Laporan Jaga OKE

Koas Anestesi
SENIN, 31 Mei 2021
Oleh:
Andi Wahyuni, Zulfahmi, Reni Dwi Astuti
Pembimbing : dr. Dedy Fachrian, Sp.An
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSUD raden mattaher
dengan keluhan luka robek pada wajah dari
pelipis mata kanan hingga pipi kanandengan
panjang 11 cm dan melewati kelopak mata.
Luka tersebut dikarenakan terjadi kecelakaan
mobil 9 jam SMRS. Mobil yang dikendarai
pasien masuk ke dalam jurang. Saat kejadian
pasien tidak mengingat kronologisnya
dikarenakan pasien sedang tertidur. Pasien
dalam perjalanan pulang kemoterapi yang ke
6x karena kanker payudara yang di alami
pasien.
• Mual (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-)
Identitas Pasien

• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin: perempuan
• Usia : 41 Tahun
• Alamat : Tanjung Jabung Barat
• No. RM : 971400
• Ruangan : Bedah

Keluhan Utama

• Luka robek pada wajah karena kecelakaan mobil

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : mastektomi
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Ca Mammae sinistra

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
 12
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 125/80 mmHg
• Nadi : 87 x/Menit
• Respirasi : 18 x/Menit
• Saturasi : 98%
• Suhu Tubuh : 36,5ºC
• Berat Badan : 76 Kg
• Tinggi Badan : 160 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal, vulnus laseratum regio orbital dan buccal dextra ( ±11 cm)
Mata : Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum, rhinore (-)
Telinga : nyeri tekan (-), otore (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : cembung, soepel, BU (+)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Darah Rutin
• WBC : 7,983/mm3
• HGB : 11,4 g/dl
• MCV : 78,3 fL
• MCH : 25,2 pg
• MCHC : 32,2 g/dL
• HCT : 34,5 %
• PLT : 562 x103/mm3

Kesan: anemia, trombositosis

Diagnosis Kerja

• CKR GCS 15

Rencana Tindakan

• debridement
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA III E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
• Puasa mulai 08:00 WIB
 Laporan Anestesi
• Pasien : Ny. S
• Diagnosis :CKR GCS 15
• Actual Problem :vulnus laseratum, perdarahan
• Potential problem : infeksi
• Tindakan : debridement
Laporan Anestesi

• Tanggal : 31 Mei 2021

• Pasien : Ny. S (41 Th)
• Diagnosis : CKR GCS 15
• Tindakan : debridement
• Ahli Bedah: dr. Pritha, Sp.BP
• Ahli Anestesi : dr. Dedy Fachrian,
Sp.An
Laporan Anestesi:
• Metode : General anestesi dengan anestesi
intravena dan inhalasi
• Premedikasi : dexamethasone 500mg (5 ml)
• Anastesi general : Fentanyl 100 mcg, propofol 120mg,
atracurium 30 mg
• Maintenance : sevoflurance 2%, N2O dan O2 2L
• Intubasi : Single lumen ETT no 7,0
• Respirasi : kontrol, RR : 20x/i, TV : 500, I:E =1:1,9,
PEEP : 5
• Ekstubasi : ada (suction)
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1 jam
• Jumlah Input Cairan : 600 ml Rl
• Jumlah Output Cairan :± 20 ml
(EBL) + ± 100 ml (diuresis)
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2

15:15 108/62 mmHg 90 x/menit 20 x/menit 91%

15:30 92/58 mmHg 84 x/menit 20 x/menit 91%

15:45 106/60 mmHg 83 x/menit 20 x/menit 94%

16:00 110/65 mmHg 85 x/menit 20 x/menit 97%

16:15 92/55 mmHg 82 x/menit 20 x/menit 97%

16:30 98/58 mmHg 81 x/menit 20 x/menit 99%

Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi kesadaran dan ttv
setiap 15 menit
• Puasa sampai pasien sadar
penuh
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. Pritha, Sp.BP
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• Post op debridement
• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Ad bonam
• Quo Ad Functionam : Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Ad bonam