Ujian Mini Cex

Fraktur Terbuka Digiti IV Dextra

Nabil Abdurrahman (1918012040)

Preceptor:
dr. Helmi Ismunandar, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2020
 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Usia : 51 tahun
Alamat : Kemiling, Bandar Lampung
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
No. RM : 63.98.69
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesis di ruang kutilang RSAM tanggal
26 Oktober 2020 pukul 10.00 WIB

Keluhan Utama

• Kaki kanan sangat nyeri dan ada luka yang terbuka

seperti patah tulang pada jari manis kaki kanan

Keluhan Tambahan

• Adanya kelemahan, sulit digerakkan, pembengkakan,

disertai kemerahan
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RS. Abdul Moeloek dengan keluhan setelah

tergelincir dan terjatuh akibat jalanan licin dan berpasir pada saat
berangkat bekerja menggunakan sepeda motor.

• Pada saat kejadian, pasien mengatakan bahwa kakinya sempat

tersantuk bodi motor sebelum akhirnya terjatuh ke aspal. Pasien
merasa seperti ada bunyi “krek” pada saat tersantuk bodi motor. Pada
saat terjatuh, pasien menggunakan punggung kaki pasien sebagai
tumpuan setelah itu pasien merasakan sangat nyeri dan sulit
digerakkan pada jari manis kaki kanan pasien. Pasien mengatakan
pada saat kejadian, pasien menggunakan sandal jepit. Pasien sadar
penuh pada saat kejadian dan langsung dibawa oleh keluarga ke RS.
Abdul Moeloek. Riwayat nyeri kepala, mual, muntah dan demam
disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada penyakit terdahulu yang

berhubungan

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada penyakit keluarga yang

berhubungan
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

• Keadaan Umum : Sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis
• Kulit : Pucat (-), turgor baik

Tanda vital

• Pernafasan : 21x/ menit

• Nadi : 90x/ menit
• Suhu : 36,80 C
• Saturasi O2 : 98%
• Skala Nyeri (VAS) :5
Kepala dan Wajah
• Bentuk kepala : Normocephal
• Konjungtiva : Normal
• Sklera : Normal
• Reflek cahaya : +/+
• Pupil : Isokor
• Telinga : Sekret (-) Perdarahan (-)
• Hidung : Sekret (-)
• Tenggorokan : Deviasi (-)
• Mulut : Sianosis (-), Kering (-)
• Gigi : Perdarahan Gusi (-)

Leher
• Bentuk : Normal, Simetris
• Trakea : Tidak ada deviasi
• KGB : Pembesaran (-)
• JVP : Tidak dilakukan
Thorax
• Inspeksi : Normothorax, Datar, Retraksi (-)
• Palpasi : Nyeri (-), Fremitus taktil simetris
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : Datar, distensi (-), pembengkakan(-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
• Perkusi : timpani
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), distensi (-), asites (-)
• EKSTREMITAS
Superior
 Dekstra : CRT <2 detik, teraba hangat, nyeri disangkal, terpasang infus di regio antebrachia.
 Sinistra : CRT <2 detik, teraba hangat, nyeri disangkal

Inferior
 Dekstra : CRT<2 detik, teraba hangat, nyeri -, bengkak pada regio pedis
 Sinistra : CRT<2 detik, teraba hangat, nyeri -, bengkak -
• Status Lokalis

- Regio Pedis Sinistra

 Look: Hiperemis (-), Hiperpigmentasi (-), Pembengkakan (-), Deformitas (-), dislokasi sendi (-), pemendekan (-)

 Feel : Suhu kulit teraba normal, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, nyeri tekan (-), nyeri sumbu (-), tonus otot
baik, pembengkakan (-), pemendekan (-)

 Move : Pemeriksaan ROM dalam batas normal

• Status Lokalis

- Regio Pedis Dextra

 Look : Terdapat Vulnus laceratum 2 cm pada dorsum pedis, Pembengkakan (+), Deformitas digiti IV (+),
dislokasi sendi (-), pemendekan (+)

 Feel : Nyeri tekan digiti IV (+), tonus otot baik, pulsasi arteri radialis (+), pemendekan (+)

 Move : Keterbatasan pergerakan fleksi dan ekstensi pada digiti IV

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Faal Koagulasi

CT : 8 menit
BT : 1 menit

Hematologi
Hitung Jenis:
Hemoglobin: 13,5 g/dL Basofil: 0%
Leukosit: 8.960/uL MCV: 91 fl Eosinofil: 5%
Eritrosit: 4,3 juta/uL MCH: 31 pg Batang: 0%
Hematokrit: 39%* MCHC: 35 g/dL Segmen: 76%
Trombosit: 245.000/uL Limfosit: 14%
Monosit: 5%

Covid-19
Antibodi:
IgG : (-)
IgM : (-)
Kimia

SGOT : 17 U/L Natrium: 139 mmol/L

SGPT : 16 U/L Kalium: 3,5 mmol/L
GDS : 91 mg/dl Calsium: 10,4 ddmg/dL*
Ureum : 26 mg/dl Chlorida: 108 mmol/L*
 Pemeriksaan Penunjang

Rontgen foto Regio Pedis Dexdtra

 Tampak diskontiunitas phalanx proximal digiti IV
 Aposisi dan alignment tak baik
Kesan : fraktur phalanx proximal digiti IV pedis dextra
 RESUME
 Pasien mengalami jatuh dari motor pada saat berangkat kerja, saat kejadian kaki kanan pasien tersantuk bodi
motor. Saat itu pasien merasa bunyi “krek”, setelah itu pasien merasakan nyeri dan sulit digerakkan.
Pada saat kejadian, pasien dalam keadaan sadar penuh dan segera dibawa oleh keluarganya ke RS. Abdul Moeloek.

 Pada pemeriksaan fisik ditemukan regio pedis dextra terdapat vulnus laceratum, perdarahan, nyeri tekan pada
digiti IV, terdapat deformitas & pemendekan, penurunan kekuatan fleksibilitas gerak ekstensi dan fleksi

 Pada pemeriksaan penunjang radiologis (X-Ray) regio pedis AP, terdapat fraktur phalanx proximal digiti IV pedis
dextra

Diagnosis Kerja:
Vulnus Laceratum Dorsum Pedis + Open Fracture grade IIIa digiti IV pedis dextra, complete, comminuted, undisplaced
 Penatalaksanaan
Bebaskan jalan nafas,
Airway headtilt/chinlift/jaw trust,
GCS<8intubasi

Breathing Periksa Ventilasi (I-P-P-A thoraks)

Primary Survey
(Penanganan Kegawatdaruratan)

Periksa hemodinamik,
Circulation syokresusitasi cairan (RL 500ml) +
persiapan transfusi

Periksa GCS
Disability Penurunan kesadaran  reevaluasi
oksigenasi, ventilasi, perfusi
 S ECO NDA RY S URV E Y

1. Riwayat AMPLE (allergy, medication, past illness, last meal, environment) dan anamnesis
sebab cedera / mekanisme cedera
2. Pemeriksaan head to toe

• Bersihkan luka/irigasi dengan NaCl fisiologis dan keluarkan benda

asing yang melekat
• Balut luka untuk menghentikan perdarahan (dengan povidine
iodine + kassa steril)
• Fiksasi eksterna
• Antibiotik injeksi Ceftriaxon 2x1gr IB
• Analgetik injeksi Ketorolac 2x1 amp IV
• Injeksi 1500 U ATS
• Konsul ke dokter spesialis orthopedi untuk penanganan
selanjutnya
 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : bonam
TERIMAKASIH