BAB III

RESUME HEMODIALISA

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal Pengkajian : Senin, 31 Desember 2018
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
JenisKelamin : Perempuan
Umur : 45 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Tanah Bumbu
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggalmasuk RS : 31 Desember 2018
Diagnosa Medis : CKD Grade V
Nomor Rekam Medik : 1-23-xx-xx

B. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan kedua kaki dan pasien bengkak

C. Riwayat Hemodialisa
Sejak kapan :3 tahun yang lalu
Frekuensi/minggu : 2x seminggu (senin dan kamis)
Intake/ Output cairan per 24 jam
 Intake cairan : ±200 cc + (1000cc NacL ) =1.200/ 24 jam
 Output cairan : 800 cc / 24 jam
 GFR : (140 – umur) / (72 x kreantinin) x 0.85
: (140 – 45) / (72 x 5.38) x 0.85
: 13 mL/menit
 Makan/ minum : Makan 3 x sehari dan minum 600 cc x sehari
 Tidur/ istirahat : Pasien tidur 8 jam sehari
  Penyakit saat ini
 Keluhan saat ini
D. Dialiser Disposible/ Akses Vaskuler
Av Shunt sinistra
: CKD Grade V
: Kedua kaki dan tangan pasien odema derajat 1, pasien
: sesak nafas dan penurunan kesadaran

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran, kedua kaki dan tangan odema derajat 1
dan pasien berbaring di bed
2. Kesadaran
Samnolen dengan GCS: E3V4M5
3. Tanda-tanda Vital
 TD : 105/60 mmHg
 N : 85x/menit
 RR : 25x/menit
 T : 36ºC
 Spo2 : 96%
4. Antropometri
BB pre HD : 60 kg
BB post HD : 58 kg
5. Pemeriksaan IAPP
a. Inspeksi
Kepala :
Keadaan umum kepala baik, tidak terdapat olopasia, rambut berwarna hitam.
Mata :
Letak mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
Hidung :
Terpasang nasal canule 4 LPM, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, tidak
terdapat sekret pada hidung
Mulut :
Keadaan mulut tidak bersih, pasien tidak menggunakan gigi palsu, mukosa bibir
kering, lidah tampak bersih, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir kering
Leher:
 Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Kulit:
Warna kulit pasien kuning langsat.Kulit tampak kering dan tampak pucat.
Dada :
Paru-paru:
Bentuk dada normo chest, tidak ada lesi, tidak terdapat jaringan parut, terdapat
otot bantu nafas, gerakan dada simestris, terdapat retraksi dinding dada
Jantung
Iktus kordis tidak terlihat
Ekstremitas
Odema derajat 1 pada bagian kaki dan tangan, terpasang oksigen nassal canule
4 LPM, terpasang infus NaCl 10 TPM, terpasang PRC 2 kolf, tampak asites pada
perut
Skala otot
3333 3333
3333 3333
Skala aktivitas 5 (dibantu semua), akral teraba dingin, CRT >3 detik, ada tanda-
tanda sianosis
b. Auskultasi
Paru-paru:
Terdengar suara ronkhi pada semua apex paru
Jantung:
Terdengar suara jantung murmur di bagian apex
Abdomen:
Bising usus 9x/menit.
c. Perkusi
Paru:
Terdengar sonor pada paru
Jantung:
Jantung terdengar redup, batas atas jantung ICS 2, pinggang jantung ICS 3,
bawah kanan jantung ICS 6 dan bawah kiri jantung ICS 7 (terjadi kardiomegali)
Abdomen:
Terdengar suara hipertimpani di semua region abdomen
d. Palpasi
 Paru:
Taktil premitus seimbang antara kiri dan kanan, ekpansi paru normal
Jantung:
PMI teraba namun tidak kuat angkat di ICS 6
Abdomen:
Teraba keras pada abdomen, idak terdapat nyeri tekan pada ginjal dan tidak ada
pembesaran hepar
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal: 28 Desember 2018 (07:47:58)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

Hematologi
Hemoglobin 7.1* 14.0 – 18.0 g/dl Colorimetric
Leukosit 5.2 4.0 – 10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 3.07* 4.10 – 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 24.7* 42.0 – 52.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 248 150 – 450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 20.3* 12.1 – 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 80.5* 75.0 – 96.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 23.1* 28.0 – 32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 28.7* 33.0 – 37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.0 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 1.0 1.0 – 3.0 %
Gran% 65.5 50.0 – 81.0 % Impedance
Limfosit% 10.8* 20.0 – 40.0 % Impedance
Monosit% 22.7* 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.00 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.05 <3.00 ribu/ul
Gran# 3.40 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit# 0.56* 1.25 – 4.00 ribu/ul Impedance
Monosit# 1.18* 0.30 – 1.00 ribu/ul
KIMIA
GINJAL
Ureum 96* 0 – 50 mg/dL UREASE
Kreantinin 5.38* 0.57 – 1.11 Mg/dl Kinetik Alkaline

Hasil rotgen
Tanggal 19 Desember 2018
Kesimpulan: Cardiomegali dan efusi pleura bilateral

7. Faktor Resiko
a. Tindakan invasive HD pemasangan jarum inlet dan outlet
HB: 7,1 gr/dl
Leukosit : 5,2 ribu/ul
b. Prosedur HD
Time : 4,5 jam
UF Goal : 2500 ml
UF Rate : 557 ml
c. Pembekuan Darah, Akses Vaskuler Lepas dan Hematoma
Kulit tampak berwarna kehitaman di bekas tusukan, AV Shunt pada tangan
sebelah kiri, tidak terdapat pembekuan darah, tidak terdapat perdarahan.
 Skala Norton

PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Sendiri Jalan dengan Kursi Roda Di tempat tidur

bantuan

Mobilitas Bebas Agak terbatas Sangat Tidak mampu

bergerak terbatas bergerak

Kadang-kadang Selalu Inkontinensia

Inkontinensia Kontinen Int\kontinensia Inkontinensia Urin & Alvi
Urin Urin

0 8 1
SKOR

9
TOTAL SKOR

Keterangan :>14 risiko kecil <14 risiko tinggi ulkus dekubitus

12-13 risiko sedang <12 risiko sangat berisiko ulkus dekubitus
II. ANALISA DATA
No. DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Keluarga pasien Kelebihan volume Gangguan mekanisme
mengatakan kedua kaki cairan regulasi
dan tangan pasien
bengkak, serta HD rutin (Nanda, 2018-2020;
2x seminggu Hal.183)

DO:
 Terdapat odema
derajat 1 di kedua
ekstermitas atas dan
bawah
 Terdapat asites
 Teraba keras pada
bagian abdomen
 GCS: E3 V4 M5
 Kesadaran: Samnolen
 BB pre HD: 60kg
 BB post HD: 58 kg
 Riwayat hemodailisa
2x seminggu
 Membrane mukosa
kering
 Batas atas jantung ICS
2, pinggang jantung
ICS 3, bawah kanan
jantung ICS 6 dan
bawah kiri jantung ICS
7 (terjadi kardiomegali)
 Hasil lab:
Ureum : 96mg/dL
Kreantinin: 5.38 mg/dl
  Hasil rotgen:
Cardiomegali dan efusi
pleura bilateral
2. DS: Keluarga pasien Ketidakefektifan pola Keletihan otot pernafasan
mengatakan pasien nafas
tampak sesak
DO: (Nanda, 2018-2020;
 Terpasang nasal Hal.228)
canule 4 LPM
 RR: 24x/menit
 Terdapat otot bantu
nafas
 Suara nafas ronkhi
 Terdapat retraksi
dinding dada
 Spo2: 96%
 Hasil rotgen:
Cardiomegali dan efusi
pleura bilateral
3. DS:keluarga mengatakan Ketidakefektifan Prosedur endovaskular
sudah menyiapkan 2 perfusi jaringan perifer
kantong darah PRC
DO:
 Kulit tampak pucat (Nanda, 2018-2020;
 Konjungtiva anemis Hal.236)

 CRT>3 detik
 Akral teraba dingin
 GCS= E3V4M5
 Vital Sign :
TD : 137/70 mmHg
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
 Spo2: 96%
  Ada tanda-tanda
sianosis
 Terpasang nassal
canule 4 LPM
 Mukosa bibir kering
 Terdapat edema
derajat 1 di kedua
bagian ekstremitas
atas dan bawah
 HB: 7,1 d/dl
 Leukosit 5,2 ribu/ul
 Terpasang PRC 2 kolf
4. DS:Keluarga mengatakan Hambatan mobilitas Gangguan metabolisme
semua aktivitas pasien fisik
dibantu secara total dan
mengatakan pasien (Nanda, 2018-2020;
tampak sesak. Hal.217)

DO:
 Skala aktivitas 5
(tergantung secara
total)
 Skala otot:
3333 3333
3333 3333
 Pasien tampak
berbaring di bed
 Terdapat odema
derajat 1 di kedua
ekstermitas atas dan
bawah
 Terdapat asites
 Hasil rotgen:
Cardiomegalo dan
 efeusi pleura bilateral
5. Faktor risiko: Risiko dekubitus
 Skala aktivitas 5
(tergantung secara (Nanda, 2018-2020;
total) Hal.404)
 Skala otot:
3333 3333
3333 3333
 Kulit kering
 Tirah baring lama
 BB pre HD: 60kg
 BB post HD: 58kg
 Skala norton 9 (sangat
berisiko mengalami
dekubitus)
 Terdapat odema
derajat 1 di bagian
ekstremitas atas dan
bawah

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

 No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Kelebihan volume Fluid balance Fluid management
cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Lakukan HD secepatnya
dengan Gangguan keperawatan selama 1 x 4 sesuaikan dengan
sistem regulasi jam, kelebihan volume cairan instruksi dokter (UFG,
dapat teratasi dengan kiteria UFR, UFV, dan QB).
hasil:  Pertahankan catatan
1. Terbebas dari edema, intake dan output yang
efusi, anaskara akurat
2. Bunyi nafas bersih, tidak  Pasang urin kateter jika
ada dvspneu/ortopneu diperlukan
3. Terbebas dari distensi  Monitor hasil Hb yang
vena jugularis, reflek sesuai dengan retensi
hepatojugular (+) cairan (BUN, Hmt,
4. Memelihara tekanan vena osmolalitas urin)
sentral, tekanan kapiler  Monitor status
paru, output jantung dan hemodinamik termasuk
vital sign dalam batas CVP,MAP, PAP dan
normal PCWP
5. Terbebas dan kelelahan,  Monitor vital sign
kecemasan atau
 Montor indikasi retensi /
kebingungan
kelebihan cairan
6. Menjelaskan indikator
(cracles, CVP, edema,
kelebihan cairan
distensi vena leher,
asites)
 Kaji lokasi dan luas
edema
 Monitor masukan
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
 Monitor status nutrisi
 Kolaborasi pemberian
diuretik sesuai interuksi
  Batasi masukan cairan
pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
2. Ketidakefektifan pola -   Respiratory status : Airway Airway Management
nafas berhubungan patency  Buka jalan nafas,
dengan keletihan otot Vital sign Status guanakan teknik chin lift
bernafasan Setelah dilakukan tindakan atau jaw thrust bila perlu
keperawatan selama 1 x 4  Posisikan pasien untuk
jam pola nafas pasien memaksimalkan ventilasi
teratasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi pasien
1. Mendemonstrasikan batuk perlunya pemasangan
efektif dan suara nafas alat jalan nafas buatan
yang bersih, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
sianosis dan dyspneu  Lakukan fisioterapi dada
(mampu mengeluarkan jika perlu
sputum, mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak ada batuk atau suction
pursed lips)
 Auskultasi suara nafas,
2. Menunjukkan jalan nafas
catat adanya suara
yang paten (klien tidak
tambahan
merasa tercekik, irama
 Lakukan suction pada
nafas, frekuensi
mayo
pernafasan dalam rentang
 Berikan bronkodilator
normal, tidak ada suara
bila perlu
nafas abnormal)
 Berikan pelembab udara
3. Tanda Tanda vital dalam
Kassa basah NaCl
rentang normal (tekanan
Lembab
darah, nadi, pernafasan)
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
 keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas
yang paten
 Atur peralatan
oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi
pasien
 Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3. Ketidakefektifan perfusi Circulation status Peripheral Sensation
jaringan perifer     Setelah dilakukan tindakan Management 
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 4 - Monitor adanya daerah
Prosedur endovaskular jam, perfusi jaringan teratasi tertentu yang hanya peka
dengan kriteria hasil : terhadap
1. Mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/tumpul
status sirkulasi yang - lnstruksikan keluarga
ditandai dengan : untuk mengobservasi kulit
- Tekanan systole jika ada isi atau laserasi
dan diastole dalam - Gunakan sarung tangan
rentang yang untuk proteksi
diharapkan - Batasi gerakan pada
- Tidak ada tanda kepala, leher dan
tanda peningkatan punggung
tekanan intrakranial - Monitor kemampuan BAB
(tidak lebih dari 15 - Kolaborasi pemberian
mmHg) analgetik
2. Mendemonstrasikan, - Monitor adanya
kemampuan kognitif tromboplebitis
 yang ditandai dengan : - Diskusikan menganai
- Berkomunikasi penyebab perubahan
dengan jelas dan sensasi
sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
- Memproses
informasi
- Membuat keputusan
dengan benar
3. Menunjukkan fungsi
sensori motori
- Tingkat kesadaran
membaik
- Tidak ada gerakan
gerakan involunter
4. Hambatan mobilitas  Joint Movement : Active Exercise therapy :
fisik berhubungan  Mobility Level Ambulation
dengan gangguan  Self care : ADLs
- Monitoring vital sign
metabolisme  Transfer performance
sebelm/sesudah latihan
Setelah dilakukan tindakan
dan lihat respon pasien
keperawatan selama 1 x 4
saat latihan
jam gangguan mobilitas fisik
- Konsultasikan dengan
teratasi dengan kriteria hasil:
terapi fisik tentang
1. Klien meningkat dalam
rencana ambulasi sesuai
aktivitas fisik
dengan kebutuhan
2. Mengerti tujuan dari - Bantu klien untuk
peningkatan mobilitas menggunakan tongkat
3. Memverbalisasikan saat berjalan dan cegah
perasaan dalam terhadap cedera
meningkatkan kekuatan - Ajarkan pasien atau
 dan kemampuan tenaga kesehatan lain
berpindah tentang teknik ambulasi
4. Memperagakan - Kaji kemampuan pasien
penggunaan alat Bantu dalam mobilisasi
untuk mobilisasi (walker) - Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
- Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
- Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan
- Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

5. Resiko Dekubitus Integritas jaringan :Kulit Pressure Ulcer Prevention,

dan membran mukosa Pressure Ulcer Care
Setelah dilakukan
- Monitor tanda lesi dan
tindakankeperawatan selama
kemerahan pada area-
1 x 4 jam pasien tidak
area yang terdapat
mengalami lukatekandengan
tekanan
kriteria hasil: 
- Monitor kemampuan
1. Tidak kemerahan mobilisasi dan akivitas
2. Tidak hematoma pasien
3. Suhu dalam batas normal - Monitor status nutrisi
(36,5o C – 37,5oC) pasien
4. Tidak ada lesi - Monitor sumber dari
5. Tidak ada edema tekanan
6. Tidak gatal - Lakukan pengkajian untuk
7. Tidak ada erosi dan ruam monitor faktor resiko
8. Tidak ada memar dekubitus (contoh dengan
9. Turgor kulit < 2 detik Skala Norton)
- Berikan jadwal mobilisasi
pada pasien
- Mobilisasi posisi pasien
setiap 2 jam
- Berikan pakaian yang
tidak terlalu ketat
- Pertahankan bed tempat
tidur untuk tetap bersih
dan kering
- Ajarkan keluarga unuk
memobilisasi posisi
pasien setiap 2 jam
- Ajarkan pasien dan
keluarga untuk mengenali
tanda dan gejala
timbulnya luka dekubitus
- Kolaborasi dengan ahli
gizi terkait intake nutrisi
yang adekuat ( diet tinggi
protein, vitamin B dan C,
zat besi, dan kalori)
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
Hari /
No Diagnosa Implementasi Paraf
Tanggal
Keperawatan
1. Senin, 31 1. Melakukan tindakan HD
Desember
2018 1 secepatnya sesuai instruksi
dokter
2. Menyambungkan pada akses
Pukul vaskuler AV Shunt
10.15 Time : 4,5 jam
WITA UFG : 2500, UFR : 552, QB:
200.
3. Memonitor tekanan darah
selama pre, intra dan post.
4. Memonitor UFG, UFR, UFV,
QB dan Time
5. Mengatur posisi dengan posisi
45 derajat agar pasien lebih
nyaman
6. Mengkaji bunyi nafas : ronkhi
7. Mengkaji lokasi edema dan
derajat edema pada pasien :
pasien mengalami edema di
kedua ekstremitas atas dan
bawah dengan derajat I
8. Memonitor intake dan output
selama HD
Intake : -
Output : 500cc
2 Senin, 31 1. Mengatur posisi pasien dengan
Desember
2018 2 posisi setengah duduk (semi
fowler) untuk memaksimalkan
ventilasi
Pukul 2. Monitor respirasi dan status
10.30 oksigen : pasien mengalami
WITA sesak dan Sp02 = 96%
3. Pertahankan posisi pasien :
 pasien tetap berbaring
4. Pasien tidak mampu
melakukan batuk
5. Pasien mengalami sianosis
6. Frekuensi nafas pasien cepat
R = 23x/mnt
7. Memonitor Vital Sign
TD : 137/70 mmHg
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
8. Memonitor terjadinya sianosis
pada pasien : pasien
mengalami sianosis
9. Berkolaborasi dalam
pemberian terapi oksien. :
nasal kanul 4 liter per menit
3 Senin, 31 1. Membatasi gerak kepala, leher
Desember
2018 3 dan punggung dengan
menganjurkan pasien untuk
berbaring
Pukul 2. Mengukur CRT : CRT > 3 detik
10.40 3. Meraba akral pasien : akral
teraba dingin
4. Pasien mengalami sianosis
5. Memonitor saturasi oksigen :
96%
6. GCS = E3V4M5
7. Memonitor Vital Sign
TD : 137/70 mmHg., MAP : 92
mmHg ( tidak terjadi tanda2
peningkatan TIK)
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
8. Memonitor adanya daerah
yang peka terhadap sensasi
tajam dan tumpul., saat
 dilakukan penusukan pasien
terlihat meringis
9. Menggunakan sarung tangan
untuk proyeksi
10. Berkolaborasi dalam
pemberian tranfusi : PRC 2
kolf
4. Senin, 31 1. Melakukan pengkajian dalam
Desember
2018 4 mobilisasi : pasien belum
mampu melakukan mobilisasi
secara mandiri
Pukul 2. Mengajarkan pasien tentang
10.45 teknik ambulasi: bergeser
sedikit dari kiri ke kanan,
mengangkat tangan secara
perlahan
3. Melatih ADL dengan bantuan
total
4. Mendampingi dan membantu
pasien dalam mobilisasi
5. Memonitor vital sign
TD : 137/70 mmHg
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
5. Senin 1. Memonitor adanya lesi dan
31
Desember
2018
5 kemerahan
2. Pasien tidak mengalami gatal,
ruam dan memar.
3. Memberikan pakaian yang
Pukul tidak ketat
10.50 4. Melakukan pemeriksaan turgor
kulit = > 3 detik
5. Menghitung pengkajian untuk
memonitor faktor resiko
decubitus dengan skala Norton
: hasil dengan skala Norton 9
(sangat berisiko mengalami
 dekubitus)
6. Mengajarkan keluarga pasien
untuk memobilisasi posisi
pasien setiap 2 jam
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian nutrisi :
Membatasi asupan cairan dan
diet rendah garam.

V. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari / Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

 Tanggal Keperawatan
1. Senin, 31 11 : 00 Kelebihan S : Keluarga pasien mengatakan kedua
Desember volume cairan kaki dan tangan pasien masih bengkak,
2018 berhubungan serta melakukan HD rutin 2x seminggu
dengan
Gangguan O:
sistem regulasi  Vital Sign
TD : 137/70 mmHg
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
 UFG :2500
UFR : 552
Time : 4 jam
QB : 200
UFV : 543
 Masih terdapat odema derajat 1 di
kedua ekstermitas atas dan bawa
 Terdapat asites
 Pasien tampak lelah
 Bunyi nafas terdengar ronkhi, pasien
tidak mengalami dispneu
 BB pre HD: 60kg, BB post HD: 58 k
 Membrane mukosa kering
 Hasil lab:
Ureum : 96mg/dL
Kreantinin: 5.38 mg/dl
 Hasil rotgen:
Cardiomegali dan efusi pleura
bilateral

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2 Senin, 31 11 : 15 Ketidakefektifan S : Keluarga pasien mengatakan pasien
Desember pola nafas tampak sesak
2018 berhubungan
dengan O:
keletihan otot  Pasien masih terlihat sesak
bernafasan  Terdapat otot bantu nafas dan
 retraksi dinding dada
 Pasien mengalami sianosis
 Pasien terpasang nasal kanul
dengan oksigen 4 liter per menit.
 Pasien mengalami sianosis
 Frekuensi nafas pasien cepat R :
23x/mnt
 Vital Sign
TD : 137/70 mmHg
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
Spo2: 96%
 Hasil rotgen:
Cardiomegali dan efusi pleura
bilateral

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3. Senin, 31 11.25 Ketidakefektifan S : keluarga mengatakan pasien masih
Desember perfusi jaringan terlihat pucat
2018 perifer
berhubungan O:
dengan  Kulit masih tampak pucat
Prosedur  CRT >3 detik
endovaskular  Akral teraba dingin
 Konjungtiva anemis
 Spo2: 96%
 Terpasang nassal canule 4 LPM
 Mukosa bibir kering

 Pasien mengalami sianosis

 Memonitor saturasi oksigen :
96%
 GCS = E3V4M5
 Terdapat edema derajat 1 di
kedua bagian ekstremitas atas
dan bawah
 Vital Sign
 TD : 137/70 mmHg., MAP : 92
mmHg ( tidak terjadi tanda2
peningkatan TIK)
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
 HB: 7,1 d/dl
 Leukosit 5,2 ribu/ul
 Terpasang PRC 2 kolf
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4. Senin, 31 11.35 Hambatan S : keluarga mengatakan semua aktivitas
Desember mobilitas fisik pasien dibantu total
2018 berhubungan O:
dengan - Pasien belum mampu melakukan
gangguan ADL secara mandiri
metabolisme - Keluarga memperhatikan saat
mengajarkan cara ambulasi
- Melakukan pemeriksaan vital sign
TD : 137/70 mmHg
N : 82x/mnt
R : 23 x/mnt
T : 36,5 C
 Skala aktivitas 5 (tergantung secara
total)
 Skala otot:

3333 3333
3333 3333
 Pasien tampak berbaring di bed
 Hasil rotgen:
Cardiomegali dan efeusi pleura bilateral
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
5. Senin, 31 11.45 Resiko S : keluarga mengatakan pasien sudah
Desember Dekubitus dirawat ± 2 minggu
2018
O:
- Tidak terdapat lesi
- Tidak terdapat kemerahan
- Pasien terlihat hanya berbaring
- Pasien jarang bergerak
 Skala aktivitas 5 (tergantung secara
total)
 Skala otot:

3333 3333
3333 3333
 Kulit kering
 BB pre HD: 60kg
 BB post HD: 58kg
 Skala norton 9 (sangat berisiko
mengalami dekubitus)
 Terdapat odema derajat 1 di bagian
ekstremitas atas dan bawah

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Nomor
No Pukul Evaluasi
Tanggal Diagnosa
1 Senin, 12.00 S: Keluarga pasien mengatakan kedua kaki
31/12/18 WITA
(PRE) 1 dan tangan pasien masih bengkak

O: Vital Sign
TD : 128/60 mmHg
N : 79x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,4 C
- UFG :2500
UFR : 552
Time : 4 jam
QB : 200
UFV : 948
- Masih terdapat odema derajat 1 di
kedua ekstermitas atas dan bawa
- Terdapat asites
- Pasien tampak lelah
- Bunyi nafas terdengar ronkhi,
pasien tidak mengalami dispneu
- BB pre HD: 60kg, BB post HD: 58
kk
- Membrane mukosa kering

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
2 Senin, 12. 10 S : Keluarga pasien mengatakan pasien
31/12/18 WITA
(PRE) 2 tampak sesak

O:

 Pasien masih terlihat sesak

 Terdapat otot bantu nafas dan retraksi
 dinding dada
 Pasien mengalami sianosis
 Pasien terpasang nasal kanul dengan
oksigen 4 liter per menit.
 Pasien mengalami sianosis
 Vital Sign
TD : 128/60 mmHg
N : 79x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,4 C
Spo2: 96%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
3 Senin, 13.00 S: Keluarga pasien mengatakan kedua kaki
31/12/18 WITA
(INTRA) 1 dan tangan pasien masih bengkak

O: Vital Sign
TD : 116/60 mmHg
N : 80x/mnt
R : 22 x/mnt
T : 36,6 C
 UFG :2500
UFR : 552
Time : 4 jam
QB : 200
UFV : 1532
- Masih terdapat odema derajat 1 di
kedua ekstermitas atas dan bawa
- Terdapat asites
- Pasien tampak lelah
- Bunyi nafas terdengar ronkhi,
pasien tidak mengalami dispneu
- BB pre HD: 60kg, BB post HD: 58
kk
 - Membrane mukosa kering

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
4. Senin, 13.10 S : Keluarga pasien mengatakan pasien
31/12/18 WITA
(INTRA) 2 tampak sesak

O:

 Pasien masih terlihat sesak

 Terdapat otot bantu nafas dan retraksi
dinding dada
 Pasien mengalami sianosis
 Pasien terpasang nasal kanul dengan
oksigen 4 liter per menit.
 Pasien mengalami sianosis
 Vital Sign
TD : 116/60 mmHg
N : 80x/mnt
R : 22 x/mnt
T : 36,6 C
Spo2: 96%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
5. Senin, 14.00 S: Keluarga pasien mengatakan kedua kaki
31/12/18 WITA
(INTRA) 1 dan tangan pasien masih bengkak

O: Vital Sign
TD : 100/60 mmHg
N : 74x/mnt
R : 22 x/mnt
T : 36,6 C
 UFG :2500
UFR : 552
 Time : 4 jam
QB : 200
UFV : 2500
- Masih terdapat odema derajat 1 di
kedua ekstermitas atas dan bawa
- Terdapat asites
- Pasien tampak lelah
- Bunyi nafas terdengar ronkhi, pasien
tidak mengalami dispneu
- BB pre HD: 60kg, BB post HD: 58 kk
- Membrane mukosa kering

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan, anjurkan pasien

dating kembali sesuai jadwal yang
ditentukan
6. Senin, 14. 10 S : Keluarga pasien mengatakan pasien
31/12/18 WITA
(INTRA) 2 tampak sesak

O:

 Pasien masih terlihat sesak

 Terdapat otot bantu nafas dan retraksi
dinding dada
 Pasien mengalami sianosis
 Pasien terpasang nasal kanul dengan
oksigen 4 liter per menit.
 Pasien mengalami sianosis
 Vital Sign
TD : 100/60 mmHg
N : 74x/mnt
R : 22 x/mnt
T : 36,6 C
Spo2: 96%
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, anjurkan pasien

dating kembali sesuai jadwal yang
ditentukan
 Hari/ Nomor
No Pukul Evaluasi
Tanggal Diagnosa
7 Senin, 12.20 S : keluarga mengatakan pasien masih
31/12/18 WITA
(INTRA) 3 terlihat pucat

O:

 Kulit masih tampak pucat

 CRT >3 detik
 Akral teraba dingin
 Konjungtiva anemis
 Spo2: 96%
 Terpasang nassal canule 4 LPM
 Mukosa bibir kering
 Pasien mengalami sianosis
 Memonitor saturasi oksigen : 96%
 GCS = E3V4M5
 Terdapat edema derajat 1 di kedua
bagian ekstremitas atas dan bawah
 Vital Sign

TD : 128/60 mmHg, MAP = 82 mmHg

(normal)
N : 79x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,4 C

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
8 Senin, 12. S : keluarga mengatakan semua aktivitas
31/12/18 30WITA
4 pasien dibantu total

O:

- Pasien belum mampu melakukan ADL

 secara mandiri
- Keluarga memperhatikan saat
mengajarkan cara ambulasi
- Melakukan pemeriksaan vital sign

TD : 137/70 mmHg

N : 82x/mnt

R : 23 x/mnt

T : 36,5 C

 Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)

 Skala otot:

3333 3333
3333 3333
 Pasien tampak berbaring di bed
 Hasil rotgen:

Cardiomegali dan efeusi pleura bilateral

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

9 Senin, 12.40 S : keluarga mengatakan pasien sudah

31/12/18
5 dirawat ± 2 minggu

O:

- Tidak terdapat lesi

- Tidak terdapat kemerahan
- Pasien terlihat hanya berbaring
- Pasien jarang bergerak
 Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)
 Skala otot:

3333 3333
 3333 3333
 Kulit kering
 BB pre HD: 60kg
 BB post HD: 58kg
 Skala norton 9 (sangat berisiko
mengalami dekubitus)
 Terdapat odema derajat 1 di bagian
ekstremitas atas dan bawah

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
10 Senin, 13.10 S : keluarga mengatakan pasien masih
31/12/18 WITA
3 terlihat pucat

O:

- Kulit masih tampak pucat

 CRT >3 detik
 Akral teraba dingin
 Konjungtiva anemis
 Spo2: 96%
 Terpasang nassal canule 4 LPM
 Mukosa bibir kering
 Pasien mengalami sianosis
 Memonitor saturasi oksigen : 96%
 GCS = E3V4M5
 Terdapat edema derajat 1 di kedua
bagian ekstremitas atas dan bawah
 Vital Sign

TD : 139/80 mmHg, MAP = 99 mmHg

N : 85x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,7 C
 A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
S : keluarga mengatakan semua aktivitas

11
Senin,
31/12/18
13.20
WITA
4 pasien dibantu total

O:

- Pasien belum mampu melakukan ADL

secara mandiri
- Keluarga memperhatikan saat
mengajarkan cara ambulasi
- Melakukan pemeriksaan vital sign

TD : 139/80 mmHg

N : 85x/mnt

R : 24 x/mnt

T : 36,7 C

 Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)

 Skala otot:

3333 3333
3333 3333
 Pasien tampak berbaring di bed

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
S : keluarga mengatakan pasien dirawat ±

12
Senin,
31/12/18
13.30
WITA
5 2 minggu

O:

- Tidak terdapat lesi

 - Tidak terdapat kemerahan
- Pasien terlihat hanya berbaring
- Pasien tampak lemah
 Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)
 Skala otot:

3333 3333
3333 3333
 Kulit kering
 BB pre HD: 60kg
 BB post HD: 58kg
 Skala norton 9 (sangat berisiko
mengalami dekubitus)
 Terdapat odema derajat 1 di bagian
ekstremitas atas dan bawah

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
14. 40 S : keluarga mengatakan pasien masih

13 Senin,
WITA
3 terlihat pucat

O:

31/12/18 - Kulit masih tampak pucat

 CRT >3 detik
 Akral teraba dingin
 Konjungtiva anemis
 Spo2: 96%
 Terpasang nassal canule 4 LPM
 Mukosa bibir kering
 Pasien mengalami sianosis
 Memonitor saturasi oksigen : 96%
 GCS = E3V4M5
 Terdapat edema derajat 1 di kedua
 bagian ekstremitas atas dan bawah
 Vital Sign

TD : 128/60 mmHg
N : 79x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,4 C

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
14 Senin, 14.50 S : keluarga mengatakan semua aktivitas
31/12/18 Wita
4 pasien dibantu total

O:

- Pasien belum mampu melakukan ADL

secara mandiri
- Keluarga memperhatikan saat
mengajarkan cara ambulasi
- Melakukan pemeriksaan vital sign
TD : 139/80 mmHg
N : 85x/mnt
R : 24 x/mnt
T : 36,7 C
 Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)
 Skala otot:

3333 3333
3333 3333
 Pasien tampak berbaring di bed

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
15 Senin, 15.00 wita S : keluarga mengatakan pasien sudah
31/12/18
5 dirawat ± 2 minggu

O:

- Tidak terdapat lesi

- Tidak terdapat kemerahan
- Pasien terlihat hanya berbaring
- Pasien jarang bergerak
 Skala aktivitas 5 (tergantung secara total)
 Skala otot:

3333 3333
3333 3333
 Kulit kering
 BB pre HD: 60kg
 BB post HD: 58kg
 Skala norton 9 (sangat berisiko
mengalami dekubitus)
 Terdapat odema derajat 1 di bagian
ekstremitas atas dan bawah

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan