Laporan Jaga OKE

Koas Anestesi
Selasa, 8 juni 2021
Oleh:
Dwi Mutiara Ramadhani, Reni Dwi Astuti
Pembimbing : dr. Dedy Fachrian, Sp.An
Identitas Pasien 1

• Nama : An. A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 4 Tahun
• Alamat : Paal Merah, Jambi
• No. RM : 969927
• Ruangan : Bedah

Keluhan Utama

• Perut membesar dan tegang sejak ±5 hari SMRS,

disertai nyeri pada seluruh lapang perut.
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD raden mattaher

dengan keluhan perut membesar dan tegang
sejak ±5 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri
pada seluruh lapang perut.
• Demam (+) sejak 1 minggu SMRS, Mual (+),
muntah (+) cairan warna kuning ± ½ gelas
belimbing tiap muntah 5-6x sehari, BAB cair
warna kuning frekuensi 1-2x sehari, BAK
sedikit warna kuning pekat.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 105/60 mmHg
• Nadi : 152 x/Menit
• Respirasi : 28 x/Menit
• Saturasi : 90%
• Suhu Tubuh : 38,7ºC
• Berat Badan : 20 Kg
• Tinggi Badan : 100 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal
Mata : Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : membesar, distensi
Auskultasi : BU (-) menghilang
Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh lapang perut, defans muskular (+)
Perkusi: timpani
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Darah Rutin
• WBC : 13,7 3/mm3
Elektrolit:
• HGB : 11,1 g/dl Natrium : 116,7 (L)
• MCV : 67,1 fL Kalium : 4,2
• MCH : 21,3 pg Klorida : 84,2
• MCHC : 31,7 g/dL
Kesan elektrolit:
• HCT : 35,0 % hiponatremia
• PLT : 225x103/mm3

Kesan darah rutin: leukositosis

Diagnosis Kerja

• Suspek peritonitis + imbalance elektrolit

Rencana Tindakan

• Laparatomi explorasi
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
• Puasa mulai 04:00 WIB
 Laporan Anestesi
• Pasien : An. A
• Diagnosis : suspek peritonitis + imbalance
elektrolit
• Actual Problem : nyeri, inflamasi, sesak, leukositosis
• Potential problem : syok, sepsis, adhesi
• Tindakan : laparatomi explorasi
Laporan Anestesi

• Tanggal : 8 juni 2021

• Pasien : an. A (4 Th)
• Diagnosis : suspek peritonitis +
imbalance elektrolit
• Tindakan : laparatomi explorasi
• Ahli Bedah : dr. Miftah, Sp.BA
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hutariyus,
Sp.An
Laporan Anestesi:
• Metode : General anestesi dengan anestesi
intravena dan inhalasi
• Premedikasi : Ondansentron 4 mg, dexamethasone 2,5
mg
• Anastesi general : Fentanyl 50 mcg, propofol 80mg,
atracurium 10 mg
• Maintenance : sevoflurance 2%, N2O dan O2 2L
• Intubasi : Single lumen ETT no 4
• Respirasi : kontrol, RR : 16x/i, TV : 200, I:E =1:2,0,
PEEP : 3
• Ekstubasi : ada (suction)
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1 jam
• Jumlah Input Cairan : 500 ml NaCl
0,9 %
• Jumlah Output Cairan :± 80 ml (EBL)
+ 20 ml (diuresis)
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2 Keterangan

08:20 105/60 mmHg 152x/i 28x/i 90%  Pasien masuk ke kamar operasi, dan dipindahkan ke meja
operasi
 Pemasangan alat monitoring, saturasi, nadi, oksigen LMA
 Diberikan cairan naCl 0,9 % dan obat premedikasi
(ondansetron 2mg, Dexametason 2,5mg )

08: 30 103/60 mmHg 150x/i 24x/i 91%  Pasien dipersiapkan untuk anestesi umum
 Diberikan fentanyl 50mcg , propofol 80mg atracurium 40 mg
 Pasien di intubasi

08:45 86/52 mmHg 146x/i 16x/i 96%  Pasien di posisikan supine

 Operasi laparatomi dimulai

09:00 90/58 mmHg 142x/i 16x/i 95%  Pasien terkontrol

 Dilakukan eksplorasi organ abdomen
 Diberikan paracetamol 500 mg/50 ml

09:30 88/56 mmHg 134x/i 16x/i 96%  Pasien terkontrol

 Dilakukan apendiktomi dan pemisahan organ intra abdomen
yang mengalami adhesi

09:45 100/60 mmHg 138x/i 16x/i 97%  Dilakukan hecting

10:00 92/58 mmHg 140x/i 16x/i 98%  Operasi selesai

 Dilakukan ekstubasi
 Pelepasan alat monitoring
 Pasien di pindahkan ke RR
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi kesadaran dan ttv setiap
15 menit
• Puasa sampai pasien sadar penuh
dan bising usus (+)
• Tidur tanpa bantal 24 jam
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. Miftah, Sp.BA
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• Post op laparatomi eksplorasi +
adhesiolisis + apendiktomi ec peritonitis
difuse ec perforasi apendiks + adhesi
grade II-III
• Prognosis
• Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
• Quo Ad Sanationam : dubia ad bonam
Identitas Pasien 2

• Nama : Ny. NM
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 37 Tahun
• Alamat : RT 06 kel.tanjung sari
• No. RM : 971567
• Ruangan : Bangsal Kebidanan

Keluhan Utama

• Keluar cairan dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Ibu hamil usia kehamilan 37-38 minggu datang dengan

keluhan keluar cairan dari kemaluan sejak 6 jam SMRS.
Cairan berwarna jernih disertai lendir sebanyak ± 1
botol aqua gelas, perut terasa kencang (+),mules (+).
• HPHT 12/09/2020, Muntah (-), kejang(-), demam (-).
• Pasien hamil anak ke dua dengan dengan riwayat sc
pada kelahiran anak pertama dan riwayat abortus
tidak ada.
• Riwayat kontrol kehamilan rutin ke dokter kandungan
sebanyak ± 5 kali selama hamil. Pasien tidak memiliki
Alergi makanan, alergi obat (-), gigi palsu (-)
• Pasien mulai puasa sejak jam 7 pagi
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Ada

• Riwayat Asma : tidak ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak ada
• Riwayat Alergi : Tidak ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 174/98 mmHg
• Nadi : 104 x/Menit
• Respirasi : 20x/Menit
• Saturasi : 99%
• Suhu Tubuh : 36,7ºC
• Berat Badan : 73 Kg
• BB sebelum hamil: 61 Kg
• Tinggi Badan : 155 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal
Mata : Pupil isokor, RC (+/+), konjungtiva anemis (-)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)

Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)

Abdomen : Inspeksi : Membesar, sikatrik (+) bekas operasi SC

Palpasi : leopold 1 : TFU 30 cm, leopold 2 : bagian kecil teraba di sebelah
kiri, leopold 3 : teraba keras dan melenting di atas simfisis pubis,
leopold 4: jari tangan pemeriksa tidak dapat bertemu (divergen).
Auskultasi : BU (+)

Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik

Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (+)
 Darah Rutin
• WBC : 11,0 103/mm3
• HGB : 12,6 g/dl
• MCV : 81 fL
• MCH : 26 pg
• MCHC : 32,6 g/dL
• HCT : 38,6 %
• PLT : 236 x103/mm3
• Ct/bt : 3/2

Kesan: Leukositosis
Anemia normositik normokromik
Diagnosis Kerja

• G2P1A0 37-38 minggu inpartu kala 1 fase

laten dengan PEB + KPD + hipertensi dan
riwayat SC

Rencana Tindakan

• SC
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA III E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
Laporan Anestesi

• Tanggal : 08 Juni 2021

• Pasien : Ny. NM (37 Th)
• Diagnosis : G2P1A0 37-38 minggu
inpartu kala 1 fase laten dengan PEB +
KPD + hipertensi dan riwayat SC
• Tindakan : SC
• Ahli Bedah : dr. Zul, Sp.OG
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hasyim, Sp.An
Laporan Anestesi

• Metode : Spinal Anestesi (L4-L5)

• Premedikasi : Ondansentron 4 mg, dexamethsone
10 mg
• Anastesi regional: bupivacaine 15 mg (3cc)
• Adjuvant : morfin 0,05 mg
• Analgetik : ketorolac 30 mg, tramadol 100 mg drip
• Relaksasi : tidak ada
• Intubasi : tidak ada
• Intra Operasi : Methylergometrine 0,2 mg/ml,
oxytocin 20 IU/ml , Efedrin 5mg
• Respirasi : Nafas spontan
• Ekstubasi : tidak ada
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 3-4 jam
• Jumlah Input Cairan : 1000 ml Rl
• Jumlah Output Cairan :± 150 ml
(EBL) + ± 60 ml (diuresis)
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2 Keterangan
 Pasien masuk ke kamar operasi, dan dipindahkan ke
meja operasi
 Pemasangan alat monitoring, tekanan darah, saturasi,
12.30 129/77 89 20 100%
nadi, oksigen 2L
 Diberikan cairan RL dan obat premedikasi (ondansetron
8 mg, dexamethason 10 mg)

 Pasien dipersiapkan untuk anestesi spinal

12.35 106/65 88 18 100%  Diberikan bupivakain 3 ml + morpin 0,1 mg di L4-L5

 Nasal Canul 3L/menit

12.40 120/72 80 16 100%

 Pasien di posisikan terlentang

12.45 118/69 90 16 100%  Operasi dimulai

 Efedrine 5 mg
 Diberikan Methylergometrine 0,2 mg/ml (IV)
13.05 96/54 122 16 100% Di berikan oxytocin 20 iu/ml, (IV)

 Kondisi terkontrol

 Operasi selesai
13.20 122/80 80 18 100%  Pelepasan monitoring
 Pasien dipindahkan ke RR
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi ttv dan perdarahan/ 15
menit
• Tidur terlentang dengan bantal
• Boleh minum ½ - 1 gelas / jam
• Infus RL + analgetik 20 tpm
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. Zul, Sp.OG
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• Post SC G2P1A0 37-38 minggu inpartu
kala 1 fase laten dengan PEB + KPD +
hipertensi dan riwayat SC
• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Functionam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam