Laporan Kasus

13 November 2023
Dokter Muda Ilmu Penyakit Dalam
FK UNS
LAPORAN KASUS

Seorang laki laki usia 62 tahun dengan

dehidrasi ringan sedang dengan sirosis
hepatis dekompensata, ascites grade II,
dan hepatitis B kronis

2
IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
No.RM : 0148xxxx
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Sudah menikah
Alamat : Jaten
Tanggal Masuk : 10/11/2023
Tanggal Periksa : 10/11/2023

3
 Keluhan Utama
BAB 8x dengan konsistensi cair sejak 1
hari SMRS

4
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSDM (Jumat, 10 November 2023) dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. Pasien
mengaku BAB 8x dalam sehari dengan konsistensi cair dan berwarna cokelat, BAB nyeri (-), BAB berlendir (-), darah
(-) disangkal. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati yang memberat sejak 10 hari SMRS. Nyeri ulu hati sering
dirasakan semenjak 2 bulan lalu, rasa nyeri diakui disertai begah yang hilang timbul sebelum maupun sesudah
makan. Pasien mengeluhkan mual (+) setiap habis makan. Pasien merasa lemas dan mudah lelah setiap kali bekerja
lama. Pasien sering merasa haus (+). Pasien mengaku terdapat penurunan nafsu makan (+) dikarenakan mual dan
nyeri ulu hati sejak 2 bulan lalu. Pasien merasakan adanya penurunan berat badan 5 kg dalam 2 bulan terakhir.
Pasien mengeluh badan berwarna kuning sejak 2 bulan yang lalu dan belum pernah terjadi sebelumnya, serta ada
benjolan (+) di bagian anusnya.
Pasien rutin berobat ke poli penyakit dalam RSDM sejak didiagnosis hepatitis B kronis 5 tahun yang lalu.
Pasien rutin mengonsumsi lansoprazole, namun 2 bulan terakhir pasien mengaku tidak mendapatkan obat
tersebut sehingga keluhan mual dan nyeri ulu hati memberat. Saat ini pasien mengeluhkan gatal (+) hampir di
seluruh tubuh, berpindah - pindah tempat, yang hilang timbul. Pasien juga mengeluh gusi berdarah (+), perut yang
membesar (+). Keluhan seperti sulit tidur (-), bintik kemerahan (-), atrofi testis (-), demam (-) disangkal.
Pasien rutin minum obat: Tenofovir 300mg 1x1, Curcuma 20 mg 1x1, Spironolakton 100 mg 1 kali di pagi
hari, Lanzoprazole 30 mg 2x1, dan Propanolol 40 mg 2x1/2
Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini pasien sedikit minum hanya 1-2 gelas dalam sehari sehingga BAK diakui sedikit, nyeri (-) disangkal.
Warna BAK gelap seperti teh, BAK kemerahan (-).
Pasien mengaku memiliki riwayat payudara membesar (+) secara bergantian (kiri-kanan) disertai nyeri yang
hilang timbul. Pasien juga mengaku memiliki riwayat beberapa kali muntah darah (+) berwarna merah segar
disertai dengan BAB berdarah sejak 5 tahun lalu, namun hilang timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : diakui, sering dan rutin berobat
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat peny. jantung : disangkal
Riwayat peny. paru : disangkal
Riwayat peny. ginjal : disangkal
Riwayat peny. batu ginjal : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : diakui, pada tahun September 2020 untuk endoskopi (keluhan
muntah darah), 30 Mei 2021 (endoskopi dengan keluhan muntah darah dan perut sebah), Januari
2022 mondok dengan keluhan muntah darah dan November 2023 mondok dengan keluhan
BAB cair dan nyeri ulu hati
Riwayat asam urat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : diakui, kakak pasien meninggal dengan
riw. muntah darah (pasien tidak tahu penyakitnya)
Riwayat HT : disangkal
Riwayat DM : diakui, pada ibu pasien
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat peny. jantung : disangkal
Riwayat peny. liver : disangkal
Riwayat peny. ginjal : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan
● Kebiasaan merokok : disangkal
● Konsumsi alkohol : disangkal
● Aktivitas & kebiasaan :
- Pasien makan 3x sehari dengan bubur hanya 5 sendok. Pasien minum 1-2 gelas air putih
sehari
- Pasien dulunya merupakan buruh tani, namun sudah 5 tahun tidak bekerja lagi
- Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS
Pemeriksaan
Fisik

10
PEMERIKSAAN FISIK
IGD
Jumat, 10 November 2023
KU : Tampak lemas, sakit sedang
GCS : E4V5M6

Vital Sign
TD : 148/87 mmHg (MAP : 107,3)
RR : 20x/menit
HR : 88 x/menit reguler
Suhu : 36,9° C
VAS : 6 Epigastrium
SpO2 : 98% dengan O2 ruang

Antropometri
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20.2 (normoweight)
 Pemeriksaan Fisik (10 November 2023)
Kepala : Normocephal, Musculus temporalis atrofi (-/-)
Mata : Konjungtiva pucat (+/+), mata cekung (-/-), sklera ikterik (+/+), edema palpebra (-/-),
pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : mukosa bibir pucat dan kering (-), gusi kemerahan (-), lidah kering (-), oral thrush (-),
oral ulcer (-),
Leher : JVP 5+2 cm, pembesaran KGB cervical (-)
Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-), spider navy (-)
Pulmo
● Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
● Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
● Perkusi : Sonor/Sonor
● Auskultasi : Suara dasar : vesikuler, RBK (-/-), RBH (-/-), wh (-/-)
 Pemeriksaan Fisik (10 November 2023)
Cor
● Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
● Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
● Perkusi :
batas jantung kanan: SIC IV linea parasternalis dekstra
batas pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : SIC IV linea midclavicularis sinistra 1 jari ke medial
Kesan : batas jantung kesan tidak melebar
● Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
● Inspeksi : Tampak ikterik, dinding perut > dinding dada, distended (+), caput medusae (-), venektasi (-)
● Auskultasi : Bising usus (+) ,frekuensi 22 x/menit, metalic sound (-)
● Perkusi : Timpani (+) di regio umbilicus, pekak alih (+), undulasi (+),
liver span 13 cm pada linea midklavikularis dekstra, hepatomegali (+), area traube timpani
● Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar teraba membesar (+), splenomegali (-),
Murphy sign (-)

Muskulo skeletal : nyeri (-), kemerahan (-), turgor kulit menurun (+), peningkatan suhu (-)
Ekstremitas : CRT <2 detik. akral dingin -/-/-/-, edema ekstrimitas -/-/-/-, flapping tremor (-), palmar eritem (-),
 Pemeriksaan Fisik (10 November 2023)

Konjungtiva pucat (+/+) Sklera Ikterik (+/+) Lidah kotor (-)

 Pemeriksaan Fisik (10 November 2023)

Kulit ikterik (+), ginekomastia (-), Hemoroid (+)

caput medusa (-),
Pemeriksaan Fisik (10 November 2023)

Darah pada Rectal Touche (-)

Pemeriksaan
Penunjang

17
 Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi (10 Nov 2023)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Hematologi Hematologi

Hemoglobin 12.5 g/dl 13.5- 17.5 MPV 9.3 fl 7.2-11.1

Hematokrit 38 % 35-45 PDW 16 % 25-65

Leukosit 7.5 ribu/ul 4.5-11.0 Eosinofil 1.00 % 0.00-4.00

Trombosit 92 ribu/ul 150-450 Basofil 0.30 % 0.00-2.00

Eritrosit 3.77 juta/ul 4.10-5.10 Neutrofil 81.20 % 55.00-80.0

MCV 100.1 /um 80.0-96.0 Limfosit 8.20 % 22.00-44.00

MCH 33.1 pg 28.0-33.0 Monosit 9.30 % 0.00-7.00

MCHC 33.1 g/dl 33.0-36.0 PT 16.1 detik 10.0-15.0

RDW 14.7 % 11.6-14.6 APTT 33.0 detik 20.0-40.0

INR 1.180 -
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Kimia Klinik

GDS 106 mg/dl 60-140

SGOT 256 u/l <31.00

SGPT 46 u/l <34.00

Bilirubin total 28.83 mg/dl 0.00-1.00

Protein total 6.2 g/dl 6.2-8.1

Albumin 3.1 g/dl 3.2-4.6

Creatinine 0.9 mg/dl 0.8-1.3

Ureum 35 mg/dl <50.00

Natrium darah 139 mmol/L 136-145

Kalium darah 4.6 mmol/L 3.3-5.1

Calcium Ion 1.28 mmol/L 1.17-1.29

Pemeriksaan Laboratorium Darah RSUD Dr. Moewardi ( 27 Juni 2023)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Serologi

HBV-DNA (Real Time PCR) Virus terdeteksi Tidak terdeteksi

HBV-DNA (IU/ml) 1.19 x 10^7 IU/ml

HBV-DNA (Copy/ml) 1.70 x 10^7 Copy/ml

Child-Pugh Score
EKG (06 November 2023)
Interpretasi:
● Irama : Sinus ritmis
● Heart rate : 60 bpm
● Aksis : normoaxis
● Durasi gel. P : 0,06 s
● Amplitudo gel. P : 0,1 mV
● Interval P-R : 0,12 s
● Durasi kompleks QRS : 0,04 s
● Gel. Q : tidak ada gel. Q patologis
● Segmen ST : isoelektrik
● Gel. T : normal
● Gel. U : tidak ada
● Interval Q-T : 0,36 s
Kesimpulan:
Sinus ritmis, 60 bpm, normoaxis
Foto Thorax (10 November 2023)
Klinis : sirosis hepatis, diare akut
Foto Toraks AP (inspirasi kurang, asimetris)

Cor : CTR tak valid diukur

Pulmo : Tak tampak infiltrat/nodul di kedua lapang pulmo,
corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan:
Pulmo tak tampak kelainan
Cor tak valid dinilai
USG Abdomen (28 Desember 2022)
Klinis : hepatitis B
● Hepar : ukuran (13.43 cm), echostruktur meningkat kasar, sudut tajam, tepi ireguler, IHBD/EHBD
normal, VP/VH normal, tak tampak nodul/kista/massa
● GB : ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak batu/sludge
● Lien : ukuran (11.0 cm), echostruktur normal, tak tampak nodul
● Pankreas : ukuran normal, echostruktur normal, tak tampak kalsifikasi
● Ren kanan : ukuran (4.78x8.57 cm), echostruktur normal, batas sinus-korteks tegas, tak tampak
ectasis PCS, tak tampak batu/kista/massa
● ren kiri : ukuran (4.13x7.33 cm), echostruktur normal, batas sinus-korteks tegas, tak tampak ectasis
PCS, tak tampak batu/kista/massa
● Bladder : terisi cukup urin, dinding tak menebal, tak tampak batu
● Prostat : ukuran (1.23x2.40x3.49 cm), tak tampak massa
● Tak tampak intensitas echo cairan di cavum pleura kanan kiri dan cavum abdomen

Kesimpulan:
1. Parenchymal liver disease
2. GB/Lien/Pankreas/Kedua Ren/Bladder/Prostat tak tampak kelainan
EGD (9 September 2020)
● Esofagus: Tampak varises grade III, BC(+), RWM (+),
CRS (-)
● Gaster: Mukosa hiperemis terutama di antrum, skin
snake appearance (+), varises (-)
● Duodenum: Mukosa dalam batas normal
● Dilakukan ligasi varises esifagus pada jam 1,3,5,7,9,11.
perdarahan post ligasi (-)

Kesimpulan:
Varises Esofagus Grade III Post LVE
Gastropati Hipertensi Portal
 Resume
Anamnesis
● Pasien datang ke IGD RSDM (Jumat, 10 November 2023) dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS. BAB sebanyak 8x
sehari, konsistensi cair, berwarna cokelat, BAB nyeri (-), BAB berlendir (-), darah (-) disangkal.
● Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati selama 2 bulan ini dan memberat sejak 10 hari SMRS. Nyeri dirasakan sebelum dan
sesudah makan.
● Pasien mengeluhkan mual (+) setiap habis makan. Pasien merasa lemas dan mudah lelah setiap kali bekerja lama.
Pasien sering merasa haus (+). Pasien mengaku terdapat penurunan nafsu makan (+) dikarenakan mual dan nyeri ulu
hati sejak 2 bulan lalu. Pasien merasakan adanya penurunan berat badan 5 kg dalam 2 bulan terakhir.
● Pasien mengeluh badan berwarna kuning sejak 2 bulan yang lalu dan belum pernah sebelumnya, serta ada benjolan (+)
di bagian anusnya.
● Pasien rutin berobat ke poli penyakit dalam RSDM sejak didiagnosis hepatitis B kronis 5 tahun yang lalu. Pasien rutin
minum obat: Tenofovir 300mg 1x1, Curcuma 20 mg 1x1, Spironolakton 100 mg 1 kali di pagi hari, Lanzoprazole 30 mg
2x1, dan Propanolol 40 mg 2x1/2
● Pasien mengeluhkan gatal (+) hampir di seluruh tubuh, berpindah - pindah tempat, yang hilang timbul. Pasien juga
mengeluh gusi berdarah (+), perut yang membesar (+). Keluhan seperti sulit tidur (-), bintik kemerahan (-), atrofi testis
(-), demam (-) disangkal.
● Pasien minum hanya 1-2 gelas sehari sehingga BAK sedikit, nyeri (-) disangkal. BAK gelap seperti teh, kemerahan (-).
● Pasien mengaku memiliki riwayat payudara membesar (+) secara bergantian (kiri-kanan) disertai nyeri yang hilang
timbul. Pasien juga mengaku beberapa kali muntah darah (+) berwarna merah segar disertai dengan BAB berdarah sejak
5 tahun lalu, namun hilang timbul.
 Resume
Jumat, 10 November 2023
KU : Tampak lemas, sakit sedang
GCS : E4V5M6
Vital Sign
TD : 148/87 mmHg (MAP : 107,3)
RR : 20x/menit
HR : 88 x/menit reguler
Suhu : 36,9° C
VAS : 6 Epigastrium
SpO2 : 98% dengan O2 ruang
Antropometri
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20.2 (normoweight)
Pemeriksaan Fisik (10 November 2023)
Mata: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (+)
Abdomen: Tampak ikterik, dinding perut > dinding dada, pekak alih (+), undulasi (+), liver span 13 cm, hepatomegali (+),
nyeri tekan (+) epigastrium, turgor kulit menurun (+)
 Resume
PEMERIKSAAN PENUNJANG Serologi (27/6/2023)
Laboratorium Darah (10/11/2023) HBV-DNA (Real Time PCR) Virus terdeteksi
Hemoglobin 12.5 (L) HBV-DNA (IU/ml) 1.19 x 10^7
Trombosit 92 (L) HBV-DNA (Copy/ml) 1.70 x 10^7
Eitrosit 3.77 (L)
MCV 100.1 (H) USG Abdomen (28/12/2022)
MCH 33.1 (H) Parenchymal liver disease
RDW 14.7 (H)
PDW 16 (L) EGD (9/9/2020)
Netrofil 81.20 (H) Varises Esofagus Grade III Post LVE
Limfosit 8.20 (L) Gastropati Hipertensi Portal
Monosit 9.30 (H)
PT 16.1 (H)
SGOT 256 (H)
SGPT 46 (H)
Bilirubin 28.83 (H)
Albumin 3.1 (L)
 Daftar Masalah
1. Diare akut dengan Dehidrasi Sedang
2. Sirosis Hepatis Dekompensata CP B ec Hepatitis B
3. Ikterik ec Hepatal dd Post Hepatal
4. Ascites Grade II
5. Peningkatan Faktor Koagulasi e.c. Chronic Liver Disease
6. Hepatitis B Kronik
7. Hipoalbuminemia ringan
Inisial Plan Terapi
● Bed Rest tidak total
● O2 2lpm k/p
● Diet Hepar 1700 Kkal
● Inf Asering 20 tpm
● Inj Ciprofloksasin 400mg/12 Jam
● Inj Omeprazol 40mg/12 Jam
● Inj Metamizol 500mg/8 jam K/p Nyeri
● Inj glycyrrhizin 2 Ampul dalam 100cc/ 24 Jam
● Tenofovir 1x300mg
● Propanolol 2x20mg
● Spironolakton 1x200mg
● Asam Ursodeoksilat 3X250mg
● Albumin Kapsul 3x1
● Attalpugite 600mg 2tab k/p diare
Inisial Plan Diagnosis

● Urine Rutin
● Feses Rutin
● Analisis Cairan Ascites
● Bilirubin Direk, Indirek, Gamma GT, ALP
● USG Abdomen Evaluasi
● EGD Evaluasi
Inisial Plan Monitoring

● Monitor KUVS/8 jam

● Balance cairan
● SGOT/SGPT
● Bilirubin
Terima
Kasih