AGUSTUS 2022

DEATH CASE REPORT

Oleh :
dr. Riswan Chaerul

C015211012

PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2022
 LAPORAN KASUS KEMATIAN

Nama : NY. Y Ruangan : HCU L1AD

Umur : 22 tahun No.Register : 988573
Alamat : Mamuju Tgl. MRS : 1 Agustus 2022
Pekerjaan : IRT Tgl Meninggal : 2 Agustus 2022 13.02
Agama : Islam Dokter Ruangan : dr. Riswan Chaerul
Suku : Makassar Chief Ruangan : dr. Vindy Nugraha S.
Status : Menikah Divisi Introp : dr. Muhammad Rido
Rumah Sakit : RSWS Divisi GH : dr. Widya Wirasasmitha
Divisi HOM : dr. Satria Alam

Anamnesis (Alloanamnesis) :
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien masuk rumah sakit dengan kesadaran menurun dialami sejak 4 hari yang lalu secara
perlahan – lahan. Riwayat nyeri kepala dan muntah sebelumnya tidak ada. Riwayat trauma
kepala tidak ada, riwayat kejang tidak ada.

• Riwayat nyeri pada perut bagian bawah dialami sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit
setelah pasien melahirkan. Muntah tidak ada.

• Demam ada dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, terus menerus, turun dengan
obat penurun demam, menggigil tidak ada. Riwayat batuk tidak ada, riwayat sesak napas tidak
ada, riwayat nyeri dada tidak ada.

• Buang air kecil per kateter volume kesan berkurang sejak 3 hari terakhir, sekitar 300 cc dalam
24 jam, warna kuning pekat. Riwayat buang air kecil bercampur darah disertai pasir tidak ada.

• Buang air besar kesan normal, frekuensi 1x per hari warna coklat, konsistensi lunak. Riwayat
buang air besar warna hitam tidak ada, riwayat buang air besar disertai darah tidak ada.

• Pasien merupakan rujukan dari rumah sakit Mamuju. Pasien dirawat selama 2 hari dengan
diagnosis Akut Kidney Injury dan trombositopenia dan mendapatkan terapi ceftriaxone 2 gr,
metilprednisolon 125 mg, omeprazole 40 mg, paracetamol 1 gr dan transfusi PRC 2 bag dan
TC 3 bag.
1
 • Riwayat melahirkan anak pertama melalui persalinan normal pada 13 juli 2022 (P1A0) di
puskesmas dan ditolong oleh bidan. Riwayat penyulit selama persalinan tidak ada. Plasenta
lahir kesan lengkap tidak diketahui. Riwayat hipertensi dan diabetes selama kehamilan tidak
ada. Pasien sebelumnya rutin kontrol kehamilan di bidan puskesmas..

Riwayat penyakit dahulu :

• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat diabetes melitus tidak ada
• Riwayat penyakit jantung tidak ada
• Riwayat konsumsi OAT tidak ada

Riwayat Psikososial :
• Pasien seorang ibu rumah tangga
• Riwayat mengkonsumsi alkohol tidak ada
• Riwayat merokok tidak ada
• Riwayat konsumsi obat-obat herbal atau jamu-jamuaan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Pasien tinggal bersama keluarga dalam keadaan sehat
• Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes dalam keluarga tidak ada
• Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Deskripsi Umum : Sakit Berat
Status Gizi : Gizi Baik
Kesadaran : Samnolen (GCS 10) E3M5V2

TANDA VITAL
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 108 x/menit regular
Pernapasan : 26 x/menit, thoracoabdominal
Suhu : 37,7 oC ( Axilla)
SpO2 : 96% dengan 10 lpm
Berat Badan : (LILA/26,3 ) x ( TB – 100 ) = 55 kg
2
Tinggi Lutut : 50 cm
: 84,88 – ( 0,24 x usia ( tahun ) + ( 1,83 x Tinggi lutut )
: 170,05 cm
Tinggi Badan : 170,05 cm
IMT : 19,01 m2/kg

Periksaan Fisis
Kepala : Normocephal, rambut hitam bergelombang, tidak mudah tercabut.
Mata : Pupil isokor diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, konjungtiva pucat ada ,
sklera tidak kterik, edema palpebral tidak ada, refleks cahaya +/+
Telinga : Hiperemis auricular tidak ada, tidak tampak adanya secret
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : Bibir tidak sianosis, perdarahan gusi ada tidak ada, atrofi papil
lidah tidak ada, tidak hiperemis, oral ulcer tidak ada.
Leher : Kaku kuduk tidak ada, DVS R +0, trakhea di tengah, pembesaran
kelenjar getah bening tidak ada
Thoraks Inspeksi : Simetris kiri dan kanan saat statis maupun dinamis
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, sela iga kesan
normal
Perkusi : Sonor pada hemithoraks kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi pernapasan bronchovesikuler, rhonki dan wheezing tidak
ada

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI linea medioclavicularis sinistra
Perkusi : Pekak
Batas jantung kanan di ICS II pada linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri di ICS V pada linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni, reguler, S3 gallop tidak ada, murmur
tidak ada
Abdomen Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba, uterus 2 jari
dibawah umbilicus , nyeri tekan suprapubik ada

3
 Perkusi : Timpani
Ekstremitas Atas : Akral hangat, hematom regio antebrachium bilateral, edema
tidak ada, CRT < 2 detik
Bawah : Akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2 detik, lateralisasi tidak
ada
Status Regio Tampak luka jahitan perenium arah jam 5 yang telah kering,
lokalis vagina bekuan darah ada pada vagina dan lipatan paha, pus tidak
ada.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan 1-8-2022 Nilai Normal Satuan

Leukosit 16.000 4000 - 10.000 µL

Hemoglobin 10,4 13.0 - 16.0 g/dL
Hematokrit 31 40 – 50 %
Trombosit 3.000 150.000 - µL
450.000
MCV 81 80 - 100 fL
MCH 28 27 - 34 Pg
MCHC 34 31 - 36 g/dl
Neutrofil 85,4 50 - 70 %
Limfosit 22,1 20 - 40 %
Monosit 2,5 2–8 %
Eosinofil 0,0 2-3 %
Basofil 0,0 0-1 %
GDS 120 < 200 mg/dl
SGOT 22 < 38 U/L
SGPT 12 < 41 U/L
Creatinin 3,41 <1,1 mg/dl
Ureum 247 <1,1 mg/dl
Albumin 2,5 3.5 – 5.0 gr/dl
Natrium 142 136 – 145 mmol
Kalium 3,8 3.5 – 5.1 mmol
Chlorida 102 97 – 111 mmol
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Non Reaktif
Prokalsitonin 32,60 <0,05 mg/ml

4
 Laktat darah 2,4 Darah areteri 0.5- mmol/l
1.5

PT 13,5 10 – 14 detik
INR 1,26 -
APTT 20,3 22,0 – 30,0 detik
Bil. Total 0,89 < 1,1 mg/dl
Bil. Direk 0,33 < 0,30 mg/dl

Urinalisa 1-8-2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Warna Kuning tua kuning muda
pH 5,0 4.5 - 8.0
Bj 1,047 1.005 - 1.035
Protein Negatif Negatif mg/dl
Glukosa Negatif Negatif mg/dl
Bilirubine Negatif Negatif
Urobilinogen Normal Normal mg/dl
Keton Negatif Negatif mg/dl
Nitrit Negatif Negatif mg/dl
Blood Negatif Negatif RBC/ul
Lekosit Negatif Negatif WBC/ul
Sedimen Lekosit 4 <5 Lpd
Sedimen 2 <5 Lpd
Eritrosit
Sedimen Torak 4 Lpd
Sedimen Kristal 0 Lpd
Sedimen Epitel 82 Lpd
Sel
Sedimen Lain- BACT = 8 ul
lain

Analisa Gas Darah 1– 8 -2022

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
pH 7,663 7,35 – 7,45
SO2 99,3 95 – 98 %
PO2 192,7 80,0 – 100,0 mmHg
ctO2 12,4 15,8 – 22,3 ml/ ml/dl
PCO2 16,2 35,0 – 45,0 mmHg
ctCO2 19,0 23 - 27 mmol/l
HCO3 18,5 22 – 26 mmol/l
5
 BE -2,3 -2 sd + 2 mmol/l

Kesan : Alkalosis respiratorik terkompensasi Sebagian

Elektrokardiogram ( 01 - 8– 2022 )

Irama : Sinus
HR : 112 x/ menit
Regularitas : Reguler
Aksis : Normoaksis
Gelombang p : Normal
PR Interval : < 20 ms
Kompleks QRS : Normal
Gelombang T : Normal
Segmen ST : Isoelektrik
Kesan : Sinus takikardi, HR 112x/ menit , normoaxis, reguler

6
Foto Thoraks RS Mamuju ( 31-7- 2022 )

• Corakan bronchovaskuler normal, kedua paru normal

• Tidak tampak konsilidasi dan bercak infiltrate pada kedua lapangan paru
• Cor : Kesan normal, aorta normal
• Kedua sinus dan diafragma baik
• Jaringan lunak sekitar baik
Kesan :

• Cor dan pulmo dalam batas normal

Ultrasonografi Ginekologi RSWS (1-8-2022)

• Uterus : Posisi anteflexi, ukuran membesar. Tidak tampak lesi hipo/ hiperechoic pada
parenkim uterus. Endometrial line menebal, dengan color Dopller tidak tampak
hipervaskularisasi.
• Kedua adenexa : Tidak tampak lesi hipo/ hyperechoic
7
 • VU : Dinding tidak menebal, dinding regular
• Kedua ginjal : Ukuran dalam batas normal, echo parenkim normal dan diferensiasi
corticomedullary normal. Tidak tampak echo batu/mass
• Tidak tampak echo cairan bebas pada cavum douglasi

Kesan
• Uteromegaly disertai penebalan endometrial line

Daftar Masalah :
1. Kesadaran menurun et causa suspek ensefalopati sepsis dd/ uremikum
2. Sepsis SOFA skor 10
3. Endometritis
4. AKI pre renal AKIN tahap 3
5. Trombositopenia ec suspek Disseminated Intravascular Coagulation
6. Hipoalbuminemia
7. Anemia normositik normokrom ec perdarahan pervaginam

Masalah dan Pengkajian

1. Kesadaran menurun et causa suspek ensefalopati sepsis dd/ uremikum
Dipikirkan atas dasar adanya penurunan kesadaran secara perlahan lahan yang disertai dengan
demam dalam 2 minggu tanpa didahului riwayat muntah dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan
tanda vital didapatkan GCS 10 E3M5V2. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan deficit
neurologis. Penyebab penurunan kesadaran dipikirkan oleh karena adanya kondisi sepsis yang
ditandai dengan SOFA skor 10, namun penyebab penurunan kesadaran lainnya seperti
ensefalopati uremikum (ureum 247 mg/dl) belum dapat disingkirkan atau mungkin dapat
terjadi bersamaan yang dapat memperberat terjadinya penurunan kesadaran pada pasien
tersebut.

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi :

- Kebutuhan oksigen
PaO2 new = 391,1

8
 FiO2 = PaO2 new + ( PaCo2 x 1,25 )
713
= 0,57 > oksigen 7 lpm simple mask
- IVFD Natrium Clorida 0,9% 1500-2000 cc per 24 jam
- Atasi penyakit dasar
Plan Monitoring :
- Awasi jalan napas, pantau tanda vital, kesadaran dan klinis pasien
Plan edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien
kemungkinan penyebab kesadaran menurun dan rencana tatalaksana.

2. Sepsis SOFA skor 10

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat demam dengan fokus infeksi dari endometritis. Pada
pemeriksaan tanda vital didaptkan GCS 10 E3M5V2 dengan SpO2 96% 10 lpm NRM. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 16.000 µL, PLT 3.000 µL, kreatinin 3,41 mg/dl,
bilirubin total 0,89 mg/dl, prokalsitonin 32,60 mg/ml, laktat darah 2,4 mmol/L dan analisa gas
darah kesan alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian. Pada pasien ini berdasarkan
perhitungan SOFA skor didapatkan skor 10 dengan mortality 33%.

Plan Diagnostik :

- Kultur darah dan sensitifitas antibiotik

Plan Terapi :
9
 - IVFD Natrium Clorida 0,9% 1500-2000 cc per 24 jam
- Meropenam 1 gram/ 12jam/ intravena ( renal dose )
Plan Monitoring :

- Monitoring klinis dan tanda vital

- Monitoring SOFA skor
Plan edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga menngenai kondisi pasien tentang penyakit,
rencana pengobatan serta komplikasi dari penyakit yang pasien.

3. Endometritis
Dipikirkan atas dasar adanya riwayat demam disertai dengan riwayat nyeri perut bawah dan
riwayat persalinan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pada permeriksaan fisik didapatkan
nyeri tekan suprapubik dan regio vagina didapatkan adanya perdarahan pada regio vagina. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 16.000 µL, Neutrofil 85,4 %. Pada pemeriksaan
USG abdomen didapatkan uteromegaly disertai penebalan endometrial line.

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi :

- Meropenam 1 gr/ 12 jam/ intravena

- Konsul TS Obgyn
Plan Monitoring :

- Monitoring klinis dan tanda vital

Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi pasien tentang penyakit,
rencana pengobatan serta komplikasi dari penyakit yang pasien.

4. Acute Kidney Injury Pre-renal AKIN Tahap 3

Dipikirkan atas dasar adanya kondisi sepsis yang menyebabkan gangguan perfusi ke ginjal
yang ditandai dengan oligouria sejak 3 hari terakhir dan peningkatan kreatinin 3.14 mg/dl. Pada
pemeriksaan usg abdomen tidak ditemukan kelainan pada ginjal dan pada urinalisa tidak
terdapat proteinuria.

Plan Diagnostik :
10
 Plan Terapi :

- IVFD Nacl 0,9% 1500 - 2000 cc / 24 jam

- Konsul TS GH

Plan Monitoring :

- Monitoring klinis dan tanda vital

- Kontrol ureum dan kreatinin per 48 jam ( Edukasi hemodialisis jika tidak
ada perbaikan )
- Monitoring urin output
- Balance cairan
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai kondisi gangguan ginjal yang
disebabkan karena adanya penyakit yang mendasari pada pasien.

5. Trombositopenia ec suspek Disseminated Intravascular Coagulation

Dipikirkan atas dasar adanya kondisi sepsis pada pasien yang dicurigai disebabkan oleh infeksi
endometritis. Pada permeriksaan fisik didapatkan hematoma pada regio antebrachium bilateral
dan didapatkan adanya bekuan darah pada daerah vagina. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan trombosit 3.000 µL. Trombositopenia pada pasien ini dipikirkan oleh karena suatu
kondisi DIC dimana terjadi abnormalitas koagulasi pada sepsis sehingga terjadi penggunaan
trombosit yang berlebihan sehingga dibutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan
diagnosis. Adapun skoring DIC berdasarkan ISTH.

Plan Diagnostik :

- Fibrinogen dan D-dimer

11
 Plan Terapi :

- Transfusi trombosit konsentrat 8 bag

- Atasi penyakit dasar
- Konsul Ts. HOM
Plan Monitoring :

- Awasi klinis, tanda vital dan tanda perdarahan

- Awasi reaksi transfusi
- Kontrol DR post transfusi (target PLT > 50.000 µL)
Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyebab terjadinya
trombositopenia pada pasien dan rencana terapi yang diberikan.
6. Hipoalbuminemia
Ditegakkan atas dasar pada pemeriksaana laboratorium didapatkan albumin 2,6 gr/dl. Penyebab
hipoalbuminemia pada pasien ini dipikirkan atas dasar adanya proses inflamasi yang
menyebakan peningkatan kebutuhan albumin oleh tubuh.

Plan Diagnostik :

Plan Terapi :

- Kebutuhan albumin : ( Albumin target – Albumin actual ) x BB x 0,9

( 3,5 – 2,2 ) x 50 x 0,8 = 52 gram (2 botol)
- Human albumin 25% 100 ml / intravena
Plan Monitoring :

- Kontrol albumin post koreksi

Plan Edukasi :
- Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyebab terjadinya
hipoalbuminemia pada pasien dan rencana terapi yang diberikan.

7. Anemia Normositik Normokrom ec Perdarahan Pervaginam

Dipikirkan atas dasar pada pemeriksaan fisis didapatkan konjungtiva pucat dan adanya
perdarahan pervaginam. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 10,4 g/dl, MCV 81 fL
dan MCH 28 Pg.
Plan diagnostik : -
12
 Plan Terapi :-

Plan monitoring :
- Awasi klinis dan tanda vital
- Awasi tanda perdarahan
Plan edukasi :
- Edukasi mengenai penyakit pasien, rencana pemeriksaan penunjang dan
menjelaskan anemia pasien dapat dipikirkan karena adanya riwayat
persalinan.

FOLLOW UP
Tanggal Perjalanan Penyakit Terapi
INTERNA S : Kesadaran menurun disertai sesak napas dan Plan terapi :
1/8/2022 demam - Oksigen via simple mask 7
06.00 O : KU : Sakit berat lpm
WITA Kesadaran : E3M5V2 (GCS 10) - IVFD Nacl 0,9% 1500 -
TD : 100/60 mmHg 2000 cc/ 24jam/ intravena
N : 110x/menit, - Meropenem 1 gr/ 12jam/
RR : 26x/menit intravena (H-I)
S : 37,80 C - Paracetamol 1 gr /8jam/
SpO2 95% dengan simple mask 7 lpm intravena
- Transfusi TC 8 bag ( masih
Mata : Konjungtiva pucat ada, sclera ikterik tidak
mencari )
ada, Reflex Cahaya +/+, Pupil isokor diameter
- Human albumin 25% 100
2,5/2,5mm
ml / intravena ( Tidak ACC
Thoraks : Bunyi pernapasan vesikuler, Rhonki dan
casemix )
wheezing tidak ada
- Konsul Ts. HOM, Ts. GH
dan Ts. Obgyn
Abdomen : Datar, peristaltik kesan normal, hepar
Plan diagnostik :
dan lien tidak teraba, uterus 2 jari dibawah
- Kultur darah dan sensitivitas
umbilicus
antibiotik
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada,

13
 hematoma pada antebrachium bilateral, lateralisasi - Cek D dimer dan fibrinogen
tidak ada Plan Monitoring :
- Awasi tanda vital dan
A:
kesadaran pasien
1. Kesadaran menurun ec suspek
- Awasi saturasi oksigen
Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum
dengan target >95%
2. Sepsis SOFA skor 10 - Monitoring perdarahan
3. Endometritis - Cek DR post transfusi
4. AKI pre renal AKIN tahap 3 - Monitoring urine output/
5. Trombositopenia ec suspek disseminated 24 jam
intravascular coagulation skor 2 - Balance cairan/ 24 jam
6. Hipoalbuminemia - Kontrol ur,cr tiap 48 jam
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam

Div.Introp S : Kesadaran menurun disertai sesak napas dan Plan terapi :

1/8/ 2022 demam - Oksigen via simple mask 7
06.40 O : KU : Sakit berat lpm
Kesadaran : E3M5V2 (GCS 10) - IVFD Nacl 0,9% 1500 -
TD : 100/60 mmHg 2000 cc/ 24jam/ intravena
N : 110x/menit, - Meropenem 1 gr/ 12jam/
RR : 26x/menit intravena (H-I)
S : 37,80 C - Paracetamol 1 gr /8jam/
SpO2 95% dengan simple mask 7 lpm intravena
A: - Transfusi TC 8 bag ( masih
1. Kesadaran menurun ec suspek mencari )
Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum - Human albumin 25% 100

2. Sepsis SOFA skor 10 ml / intravena ( Tidak ACC

3. Endometritis casemix )

4. AKI pre renal AKIN tahap 3 - Konsul Ts. HOM, Ts. GH

5. Trombositopenia ec suspek disseminated dan Ts. Obgyn

intravascular coagulation skor 2 Plan diagnostik :

6. Hipoalbuminemia
14
 7. Anemia normositik normokrom ec - Kultur darah dan sensitivitas
perdarahan pervaginam antibiotik
- Cek D dimer dan fibrinogen
Plan Monitoring :
- Awasi tanda vital dan
kesadaran pasien
- Awasi saturasi oksigen
dengan target >95%
- Monitoring perdarahan
- Cek DR post transfusi
- Monitoring urine output/
24 jam
- Balance cairan/ 24 jam
- Kontrol ur,cr tiap 48 jam
Div. GH S : Penurunan kesadaran Plan terapi :
1/8/ 2022 O : Sakit berat/ GCS E3M5V2 (GCS 10) - Rehidrasi adekuat Nacl 0,9
07.00 TD : 100/60 mmHg % 1500 - 2000 cc/ 24jam/
N : 110x/menit intravena
P : 26x/menit - Antibiotik sesuai Ts Introp
S : 37.70 C - Edukasi kemungkinan
SpO2 95% dengan simple mask 7 lpm dialysis bila tidak ada
perbaikan
Lab :28/7 > 1/8 Plan monitoring :
Ur : 215 à 247 - Monitoring tanda vital
Cr : 9.4 à 3.41 - Monitoring urine output/
24 jam
A: - Balance cairan/ 24 jam
1. AKI pre renal AKIN tahap 3 - Cek ur,cr tiap 48 jam
2. Kesadaran menurun ec suspek
Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum

3. Sepsis SOFA skor 10

4. Endometritis

15
 5. Trombositopenia ec suspek disseminated
intravascular coagulation skor 2
6. Hipoalbuminemia
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam

Div. HOM S : Penurunan kesadaran, hematom pada Plan Terapi :

1/8/ 2022 antebrachium - Transfusi TC 8 unit (
07.00 O : Ku: Sakit berat/ GCS E3M5V2 (GCS 10) masih mencari )
TD : 100/60 mmHg Plan diagnostik :
N : 110x/menit - Cek D dimer, fibrinogen
P : 24x/menit Plan monitoring :
S : 37.70 C - Awasi tanda perdarahan
SpO2 95% dengan simple mask 7 lpm - Awasi reaksi transfus
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, - Kontrol DR post transfusi
hematoma pada antebrachium dextra lateralisasi
tidak ada

A:
1. Trombositopenia ec suspek disseminated
intravascular coagulation skor 2
2. Kesadaran menurun ec suspek
Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum

3. Sepsis SOFA skor 10

4. Endometritis
5. AKI pre renal AKIN tahap 3
6. Hipoalbuminemia
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam

Ts. Obgyn S : Penurunan kesadaran, demam, nyeri perut. Plan terapi :

1/8/ 2022 Pasien post partum 16 hari yang lalu di - Terapi sesuai Ts Interna
Puskesmas Kab Mamuju. Riwayat operasi tidak

16
 08.00 ada. - Observasi tanda vital ,
WITA O : Ku: Sakit berat/GCS E3M5V2 (GCS 10) kesadaran pasien dan
TD : 100/60 mmHg tanda perdarahan
N : 108x/menit
P : 26x/menit
S : 37.70 C
SpO2 95% dengan nasal kanula 10 lpm

Abdomen : TFU : 2 jari di bawah umbilicus,

kontraksi baik, lokia : rubra, perineum : terjahit
Vulva / vagina : tidak ada kelainan
Portio : licinadnexa : kesan normal
Pelepasan darah (+)
OUE / OUI : tertutup/tertutup
USG ginekologi : Uteromegali disertai penebalan
endometrial line

A:
- Endometritis
- Post partum H-16
PH-2 S : Kesadaran semakin menurun disertai sesak Plan terapi :
INTERNA napas yang semakin bertambah - Oksigen via NRM 15 lpm
2/8/ 2022 BAK per kateter 1200 cc/24jam - Guyur Nacl 0,9% 30
06.00 O : KU : Sakit berat cc/kgbb > 1500 cc habis
WITA Kesadaran : E2M3V2 (GCS 7) dalam 3 jam dilanjutkan 30
TD : 80/50 mmHg tpm
N : 112x/menit, - Norepinefrin 0,5 mcg/
RR : 26x/menit jam/ sp uptitrasi target
Balance S : 36, 80 C MAP > 65 mmHg
Input :
SpO2 93% dengan NRM 15 lpm - Meropenem 1 gr/ 12jam/
2310
Output : Intravena (H-2)
1200 + 750 Mata : Konjungtiva pucat ada, sclera ikterik tidak
- Paracetamol 1 gr/ 8jam/
= + 350
ada, Reflex Cahaya +/+, Pupil isokor diameter
intravena (kp)
17
 2,5/2,5mm - Transfusi TC 8 bag (
Thoraks : Bunyi pernapasan vesikuler, Rhonki dan selesai 6 bag )
wheezing tidak ada - Edukasi kelurga pasien
bahwa kondisi pasien
Abdomen : Datar, peristaltik kesan normal, hepar
mengalami perburukan
dan lien tidak teraba, uterus 2 jari dibawah umbilicus
Plan diagnostik :
Ekstremitas : akral dingin, edema tidak ada,
- Kultur darah dan sensitivitas
hematoma pada antebrachium dextra lateralisasi
antibiotik (menunggu hasil)
tidak ada
- Fibrinogen dan D-dimer (
A:
darah lisis )
1. Syok Sepsis SOFA skor 14

2. Kesadaran menurun ec suspek Plan Monitoring :

Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum - Awasi tanda vital dan

3. Endometritis kesadaran pasien

4. AKI pre renal AKIN tahap 3 - Awasi saturasi oksigen

5. Trombositopenia ec suspek disseminated dengan target >95%

intravascular coagulation skor 2 - Monitoring perdarahan

6. Hipoalbuminemia - Cek DR post transfusi

7. Anemia normositik normokrom ec - Monitoring urine output/

perdarahan pervaginam 24 jam
- Balance cairan/ 24 jam
- Kontrol ur,cr tiap 48 jam
Syok Sepsis SOFA Skor 14
Dipikirkan atas dasar terjadi penurunan tekanan darah walaupun telah di berikan vasopressor dan pasien
ini di rawat dengan sepsis SOFA skor 14. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan kesadaran, GCS 7
dan tekanan darah 80/50 mmHg dengan MAP 60 mmHg. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan
peningkatan leukosit 16.000 µL. Syok sepsis merupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan
darah (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg ) disertai tanda kegagalan sirkulasi, meskipun telah
dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan
darah dan perfusi jaringan.
Plan Diagnostik :
Plan Terapi :

18
 - Guyur Nacl 0,9% 30 cc/kgbb habis dalam 3 jam
- Norepinefrin 0,5 mcg/kgBB/menit/syringe pump uptitrasi

Plan Monitoring :

- Monitoring kesadaran dan tanda vital (target MAP > 65 mmHg)

Plan edukasi :

- Edukasi kepada keluarga terjadi perburukan kondisi pasien saat ini yang diakibatkan dari
komplikasi dari penyakit yang dialami oleh pasien.

OBGYN S : Kesadaran menurun Plan terapi :

2/8/ 2022 O : KU : Sakit berat - Terapi sesuai Ts Interna
06.15 Kesadaran : E2M3V2 (GCS 7) - Observasi tanda vital ,
WITA TD : 90/50 mmHg kesadaran pasien dan
N : 112x/menit, tanda perdarahan
RR : 28x/menit
S : 36, 80 C
SpO2 93% dengan NRM 15 lpm

TFU : 2 jari di bawah umbilicus, kontraksi baik,

fluksus : darah +

A:
1. Endometritis
2. Post partum H-17

19
Div. Introp S : Kesadaran semakin menurun disertai sesak Plan terapi :
2/8/ 2022 napas yang semakin bertambah - Oksigen via NRM 15 lpm
07.00 BAK per kateter 1200 cc/24jam - IVFD Nacl 0,9% 30 tpm
O : KU : Sakit berat - Norepinefrin 0,5 mcg/
Kesadaran : E2M3V2 (GCS 7) jam/ sp uptitrasi target
TD : 90/50 mmHg MAP > 65 mmHg
N : 112x/menit, - Meropenem 1 gr/ 12jam/
RR : 26x/menit Intravena (H-2)
S : 36, 80 C - Paracetamol 1 gr/ 8jam/
SpO2 93% dengan NRM 15 lpm intravena (kp)
1. Syok Sepsis SOFA skor 14 - Transfusi TC 8 bag (

2. Kesadaran menurun ec suspek selesai 6 bag )

Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum - Edukasi kelurga pasien

bahwa kondisi pasien
3. Endometritis
mengalami perburukan
4. AKI pre renal AKIN tahap 3
Plan diagnostik :
5. Trombositopenia ec suspek disseminated
- Kultur darah dan sensitivitas
intravascular coagulation skor 2
antibiotik (menunggu hasil)
6. Hipoalbuminemia
- Fibrinogen dan D-dimer (
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam darah lisis )
Plan Monitoring :
- Awasi tanda vital dan
kesadaran pasien
- Awasi saturasi oksigen
dengan target >95%
- Monitoring perdarahan
- Cek DR post transfusi
- Monitoring urine output/
24 jam
- Balance cairan/ 24 jam
- Kontrol ur,cr tiap 48 jam
Div. HOM S : Penurunan kesadaran, hematom pada Plan Terapi :
2/8/ 2022 antebrachium
20
06.30 O : KU : Sakit berat - Transfusi TC 8 unit (
Kesadaran : E2M3V2 (GCS 7) selesai 6 bag )
TD : 90/50 mmHg Plan diagnostik :
N : 112x/menit, - Cek D dimer, fibrinogen (
RR : 28x/menit darah lisis )
S : 36, 80 C Plan monitoring :
SpO2 93% dengan NRM 15 lpm - Awasi tanda perdarahan
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada, - Awasi reaksi transfuse
hematoma pada antebrachium dextra lateralisasi - Kontrol DR post transfusi
tidak ada

A:
1. Trombositopenia ec suspek disseminated
intravascular coagulation skor 2
2. Syok Sepsis SOFA skor 14

3. Kesadaran menurun ec suspek

Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum

4. Endometritis
5. AKI pre renal AKIN tahap 3
6. Hipoalbuminemia
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam

Div. GH S : Penurunan kesadaran Plan terapi :

2/8/ 2022 BAK per kateter 1200 cc/24jam - Rehidrasi adekuat Nacl 0,9
06.30 O : KU : Sakit berat % 1500 - 2000 cc/ 24jam/
Kesadaran : E2M3V2 (GCS 7) intravena
TD : 90/50 mmHg - Antibiotik sesuai Ts Introp
N : 112x/menit, - Edukasi kemungkinan
RR : 28x/menit dialysis bila tidak ada
S : 36, 80 C perbaikan
SpO2 93% dengan NRM 15 lpm

21
Balance A: Plan monitoring :
Input :
1. AKI pre renal AKIN tahap 3 - Monitoring tanda vital
2310
Output : 2. Syok Sepsis SOFA skor 14 - Monitoring urine output/
1200 + 750
3. Kesadaran menurun ec suspek 24 jam
= + 350
Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum - Balance cairan/ 24 jam
- Cek ur,cr tiap 48 jam
4. Endometritis
5. Trombositopenia ec suspek disseminated
intravascular coagulation skor 2
6. Hipoalbuminemia
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam

PH-2 S : Kesadaran menurun diserati sesak napas yang - Oksigen via NRM 15 lpm
INTERNA semakin bertambah - IVFD Nacl 0,9 % 1500 –
2/8/ 2022 O : KU : Sakit berat 2000 cc/ 24jam/ intravena
09.00 Kesadaran : E2M2V1 (GCS 5) - Norepinefrin 0,1 mcg/
WITA TD : 75/55 mmHg jam/ sp uptitrasi target
N : 98x/menit, MAP > 65 mmHg
RR : 16x/menit - Meropenem 1 gr/ 12jam/
S : 36, 80 C intravena (H-2)
SpO2 91% dengan NRM 15 lpm - Paracetamol 1 gr/ 8jam/
A: intravena (kp)
1. Syok Sepsis SOFA skor 16 - Konsul Rawat ICU (

2. Kesadaran menurun ec suspek Penuh )

Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum - Edukasi kembali keluarga

pasien bahwa kondisi
3. Endometritis
pasien semakin memburuk
4. AKI pre renal AKIN tahap 3
Plan Monitoring :
5. Trombositopenia ec suspek disseminated
- Awasi tanda vital dan
intravascular coagulation skor 2
kesadaran pasien
6. Hipoalbuminemia
- Awasi saturasi oksigen
7. Anemia normositik normokrom ec
dengan target >95%
perdarahan pervaginam

22
 - Target TD MAP > 65 mmHg
PH-2 S : Kesadaran menurun diserati sesak napas yang Plan Terapi :
INTERNA semakin bertambah - Oksigen via NRM 15 lpm
2/8/ 2022 O : KU : Sakit berat - IVFD Nacl 0,9% 1500 –
11.00 Kesadaran : E1M2V1 (GCS 4) 2000 cc/ 24jam/ intravena
WITA TD : 70/50 mmHg - Norepinefrin 0,15 mcg/
N : 88x/menit, jam/ sp uptitrasi target
RR : 14x/menit MAP > 65 mmHg
S : 36, 80 C - Meropenem 1 gr/ 12jam/
SpO2 88% dengan NRM 15 lpm intravena (H-2)
A: - Paracetamol 1 gr/ 8jam/
1. Syok Sepsis SOFA skor 16 intravena (kp)

2. Kesadaran menurun ec suspek Plan Monitoring :

Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum - Awasi tanda vital dan

kesadaran pasien
3. Endometritis
- Awasi saturasi oksigen
4. AKI pre renal AKIN tahap 3
dengan target >95%
5. Trombositopenia ec suspek disseminated
- Target TD MAP > 65 mmHg
intravascular coagulation skor 2
6. Hipoalbuminemia
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam

PH-2 S: Kesadaran menurun disertai sesak napas . Plan terapi :

INTERNA O: Sakit berat / E1M1V1 (GCS 3) - Oksigen via NRM 15 lpm
2/8/2022 Tensi: 70/50 mmHg - IVFD Nacl 0,9% 1500 –
11.45 Nadi: 68 x/menit 2000 cc/ 24jam/ intravena
WITA Pernapasan: 12 x/menit - Norepinefrin 0,2 mcg/
Suhu: 36.8 oC jam/Sp uptitrasi target
SpO2: 86% dengan NRM 15 lpm MAP > 65 mmHg
GDS : 110 mg/dl - Meropenem 1 gr/ 12jam/
A: intravena (H-2)
1. Syok Sepsis SOFA skor 16 - Paracetamol 1 gr/ 8jam/
intravena (kp)

23
 2. Kesadaran menurun ec suspek Plan Monitoring :
Ensephalopathy sepsis dd/ uremikum - Awasi tanda vital dan

3. Endometritis kesadaran pasien

4. AKI pre renal AKIN tahap 3 - Awasi saturasi oksigen

5. Trombositopenia ec suspek disseminated dengan target >95%

intravascular coagulation skor 2 - Target TD MAP > 65 mmHg

6. Hipoalbuminemia
7. Anemia normositik normokrom ec
perdarahan pervaginam

PH-2 S : Pasien Apnue Plan Terapi :

INTERNA - Edukasi dilakukan RJP à
O:
2/8/2022 Keluarga setuju
Tekanan darah : tidak terukur
12.50 - Dilakukan Resusitasi Jantung
Arteri karotis tidak teraba
WITA Paru sebanyak 5 siklus à
Pernapasan tidak ada
Pasien tidak ROSC
Saturasi O2 : tidak terbaca
- Pasien dinyatakan meninggal
Pupil midriasis total, refleks kornea tidak ada
dunia di hadapan keluarga dan
Akral dingin
perawat pada jam 13.02
EKG. : Asistol
WITA

24
RESUME
Pasien wanita, 22 tahun masuk dengan penurunan kesadaran, riwayat nyeri perut, demam
dan post partum hari ke 16. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang pasien dirawat dengan kesadaran menurun ec suspek ensephalopathy sepsis dd/
uremikum, sepsis SOFA skor 10, Endometritis, AKI pre renal AKIN tahap 3,
trombositopenia ec suspek DIC skor 2 (tanpa D dimer dan fibrinogen), hipoalbuminemia
dan anemia normositik normokrom ec perdarahan pervaginam. Pasien telah mendapatkan
penanganan dan perawatan di HCU namun pada perawatan hari ke-2 pasien mengalami
perburukan dan sempat dilakukan RJP sebanyak 5 siklus namun pasien tidak mengalami
ROSC dan akhirnya dinyatakan meninggal pada pukul 13.02 WITA.

25
KERANGKA KONSEP

Kesadaran menurun

Intra Ekstra
kranial kranial

Ensephalopathy sepsis Ensephalopathy

uremikum
Abdominal pain

Endometritis Sepsis Acute kidney injury

DIC Syok Sepsis Hipoalbuminemia

Multiple Organ
Failure

Kematian

26
 DISKUSI

Seorang Wanita 22 tahun masuk dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami sejak
4 hari seelum masuk rumah. Penyebab penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh kelainan
intrakranial dan ekstrakranial yang disebabkan oleh gangguan metabolik seperti keadaan gangguan
asam basa, metabolism glukosa, uremikum, hepatic encephalopathy, sepsis. [1] Berdasarkan
alloanamnesis dan pemeriksaan fisis tidak ditemukan tanda kelainan intracranial seperti penurunan
kesadaran secara tiba – tiba yang didahului dengan nyeri kepala dan muntah proyektil dan tidak
ditemukan adanya defisit neurologis serta tidak adanya lateralisasi. Pada pasien ini penurunan
kesadaran terjadi secara perlahan yang didahului dengan nyeri perut bawah dan demam, pada
pemeriksaan fisis didapatkan GCS 10 (E3M5V2) dan suhu 37.7. Berdasarkan pemeriksaan
penunjang didapatkan WBC 16.000 µL, PLT 3.000 µL, kreatinin 3,41 mg/dl, bilirubin total 0,89
mg/dl, prokalsitonin 32,60 mg/ml, laktat darah 2,4 mmol/L, analisa gas darah kesan alkalosis
respiratorik terkompensasi Sebagian dan usg abdomen didapatkan uteromegaly disertai penebalan
endometrial line, sehingga penurunan kesadaran dipikirkan disebabkan oleh adanya suatu keadaan
sepsis namun keadaan ensefalopati uremikum belum dapat disingkirkan. Keadaan ensefalopati
uremikum ini menyebabkan penurunan aktivitas metabolik dan konsumsi oksigen di otak.
Manifestasi klinis ensefalopati uremikum dapat berupa penurunan kesadaran, gangguan
emosional, psikosis, kejang, koma dan kematian yang disebabkan oleh akumulasi toksin uremik,
keadaan ini ditandai dengan adanya manifestasi klinis yang membaik dengan terapi yang adekuat
[2].

Sepsis merupakan keadaan disfungsi organ yang mengancam nyawa yang disebabkan oleh
disregulasi tubuh untuk merespon kondisi infeksi. Pada pasien ini kami melakukan perhitungan
SOFA skor untuk melihat kegagalan organ yaitu adanya penurunan kesadaran, peningkatan
kreatinin dan penurunan trombosit, dimana didapatkan skor 10 dengan mortality 30%. Kemudian
dilakukan one hour bundle of sepsis dengan mengukur laktat darah, kultur darah, guyur cairan
kristaloid 30ml/kgBB, memberikan antibiotik spektrum luas, dan mempertahankan MAP ≥
65mmHg. Berdasarkan perhitungan SOFA score 10 (Tabel 1). [3, 4]

27
 Tabel 1. Skoring Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment (SOFA) [3]

Sumber infeksi penyebab sepsis pada pasien ini dipikirkan suatu keadaan endometritis
yang merupakan suatu inflamasi pada uterus yang dapat disebabkan oleh adanya migrasi mikroba
dengan faktor resiko infeksi postpartum yang disebabkan oleh persalinan lama, chorioamnionitis,
pemeriksaan vaginal toucher multiple. [5] Pada pasien ini didapatkan adanya riwayat persalinan
sebelumnya dan adanya riwayat nyeri perut bawah disertai demam .

Keadaan sepsis yang merupakan keadaan inflamasi sistemik dapat menyebabkan beberapa
komplikasi seperti keadaan. Dimana pada pasien ini adanya keadaan Acute Kidney Injury dapat
menjadi salah satu komplikasi sepsis yang terjadi akibat adanya keadaan vasodilatasi sisetemik
yang menurunkan aliran darah ke ginjal, nekrosis nefron dan mikrotroumbus pada kapiler dengan
penatalaksanaan AKI terkait sepsis mencakup terapi cairan , vasopresorm, antibiotic dan renal
replacement therapy sesuai indikasi. [6]

Keadaan sepsis dapat menjadi seuatu faktor resiko terjadinya gangguan koagulasi. Pada
pasien ini terjadi trombositopenia yang kami curigai terjadi suatu Disseminated intravascular
coagulation (DIC) yang merupakan sindrom oleh adanya aktivasi koagulasi darah yang
menyebabkan tidak terkontrolnya pembentukan fibrin intravaskular. Menurut International
Society of Thrombosis and Haemostasis scientific subcommittee, pathogenesis terjadinya DIC
disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu : (1) pembentukan thrombin yang berlebihan yang dipicu

28
oleh ekspresi tissue factor (TF) terkait dengan proses penyakit yang mendasarinya, (2) aktivitas
trombosit, (3) jalur antikoagulan yang rusak, termasuk tissue factor pathway inhibitor (TFPI),
antithrombin (AT), dan protein C (PC), (4) degradasi fibrin yang tidak mencukupi disebabkan
karena gangguan fibrinolysis atau degradasi fibrin yang berlebihan, (5) aktivasi bersamaan dari
proses inflamasi. [7]

Tabel 2. DIC skor berdasarkan ISTH [8]

Pada pasien sepsis, Inflamasi terjadi secara sistemik yang mengaktivasi sistem koagulasi
dengan menggunakan faktor pembekuan yang menyebabkan terjadinya DIC dengan
penatalaksanaan dilakukan dengan mengatasi penyakit dasar sepsis. [8, 9]

Hipoalbuminemia merupakan akibat dari suatu kondisi sepsis yang terjadi akibat reaksi inflamasi
yang menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler dan menyebabkan serum albumin
mengalami expansi ke jaringan interstisial, secara simultan keadaan albumin dapat menjadi faktor
prognostic pada keadaan sepsis, keadaan hypoalbuminemia dikaitkan dengan prognostik yang
kurang baik pada keadaan sepsis [10, 11]

Pada perawatan hari kedua, keadaan pasien semakin memburuk, dengan kesadaran GCS 7
(E2M3V2) dan penurunan tekanan darah 80/50 mmHg dengan MAP <65 mmHg. Dipikirkan atas
dasar terjadi penurunan tekanan darah walaupun telah di berikan cairan adekuat dan pasien dirawat
dengan sepsis SOFA score 14, maka pasien kami asses dengan syok sepsis. Syok sepsis merupakan
keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah (tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmHg
atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 40 mmHg) disertai tanda kegagalan sirkulasi,

29
meskipun telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopressor untuk
mempertahankan tekanan darah dan perfusi jaringan.

Pada syok sepsis endotoksik yang dilepaskan oleh mikroba menyebabkan proses inflamasi
yang melibatkan berbagai mediator inflamasi. Proses inflamasi yang melebihi kemampuan
hemostasis, maka akan terjadi proses inflamasi yang maladaptif. Gangguan pada tingkat sel
menyebabkan disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO menyebabkan terjadinya
maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. Disfungsi miokard
akibat pengaruh berbagai mediator sehingga terjadi penurunan curah jantung mendasari terjadinya
hipotensi dan syok pada sepsis. [12]

Pasien dirawat selama 2 dua hari dan dilakukan penatalaksanaan terhadap keadaan sepsis,
namun pada hari perawatan kedua pasien semkain mengalami perburukan, dilakukan tindakan
resusitasi namun pasien tidak ROSC dan dinyatakan meninggal pada tanggal 02 februari 2022
pukul 13.02 WITA dengan penyebab kematian dipikirkan suatu kondisi syok sepsis disertai
dengan adanya disfungsi organ multipel.

30
References

[1] T. SC, "Level of Consciousness," in Clinical Methods: The History, Physical, and
Laboratory Examination. 3rd Edition, Boston, Butterworths.

[2] J. &. S. M. .. Seifter, "Uremic Encephalopathy and Other Brain Disorders Associated with
Renal Failure," Seminars in Neurology, vol. 31, no. 02, p. 139–143, 2011.

[3] L. e. a. Evans, "“Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of

sepsis and septic shock 2021"," Intensive care medicine, vol. 47, no. 11, pp. 1181-1247,
2021.

[4] E. J. Septimus, "Sepsis Perspective 2020," The Journal of Infectious Diseases, vol. 222, no.
2, pp. 71-73, 2020.

[5] M. Taylor, Endometriosis, Statpearls Publishing, 2022.

[6] T. A. R. &. M. T. T. Setyawati, "Sepsis Associated Acute Kidney Injury," Infections and
Sepsis Development, 2021.

[7] M. Levi, "Disseminated Intravascular Coagulation in Cancer: An Updated," Semin Thromb

Hemost, pp. 342-347, 2019.

[8] C. J., "Disseminated intravascular coagulation : new identity as endotheliopathy-associated

vascular microthrombotic disease based on in vivo hemostasis and endothelial molecular
pathogenesis," Chang Thrombosis Journal, pp. 2-21, 2020.

[9] T. T. Kohji Okamoto, "Sepsis and Disseminated Intravascular," Journal of Intensive Care,
2016.

[10] C. J., "Disseminated intravascular coagulation : new identity as endotheliopathy-associated

vascular microthrombotic disease based on in vivo hemostasis and endothelial molecular
pathogenesis," Chang Thrombosis Journal, pp. 2-21, 2020.

[11] P. B, "Hypoalbuminemia : Pathogenesis and clinical Significance," Journal of Parenteral

and Enteral Nutrition, vol. 43, no. 2, 2018.
Chen K, Pohan HT. Penatalaksanaan syok septik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pusat
[12] Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2015 : 4127 – 4131.

31
32
33
34