ASUHAN KEPERAWATAN NY “ W “ DENGAN CEREBRAL INFARKTION DI RUANGAN

SAWIT BELAKANG ( NEUROLOGY )

RS WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:

ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI

21.04.041

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 Nama mahasiswa yang mengkaji : Ulfah muthmainnah NIM : 2104041
Ruangan : Sawit ( Neurologi) Tanggal Pengkajian : 03/01/2022
Kamar : 8/4 Waktu Pengkajian : 10.00
Tanggal masuk RS : 29/12/2021 Auto Anamnese
√
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny “W”
Tempat/tanggal lahir (Umur) : 10 Desember 1965 (56 tahun)
Jenis Kelamin : perempuan
Status perkawinan : Sudah Menikah
Jumlah anak 9
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Makassar
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Tn. M
Alamat : makassar
Hubungan dengan pasien : Suami
II. DATA MEDIK
 A. Dikirim oleh : √ UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik

saat masuk : Hemiparese Dextra Ecausa Susp Iskemik Stroke

saat pengkajian : Cerebral Infarktion

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak berbaring lemah
Penggunaan alat medik : Terpasang infus.
B. KELUHAN UTAMA : Pasien datang dengan kelemahan anggota gerak
bagian kanan yang dialami sejak 5 hari yang lalu.
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolen
√
Koma Apatis Soprocoma
Kuantitatif : 14
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 1
RESPON BICARA : 3
REPON MEMBUKA MATA : 4
Kesimpulan
Tremor : Positif √ Negatif
2. Tekanan darah : 160/90 mmHg
3. Suhu : 36,5 c̊
4. Nadi : 80 ×/menit
5. Pernafasan : 20 ×/menit
Irama : √ Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
 D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : - Cm Tinggi badan :147 Cm
Lipat kulit Triceps : - Cm Berat badan : 48 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 22,2 (Normal )
E. GENOGRAM
? ? ? ?

? ? ? ? ? ? ? ?

56

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: = : Dengan penyakit yang sama
X : Meninggal
: Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : terdapat riwayat penyakit
Diabetes Melitus. Dan pasien juga pernah mengalami serangan stroke
pertama pada bulan November tahun 2021 dan pasien dirawata di RS
selama 5 hari.
Riwayat kesehatan sekarang : kelemahan anggota gerak seblah kanan namun
pasien masih bisa merasakan adanya ransangan nyeri.
 Data Subjektif

a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan

sehari-harinya seperti biasa sebagai IRT
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien saat ini masih terbaring lemah
dengan separuh badan seblah kanan tidak bisa digerakkan.
1. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : kurang bersih
Kulit : keriput
Kebersihan kulit : kurang bersih
Hygiene Rongga Mulut : terdapat karies
Kebersihan Genetalia : Bersih
Kebersihan Anus : Bersih
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
Kesimpulan : saat ini pasien memiliki masalah personal hygine kurang baik

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 3× sehari dengan
porsi habis, minum ± 1 liter
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien bisa makan dan minum dengan baik seperti
biasa sebelum sakit.
2. Data Objektif
a. Observasi : Minuman di habiskan yang diberi oleh gizi,
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Bersih
Hidrasi kulit : Baik, lembab
Konjungtiva : warna merah
Sclera : warna putih
 Hidung : Bersih, tidak ada sumbatan
Rongga Mulut : terdapat karang gigi
Kemampuan mengunyah keras : mampu mengunyah
Lidah : papilla berwarna putih Tonsil : Baik
Pharing : Baik Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Normal Kelenjar tiroid : Normal

c. Pemeriksaan Diagnostik :
d. CT Scan : tampak massa heterogen (30-76 HU) berkalsifikasi,berbatas tegas, tepi regular
dengan ukuran 4,1x 4,4 x.ᶟ

Laboratorium : 28/12/2021

Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Ket.

HB 12,1 g/ul 12,0 – 16,0 Ul Normal
RBC 3,88 11,5-16,0 Normal
HCT 37,0 % 37,0-47,0 % Normal
MCV 95 um 3 80-100 um 3 Normal
MCH 31,2 pg 27,0-32,0 pg Normal
PLT 308 mm3 150-500 mm3 Normal
MPV 9,1 um3 6,0-11,0 um3 Normal
PCT 0,281 % 0,150-0,500 Normal
GDS 351 mg 100-200 mg hiperglikemik
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien BAK : 3-2 kali sehari dan
BAB 1 hari sekali
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pola BAB dan BAK masih
normal, BAK 2 kali sehari dan BAB 1 kali sehari
2. Data Objektif
a. Observasi : terpasang pampers
b. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : 25/12/2021
Pemeriksaa Hasil Nilai normal Keterangan
Lab
Kreatinin 1,0 mg L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL Normal
c. Terapi : -
Kesimpulan : pola eliminasi pasien baik
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit semua aktivitas dilakukan
secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien tidak mampu melakukan
semua aktivitas karna kelemahan pada separuh badan seblah kanan..
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : Baik 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 1 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 1 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : 2
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : -
Gaya Jalan : -
Fixasi : Tidak ada
Traceostomi : Tidak ada
 LENGAN TUNGKAI

Rentang gerak
Mati sendi : tangan dan
kaki seblah kanan
Kaku Sendi : anggota
gerak seblah kanan
Uji Kekuatan Otot : 0 5
0 5

Kesimpulan : kelemahan pada separuh badan seblah kanan

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan √ Negatif Positif
N VIII Romberg Tes √ Negatif Positif
Kaku Kuduk : -
Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium : -
Terapi : -
Kesimpulan : Tidak Ada Masalah

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Saat sebelum sakit semua aktivitas dilakukan
mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit semua aktivitas dibantu keluarga

2. Data Objektif
 a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk √ Negatif Positif
Banyak menguap √ Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap √ Negatif Positif
b. Terapi : -

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit suaminya mengatakan pasien
mampu untuk berkomunikasi dengan baik dan berorientasi dengan baik
dengan teman-temannya.
b. Keadaan sejak sakit : selama sakit suaminya mengatakan pasien masih
mampu berkomunikasi dengan baik dan berespon dengan baik.
a. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Normal
Visus : 6/6
Pupil : Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
Lensa mata : Normal
Pendengaran
Pina : Normal
Capalis : Normal
Membran Timpani : Normal
Test pendengaran : Berfungsi dengan baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
Test Romberg : Baik
 c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
d. Terapi
1) Obat – Obatan

No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan

1. Amlodipin 10 mg Oral 19.00 Menurunkan
tekanan darah
2. KSR 12 mg Oral 19.00
Meningkatkan
kadar kalium
darah
3. Novorapid 6 ml Subcutan 11.00 Terapi jangka
pendek pada
pasien Diabetes
Melitus
4. Levemir 12 ml Subcutan 11.00 Terapi jangka
panjang pada
pasien diabetes
mellitus
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa senang
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien merasa kurang semangat
karna tidak bisa beraktivitas seperti biasa lagi
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Fokus
Suara dan tata bicara :
kurang jelas
Postur tubuh : agak
bungkuk
b. Pemeriksaan fisik
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan
tetangga dan selalu kumpul keluarga
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak bisa lagi berbaur
dengan keluarga.
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien sering menelfon suami dan keluarga

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak ada masalah
b. Keadaan sejak sakit :-
2. Data Objektif
a. Observasi : Hubungan dengan suami harmonis
b. Pemeriksaan fisik : Bersih
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
c. Terapi : Tidak ada
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan
setiap ada masalah selalu diselesaikan sendiri ataupun bersama anak
dan keluarga
 b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien merasa kurang bersemangat
karna tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa
2. Data Objektif
a. Observasi : Selalu ada anak dan keluarga mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 160/90 mmHg
HR : 112×/ menit
Kulit : Keringat Dingin Basah √ Hangat
c. Terapi : Selalu memberikan dukungan moril

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada
agamanya
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien selalu taat pada agamanya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu sholat dan berdoa untuk kesembuhannya
 KLASIFIKASI DATA
DS :
1. Keluarga Klien sudah mulai merespon saat diajak berkomunikasi
2. Keluarga mengatakan klien sering tidur
3. Keluarga mengatakan klien mengalami kelemahan anggota gerak bagian kanan
4. Keluarga mengatakan kebutuhan pasien dibantu sepenuhnya
5. Keluarga mengatakan selama dirumah sakit pasien tidak pernah mandi dan
rambut pasien tidak pernah dicuci.
DO :
1. Klien tampak banyak tidur
2. Klien tampak sudah merespon saat diajak berkomunikasi
3. Tingkat kesadaran : compos mentis
4. Klien tampak mengalami kelemahan pada
anggota gerak bagian kanan
5. Nilai 0 5
kekuatann otot : 0 5

6. CT Scan : tampak massa heterogen (30-76 HU) berkalsifikasi,berbatas tegas, tepi regular
dengan ukuran 4,1x 4,4 x.ᶟ
7. Klien tampak lemah
8. Semua aktivitas klien dibantu sepenuhnya
9. Mulut pasien kurang bersih
10. GCS 14
11. Saturasi oksigen : 98%
12. Terdapat tindakan DSA
13. GDS : 351
14. TD : 160/90 Mmhg
Nadi : 112 x/menit
Pernafasan : 18x/menit
Suhu : 36,5 o C
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Gangguan
1. Keluarga mengatakan klien mobilitas Tidak mampu
mengalami kelemahan anggota gerak fisik beraktifitas
bagian kanan ↓
2. Keluarga mengatakan kebutuhan Kehilangan daya
klien dibantu sepenuhnya otot
DO : ↓

1. Kekuatan otot Penurunan otot

↓
0 5
Perubahan sistem
0 5 muskuluskeletal
2. Klien tampak mengalami ↓
kelemahan pada anggota gerak Gangguan
bagian kanan mobilitas fisik
3. Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya.
4. Klien tampak lemah
2. DS : Defisit
Kelemahan otot
1. Keluarga mengatakan selama perawatan
↓
dirumah sakit rambut pasien tidak diri
pernah dicuci dan tidak pernah Prosedur
mandi. oprasi/tindakan
2. Keluarga mengatakn kebutuhan invasive
pasien dibantu sepenuhnya. ↓
DO:
1. Klien tampak lemah Hambatan dalam
2. Semua aktivitas klien dibantu beraktifitas dan
sepenuhnya bermobilisasi
3. Mulut klien kurang bersih ↓

Defisit perawatan
diri

3. DS : Resiko perfusi Peningkatan

serebral tidak efektif intracranial
1. Keluarga mengatakan klien sudah
↓
mulai merespon saat diajak
berkomunikasi. Perubahan perfusi
jaringan otak
2. Keluarga mengatakan klien sering
↓
tidur.
Hipoksia
DO : ↓
1. Klien tampak banyak tidur Suplai O2 dan aliran
2. Klien tampak sudah mulai darah ke otak
merespon saat diajak berkurang
berkomunikasi ↓
Infark pada otak
3. Tingkat kesadaran : Compos
mentis ↓
Resiko perfusi
4. GCS 14
serebral tidak
5. Saturasi oksigen : 98% efektif
6. GDS 351
7. Terdapat tindakan DSA
8. TD : 160/90
 Nadi : 112 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,5 o C
6. CT Scan : tampak massa
heterogen (30-76 HU)
berkalsifikasi,berbatas tegas, tepi
regular dengan ukuran 4,1x 4,4 x.ᶟ
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama / Umur : Ny W/ 56 tahun
Ruang/ Kamar : Sawit belakang( Neurologi ) kamar 8 bed 4

No. Diagnosis Keperawatan

1. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular
2. Defisit perawatan diri b/d kerusakan neuromuskular dan kelemahan
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d hipertensi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosis Keperawatan SLKI SIKI

1. Setelah dilakukan tindakan Tehknik latihan penguatan sendi
Gangguan mobilitas fisik keperawatan selama 3 × 24
b/d gangguan jam diharapkan kemampuan Defenisi : menggunakan tehknik gerakan tubuh aktif atau
neuromuskuler dalam gerak fisikdari satu pasif untuk mempertahankan atau mengembalikan dan
atau lebih ekstremitas secara meningkatkan fleksibilitas sendi.
mandiri dapat menurun
dengan kriteria hasil: Observasi :
1. Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi keterbatasan fungsi dan gerak sendi
meningkat 2. Monitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau rasa
2. Kekuatan otot sakit selama gerakan atau aktivitas
meningkat
3. Rentang gerak ROM Terapeutik :
meningkat 1. Lakukan pengendalian nyeri sebelum memulai latihan
4. Nyeri menurun 2. Berikan posisi tubuh optimal untuk gerakan sendi pasif
5. Kecemasan menurun atau aktif
6. Kaku sendi menurun 3. Fasilitasi menyusun jadwal latihan rentang gerak aktif
7. Gerakan tidak maupun pasif
terkoordinasi menurun 4. Fasilitasi gerak sendi teratur dalam batas-batas rasa
8. Gerakan terbatas sakit,kelelahan,dan mobilitas sendi
menurun 5. Berikan penguatan positif untuk melakukan latihan
9. Kelemahan fisik bersama
menurun Edukasi :
1. Jelaskan kepada pasien atau keluarga tujuan dan
rencanakan latihan bersama
2. Anjurkan duduk ditempat tidur,disisi tempat tidur,atau
dikursi sesuai toleransi
3. Anjurkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan
pasif secara sistematis
4. Anjurkan menvisualisasikan gerak tubuh sebelum
memulai gerakan
2. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Perawatan diri
b/d kerusakan keperawatan selama 3 × 24 Defenisi : memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan
neuromuscular dan jam diharapkan kemampuan diri
kelemahan melakukan atau
menyelesaikan aktivitas Observasi :
perawatan diri meningkat 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
dengan kriteria hasil: usia
1. Kemampuan mandi 2. Monitor tingkat kemandirian
meningkat 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
2. Kemampuan diri,berpakaian,berhias,dan makan
mengenakan pakaian Teraupetik :
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang teraupetik ( suasana
3. Kemampuan makan hangat,rileks,dan privasi )
meningkat 2. Siapkan keperluan pribadi ( parfum,sikat gigi,sabun
4. Kemampuan ke toileting mandi)
( BAB/BAK) 3. Damping dalam melakukan perawatan diri sampai
5. Verbalisasi keinginan mandiri
melakukan perawatan 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
diri 5. Fasilitasi kemandirian,bantu jika tidak mampu
6. Minat melakukan melakukan perawatan diri
perawatan diri 6. Jadwalkan rutinitas pearawatan diri
7. Mempertahankan Edukasi :
kebersihan diri - Ajarkan melakukan perawatan diri secara konsisten
meningkat sesuai kemampuan.
8. Mempertahankan
kebersihan mulut
meningkat
 3Resiko Perfusi
3. serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan intracranial
b/d hipertensi asuhan keperawatan 3 × 24 Defenisi : mengidentifikasi dan mengelola peningkatan
jam diharapkan perfusi tekanan dalam rongga kranial
serebral meningkat Dengan
1. Observasi
kriteria hasil :
1. tingkat kesadaran  Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
meningkat gangguan metabolisme, edema serebral)
2. kognitif meningkat  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
3. sakit kepala menurun darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia,
4. gelisah menurun pola napas ireguler, kesadaran menurun)
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
5. kecemasan menurun
 Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
6. agitasi menurun
 Monitor PAWP, jika perlu
7. demam menurun  Monitor PAP, jika perlu
8. tekanan intracranial  Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
menurun  Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
9. tekanan darah sistolik  Monitor gelombang ICP
membaik  Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
10. reflex saraf membaik
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
konsistensi)

2. Terapeutik

 Minimalkan stimulus dengan menyediakan

lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal

3. Edukasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,jika
 perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika perlu
No. Diagnosis Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
1. 10.00
Gangguan Rabu 5 1. Mengidentifikasi keterbatasan fungsi dan gerak S :
mobilitas fisik b/d januari sendi 1. Keluarga mengatakan klien mengalami
gangguan 2022 Hasil : klien mengalami kelemahan pada anggota kelemahan anggota gerak bagian kanan
neuromuskuler gerak bagian kiri 2. Keluarga mengatakan kebutuhan klien dibantu
14. 20 2. Memonitor lokasi dan sifat kenyamanan atau rasa sepenuhnya
sakit selama gerakan atau aktivitas O:
Hasil : tidak tampak rasa ketidaknyamanan pada 1. Kekuatan otot
pasien
3. Melakukan pengendalian nyeri sebelum latihan 0 5
Hasil : menanyakan adanya nyeri pada klien 0 5
4. Memberikan posisi tubuh optimal untuk gerakan 14.25
2. Klien tampak mengalami kelemahan pada
sendi pasif atau aktif
anggota gerak bagian kanan
Hasil : memberikan posisi yang nyaman
A:
5. Memfasilitasi gerak sendi taratur dalam batas-batas 15.00
1. Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
rasa sakit,kelelahan dan mobilitas sendi
P:
14.25 Hasil : melakukan ROM aktif dan pasif bersama
Intervensi dilanjutkan
keluarga.
6. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
15.00 mengembangkan dan melaksanakan program
latihan
Hasil : klien sudah melakukan fisioterapi pada
tanggal 5 januari 2022.
2. 16.00 18.00
Defisit
1. Memonitor tingkat kemandirian S:
perawatan diri
Hasil : klien memiliki tingkat ketergantungan -Keluarga mengatakan kebutuhan klien diabantu
b/d kerusakan
total sepenuhnya
neuromuskuler
2. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri O:
Hasil : pagi hari 1. Klien tampak lemah
3. Anjurkan melakukan perawatan diri secara 2. Semua aktivitas klien dibantu sepenuhnya
konsisten sesuai kemampuan 3. Mulut klien tampak kurang bersih
Hasil : pasien sudah rutin melakukan perawatan A:
diri setiap hari -Defisit perawatan diri belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
3. 16.00
14.20 1. Memonitor tanda atau gejala TIK S:
Resiko perfusi Hasil : TD : 160/90,tidak ada bradikardi,pola nafas 1. Keluarga mengatakan pasien sudah bisa
serebral tidak regurel dan tingkat kesadaran compos mentis. diajak berkomunikasi
efektif b/d 2. Memonitor status pernafasan 2. Keluarga mengatakan pasien sering tidur
hipertensi Hasil : respirasi 18x/menit dan saturasi oksigen O:
98% 1. Klien tampak sudah merespon pada saat
3. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan berkomunikasi
lingkungan yang tenang 2. Tingkat kesadaran compos mentis
Hasil : lingkungan aman dan nyaman 3. GCS 14
4. Memberikan posisi semi fowler 4. CT Scan : tampak massa heterogen (30-76
Hasil : sudah memposisikan pasien dengan posisi HU) berkalsifikasi,berbatas tegas, tepi regular
semi fowler dengan ukuran 4,1x 4,4 x.ᶟ
5. TD : 160/90
N : 102 X/menit
RR : 18 X/menit
S : 36,5
6. GDS : 351
A:
- Gangguan perfusi serebral belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 KAMIS 6 JANUARI 2022

No. Diagnosis Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

1. 11.00
Kamis 6 S:
Gangguan
januari 1. Mengidentifikasi keterbatasan gerak dan fungsi 1. Keluarga mengatakan klien mengalami
mobilitas fisik
2022 sendi kelemahan pada anggota gerak badan bagian
b/d gangguan
Hasil : klien mengalami kelemahan pada kanan
neuromuskuler
10.00 anggota gerak bagian kanan 2. Keluarga mengatakan sudah melakukan
2. Memonitor lokasi dan sifat ketidaknyamanan latihan gerakan sederhana pada pasien
atau rasa sakit selama gerakan atau aktivitas O:
Hasil : tidak tampak rasa ketidaknyamanan 1. Tampak klien sudah mulai bisa menekuk kaki
pada pasien kanan sedikit demi sedikit
3. Melakukan ROM pasif dan aktif bersama 2. Nilai kekuatan otot
keluarga 14.25
1 5
Hasil : keluarga sudah melakukan gerakan
1 5
sederhana seperti menekuk tangan dan kaki
secara perlahan 15.00 3. Klien tampak melakukan ROM sesuai
perintah
4. Klien tampak aktivitasnya masih
ketergantungan total
A:
- Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan
2. 11.00
Defisit
Kamis 6 1. Memonitor tingkat kemandirian S:
perawatan diri
januari Hasil : klien memiliki tingkat ketergantungan 1. Keluarga klien mengatakan sudah mencuci
b/d kerusakan
2022 total rambut klien setiap pagi dan menggosok gigi
neuromuskuler
2. Menyediakan lingkungan yang terapeutik 2. Keluarga pasien mengatakan kebutuhan klien
dan kelemahan
10.00 Hasil : menyediakan lingkungan yang hangat dibantu sepenuhnya
dan rileks O:
3. Menjadwalkan rutinitas perawatan diri 1. Klien tampak lemah
Hasil : pagi hari 2. Mulut klien tampak sudah bersih
4. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan A:
Hasil : klien sudah melakukan perawatan diri di 14.25 -Defisit perawatan diri pasien teratasi sebagian
pagi hari
P : intervensi dipertahankan
15.00
3. Resiko perfusi 11.00
serebral tidak Kamis 6 S:
efektif b/d januari 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK -Keluarga klien mengatakan klien sudah bisa
hipertensi 2022 Hasil : klien diberikan tindakan DSA yaitu tehknik merespon saat diajak berbicara
yang dilakukan untuk menggambar pembuluh O:
10.00 darah dengan menyemprotkan zat kontras ( iodine 1. Klien tampak sudah merespon pada saat
) agar bisa dideteksi oleh X ray melalui film berkomunikasi
dibagian sisi femur 2. GCS 14
2. Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK 3. Saturasi oksigen 98%
Hasil : tekanan darah menurun,dan GCS 14 4. CT Scan : tampak massa heterogen (30-76
HU) berkalsifikasi,berbatas tegas, tepi regular
dengan ukuran 4,1x 4,4 x.ᶟ
5. TD : 140/90
N : 102 X/menit
RR : 18 X/menit
S : 36,5
6. GDS : 151
A:
- Gangguan perfusi serebral teratasi sebagian
P : intervensi dipertahankan