7 September 2022

Laporan Kasus
KOLELITIASIS
Pembimbing :
dr. Dessy Andriani, Sp. PD

Disusun oleh :
Elsa Mathica Naibaho (406211029)
 Identitas Pasien
● Nama : Tn.S
● Usia : 48 tahun
● JK : Laki-laki
● Status Pernikahan : Sudah menikah
● Pekerjaan : pekerja bangunan
● Alamat : Semarang
● No CM : 575***
● Suku bangsa : Jawa
● Tanggal masuk RS : 22 Agustus 2022
 Anamnesis
Dilakukan autoanamesis dan alloanamnesis pada keluarga
pasien tanggal 24 Agustus 2022 pukul 08.00 WIB di Bangsal
Nakula 3 – RSD K.R.M.T Wongsonegoro, serta didukung
dengan data rekam medik pasien.
 
Keluhan Utama

Nyeri perut bagian ulu hati

 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSD K.R.M.T Wongsonegoro pada hari Senin tanggal 22 Agustus 2022 jam 23.00 WIB
dengan keluhuan nyeri perut bagian ulu hati sejak 1 hari SMRS yang menjalar ke pinggang balakang kanan. Keluhan
dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu dan pernah di rawat dirumah sakit dengan keluhan serupa. Nyeri dirasakan
hilang timbul dan kembali kambuh dalam 1 minggu terakhir. Nyeri dirasakan seperti tertusuk, dan terasa nyeri saat
perut ditekan dan menjalar ke pinggang belakang. Nyeri dirasakan memberat saat posisi miring ke kanan dan kiri,
dan saat duduk tidak nyeri. Nyeri kadang muncul pada malam hari dan pasien mengatakan mengganggu pasien
tidur. Pasien adalah seorang pekerja bangunan dimana saat bekerja suka mengkonsumsi gorengan. Mual ada.
Tidak ada muntah dan demam. Pasien juga mengatakan memiliki riwayat kolesterol tinggi dan dahulu memiliki berat
badan berlebih ±160 kg. Sejak sakit tersebut pasien diperintahkan untuk menurunakan barat badan. Riwayat sakit
kuning sebelumnya disangkal. BAB normal,warna kuning. Riwayat BAB warna dempul disangkal. BAK lancar, warna
kuning jernih. Riwayat BAK nyeri disangkal. pasien akan di program untuk dilakukan operasi.
 Anamnesis
Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah dirawat dan rutin menkonsumsi obat batu empedu (ursodeocycholig acid).
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit diabetes melitus disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat penyakit sama belumnya
- Riwayat batu empedu sejak 3 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa disangkal.

 Anamnesis
Riwayat Asupan Nutrisi
Pasien sering mengkonsumsi makanan berminyak saat bekerja. Asupan nutrisi
pasien baik 3 kali sehari. Alergi makanan disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai pekerja bangunan. Pasien merokok, tidak
mengkonsumsi alkohol dan sering olahraga sepedaan.
 Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien tanggal Nadi : 63 x/menit, reguler, kuat
24 Agustus 2022 di Bangsal Nakula 3– angkat
RSDK.R.M.T. Wongsonegoro Semarang. Suhu : 36,5 °C
Pernapasan : 20 x/menit
A. STATUS GENERALIS SpO2 : 99%
Antropometri
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 168 cm
Keadaan umum : Lemas
Berat badan : 75 kg
Tanda Vital
Status gizi : 26, 57 kg/m2 (BB lebih)
Tekanan Darah : 161/95 mmHg
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sistem

Kepala : Normosefali, deformitas (-), jejas (-)

Mata : Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung (+/+)

Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)
Telinga : Bentuk normal, darah (-/-), sekret (-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis,
perdarahan gusi (-/-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (+/+)
Palpasi : Stem fremitus kanan-kiri sama kuat
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler , wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Kulit : tampak pucat, sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik
Ekstremitas : akral hangat (+), nadi kuat, edema (-), CRT <2 detik, pulsasi arteri distal (+)
 Pemeriksaan Fisik
Status lokalisata
Abdomen
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : bisung usus (+) normal
Palpasi : teraba supel, nyeri tekan regio hipokondriasis dan epigastrika (+),
murphy’s sigh (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (23/8/22)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
GDS 92 mg/dL 70-110
Calsium 1.21 mmol/L 1.00-1.15
Kalium 2.90 mmol/L 3.50-5.0
Natrium 136.0 mmol/L 135.0-147.0
Creatinin 1.1 mg/dL 0.6-1.1
Ureum 27.3 mg/dL 17.0-43.0
Hemoglobin 14.5 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit 42.30 % 40-52
Jumlah Trombosit 231 /uL 150-400
Jumlah Lekosit 6.8 /uL 3.8-10.6
SGPT 13 U/L 0-35
SGOT 13 U/L 0-35
Kolesterol total 238 mg/dL <200
Asam urat 6.0 mg/dL 2.4-7.4
HDL kolesterol 34.0 mg/dL >45
LDL kolesterol indirek 279 mg/dL MRR
Trigliserida 123 mg/dL <= 150
 Pemeriksaan Penunjang

● USG abdomen (18 Agustus 2022)

Kesan :
Cholelithiasis multipel ukuran terbesar
1,05 cm
● RO thorax (23 Agustus 2022)
Kesan :
Gambaran bronkopneumonia
 Resume
Telah dilakukan pemeriksaan kepada seorang pasien laki-laki berusia 48 tahun datang ke IGD
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 22 agustus 2022 dengan keluhan nyeri perut atas.
Dari anamnesis didapatkan :
Pasien datang dengan keluhuan nyeri perut bagian ulu hati sejak 1 hari SMRS yang menjalar ke pinggang
balakang kanan. Keluhan dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu dan pernah di rawat dirumah sakit
dengan keluhan serupa. Nyeri dirasakan hilang timbul dan kembali kambuh dalam 1 minggu
terakhir. Nyeri dirasakan seperti tertusuk, dan terasa nyeri saat perut ditekan dan menjalar ke
pinggang belakang. Nyeri dirasakan memberat saat posisi miring ke kanan dan kiri. Nyeri kadang
muncul pada malam hari dan pasien mengatakan mengganggu pasien tidur. Pasien suka
mengkonsumsi makanan berminyak. Mual ada. Tidak ada muntah dan demam. Pasien memiliki
riwayat kolesterol tinggi dan obesitas. BAB dan BAK dalam batas normal. pasien akan di
programkan untuk dilakukan operasi.
 Resume
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Pasien tampak lemas, TD = 161/95 mmHg (Hipertensi grade 2), dan IMT 26,57 (BB lebih) dan
pemeriksaan tanda vital lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan pada regio hipokondriasis dan epigastrika, murphy sign (+).
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :
• hiperkolesterolemia
• Hipokalemia
• Hiperkalsemia
• Penurunan HDL kolesterol
• Ro : Bronkopneumonia
 Diagnosis

 Kolelitiasis
 Hipertensi grade 2
 Bronkopneumonia
 Hiperkolesterolemia
 Initial Plan
Kolelitiasis • Menjelaskan mengenai pemeriksaan
a. IPDx : colesistography penunjang yang akan dilakukan.
b. IPTx : • Menjelaskan mengenai terapi dan prosedur
• Inj. Cefriazone bedah yang akan dilakukan (pengangkatan
• Inj omeprazole kandung empedu)
• Pro laparoskopi • Menjelaskan prognosis dan hal-hal yang
c. IPMx harus diperhatikan pasca pembedahan
• Tanda - tanda vital (mengenai makanan yang tinggi kadar
• Tanda - tanda infeksi (demam) lemak, meningkatkan aktivitas fisik,
a. IPEx mengontrol berat badan)
• Menjelaskan pada pasien dan keluarga
tentang kemungkinan penyakit yang diderita
(peradangan pada kandung empedu akibat
batu) dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Initial Plan
Hipertensi grade 2
a. IPDx : • Monitor kepatuhan minum obat
• Cek darah rutin a. IPEx :
• Cek profil lipit • Edukasi penyakit yang diderita
a. IPTx : amlodipine 1 x 10 mg tab / pasien
hari • Menurunkan berat badan
b. IPMx : (mengontrol berat badan BB ideal)
• Monitor ttv terutama tekanan darah • Edukasi pola makan (diet), kontrol
(pasien diberitahu hasil pengukuran asupan garam dan lemak
TD dan targer yang masih harus • Meningkatkan konsumsi buah dan
dicapai) sayur
 Initial Plan
Bronkopneumonia Hiperkolesterolmia
a. IPDx : - a. IPDx : profil lipid
b. IPTx : b. IPTx : simvastatin 1x1 tab 20 mg / hari
• acetylsistein 3x 200 mg inj / hari (malam)
c. IPMx : monitor kadar profil lipid
• antibiotik : cefriasone 1x2 gr
d. IPEx :
a. IPMx : • Edukasi penyakit, faktor resiko dan
• monitor batuk komplikasi
a. IPEx : • Edukasi perubahan gaya hidup,
• Edukasi penyakit membatasi konsumsi makanan berlemak,
• Berhenti merokok garam, dan berhenti merokok
• Memperbaiki status gizi melalui diet • Pengendalian TD dan kontrol profil lipid
 Terapi

- Infus RL loading 500 ml  20 - Inj Acetylsistein 3x300mg

tpm - PO KSR 3x1
- Inj Ceftriaxone 1x2gr - PO Urdodeoxycholic Acid 3x1
- Inj Ranitidine 2x1amp tab
- Inj Ketorolac 3x1 amp - PO Ulsafate suspense/ sulcralfat
- Inj Ondansentron 2x4 mg 3x2 cth
- Inf Valamin 1x500cc
 Pengkajian
Rencana Evaluasi
• Rencana operasi pengambilan batu
• Pemantauan tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien
• Pemeriksaan darah rutin, dan elektrolit.
• Pemantauan perbaikan keluhan setelah operasi
 PROGNOSIS

Ad vitam : Ad Ad
functionam sanationam
dubia ad : dubia ad : dubia ad
bonam bonam bonam