LAPORAN JAGA IGD

19 Maret 2023
Disusun Oleh :
Irsyadio Raihansa Hadi - 2210221043
Dinda Amalia Suryadi – 2210221039
Raza Syahlevi - 2220221073

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSPAD GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
VETERAN JAKARTA
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. AS
 Usia : 35 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Tempat Tanggal Lahir : 14 Juni 1987
 Agama : Islam
 Alamat : Kebon Kelapa
 Pekerjaan : Pegawai Swasta
 Suku : Betawi
 Status Pernikahan : Belum Menikah
 Tanggal Masuk RS : 15 Maret 2023
 ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 18 Maret 2023 di Pavilliun
Darmawan Lantai 6 RSPAD Gatot Soebroto.

KELUHAN
UTAMA
LEMAS DAN MUAL SEJAK 1 HARI SMRS
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien (Laki-laki berusia 35 tahun) datang ke IGD RSPAD dengan keluhan lemas dan mual sejak 1 hari
SMRS. Sebelum munculnya keluhan pasien mengatakan sehabis melaksanakan puasa. Kemudian sehari
setelah berpuasa pasien menjadi lemas dan timbul rasa mual. Pasien mengatakan rasa lemas yang
dirasakan hingga tidak bisa bangun dari kasur. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien yakni nyeri pada
bagian ulu hatinya. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan nyeri seperti terbakar di bagian ulu hati.
Keluhan mual tanpa disertai dengan muntah. Keluhan sesak napas, nyeri dada, kaki bengkak dan pusing
disangkal oleh pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipokalemia sejak kurang lebih sekitar 15 tahun yang lalu.
Pasien juga memiliki riwayat penyakit CKD grade III sejak November 2022.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat penyakit lainnya seperti hipertensi, jantung, alergi dan paru-paru disangkal oleh
pasien.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien dan tidak
ada yang memiliki penyakit lainnya seperti jantung, hipertensi, diabetes mellitus,
alergi dan sebagainya.
RPO  KSR 3 x 1 tab
 Bicnat 3 x 1 tab
 Vitamin B12 3 x1 tab
 Asam Folat 3 x 1 tab
 Calitoz 3 x 1 tab

RPSOS  Pasien mengatakan dirinya tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol serta
obat-obatan terlarang
 Pasien mengatakan makan secara teratur, tidak pernah terlambat makan pada saat
jam makan. Mengkonsumsi nasi dan lauk 3x sehari dan minum 2-3 liter per hari.
 Pasien mengatakan masih minum teh manis namun sudah jarang (dalam
seminggu hanya sekali-duakali).
 PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN
KEADAAN UMUM
Compos Mentis
Tampak Sakit Sedang [GCS E4M6V5]

TANDA VITAL
STATUS
 TD : 129/95 mmHg
ANTROPOMETRI
 S : 36,8oC
 BB : 60 kg  N : 82x/menit
 TB : 165 cm
 IMT : 22,03 kg/m2  RR : 20x/menit, reguler
 Status gizi : Normoweight  SpO2 : 100% on room air
 STATUS Kepala : Normocephal dan muka simetris, tidak ada tanda-tanda inflamasi, tidak ada
GENERALIS lesi.

Mata : Konjungtiva Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil Isokor, Refleks Cahaya
langsung dan tidak langsung (+/+)

Hidung : Tidak ada deviasi septum kanan dan kiri, Tidak ada sekret dan perdarahan
pada bagian kanan dan kiri hidung

Mulut : Mukosa bibir normal

THT : Sekret (-), Tonsil T1-T1 tenang, Hiperemis (-)

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan Tiroid

 STATUS GENERALIS
THORAKS
Normochest

PULMO
▪ Inspeksi : lesi (-), retraksi pernapasan (-)
▪ Palpasi : Tactil fremitus sama kiri=kanan
▪ Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
▪ Auskultasi : Suara napas Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-)
COR
▪ Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
▪ Palpasi : iktus kordis tidak teraba
▪ Perkusi : dalam batas normal
▪ Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur dan gallop
 STATUS GENERALIS
ABDOMEN
▪ Inspeksi : Tidak ditemukan adanya distensi, venektasi, spider naevi, eritema (-), scar atau bekas
luka (-).
▪ Auskultasi : Bising usus (+) normal
▪ Palpasi : Nyeri Tekan Epigastium (+), hepar dan lien tidak teraba membesar
▪ Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITAS

Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-), lesi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM

JENIS NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAA HASIL
N

15/03/23 16/03/23 17/03/23 18/03/23

HEMATOLOGI LENGKAP

Hemoglobin 17.0 17.4 16.5 17.1 13.0 – 18.0 g/dL

Hematokrit 45 48 45 46 40 – 52 %

Eritrosit 5.3 5.5 5.1 5.3 4.3 – 6.0 Juta/μL

Leukosit 11.620 10.640 11.250 11.120 4.800 – 10.800 /μL

Trombosit 293.000 283.000 273.000 278.000 150.000 – 400.000/μL

MCV 85 87 87 86 80 – 96 fL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM

JENIS HASIL NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN

15/03/23 16/03/23 17/03/23 18/03/23

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) 15 - - - < 35 U/L

SGPT (ALT) 11 - - - < 40 U/L

Ureum 36 - - - 20 - 50 mg/dL

Kreatinin 1.71 - - - 0.5 - 1.5 mg/dL

eGFR 50.75 - - - > 90 mL/mnt/1.73m2

Glukosa Darah 110 - - - 70 – 140 mg/dL

(Sewaktu)

Natrium (Na) 141 138 141 141 135 - 147 mmol/L

Kalium (K) 3.4 3.8 3.1 3.3 3.5 - 5.0 mmol/L

 RESUME
Pasien (Laki-laki berusia 35 tahun) datang ke IGD RSPAD dengan keluhan malaise dan nausea sejak 1
hari SMRS. Sebelum munculnya keluhan pasien mengatakan sehabis melaksanakan puasa. Kemudian
sehari setelah berpuasa pasien menjadi malaise dan timbul nausea. Pasien mengatakan rasa malaise
yang dirasakan hingga tidak bisa bangun dari kasur. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien yakni
nyeri pada epigastrium. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan nyeri seperti terbakar di bagian
epigastrium. Keluhan nausea tanpa disertai dengan vomitus.
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipokalemia sejak kurang lebih sekitar 15 tahun yang lalu.
Pasien juga memiliki riwayat penyakit CKD grade III sejak November 2022.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada epigastrium (+).
 Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan leukositosis, peningkatan kreatinin,
penurunan ringan eGFR, hipokalemi dan hipokloremia.
 DAFTAR MASALAH

1) SINDROM DISPEPSIA dd Gastritis

2) CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE III

3) HIPOKALEMIA
 SINDROM DISPEPSIA DD
GASTRITIS
 Anamnesis : Malaise dan nausea 1 hari SMRS. Nyeri epigastrium (+).
 Pemeriksaan fisik : Nyeri tekan epigastrium (+).
 Pemeriksaan penunjang : Leukositosis
 Rencana diagnosa : Endoskopi
 Rencana tatalaksana : IVFD RL 15 tpm, Inj. Omeprazole 2 x 40 mg IV,
Inj. Ondansentron 3 x 4 mg IV, Sucralfate Syrup 3 x 1
 Prognosis : Quo ad Vitam  Dubia ad Bonam
: Quo ad Functionam  Dubia Ad Bonam
: Quo ad Sanationam  Dubia Ad Bonam
 CHRONIC KIDNEY DISEASE
STAGE III
 Anamnesis : Malaise, Riwayat terdiagnosa CKD Stage III pada November 2022
 Pemeriksaan fisik : -
 Pemeriksaan penunjang : Peningkatan Kreatinin, Penurunan Ringan eGFR,
hipokalemia dan Hipokloremi.
 Rencana diagnosa : USG Ginjal.
 Rencana tatalaksana : Asam Folat 3 x 1 tab, Bicnat 3 x 1 tab, CaCO 3 3 x 1 tab dan
Vitamin B12 3 x 1 tab
 Prognosis : Quo ad Vitam  Dubia ad Bonam
: Quo ad Functionam  Dubia Ad Malam
: Quo ad Sanationam  Dubia Ad Malam
 HIPOKALEMIA
 Anamnesis : Riwayat Hipokalemia sekitar 15 tahun yang lalu
 Pemeriksaan fisik : -
 Pemeriksaan penunjang : Hipokalemia
 Rencana diagnosa : -
 Rencana tatalaksana : Aspar K 3 x 1 tab
 Prognosis : Quo ad Vitam  Dubia ad Bonam
: Quo ad Functionam  Dubia Ad Bonam
: Quo ad Sanationam  Dubia Ad Malam
TERIMA
KASIH