA GENERAL
ANESTESI

Airway • Mallampati II
Manajemen • Intubasi dilakukan dengan ETT no 7

• Inhalasi: sevoflurane 2% vol

Induksi • Intravena: fentanyl, propofol, atracurium

• O2 dan N2O dengan perbandingan 2 : 2,

Maintenance • Sevoflurane 2% vol
 ANALISIS PENATALAKSANAAN
Fentanyl 100 mcg
Dosis yang diberikan
Premedikasi Dosis: 1 – 2 mcg/kgBB 70 – 140 mcg sudah sesuai

Sevoflurane 2% untuk induksi

halogenated ethers kombinasi 2%-8% sevolfurane dalam dosis pemberian
Induksi diberikan sebanyak 3 % 50% campuran N20 dan oksigen sudah tepat.

Propofol 140 mg
dosis yang diberikan
Induksi Dosis ; 2-2,5 mg/kgbb 140-175 mg sudah sesuai.
 ANALISIS PENATALAKSANAAN

Atracurium 30 mg

Dosis: 0,4-0,5 dosis pemberian

Muscle relaxan 28 - 35 mg
mg/kgbb sudah sesuai.

Tramadol (maintenance)
dosis yang diberikan
analgetik Dosis:100 mg sudah tepat.
Apakah penatalaksanaan
cairan pada pasien sudah
tepat?
 ANALISIS TATALAKSANA CAIRAN

Puasa (6 jam) • 2 cc x BB x jam = 2x70x6 = 840 cc

• Cairan yang sudah diberikan 500 cc

EBV  65x70 = • 10% EBV = 455 mL  kristaloid

• 20% EBV = 920 mL  koloid
4550mL • >30% EBV = >1365 mL  transfusi darah

Kehilangan cairan • Darah = 100 cc (2,19%)

• IWL = 6 cc x BB x jam = 6x70x1 = 420 cc
 ANALISIS PENATALAKSANAAN

Kebutuhan cairan selama operasi (1 jam)

½ puasa +
420 + 110 +420 950 cc
maintenance + IWL

Cairan Pasien
Jumlah cairan yang
Pre op = 500 cc Intra op = 500 cc diberikan sudah tepat
 POST OPERATIF

Setelah operasi selesai, pasien dibawa ke recovery room. Observasi post

operasi dengan dilakukan pemantauan secara ketat meliputi vital sign
(tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi). Oksigen tetap diberikan 4
liter/menit serta dihitung. Aldrette score untuk kembali ke bangsal. Pada
pasien didapatkan Aldrette score 9/10. Pasien boleh keluar ruang pemulihan..
TERIMA KASIH