ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN ANGINA PECTORIS

STABIL DI RUANGAN PJT/ JANTUNG DI RSUP Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH :
RATNA NENGSIH
21.04.025

CI LAHAN CI INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Ratna Nengsih NIM : 21.04.015

Ruangan : PJT Lantai 5 Tanggal Pengkajian : 10/1/2022
Kamar : Kelas 512 Bed 1 Waktu Pengkajian : 12.02
Tanggal masuk RS : 9/1/2022 Auto Anamnese
No.RM : 961663 Allow Anamnese

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny.Y
Tanggal lahir : 1 Oktober 1958
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Jumlah anak :4
Agama/Suku : Islam/Kaili
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Lagarutu
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Ny. R
Alamat : Jl. Lagarutu
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medis : Angina Pectoris Stabil CCC III + Heart failure
reduced ejection fraction + Dispesia + AKI (Acute Kidney Injury) +
Hiponatremia + Hipokalemia

III. KEADAAN UMUM

A. Keadaan Sakit : Klien tampak lemas, pucat
Penggunaan Alat Medik : Terpasang infus NaCl 0,9%, Infus pump Otsu-Salin
3% Sodium chloride 21 tetes perjam
B. Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri pada lambung
P : Pasien mengatakan setelah minum obat sucralfat syrup 10 cc masien
muntah kemudian sakit pada lambung
Q : Nyeri tumpul
R : Nyeri ketuk pada Regio Kuadran kanan atas epigastrium
S : Skala 3 (NRS)
T : Hilang timbul
C. Riwayat Penyakit
Pasien mengeluh nyeri dada dan uluhati sejak 10 hari yang lalu, pasien
sebelumnya dirawat di RS Anutapura 17 Desember 2021 kemudian di rujuk
ke RSWS pada tanggal 9 Januari 2021.
D. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E=4 V=5 M=6)
2. Tekanan Darah : 140/70 mmHg
3. Suhu : 36,6 0C
4. Nadi : 65 ×/menit
5. Pernafasan : 20 ×/menit
Observasi : Pernafasan Teratur, dan menggunakan pernafasan perut
 E. Pengukuran
Tinggi badan : 154 Cm Berat badan : 50 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21,08 Kg/m² (Normal)
F. Genogram

X X X x

x x x

? x x 63 ? ? ? ? ?

? ? ? ?

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Penyakit yang sama
X : Meninggal

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat
Hipertensi

1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan
sehari-harinya seperti biasa
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien sejak sakit merasa cemas
dengan kondisinya yang mudah lelah jika banyak melakukan aktifitas
dan cemas kondisi kesehatannya yang sekarang menurun
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Rambut berwarna hitam, putih, bersih
Kulit : Kulit Kuning langsat
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Genetalia : Tidak dikaji

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 2 x sehari
dengan porsi dihabiskan. Pasien minum ±1 liter/hari.
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit nafsu makan pasien menurun,
makan hanya 5 sendok, Pasien minum ±600 ml liter/hari karena
pembatasan cairan
2. Data Objektif
a. Observasi : Makanan yang diberikan ahli gizi tidak
dimakan karena mual namun hanya makan dari makanan luar dengan
5 sendok makan.
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut berwarna hitam, putih dan bersih
Hidrasi kulit : Baik
Konjungtiva : Anemis
 Sclera : Putih
Hidung : Simetris dan tidak terdapat kotoran
Rongga Mulut : Mulut bersih dan tidak terdapat karies
Gigi gusi : Tidak ada
Gigi Geligi : Lengkap
Gigi Palsu : Tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : Baik
Lidah : Berwarna merah muda
Tonsil : Tidak ada
Pharing : Baik
Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 7 ×/ menit
Palpasi : Ada nyeri tekan pada kuadran kanan atas, tidak ada massa
Hidrasi Kulit: tampak normal

HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi)

LIEN : Normal
Acites : Negatif
Lingkar perut : 86 cm
Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, keriput, tidak ada luka
Spider Nevi : Negatif
Uremic Fros : Negatif
Edema : Negatif
 Ichterik : Negatif
Tanda Radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Kesimpulan : Tidak terdapat masalah

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium (9/1/2022)
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Ket.
HB 10,8 g/dL 12,0 – 16,0 uL Kurang
RBC 4130 uL 4000 – 6000 uL Normal
PLT 539.000 uL 150.000 – 400.000 uL Lebih
WBC 12.600 uL 4000 – 10.000 uL Kurang
LYM 0,83 20 - 40 % Kurang
PT 10,9 detik 10 – 14 detik Normal
A PTT 25,2 detik 22,0 – 30,0 detik Normal
SGOT 22 iu < 38 U/L Normal
SGPT 10 iu < 41 U/L Normal
GDS 118 g/dL 140 mg/dL Normal

d. Obat - obatan :

No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan

20 meq dlm Nacl
1. KCL Intravena 12 jam Meningkatkan kadar kalium
0,9 % 500 cc
Sodium adalah elektrolit
Otsu Salin
dengan fungsi untuk
2. Sodium 500 ml Intravena 24 jam
mengatur jumlah air dalam
chloride 3%
tubuh Anda
Atorvastatin adalah obat
untuk menurunkan kolesterol
jahat (LDL) dan trigliserida,
3. Atorvastetin 20 mg Oral 24 jam
serta meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL) di
dalam darah
4. Lansoprazole 30 mg Oral 24 jam Obat golongan proton pum
inhibitor untuk tukak
duodenum dan tukak
 lambung ringan, tukak
peptic,refluks esophagitis
untuk mengatasi tukak
Sucralfate
5. 10 cc Oral 8 jam lambung, ulkus duodenum,
syrup
atau gastritis kronis

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien BAK 5-6 x/sehari dan
BAB hampir setiap hari
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien BAK 8-9 x/sehari berwana
kuning bening dan selama dirawat pasien tidak pernah BAB 10 Hari
2. Data Objektif
a. Observasi : Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik : Tidak ada
Peristaltik usus : 7 x/mnt
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif
Fisura : Negatif
Hemoroid : Negatif
Prolapsus Recti : Negatif
Fistula Ani : Negatif
Massa Tumor : Negatif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium (9/1/2022)
 Pemeriksaa Lab Hasil Nilai normal Keterangan
Ureum 43 10 - 50 mg/dL Normal
Kreatinin 2,10 L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL Lebih
Natrium 124 130 – 145 mmol/l Kurang
Kalium 2,7 2,5 – 5,1 mmol/l Normal
Klorida 80 97 – 111 mmol/l Kurang

d. Obat
No. Nama Dosis Rute Waktu Kegunaan
1. Furosemide 20 mg Oral 24 jam Obat golongan diuretik yang
bermanfaat untuk
mengeluarkan kelebihan
cairan dari dalam tubuh
melalui urine

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit rajin jalan jalan pagi sekitar
3 KM
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah, dan
nyeri pada dada jika melakukan aktifitas, pasien mengatakan tidak mampu
berjalan
2. Data Objektif
a. Observasi : Nampak aktivitas pasien di bantu oleh anak
Aktivitas Harian
Makan : 0 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 0 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 0 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : - 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : Saat berjalan dibantu orang
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya Jalan : -
Fixasi : Tidak ada
Traceostomi : Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : R+2 cmH2O
Perfusi pembuluh darah kapiler : < 3 detik

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada
pembengkakan dan tidak ada pendarahan, tidak ada sianosis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran
yang sama antara paru kanan dan paru kiri
Perkusi : Redup
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Tidak ada
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1, bunyi jantung 2 Reguler/normal
Bunyi jantung III Irama gallop : Negatif
Mur – Mur : Negatif
HR : 68 ×/menit
Bruit Aorta : Negatif
 A. Renalis : Negatif
A. Femoralis : Negatif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot : Negatif
Rentang gerak : Tidak ada mati sendi dan kaku sendi
Uji Kekuatan Otot :
5 5
5 5

Clubbing jari – jari Negatif Positif

Varises Tungkai Negatif Positif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Strustur tulang belakang normal

c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan EKG (10/1/2022)

Hasil :
1. Sinus Rhytme
2. HR = 68 ×/menit
3. Reguler
 4. Normo axis
5. Gel P = 0,8 second
6. QRS = 0,12 second
7. PR Intervel = 0,20 second
8. Rr’ = I , aVL, V5, V6
2) Echo Bedside (9/1/2022)
Hasil :
1. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 45 %
2. Normal RU systolic fuction, TAP SE 1,7
3. Mild mitral regungitation, Mild pulmonary regengitation
4. Segmental hypolinetic
5. Normal cardiac chamber
6. eRAP 8 mmHg (1,0/0,6)

d. Obat – obatan
No. Nama Dosis Rute Waktu Kegunaan
1. ISDN 5 mg Oral 24 jam Mengandung nitroglycerin
(isosorbide yang bersifat vasodilator
dinitrat) (melebarkan pembuluh
darah) pada pasien angina
pectoris
2. Nitrokaf R 2,5 mg Oral 12 jam Bekerja dengan vasodilator
agar aliran darah mengalir
lebih lancar ke otot jantung
3. Clopodogrel 75 mg Oral 24 jam Obat anti agregasi platelet
(trombosit) dan
menghambat pembentukan
trombus
4. Bisoprolol 5 mg Oral 24 jam Obat anti hipertensi
golongan Beta-Blocker
kardioselektif untuk
menghambat kerja system
saraf simpatis pada jantung
dengan menghambat
reseptor Beta-Adregergik
 jantung

E. KAJIAN POLA ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit waktu tidur siang pasien 1-2 jam,
untuk tidur malamnya 7-8 jam
a. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit tidur siang pasien tidak teratur, dan
untuk tidur malamnya tidak menentu karena pasien sering terbangun pada
malam hari untuk buang air kecil
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior bermata gelap : Negatif

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mampu melihat, dan
mendengar dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : Sesudah sakit pasien mampu melihat dan
mendengar dengan baik
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien berbicara dengan menatap lawan bicara dan mendengar
jelas apa yang dikatakan lawan bicara
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
a. Cornea : Refleks kornea baik
b. Pupil : Isokor, reflex pada cahaya normal
c. Lensa mata : Jernih
 Pendengaran :
a. Pina : Simetris
b. Capalis : Ada serumen
c. N.I : Pasien mampu membedakan bau harum dengan bau busuk
d. N.II : Pandangan baik
e. N.IV Sensorik : Pasien mampu melirik ke kiri dan kekanan
f. N.VII Sensorik : Pasien mampu mengekspreksikan senang
g. N.VIII Pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa senang
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien merasa cemas dengan
kondisinya, pasien merasa takut penyakitnya tidak kunjung sembuh
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Fokus terhadap lawan bicara
Suara dan tata bicara : Baik
Postur tubuh : Baik
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata : tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan
tetangga dan selalu kumpul keluarga
 b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak melihat anak dan
keluarga, dan tidak bisa bersilaturahmi dengan tetangganya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien rajin menelfon anaknya

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien sudah menopause
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien sudah menopause
2. Data Objektif
a. Observasi : -

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan setiap ada
masalah selalu diselesaikan dengan anak
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien merasa cemas dengan
kondisinya
2. Data Objektif
a. Observasi : Selalu didampingi oleh anak
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 140/70 mmHg
HR : 68 ×/ menit
Kulit : Dingin
c. Terapi : Selalu memberikan dukungan

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada agamanya
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien selalu taat pada agamanya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu melaksanakan sholat lima waktu dan selalu
berdoa untuk kesembuhannya

A. PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. TD : 140/70 mmHg
1. Pasien mengeluh nyeri pada lambung
 2. Nadi : 65 ×/ menit
2. Pasien mengatakan setelah minum obat
3. Pernafasan : 20 ×/ menit
sucralfat syrup 10 cc masien muntah
4. Suhu : 36,6 ̊c
kemudian sakit pada lambung
5. Pasien nampak lemas
3. Pasien mengatakan nyeri yang dirasa
6. Nampak aktivitas pasien di bantu oleh
nyeri tumpul
anak
4. Pasien mengatakan skala nyeri 3 NRS
7. HB : 10,8 g/dL
5. Pasien mengatakan nyeri yang
8. Pasien nampak aktivitas dibantu
dirasakan hilang timbul
keluarga
6. Pasien mengatakan sering terbangun
9. Pasien nampak meringis saat dilakukan
pada malam hari karena BAK
perkusi pada regio epigastrium
7. Pasien mengatakan nafsu makan
10. Pasien nampak pucat
menurun
11. Pasien nampak mengantuk
8. Pasien mengatakan makannya hanya 5
12. Pasien nampak sering menguap
sendok
13. Mildly abnormal LU systolic fuction
9. Pasien mengatakan sejak sakit mudah
EF 45 %
lelah
14. Pemberian obat : Furosemide 20 mg
10. Pasien mengatakan tidak mampu
berjalan namun masih mampu
mobilisasi di atas tempat tidur
11. Pasien mengatakan BAK 8-9 kali sehari
12. Pasien mengatakan cemas pada
kondisinya apalagi saat meras nyeri
pada dada

B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Nyeri Akut Stress
 1. PQRST
P : Pasien mengatakan Stimulan nervus vagus
setelah minum obat
sucralfat syrup 10 cc
masien muntah kemudian Refleks entrik dinding
lambung
sakit pada lambung
Q : Nyeri tumpul
Meningkat hormone
R : Regio epigastrium gastrin
S : Skala 3 (NRS)
T : Hilang timbul Stimulan sel parietal

2. Pasien mengatakan nafsu

makan menurun
Peningkatan asam
3. Pasien mengatakan lambung
makannya hanya 5 sendok
Nyeri

Do :
1. Pasien nampak meringis
saat dilakukan perkusi
pada regio epigastrium
2. Vital Sign :
TD : 88/71
N : 75x /mnt
S : 36,1℃
P : 18 x/mnt
2. DS : Gangguan Pola tidur Pemberian Obat
golongan diuretic
1. Pasien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
Sering BAK pada
karena BAK malam hari
 2. Pasien mengatakan BAK 8-
9 kali sehari Sering terbangun

Gangguan pola tidur

DO:
1. TD : 140/70 mmHg
2. Pasien nampak lemas
3. HB : 10,8 g/dL
4. Pasien nampak pucat
5. Pasien nampak mengantuk
6. Pasien nampak sering
menguap
3. DS :
1. Klien mengatakan sangat Perubahan status
kesehatan
cemas dengan penyakitnya
apalagi saat merasa nyeri
Ketakutan akan situasi
pada dada
Ansietas kesehatan saat ini

DO :
1. TD : 140/70 mmHg Ansietas
2. Nadi : 65 ×/ menit
3. Pasien nampak lemas
4. DS : Intoleransi Aktivitas Suply kebutuhan
oksigen tidak cukup ke
1. Pasien mengatakan tidak jantung
mampu berjalan namun
masih mampu mobilisasi di
Metabolisme anaerob
atas tempat tidur
Timbunan asam lanktat
meningkat
DO:
 1. Nampak aktivitas pasien di
bantu oleh anak Fatique

2. Pasien nampak Lemah

Intoleransi aktivitas
3. TD : 140/70 mmHg
5. Faktor Resiko : Suply kebutuhan
oksigen tidak cukup ke
1. TD : 140/70 mmHg jantung
2. Pasien nampak lemah
3. Pasien nampak cemas Selalu hipoksia

4. Pasien nampak pucat

5. Mildly abnormal LU Integritas membran sel
systolic fuction EF 45 % Resiko Penurunan berubah
curah jantung

Komtraktilitas menurun

Resiko penurunan
curah jantung

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama / Umur : Ny. Y/ 63 tahun
Ruang/ Kamar : PJT lantai 5, Kamar 512 bed 1
No. Diagnosis Keperawatan
 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
1.
nyeri pada Epigastrium,skala 3 NRS, nyeri hilang timbul
Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang control tidur dibuktikan
2. dengan Sring bangun malam hari BAK, frekuensi BAK 8 – 9 ×, nampak pucat
dan sering menguap
Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap kematian dibuktikan dengan
3.
pasien cemas terhadap kondisinya, TD 140/70 mmHg, pasien nampak lemas
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilisasi dibuktikan dengan Pasien
4.
tidak mampu berjalan, nampak lemas, aktivitas dibantu oleh anak
5. Resiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Ny H / 45 tahun
Ruang / Kamar : PJT / Kamar 517 Bed 4
Diagnosis Keperawatan Tujuan/Hasil Yang Diharapkan
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan agen pencedera keperawatan 2x24 jam maka
fisiologis diharapkan L.08066 Tingkat
nyeri menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri dari cukup
meningkat menjadi cukup
menurun
2. Meringis dari cukup meningkat
menjadi cukup menurun
3. Kesulitan tidur dari cukup
memburuk menjadi cukup
membaik
4. Nafsu makan dari cukup
memburuk menjadi cukup
membaik.
Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan keperawatan 3 × 24 jam
kurang konrol tidur diharapkan pasien dapat
menunjukkan (L.05045) Pola
Tidur membaik dengan kriteria
Rencana Tindakan
I.08238 Manajemen nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan
memperingan nyeri
Terapeutik
3) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (misalnya terapi musik, pijat, aromaterapi)
4) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (Misalnya
suhu ruangan, kebisingan, pencahayaan)
5) Jelaskan strategi meredakan nyeri
Edukasi
6) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Kolaborasi
7) Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
(1.05174) Dukungan Tidur :
Observasi
1. Identifikasi Pola Tidur
2. Identifikasi factor pengganggu tidur
Terapeutik
 hasil :
1. Keluhan kesulitan tidur dari
cukup menurun menjadi sedang
2. Keluhan sering terjaga dari
cukup menurun menjadi
sedang
3. Kemampuan beraktivitas dari
cukup menurun menjadi
sedang
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan ancaman keperawatan selama 3x24 jam,
terhadap kematian diharapkan L.09093 Tingkat
Ansietas menurun dengan kriteria
hasil:
1. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun.
2. Perilaku gelisah dari cukup
meningkat menjadi cukup
menurun
3. Keluhan pusing dari cukup
meningkat menjadi cukup
menurun
Intoleransi Aktivitas Setelah diberikan asuhan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam
jantung tidak adekuat diharapkan (L.03032) Toleransi
3. Modifikasi lingkungan
4. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan
Edukasi
5. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
(L.09314) Redukasi Ansietas
Observasi
1) Monitor tanda-tanda ansietas.
Teraupetik
2) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan.
3) Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan
dengan penuh perhatian.
4) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
Edukasi
5) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien.
6) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi.
Manajemen Energi
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
memompa darah Aktifitas meningkat dengan
kriteria hasil :
1. Perasaan lemah dari sedang
menjadi cukup menurun
2. Tekanan darah dari sedang
menjadi cukup membaik
Resiko penurunan curah Setelah dilakukan asuhan
jantung keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan (L.02008) Curah
Jantung meningkat dengan
criteria hasil :
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktifitas
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
Cahaya, suara, kunjungan)
2. Lakukan rentang gerak pasih dana tau aktifitas
3. Berikan aktifitas distraksi yang menyenangkan
4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
(1.02075) Perawatan Jantung
Observasi
1. Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah
jantung (dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, )
2. Idetifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah
1. Pucat dari sedang menjadi
cukup menurun
2. Ejection fraction (EF) dari
sedang menjadi cukup
meningkat
3. Tekanan darah dari sedang
menjadi cukup membaik
jantung (peningkatan BBN, hepatomegali, ronchi,
distensi vena jugularis, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor EKG
7. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis.
beta blocker)
Terapeutik
8. Posisikan pasien semi fowler
9. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
10. Berikan dukungan emosional dan spiritual
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Ny. Y/ 63 tahun
Ruang/ Kamar : Kamar 512 , Pjt lantai 5
Hari/Tanggal : Senin/ 10 Januari 2022
No Diagnosis Waktu Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil Waktu Evaluasi
1. Nyeri akut 13.25 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, 13.35 S: Pasien mengatakan nyeri pada
berhubunga kualitas, intensitas nyeri lambung
n dengan Hasil : O : Pasien nampak lemas, tampak
agen P : Pasien mengatakan setelah minum obat meringis saat dilakukan perkusi
pencedera sucralfat syrup 10 cc masien muntah kemudian pada abdomen kuadran kanan
fisiologis sakit pada lambung atas, nafsu makan menurun dan
Q : Nyeri tumpul porsi yang dimakan hanya 5
R : Regio epigastrium sendok,
S : Skala 3 (NRS) Vital sign :
T : Hilang timbul TD : 140/70 mmHg
13.30 2. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan N : 65 × / menit
memperingan nyeri P : 20 × / menit
Hasil : Nyeri dirasakan setelah muntah S: 36, 6 ̊c
13.00 3. Kaji Nafsu makan pasien : A : Masalah belum teratasi
Hasil : Pasien mengatakan tidak nafsu makan P : Lanjutkan Intervensi
 makanan dari RS yang di sedikan, dan pasien
bisa makan dari makanan yang dibeli dari luar
sesuai keinginan pasien dan hanya makan 5
sendok dari makanan yang telah diberikan
13.31 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya teknik distraksi
Hasil : Nyeri berkurang apabila pasien bercerita
dengan orang lain
5. Kolaborasi pemberian analgetik (Isosorbide
dinitrat (ISDN)/ 24 jam)
2. Gangguan 13.33 1. Identifikasi Pola Tidur 14.32 S : Pasien mengatakan pada malam
pola tidur Hasil : Pada malam hari pasien terbangun dan hari tidurnya terganggu karena
berhubunga siang hari sesekali tidur ±30 menit seirng BAK
n dengan 13.35 2. Identifikasi factor pengganggu tidur O : Pasien nampak mengantuk dan
kurang Hasil : Frekuensi BAK pada malam hari 8 – 9 sesekali menguap, frekuensi
kontrol tidur kali BAK pada malam hari 8 – 9 kali
14.30 3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan A : Masalah belum teratasi
Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, tidak ribut P : Lanjutkan Intervensi
3. Ansietas 14.15 1. Identifikasi tingkat ansietas 14.52 S : Klien mengatakan merasa cemas
berhubungan Hasil : Pasien cemas terhadap kondisi dengan penyakit yang dialami
 dengan kesehatanya O : Pasien tampak cemas, nampak
ancaman 14.17 2. Pahami situasi yang membuat ansietas, pucat, nampak lemas
terhadap dengarkan dengan penuh perhatian A : Masalah belum teratasi
kematian Hasil : Focus dengan keluh kesah pasien dan P : Lanjutkan Intervensi
keluh kesah keluarga
14.17 3. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Hasil : Pasien mengungkapkan rasa cemasnya
14.20 4. Anjurkan keluargan untuk tetap bersama pasien
Hasil : Anak selalu mendapingi pasien
14.50 5. Berikan dukungan psikologis kepada pasien dan
keluarga
Hasil : Pasien berusaha tabah dan saat atas
musibah yang dialami dan selalu berdoa untuk
kesembuhannya
4. Intoleransi 12.30 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 13.35 S : Pasien mengatakan tidak
Aktivitas mengakibatkan kelelahan berjalan sejak ± 6 bulan
berhubungan Hasil : Pasien mengatakan tidak mampu berjalan O : Pasien tampak lemas, aktivitas
dengan sejak ± 6 bulan dibantu oleh anak dan sesekali
imobilisasi 2. Monitor pola dan jam tidur oleh perawat
13.33 Hasil : Pada siang hari ± 30 menit dan malam A : Masalah belum teratasi
 hari sering terbangun P : Lanjutkan Intervensi
3. Anjurkan tirah baring
12.10 Hasil : Pasien tidur dengan posisi fowler
4. Bantu pasien mobilisasi
12.15 Hasil : Anak selalu membantu pasien mobilisasi
dan sesekali perawat membantu mobilisasi
pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
12.02 meningkatkan asupan makanan
Hasil : Dianjurkan diet kalori, dan tinggi serat
5. Resiko 11.50 1. Monitor tekanan darah 15.15 S : -
penurunan Hasil : 140/70 mmHg O : Pasien tampak lemas, pucat, Vital
curah jantung 12.05 2. Monitor intake dan output cairan sign :
Hasil : TD : 140/70 mmHg
Intake : Makan 5 sendok, Minum ± 600 ml, N : 65 × / menit
Cairan infus 1500 ml P : 20 × / menit
Output : Muntah 2 kali, BAK 8-9 kali S: 36, 6 ̊c
3. Monitor saturasi oksigen A : Masalah belum teratasi
11.50 Hasil : SaO2 97 % P : Lanjutkan Intervensi
4. Monitor EKG
 09.00 Hasil : Data penunjang pada tanggal 10 Januari
2022
5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat
(mis. beta blocker)
Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24
jam
6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
15.00 Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita
tentang hal menyenangkan
7. Berikan dukungan emosional dan spiritual
15.10 Hasil : Pasien selalu berusaha positif thinking

Hari/Tanggal : Selasa/ 11 Januari 2022

No Diagnosis Waktu Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil Waktu Evaluasi
1. Nyeri akut 07.00 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, 12.05 S: Pasien mengatakan nyeri pada
berhubunga kualitas, intensitas nyeri lambung sudah bisa tertahan
n dengan Hasil : O : Skala nyeri 2 (NRS), nyeri
agen P : Pasien mengatakan setelah minum obat mampu di tahan, nafsu makan
pencedera sucralfat syrup 10 cc masien muntah sudah membaik dengan
fisiologis kemudian sakit pada lambung menghabiskan 1/3 porsi yang
Q : Nyeri tumpul diberikan, Vital sign :
R : Regio epigastrium TD : 140/70 mmHg
S : Skala 2 NRS N : 65 × / menit
T : Hilang timbul P : 20 × / menit
12.00 2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk S: 36, 6 ̊c
mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi nafas A : Masalah belum teratasi
dalam) P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : Nyeri berkurang dan pasien mengatakan
mampu menahan nyeri
11.50 3. Kaji Vital Sign :
Hasil :
TD : 137/61 mmHg, N : 64 ×/ menit, P : 18 ×/
menit, S : 36,6 ̊ c
07.00 4. Kaji Nafsu makan
Hasil : Pasien mengatakan nafsu makan sudah
mulai membaik dan pasien makan 1/3 dari
makan yang di berikan
2. Gangguan 07.00 1. Identifikasi Pola Tidur 12.32 S : Pasien mengatakan pada malam
pola tidur Hasil : Pada malam hari tidur pasien mulai bagus hari mulai membaik
berhubunga dan siang hari tidur ± 2 jam O : Pasien nampak lebih segar,
n dengan 07.02 2. Identifikasi factor pengganggu tidur frekuensi BAK pada malam hari 3
kurang Hasil : Frekuensi BAK pada malam hari 3 kali kali
kontrol tidur 12.30 3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan A : Masalah belum teratasi
Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c P : Lanjutkan Intervensi
3. Ansietas 14.05 1. Identifikasi tingkat ansietas 14.22 S : Klien mengatakan bahwa dia
berhubungan Hasil : Pasien saat ini tidak cemas namun cemas merasa cemas saat nyeri dadanya
dengan apabila nyeri pada dadanya kambuh dan pasien mengatakan
ancaman 14.07 2. Pahami situasi yang membuat ansietas, sudah rencana tuhan terhadap
terhadap dengarkan dengan penuh perhatian kondisi pasien dan semoga bisa
kematian Hasil : Focus dengan keluh kesah pasien dan menjadi penggugur dosa
keluh kesah keluarga O : Pasien nampak lebih segar
3. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi A : Masalah Teratasi
14.07 Hasil : Pasien mengungkapkan rasa cemasnya P:-
4. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
14.15 Hasil : Anak selalu mendapingi pasien
5. Berikan dukungan psikologis kepada pasien dan
14.20 keluarga
 Hasil : Pasien berusaha tabah dan saat atas
musibah yang dialami dan selalu berdoa untuk
kesembuhannya
4. Intoleransi 07.05 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 08.15 S : Pasien mengatakan agak kaku
Aktivitas mengakibatkan kelelahan pada panggulnya karena jarang
berhubungan Hasil : Pasien mengatakan tidak mampu berjalan bergerak
dengan sejak ± 6 bulan O : Pasien tampak sudah mampu
imobilisasi 07.00 2. Monitor pola dan jam tidur mobilisasi dan sesekali duduk
Hasil : Pasien mengatakan sudah mulai tidur A : Masalah belum teratasi
dengan baik karena BAk tadi malam 3 kali P : Lanjutkan Intervensi
07.10 3. Bantu pasien mobilisasi
Hasil : Mampu menggerakkan hanya sesekali
merasa kaku pada panggul
08.15 4. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Hasil : Dianjurkan makan makanan yang
mengandung garam karena kekurangan natrium
5. Resiko 11.50 1. Monitor tekanan darah 15.15 S : -
penurunan Hasil : 137/61 mmHg O : Pasien tampak pucat, Vital sign :
curah jantung 11.55 2. Monitor intake dan output cairan TD : 137/61 mmHg
 Hasil : N : 64 × / menit
Intake : Makan 1/3 porsi, Minum ± 500 ml, P : 18 × / menit
Cairan infus Nacl 0,9% 500 ml S: 36, 5 ̊c
Output : BAK 3 kali A : Masalah belum teratasi
11.50 3. Monitor saturasi oksigen P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : SaO2 95 % Monitor EKG
4. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat
(mis. beta blocker)
Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/
24 jam
15.00 5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang
hal menyenangkan
15.15 6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Hasil : Pasien mengatakan sudah rencana tuhan
terhadap kondisi pasien dan semoga bisa menjadi
penggugur dosa

Hari/Tanggal : Rabu/ 12 Januari 2022

No Diagnosa Wakt Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil Waktu Evaluasi
 u
1. Nyeri akut 18.30 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, 19.00 S : Pasien tidak mengeluh nyeri
berhubungan kualitas, intensitas nyeri O : Keadaan umum baik
dengan agen Hasil : Pasien tidak mengeluh nyeri A : Masalah teratasi
pencedera 19.00 2. Vital Sign : P:-
fisiologis Hasil : TD : 127/72 mmHg, N : 78 ×/ menit, P :
20 ×/ menit, S : 36 ̊ c
2. Gangguan 18.32 1. Identifikasi Pola Tidur 20.25 S : Pasien mengatakan tidak tidur tadi
pola tidur Hasil : Pada malam hari tidak tidur pasien karena malam
berhubunga sering BAK dan siang hari tidur ± 2 jam O : Konjungtiva anemis
n dengan 18.32 2. Identifikasi factor pengganggu tidur A : Masalah belum terasi
kurang Hasil : Frekuensi BAK pada malam hari 10 kali P : Lanjutkan intervensi
kontrol tidur 20.22 3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan
Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, Ganti seprei
dengan yang baru, buat suasana menjadi tenang,
tidak ribut
3. Intoleransi 18.32 1. Monitor pola dan jam tidur 19.15 S : Pasien mengatakan sudah mampu
Aktivitas Hasil : Pasien mengatakan tidak tidur karena bergerak dengan baik di tempat
berhubungan sering BAK sebanyak 10 kali tidur namun untuk berjalan belum
dengan 19.10 2. Bantu pasien mobilisasi mampu
imobilisasi Hasil : Pasien sudak mampu mobilisasi secara O : Pasien mampu mobilisasi di tempat
 mandiri dikasus kecuali berjalan tidur dan selalu duduk
19.15 3. Anjurkan Keluarga untuk membatu aktivitas A : Masalah belum teratasi
pasien P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Ada keluarga yang membantu berjalan
pasien bila memungkinkan
4. Resiko 19.10 1. Monitor tekanan darah 19.15 S:-
penurunan Hasil : 127/72 mmHg O : Keadaan umum baik
curah jantung 18.00 2. Monitor intake dan output cairan A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan Intervensi
Intake : Makan 1/2 porsi, Minum ± 600 ml,
Cairan infus Nacl 0,9% 500 ml
Output : BAK 10 kali
19.10 3. Monitor saturasi oksigen
Hasil : SaO2 97 %
4. Monitor EKG
Hasil :
 a. Sinus Rhytme
b. HR = 68 ×/menit
c. Reguler
d. Normo axis
e. Gel P = 0,6 second
f. QRS = 0,12 second
g. PR Intervel = 0,16 second
h. Rr’ = I , aVL, V5, V6
18.32 5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat
(mis. beta blocker)
Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/
19.00 24 jam
6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang
16.32 hal tindakan yang dilakukan (ECHO)
7. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Hasil : Pasien mengatakan harus semangat atas
kondisinya
8. Kolaborasi pemberian obat
Hasil : Nitokaf R 2,5 mg/oral/12 jam