BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. RPN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 9 Tahun
Agama : Islam
Tanggal masuk RS :13 Desember 2022

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu pasien tanggal 14 Desember 2022
pukul 21.30 di ruang rawat inap Pandan

A. Keluhan utama
Nyeri perut
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut sejak 7 hari SMRS.
Nyeri perut hilang timbul, dirasakan berpindah-pindah di seluruh lapang
perut, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Nyeri memeberat sejak 1 jam
SMRS dan tidak menghilang sehingga ibu khawatir dan langsung
membawa pasien ke rumah sakit. Awalnya nyeri perut dirasakan sejak 1
bulan SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba, tidak ada riwayat trauma
sebelumnya. Nyeri dirasakan hilang timbul dan berpindah-pindah
terutama di bagian tengah dan bawah perut. Keluhan disertai BAB cair
sejak 7 hari SMRS sebanyak 2-3x per hari, kotoran disertai ampas, tidak
disertai lendir dan darah. Pasien masih dapat buang angin. Pasien juga
mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 bulan SMRS yang hilang timbul,
sejak 7 hari SMRS keluhan mual masih dirasakan namun tidak muntah.
Keluhan lain yang dirasakan adalah demam yang naik turun sejak 7 hari
SMRS. Demam turun dengan pemberian obat penurun panas yang dibeli
di warung namun kembali naik beberapa jam kemudian. Keluhan BAK
tidak ada. Pasien masih dapat makan seperti biasa sebelum datang ke
 rumah sakit. Keluhan belum pernah diperiksakan ke fasilitas kesehatan
karena alasan biaya. Keluarga lebih memilih pengobatan alternatif di desa
berupa pemberian minuman ramuan herbal dan pemijatan perut sebanyak
3 kali dalam 7 hari SMRS.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
• Penyakit terdahulu : Tidak ada
• Trauma terdahulu : Tidak ada
• Riwayat operasi : Tidak ada
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga dengan keluhan serupa

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present
 Keadaan umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Compos mentis
 GCS : 15, E: 4, V: 5, M: 6
 Tekanan darah : -
 Pernafasan : 20 x/menit
 Nadi : 106 x/menit
 Suhu : 36,50C
 SpO2 : 99%
 Berat badan : 23,5 kg
 Tinggi badan : 120 cm
B. Status Generalis
Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh :
 Pucat : (-)
 Sianosis : (-)
 Ikterus : (-)
 Oedem : (-)
 Turgor kulit : Baik
 Pembesaran KGB : (-)
C. Status lokalis
 Mata
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Reflek cahaya : (+/+)
Pupil : Isokor
Palpebra : Edema (-/-)
 Telinga : Bentuk normal dan simetris
 Hidung : Deviasi septum (-), saddle nose (-), nafas cuping
hidung (-)
 Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal
 Leher :
Bentuk : Simetris
Trakea : Deviasi (-)
KGB : Tidak teraba pembesaran
 Thorak
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pulsasi di ICS V midclavicula
sinistra
Auskultasi : BJ I dan II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Simetris, lesi (-), retraksi (-)
Palpasi : Fremitus taktil simetris
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, lesi (-)
Palpasi : Defans muscular (+), nyeri tekan di regio
epigastrium, iliaka dekstra dan sinistra, organomegali (-)
Perkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen,
Auskultasi : Bising usus (+) normal
  Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
 Genitalia : Tidak ada kelainan
 Perianal : Tidak ada keluhan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
13 Desember 2022
Hemoglobin 11,4 gr/dL L: 13,2-17,3 – P: 11,7-15,5
Leukosit 8,2 10^3/UL L: 3,8-10,6 – P: 3,6-11,0
Laju Endap Darah 15 mm/jam L: < 15 – P: < 20
Eosinofil 0,4 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
Band 0 % 3-5
Segmen 60,6 % 50 - 70
Limfosit 27,2 % 25 - 40
Monosit 11,7 % 2-8
Hematokrit 32 % L: 40-52 – P: 35-47
Trombosit 517 10^3/UL 150 - 440
MCV 83,4 fL 80 - 100
MCH 29,1 pg/sel 26 - 34
MCHC 34,9 g/dL 32 - 36
Eritrosit 3,9 Juta sel/ mm3 L: 4,4-5,9 – P: 3,8-5,2
RDW-SD 39,0 fL 35 - 47
RDW-CV 12,7 % 11,5 - 14,4
Salmonela Typhi H 1/80
Salmonela Typhi O 1/80
14 Desember 2022
BT (W. Perdarahan) 2,00 menit 1-5
CT (W. Pembekuan) 7,00 menit 5 - 10
Gula Darah Sewaktu 84 mg/dL 70 – 140

B. UGS Abdomen
13 Desember 2022
 Kesan: Dilatasi bowel dengan penebalan dinding dan fluid collection
perilumen bowel pada hemiabdomen kanan kiri  DD/ ileus,
invaginasi
Fluid collection pada paravesica urinaria
Tak tampak kelainan pada hepar, lien, vesika velea dan vesika urinaria

V. DIAGNOSIS
Diagnosis pra-operative: Kolik abdomen ec susp peritonitis
Diagnosis post-operative: Invaginasi

VI. TATALAKSANA
a. Tatalaksana IGD
IVFD Kaen 1B 20 tpm makro
 Inj. Paracetamol 24 ml

b. Advice Sp.B
IVFD RL 20 tpm makro
Inj. Ceftriaxone 1 gram/ 24 jam
Inj. Metronidazol 250mg/ 8 jam
Pasien dipuasakan
Observasi tanda vital dan nyeri

VII. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad fungsional : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP

Tanggal/ Subjective Objective Assesment Plan

jam

14 Nyeri perut Kesadaran: CM Kolik IVFD RL 20 tpm

Desember masih Suhu: 36,7 C
0
abdomen ec makro
2022 dirasakan HR: 110x/ menit susp Inj. Ceftriaxone 1
07.30 RR: 24x/ menit gram/ 24 jam
peritonitis
Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Persiapan operasi
14 Dilakukan Didapatkan Post operative Posisi kepala head
Desember laparotomi colon abses di laparotomi ec up 300
2022 dan amputasi apeks, cairan invaginasi IVFD RL 20 tpm
11.00 – usus feses dan makro
13.00 invaginasi ileum Inj. Ceftriaxone 1
kanan gram/ 24 jam
Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
 Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30
mg/ 12 jam
Pemasangan NGT
Pemasangan
kateter urin
15 Nyeri pasca Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember operasi, Suhu: 36,2 C
0
laparotomi ec makro
2022 flatus (+) HR: 110x/ menit invaginasi Inj. Ceftriaxone 1
13.00 RR: 22x/ menit gram/ 24 jam
Hb: 8,3 gr/dL Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30
mg/ 12 jam
Terpasang NGT
dan kateter urin
Transfusi PRC
200cc
16 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,60C laparotomi ec makro
2022 berkurang HR: 100x/ menit invaginasi Inj. Ceftriaxone 1
11.00 RR: 22x/ menit gram/ 24 jam
Hb: 8,2 gr/dL Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30
mg/ 12 jam
Terpasang NGT
dan kateter urin
17 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,80C laparotomi ec makro
2022 berkurang, HR: 88x/ menit invaginasi Inj. Ceftriaxone 1
11.00 flatus (-) RR: 20x/ menit gram/ 24 jam
Abdomen: datar, Inj. Metronidazol
lemas, nyeri 250 mg/ 8 jam
tekan (-) Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30
mg/ 12 jam
Terpasang NGT
dan kateter urin
18 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,00C laparotomi ec makro
2022 berkurang, HR: 100x/ menit invaginasi Inj. Ceftriaxone 1
11.00 flatus (+) RR: 24x/ menit gram/ 24 jam
Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30
mg/ 12 jam
Terpasang NGT
dan kateter urin
Diet cair 4 x 50 cc
19 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,2 C 0
laparotomi ec makro
2022 berkurang, HR: 100x/ menit invaginasi Inj. Ceftriaxone 1
13.00 flatus (+) RR: 22x/ menit gram/ 24 jam
Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Inj. Ketorolac 30
mg/ 12 jam jika
perlu
Terpasang NGT
 dan kateter urin
Diet cair 4 x 50 cc
20 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,50C laparotomi ec makro
2022 berkurang, HR: 110x/ menit invaginasi IVFD Aminofluid
13.00 flatus (+) RR: 20x/ menit 20 tpm makro
Inj. Ceftriaxone 1
gram/ 24 jam
Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Lepaskan NGT
Diet cair 4 x 50 cc
21 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,50C laparotomi ec makro
2022 berkurang, HR: 100x/ menit invaginasi IVFD Aminofluid
11.00 flatus (+), RR: 18x/ menit 20 tpm makro
BAB (+) Inj. Ceftriaxone 1
gram/ 24 jam
Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Inj. Lansoprazole
30 mg/ 24 jam
Diet biasa
22 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,40C laparotomi ec makro
2022 berkurang, HR: 100x/ menit invaginasi IVFD Aminofluid
09.00 RR: 18x/ menit 20 tpm makro jika
perlu
Inj. Ceftriaxone 1
gram/ 24 jam
Inj. Metronidazol
250 mg/ 8 jam
Inj. Lansoprazole
 30 mg/ 24 jam
Wound toilette
dan angkat jahitan
Cabut drain
23 Nyeri perut Kesadaran: CM Post operative IVFD RL 20 tpm
Desember pasca operasi Suhu: 36,0 C0
laparotomi ec makro
2022 berkurang, HR: 100x/ menit invaginasi IVFD Aminofluid
10.00 pasien rawat RR: 24x/ menit 20 tpm makro
jalan Hasil PA: Inj. Ceftriaxone 1
Kesan small gram/ 24 jam
round cell tumor Inj. Metronidazol
dari ileum DD/ 250 mg/ 8 jam
Neuroblastoma, Inj. Lansoprazole
Malignant 30 mg/ 24 jam
gastrointestinal Cefixime 100 mg/
stromal tumor, 12 jam PO
Neuroendocrine Elkana/ 24 jam
tumor PO
28 Kontrol post Kesadaran: CM Post operative Cefixime 100 mg/
Desember op Suhu: 36,40C laparotomi ec 12 jam PO
2022 laparotomi, HR: 98x/ menit invaginasi
saat ini tidak RR: 20x/ menit
ada keluhan