UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda Apriyana Widyaningrum Tanda Tangan
NIM 15711162
Tanggal Ujian 12 November 2020
Rumah Sakit RSUD dr. Soediran MS
Gelombang Periode 19 Oktober-5 Desember 2020

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Alamat :Sidoharjo-Wonogiri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 609***
Masuk RS : 9 November 2019
Bangsal : Anggrek 1/5B

II. Anamnesis
Dilakukan pada tanggal 10 November 2020 pukul 07.00 WIB
Keluhan utama: Nyeri pada pinggang kanan
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke Poli Urologi pada tanggal 9 November 2020 dengan
keluhan nyeri pinggang sebelah kanan. Nyeri pada pinggang dirasakan sejak 2 tahun
SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri bertambah berat ketika Ny. J selesai
buang air kecil. Setelah buang air kecil nyeri menjalar dari pinggang belakang ke
perut bagian depan. Nyeri menghilang ketika istirahat atau setelah minum obat nyeri.
Selain nyeri pinggang, pasien juga sering merasakan anyang-anyangan.
Dalam satu hari pasien BAK -/+ 3-5 kali dengan jumlah normal. Pasien mengatakan
urin berwarna kuning agak keruh dan kadang bercampur darah. Keluhan kencing
berpasir/berbatu disangkal oleh pasien. Pancaran urin saat BAK normal. Keluhan

1
nyeri pada saat kencing disangkal oleh pasien. Selain keluhan BAK, pasien juga
kadang mengeluh mual tetapi tidak disertai muntah. Keluhan menggigil, demam,
berdebar-debar disangkal oleh pasien. Keluhan bengkak pada kaki, tangan, ataupun
muka disangkal oleh pasien. Selama keluhan 2 tahun ini pasien tidak pernah
memeriksakan ke dokter hanya pengobatan herbal. Pasien mulai berobat ke dokter
pada satu bulan yang lalu di RSUD Wonogiri dan dipasang DJ stent.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan yang serupa (-)

- Riwayat operasi kelenjar tiroid pada satu tahun yang lalu
- Riwayat hiperurisemia sejak 1 tahun yang lalu. Asam urat tertinggi yang
pernah diderita: 7,9

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

- Riwayat Penyakit Ginjal (-)

- Riwayat Penyakit Hepar (-)

- Riwayat Gastritis (-)

- Riwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluhan yang sama (-)

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Penyakit Ginjal (-)

- Penyakit Hepar (-)

- Gastritis (-)

- Alergi (-)

Kebiasaan Pasien
Pasien adalah ibu rumah tangga yang sehari-hari hanya di rumah. Kebiasaan
konsumsi minum air putih pasien tidak tentu, Ny. J mengaku tidak terlalu banyak

2
minum karena jarang merasa haus. Dalam sehari pasien hanya minum ketika setelah
makan. Air minum yang dikonsumsi Ny. J adalah air sumur. Saat sebelum
terdiagnosis batu ginjal pada satu bulan yang lalu, pasien setiap pagi dan malam
meminum teh. Selain itu saat sebelum mengeluh nyeri pinggang pasien juga rutin
minum jamu daun sirih 2x sehari. Menurut pasien, jamu daun sirih dapat mengobati
penyakit tiroidnya. Untuk kebiasaan makan, sebelum terdiagnosis asam urat tinggi,
pasien gemar mengonsumsi jeroan, gorengan, dan kacang-kacangan.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (-), pusing (-), pegal di bagian
leher belakang (-) , demam (-)
Sistem Kardiovaskular : Nyeri dada (-), palpitasi (-)
Sistem Respiratorius : Sesak (-), batuk lama (-)
Sistem Gastrointestinal : Kembung (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-),
nyeri perut kanan bawah (-), BAB diare (-)
Sistem Urogenital : Nyeri pinggang kanan (+), BAK berdarah (+)
Sistem Muskuloskeletal : Lemah pada ekstremitas superior (-) dan inferior (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK (23/10/2020)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4 V5 M6)
Vital Sign
Tekanan darah : 121/80 MmHg
Nadi : 79 x/menit, reguler, teraba kuat
Suhu : 36,5o C
Nafas : 19 x/ menit, reguler
Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Perdarahan (-)
Mulut : Kering (-)
Leher
Tampak sikatrik bekas jahitan
Pembesaran limfonodi (-)

3
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thoraks
Inspeksi umum : normochest, dinding dada sejajar dinding abdomen, retraksi (-),
massa (-)
Pulmo
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris (+/+), pemakaian otot bantu napas
(-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil dextra = sinistra
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler normal (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V midklavikularis sinistra.
Perkusi : Batas kanan bawah jantung di SIC V linea parasternalis dextra,
Batas atas jantung di SIC III linea sternalis dextra,
Batas pinggang jantung di SIC III linea parasternalis sinistra,
Batas kiri bawah jantung SIC V linea anterior axilaris sinistra
Auskultasi: S1 & S2 normal, regular, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : dinding abdomen sejajar dinding dada, distensi (-), massa (-),
bulging suprapubik (-), bekas luka operasi (-)
Auskultasi: peristaltik usus (+), 19 x/menit
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen
Palpasi : supel (+), massa (-), nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomen,
hepar dan lien tidak teraba, ren tidak teraba
Renal
Ren tidak teraba, nyeri ketok ginjal kanan (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hematologi, Kimia Darah, Imuno-Serologi (09-11-2020) pukul 10:10
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 11,4 12-16 g/dl
Eritrosit 4.94 4.2-5.4 juta/µl

4
Hematokrit 36,2 38-47 %
MCV 73,3 80-97 Fl
MCH 23,0 26-32 Fl
MCHC 31,4 31-36 Pg
Leukosit 6,8 4.1-10.9 Ribu/µl
Trombosit 299 140-440 Ribu/ µl
Golongan darah O
Masa Perdarahan (BT) 2’00” 1’-3’
Masa Pembekuan (CT) 12’30 9’-15’
RDW-CV 13,8 11.5-14.5 %
MPV 9.7 0.1-14 Fl
Eosinofil% 1,4 1-3 %
Limfosit% 31.2 22-40 %
Neutrofil% 63,9 38-69 %
GDS 124 75-140 Mg/dl
Ureum 18 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,72 0.6-1.1 Mg/dl
SGOT 23 <31
SGPT 34 <32
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
IgM ANTI SARS-CoV 2 Non Reaktif Non Reaktif
IgG ANTI SARS-CoV 2 Non Reaktif Non Reaktif

b. Pemeriksaan Urin Lengkap (23/10/2020 Pukul 14:17

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Warna Kuning Muda Kuning Muda
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.010 1.010-1.025
pH 8,5 5.5- 8
Lekosit ++/Positif 2 Negatif leu/ul
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif mg/dL

5
 Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah +++/Positif 3 Negatif
Eritrosit 50< 0-1 /LPB
Lekosit 4-6 0-5 /LPB
Epithel +/Positif 1 Positif /LPK
Bakteri +/Positif 1 Negatif /LPB

Foto Abdomen Polos AP (9/11/20)

Hasil: Gambaran nefrolithiasis dextra setinggi T12-L1. Terpasang DJ stent pada

ureter dextra

6
Hasil Pemeriksaan USG (9/9/20)

Hasil:
Tampak batu 1,74 cm dengan AS dan PCS melebar
Hidronefrosis kanan Grade I-II

Hasil Pemeriksaan CT-Scan (11/9/20)

7
Hasil:
 Ren kanan: Tampak batu di pelvis renalis, ukuran 1,23 x 0,84 cm (HU:1301)
cortex medula tegas, PCS melebar
 Hidronefrosis kanan grade II - III

V. RESUME
Resume anamnesis:

- Nyeri pada pinggang kanan

- Sering anyang anyangan
- Hematuria
- Kebiasaan minum yang tidak teratur
- Mual
- Riwayat Hiperurisemia
Resume Pemeriksaan Fisik:
- Nyeri ketok ginjal kanan (+)

VI. DIAGNOSIS
- Nefrolithiasis dextra
- Infeksi Saluran Kemih
VII DIAGNOSIS BANDING
- Ureterolithiasis
- Cholelithiasis
VI. RENCANA
Medikamentosa
- Inf. Ringer Laktat 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gram /12 jam
- Inj. Metamizole Sodium 1 gram/8 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
- Konsultasi Spesialis Urologi
VII.PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanam : dubia ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam

8
Pernyataan :
Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Wonogiri, 10 November 2020

Mahasiswa, Dokter Pembimbing,

Apriyana Widyaningrum dr. Andri Kusuma H, Sp.U

9
 MINI CLINICAL EXAMINATION
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi
Kedokteran Bagian Ilmu Bedah
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Apriyana Widyaningrum
15711162

Pembimbing:
dr. Andri Kusuma Harmaya, Sp.U

SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2020