Laporan Jaga OKE

Koas Anestesi
Jumat, 14 Mei 2021
Oleh:
Andi Wahyuni Ahmad, Nailah Milenda, dan Ayu
Syahla Nadia
Pembimbing : dr. Andi Hutarius, Sp.An
Identitas Pasien

• Nama : Ny. R
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 25 Tahun
• Alamat : Muara Jambi
• No. RM : 970982
• Ruangan : Bangsal Kebidanan

Keluhan Utama

• Keluar cairan dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD raden mattaher

dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan
sejak 1 hari SMRS. Cairan disertai lendir (-),
darah(-), bau anyir (-). Cairan berwarna jernih
sebanyak ± 1 botol aqua botol, Sebelumnya
pasien mengeluhkan perutnya terasa mules
yang hilang timbul, makin lama makin sering
dan terasa nyeri. HPHT 17/10/2021, Usia
kehamilan 31-32 minggu. Muntah (-),
kejang(-), demam (-). pasien dibawa ke rs
mattaher dan direncanakan SC
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Pemeriksaan Fisik Umum

• Kesadaran : Compos Mentis

• Tekanan Darah : 120/70
• Nadi : 75 x/Menit
• Respirasi : 16x/Menit
• Saturasi : 99%
• Suhu Tubuh : 36,5ºC
• Berat Badan : 60 Kg
• Tinggi Badan : 155 cm
Head to Toe
Kepala : Normochepal, Bekas luka (-)
Mata : Pupil isokor, RC (+/+)
Hidung : Tidak ada deviasi septum
Telinga : nyeri tekan (-)
Mulut : Pucat (-)
Leher : Hematom (-), deviasi trakea (-)
Thorax
Paru : Inspeksi : retraksi (-), sikatrik (-), simetris (+/+), hematom (-), jejas (-), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus kordis teraba di ICS IV linea mid clavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : Inspeksi : Membesar
Palpasi : TFU 30cm, presentasi letak lintang, Nyeri tekan (-)
Auskultasi : BU (+),
Ekstremitas superior : akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
Ekstremitas inferior: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Genitalia : Pembukaan 0, keluar cairan bening
 Darah Rutin

• WBC : 20,3 103/mm3

–± 1 minggu
• HGB SMRS: 11,9 g/dl
• HCT : 34,0 %
• MCV : 88,4 fL
• MCH : 30,9 pg
• MCHC : 35,0 g/dL
• CT/BT : 5,5/5
• GDS : 111 mg/dL

Kesan : Anemia Normokromik Normositer

dan Leukositosis
Diagnosis Kerja

• G2P0A1 31-32 minggu letak lintang

KPSW

Rencana Tindakan

• SC
Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA I E

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi :
• Memberikan Informed Consent
• Pemeriksaan Laboratorium
• Puasa mulai 21.00 WIB
Laporan Anestesi

• Tanggal : 14 MEI 2021

• Pasien : Ny. R (55 Th)
• Diagnosis : G2P0A1 31-32 minggu
Letak lintang KPSW
• Tindakan : SC
• Ahli Bedah : dr. Zul Andriartha Sp.OG
• Ahli Anestesi : dr. Andi Hasyim ,Sp.An
Laporan Anestesi

• Metode : Spinal Anestesi (L3-L4)

• Premedikasi : Ondansentron 4 mg, ketorolac 3 mg,
dexamethasone 5 mg
• Anastesi regional: bupivacaine 0,5 ml (4)
• Adjuvant : morfin 0,1 mg
• Analgetik : tidak ada
• Relaksasi : tidak ada
• Intubasi : tidak ada
• Intra Operasi : Methylergometrine 0,4 mg/ml,
oxytocin 20 iu/iv, efedrin 2 mg
• Respirasi : Nafas spontan
• Ekstubasi : tidak ada
Laporan Anestesi

• Posisi Penderita : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1 jam
• Jumlah Input Cairan : 1000 ml Rl
• Jumlah Output Cairan :± 200 ml
(EBL) + ± 500 ml (diuresis)
 Monitoring

Jam TD Nadi RR SpO2

06.45 110/70 80 16 100%
07.00 120/70 84 19 100%
07:15 120/70 84 18 100%
07.30 110/60 85 17 100%
07.45 110/60 87 18 100%
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi ttv dan perdarahan/ 15 menit
• Tirah baring tanpa bantal 1x24 jam
• Puasa hingga sadar penuh
• Ketorolac 30mg/8jam
• Tramadol 100 mg/8jam
• Terapi lainnya sesuai dokter operator : dr.
Zul Andriartha, Sp.OG
Laporan Anestesi

• Diagnosa Post Op
• G2P0A1 31-32 minggu letak lintang
KPSW

• Prognosis
• Quo Ad Vitam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Functionam : Dubia Ad bonam
• Quo Ad Sanationam : Dubia ad bonam
THANKS!