FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Andi Nurul Fadila NIM : 21.04.002

Ruangan : Lontara 1 Tanggal Pengkajian : 8/12/2021
Kamar : 12 Waktu Pengkajian : 08.20
Tanggal masuk RS : 3/12/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny.B
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Sinjai, 1 januari 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah menikah
Jumlah anak :2
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bugis
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sawiring
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Siti patima
Alamat : Panangkang
Hubungan dengan pasien : Anak
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk : Ikterus Kholestatik
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak
tampak sakit / tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif/pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik :
B. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada perut disertai pembesaran perut,merasa
tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah, selalu merasa lelah,
cepat kenyang setelah makan, nafsu makan menurun, kram/nyeri abdomen
C. TANDA-TANDA VITAL :
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK :6
RESPON BICARA : 5
REPON MEMBUKA MATA :
4
Kesimpulan
Tremor : Positif Negatif
2. Tekanan darah : 124/57 mmHg
Kesimpulan
3. Suhu : 36,80c
4. Nadi : 76×/menit
5. Pernafasan : 18×/menit
 Irama : Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada

D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : 20 Cm Tinggi badan : 100 Cm
Berat badan : 40 Kg Indeks Massa Tubuh (IMT) : 17,7 Kg/m²
E. GENOGRAM

X X X X

57 56

47 49 43 40 37 30

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
X : Meninggal
: Tinggal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Tidak memiliki riwayat penyakit
 Riwayat kesehatan sekarang : Pasien mengatakan sakit pada perut,mengalami
pembengkakang pada perut sampai ke bagian kaki kanan, merasa lemas, nafsu
makan menurun, mual, sakit pada ulu hati, aktivitas selalu dibantu
Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit sehat tidak perna sakit
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien sejak sakit selalu merasa
nyeri, merasa lemas, nafsu makan menurun, mual, sakit pada ulu hati,
aktivitas selalu dibantu
1. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Terdapat kotoran di rambut
Kulit : Kuning
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Genetalia : Bersih
Kebersihan Anus : Bersih
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
Kesimpulan : terdapat pembesaran perut
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari dengan porsi
dihabiskan, pasien mengatakan minum 2 liter sehari
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit makan 2 x
sehari dengan porsi sedikit, pasien mengatakan minum 2 gelas sehari
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien tampak kurang nafsu makan
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut putih dan terdapat kotombe
 Hidrasi kulit :
Konjungtiva : Pucat
Sclera : Kuning
Hidung : Bersih
Rongga Mulut : Bersih, tidak berbau dan memakasi gigi palsu
Kemampuan mengunyah keras : lemah
Lidah : Berwarna putih
Tonsil : Baik
Pharing : Baik
Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 10 ×/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
a. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
Tgl. Hasil : 30-11-2021 11:27:41
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Fungsi Hati
Bilirubin Total 23.18 Dewasa (<1.1) mg/dl
Bilirubin Direk 15.35 Dewasa (<0.30) mg/dl
SGOT 118 < 38 U/L
SGPT 49 < 41 U/L
Albumin 2.6 3.5-5.0 gr/dl
IMUNOSEROLOG Reactive <0.13 (Non COI
I Reactive)

HBs Ag (Elisa)

Tgl. Hasil : 30-11-2021 13:20:24

 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 12,92 ( 4,00-10,00 ) [10̂3/uL]
RBC 2,58 ( 4,00-6,00 ) [10̂6/uL]

Tgl.Hasil : 11-12-2021 10:07:33

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Albumin 2.9 3.5-5.0 gr/dl

b. Obat - obatan
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU
1. Sistenol 1 tablet Oral / 8 jam
2. Vip albumin 10 gram Oral / 8 jam
3. MST 10 mg Oral / 12 jam
4. Lactulosa 10 cc Oral / 8 jam
5. Ceftriaxone 2 gram Intravena / 24 jam
6. Lodia 2 mg Oral / 12 jam
7. Propranolol 40 mg Oral / 24 jam
8. Cefotaxime 1 gram Intravena / 8 jam
9. Furosemide 40 mg Oral / 8 jam

HEPAR :
LIEN :
Perkusi :
Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
Tanda Radang : tidak terdapat tanda radang
Lesi : tidak ada lesi
Kesimpulan :
c. Pemeriksaan Diagnostik :
d. Obat - obatan: -
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 6-7
x sehari dan BAB 2 -3 kali
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit BAK 1-2x
sehari dan BAB 1 kali
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien tampak lemas
b. Pemeriksaan Fisik : Perut membesar
c. Peristaltik usus : 10 x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
d. Terapi : -
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien
rajin pergi kekebun
 b. Keadaan sejak sakit : Pasien sejak sakit tidak dapat melakukan
aktivitas seperti biasa dan selalu di bantu
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : 2 Ket :
Mandi : 2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 4 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar :2 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 4
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Membungku
Anggota gerak yang cacat : Terdapat kaki kuduk pada kaki
Gaya Jalan :
Fixasi :
Traceostomi :
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : R+0 cm H²O
Perfusi pembuluh darah kapiler :

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi : Bentuk Thoraks : simetris, tidak ada otot bantu napas dan tidak
ada pendarahan
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif
Sianosis Negatif Positif
 Palpasi :
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Venutles
Suara Tambahan : Tidak ada
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill Negatif Positif
Perkusi
Batas kanan jantung : Ruang ICS ke-3 s/d pada linea parasternal
kanan
Batas bawah jantung : Ruang ICS ke-5 linea parasternal kanan s/d
ruang ICS ke-5 line axillies anterior kiri
HR : 88 x/m
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot Negatif Positif

Rentang gerak
Mati sendi : tidak ada
Kaku Sendi : tidak ada
Uji Kekuatan Otot : 3 3
3 3

Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
 Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes Negatif Positif
N IX
Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :
Terapi :
Kesimpulan :
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mampu melakukan
aktifitas dengan sendiri
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien tidak mampu melakukan
aktifitas seperti biasa
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif
Banyak menguap Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap Negatif Positif
b. Terapi : Tidak ada
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien sudah rabun
 b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien sudah tidak dapat melihat
dengan jelas
2. Data Objektif
a. Observasi : Skelera mata berwarna kuning
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Normal
Visus : 4/6
Pupil : isokor
Lensa mata : Normal
Tekanan intra Okuler : Kurang
Pendengaran : Berfungsi denga baik
Pina : Normal
Capalis
Membran Timpani
Test pendengaran
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I : Baik
N.II : Baik
N.IV Sensorik : Baik
N.VII Sensorik : Baik
N.VIII Pendengaran : Baik
Test Romberg : Baik
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium : -
d. Terapi : -
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
 a. Keadaan sebelum sakit : sebelum sakit pasien selalu merasa bahagia
b. Keadaan sejak sakit : sejak sakit pasien mendekatkan diri kepada
yang Maha Kuasa
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Kontak mata bagus
Rentang perhatian : Perhatian
Suara dan tata bicara : Kurang jelas
Postur tubuh : Tampak kurus
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit hubungan sosialnya
baik
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien di rumah terus
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien nampak bisa beradaptasi
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien sudah tidak mengalami
haid dan setiap masalah selalu diselesaikan dengan sediri dan dibantu
oleh anak
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien sudah tidak mengalami
haid dan setiap masalah selalu diselesaikan dengan sediri dan dibantu
oleh anak
2. Data Objektif
a. Observasi : Hubungan dengan anak baik
b. Pemeriksaan fisik : Bersih tidak ada tampak keputihan
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium : -
d. Terapi : -
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa
bahagia dan masalah selalu diselesaikan dengan anak
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak memikirkan
penyakitnya dan anak selalu mendampingi
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien tampak tidak stress dan anak selalu
mendampingi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 130/56 mmHg
HR
Kulit : Keringat Dingin Basah
c. Terapi : -
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit selalu pergi
melaksanakan Sholat di Mesjid
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak lagi mampu untuk
pergi Sholat di Mesjid
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu sholat dan berdoa untuk kesembuhannya
 L. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK.
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Fungsi Hati
Bilirubin Total 23.18 Dewasa (<1.1) mg/dl
Bilirubin Direk 15.35 Dewasa (<0.30) mg/dl
SGOT 118 < 38 U/L
SGPT 49 < 41 U/L
Albumin 2.6 3.5-5.0 gr/dl
IMUNOSEROLOG Reactive <0.13 (Non COI
I Reactive)

HBs Ag (Elisa)

Tgl. Hasil : 30-11-2021 13:20:24

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 12,92 ( 4,00-10,00 ) [10̂3/uL]
RBC 2,58 ( 4,00-6,00 ) [10̂6/uL]

Tgl.Hasil : 11-12-2021 10:07:33

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Albumin 2.9 3.5-5.0 gr/dl

M.TERAPI OBAT-OBAT SAAT INI

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU
1. Sistenol 1 tablet Oral / 8 jam
2. Vip albumin 10 gram Oral / 8 jam
3. MST 10 mg Oral / 12 jam
4. Lactulosa 10 cc Oral / 8 jam
5. Ceftriaxone 2 gram Intravena / 24 jam
6. Lodia 2 mg Oral / 12 jam
7. Propranolol 40 mg Oral / 24 jam
8. Cefotaxime 1 gram Intravena / 8 jam
9. Furosemide 40 mg Oral / 8 jam

KLASIFIKASI DATA
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada - Klien tampak meringis
bagian perut - Klien tampak gelisa
- Klien mengatakan mual - PQRST
- Klien mengatakan nafsu P : Nyeri perut bagian bawah
makan menurun disertai nyeri ulu hati
- Klien mengatakan lemas Q: Nyeri sering tertusuk-
- Klien mengatakan selalu tusuk
Merasa tidak nyaman setelah R: Nyeri perut bagian bawah
beraktifitas dan menyebar ke bagian kaki
- Selalu merasa lelah S : Skala nyeri 6
- Klien mengatakan perut T: Nyeri hilang timbul + 5-
semakin membesar. 10 menit
- Klien mengatakan kedua - Klien nampak lemas
kaki bengkak. - Serum albumin menurun 2,9
- Klien mengatakan jumlah gr/dl
urin yang keluar hanya - Klien nampak Otot
sedikit dalam sehari. menguyah lemah
- Cepat kenyang setalah - Klien nampak bedrest
makan - Klien nampak kurus
- Kram / Nyeri abdomen - Nampak perut membesar
- Klien mengatakan Selalu dengan Lingkar Pinggang =
merasa lelah 110 cm.
- Edema pada kedua kaki.
- Oliguria.

ANALISA DATA
N DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1. DS: Akumulasi
- Klien substansi
mengatakan hepatotoksi
nyeri perut
bagian bawah Disfungsi
DO : mitokondriahati
- Klien tampak
meringis Penurunan
- Klien tampak antioksida hati
gelisa menurun
- PQRST Nyeri akut
P : Nyeri perut Daya tahan tubuh
menurun
bagian bawah
disertai nyeri
Peradangan
ulu hati
Q: Nyeri sering
Mengeluarkan zat
tertusuk- tusuk kimia
R: Nyeri perut prostaglandin,
histamine,
bagian bawah
bradikin
dan menyebar
ke bagian kaki Medulla spinalis
dan konteks
S : Skala nyeri 2
serebri
T: Nyeri hilang
timbul + 8 -10 Nyeri diprepsikan
menit
Nyeri akut
2. DS : IKTERUS
- Klien KHOLESTATIK
mengatakan
Cepat kenyang Empedu tidak bisa
setalah makan mengalir secara
normal kedalam
- Klien
usus
mengatakan
Kram / Nyeri Defisit nutrisi Pencernaan lemak
terganggu
abdomen
- Klien Stress lambung
mengatakan
Mual muntah
mual
- Klien Anoreskia
mengatakan
nafsu makan Intake tidak
adequat
menurun
DO : Defisit nutrisi
- Serum albumin
menurun
- Klien nampak
Otot menguyah
lemah
- Klien nampak
kurus

3. DS : Kelainan jaringan
- Klien parenkim hati
mengatakan
perut semakin Kronis
 membesar.
- Klien Hipertensi portal
mengatakan
kedua kaki Asites
bengkak. Hipervolemia
- Klien Hipervolemia
mengatakan
jumlah urin
yang keluar
hanya sedikit
dalam sehari.
DO :
- Nampak perut
membesar
dengan Lingkar
Pinggang = 110
cm.
- Edema pada
kedua kaki.

4. DS: IKTERUS
- Klien KHOLESTATIK
mengatakan
lemas Keterbatasan
- Klien pergerakan
mengatakan Intoleransi aktifitas
Merasa dan Kelemahan
tidak nyaman
setelah Inteoleransi
 beraktifitas aktifitas
- Klien
mengatakan
Selalu merasa
lelah
- Klien
mengatakan
lemas
DO:
- Klien nampak
bedrest
- Klien nampak
lemas

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny. B/ 56
Ruangan/Kamar : Lontara 1/ 12
No Diagnosis keperawatan
.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederah fisiologis

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

3. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
No
.
1. (D.0077) Nyeri akutSetelah dilakukan (I.08238) Manajemen
berhubungan dengan tindakan asuhan nyeri :
pencederah fisiologis keperawatan 2x24 Observasi
DS: jam diharapkan 1. Identifikasi
pasien dapat lokasi,
- Klien mengatakan
menunjukkan karakteristik
nyeri perut bagian (L.08066) tingkat durasi, frekuensi,
nyeri menurun kualitas,
bawah
dengan kriteria intensitas nyeri
DO : hasil : 2. Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri
- Klien tampak
nyeri dari 3. Identifikasi
meringis sedang respon nyeri non
menurun verbal
- Klien tampak
4. Identifikasi
gelisa faktor yang
memperberat dan
- PQRST
memperingan
P : Nyeri perut nyeri
Terapeutik:
bagian bawah
5. Berikan tehnik
disertai nyeri ulu nonfarmakalogi
pada pasien
hati
untuk
Q: Nyeri sering mengurangi
nyeri
tertusuk- tusuk
Edukasi :
R: Nyeri perut 6. Ajarkan tehnik
nonfarmakologi
bagian bawah dan
pada pasien
menyebar ke untuk
mengurangi
bagian kaki
nyeri
S : Skala nyeri 6 Kolaborasi :
7. Kolaborasi
T: Nyeri hilang
pemberian
timbul + 5 -10 analgetik
menit

2. (D.0019) Defisit nutrisi Setelah dilakukan (I.03119) Manajemen

berhubungan dengan tindakan asuhan nutrisi :
ketidakmampuan menelan keperawatan 2x24 Observasi
DS : jam diharapkan 1. Identifikasi
pasien dapat status gisi
- Klien mengatakan
menunjukkan 2. Identifikasi
Cepat kenyang (L.06053) Status makanan yang
nutrisi meningkat disukai
setalah makan
dengan kriteria hasil: 3. Monitor asupan
- Klien mengatakan 1. Porsi makan makan
yang 4. Monitor berat
Kram / Nyeri
dihabiskan badan
abdomen meningkat 5. Monitor hasil
pemeriksaan
- Klien mengatakan
laboratorium
mual Terapeutik:
6. Lakukan oral
- Klien mengatakan
hygiene sebelum
nafsu makan makan, jika
perlu
menurun
7. Berikan makan
DO : yang tinggi serat
untuk mencegah
- Serum albumin
konstipasi
menurun 8. Berikan makan
tinggi serat dan
- Klien nampak Otot
tinggi protein
menguyah lemah 9. Berikan
suplemen
- Klien nampak
makanan, jika
kurus BB:40 kg perlu
Edukasi
10. Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
Kolaborasi
11. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang
dibutuhkan, jika
 perlu

3. (D.0022) Hipervolemia Setelah dilakukan (I.03114) Manajemen

berhubungan dengan tindakan asuhan Hipervolemia :
gangguan mekanisme keperawatan 3x24 Observasi
1. Periksa tanda dan
regulasi. jam maka (L.03020)
gejala
DS : keseimbangan cairan
hipervolemia
- Klien mengatakan menurun dengan
(edema dan
perut semakin kriteria hasil:
dyspnea).
membesar. 1. Edema
2. Monitor intake
- Klien mengatakan menurun.
dan output
kedua kaki 2. Haluaran urin
cairan.
bengkak. meningkat.
3. Monitor jumlah
- Klien mengatakan
dan warna urin.
jumlah urin yang
Terapeutik:
keluar hanya
4. Batasi asupan
sedikit dalam
cairan dan
sehari.
garam.
DO :
5. Tinggikan kepala
- Nampak perut
tempat tidur 30-
membesar dengan
40̊.
Lingkar Pinggang
Edukasi
= 110 cm.
6. Jelaskan tujuan
- Edema pada kedua
dan prosedur
kaki.
pemantauan
- Oliguria.
cairan.
 Kolaborasi
7. Kolaborasi
pemberian
diuretik.
8. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik.
9. Kolaborasi
pemberian
continuous renal
replacement
therapy (CRRT),
jika perlu.
4. (D.0056) Intoleransi Setelah dilakukan (I.05178) Manajemen
aktifitas berhubungan tindakan asuhan energi
dengan kelemahan keperawatan 2x24 Observasi
DS: jam diharapkan 1. Identifikasi
pasien dapat gangguan fungsi
- Klien mengatakan
menunjukkan tubuh yang
lemas (L.05047) toleransi mengakibatkan
aktifitas meningkat kelelahan
- Klien mengatakan
dengan kriteria hasil: 2. Monitor pola dan
Merasa dan tidak 1. Keluhan jam tidur
lelah 3. Monitor lokasi
nyaman setelah
menurun dan
beraktifitas ketidaknyamanan
selama
- Klien mengatakan
melakukan
Selalu merasa aktivitas
Terapeutik
lelah
4. Lakukan latihan
- Klien mengatakan rentang gerak
pasif dan/ atau
lemas
aktif
DO: Edukasi
 - Klien nampak 5. Ajarkan strategi
koping untuk
bedrest
mengurangi
- Klien nampak kelelahan
lemas

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama/umur : Ny. B/ 56 tahun
Ruangan/kamar: lontara 1/ 12
Tanggal : 10 Desember 2021
No Diagnosis Waktu Implementasi
1. (D.0077) Nyeri akut Jam 09:00 1. Mengkaji nyeri
berhubungan dengan Hasil :
agen pencederah P : Nyeri perut
fisiologis
bagian bawah disertai
nyeri ulu hati
Q: Nyeri sering
tertusuk- tusuk
R: Nyeri perut bagian
bawah dan menyebar
ke bagian kaki
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang
timbul + 5-10 menit
2.Mengkaji skala
 nyeri
Hasil :
Skala nyeri 6
3.Mengajarkan
tehnik relaksasi
Hasil:
Nyeri berkurang
4. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil :
Saat melakukan
aktifitas
5.Memberikan
tehnik
nonfarmakologi
seperti : kompres air
hangat
Hasil :
Nyeri berkurang
6.kolaborasi
pemberian analgetik
Hasil : nyeri
berkurang

2. (D.0019) Defisit nutrisi Jam 11:00 1. Identifikasi status

berhubungan dengan gizi
ketidakmampuan Hasil :
menelan
Status gizi :
malnutrisi IMT : 17,7
 2.Identifikasi makan
yang disukai
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
3.Memonitor berat
badan
Hasil :
BB 40
4.Memberikan
makanan tinggi serat
dan tinggi protein
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
5.Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
Hasil :
Sudah melakukan
oral hygiene
6.Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
Hasil :
Pasien makan dalam
posisi duduk
7.Kolaborasi dengan
ahli gizi seperti:
makan yang isukai
dan mengandung
protein tinggi serat
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
3. (D.0022) Hipervolemia Jam 10:00 1.Memeriksa tanda
berhubungan dengan
dan gejala
gangguan mekanisme
regulasi hipervolemia.
Hasil: untuk
mendeteksi dini jika
terjadi hipervolemia.
2. Memonitor intake
dan output cairan.
Hasil : untuk
mengetahui apakah
jumlah cairan yang
masuk sama dengan
jumlah cairan yang
keluar.

3. Memonitor jumlah
dan warna urin.
Hasil: untuk melihat
seberapa banyak
jumlah urin yang
keluar.

4.Membatasi asupan
cairan dan garam.
Hasil: menjaga agar
kelebihan cairan
tidak bertambah
parah. Garam dapat
mengikat air
sehingga akan
memperparah
kelebihan cairan.
 5.Berkolaborasi
pemberian diuretik.
Hasil : diuretik dapat
meningkatkan laju
urine meningkat guna
mengurangi
kelebihan volume
cairan dalam tubuh.

4. (D.0056) Intoleransi Jam 13.10 1. Mengidentifikasi

aktifitas berhubungan gangguan fungsi tubuh
dengan kelemahan yang mengakibatkan
kelelahan
Hasil :
Pada bagian perut
yang mengalami
pembesaran
2.Memonitor pola
dan
jam tidur
Hasil :
Sering terbangun
akibat nyeri yang
timbul pada malam
hari
3. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Hasil :
Pembesaran perut
4.Melakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/ atau aktif
 Hasil :
Melakukan latihan
ROM
5.Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Hasil :
Sudah melakukan
Tarik napas dalam
apabila merasa lelah

Nama/umur : Ny. B/ 56 tahun

Ruangan/kamar: lontara 1/ 12
Tanggal : 11 Desember 2021
No Diagnosis Waktu Implemetasi
.
1. (D.0077) Nyeri akut Jam 08:40 1.Mengkaji nyeri
berhubungan dengan agen Hasil :
pencederah fisiologis P : Nyeri perut
bagian bawah
disertai nyeri ulu
hati
Q: Nyeri sering
tertusuk- tusuk
R: Nyeri perut
bagian bawah dan
menyebar ke bagian
kaki
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang
timbul + 5 -10
menit
 2.Mengkaji skala
nyeri
Hasil :
Skala nyeri 6
3.Mengajarkan
tehnik relaksasi :
tarik napas dalam
Hasil:
Nyeri berkurang
4.Memberikan
tehnik
nonfarmakologi
seperti : kompres
dengan air hangat
Hasil :
Nyeri berkurang
5.kolaborasi
pemberian
analgetik MST 10
gram
Hasil :
Nyeri berkurang

2. (D.0019) Defisit nutrisi Jam 9:30 1.Identifikasi status

berhubungan dengan gizi
ketidakmampuan menelan Hasil :
Status gizi :
malnutrisi IMT :
17,7
2.Identifikasi makan
 yang disukai
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
3.Memonitor berat
badan
Hasil :
BB 43 kg berkurang
menjadi 40 kg
4.Memberikan
makanan tinggi
serat dan tinggi
protein
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
5.Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
Hasil :
Sudah melakukan
oral hygiene
6.Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
Hasil :
Pasien makan
dalam posisi duduk
7.Kolaborasi
dengan ahli gizi
seperti: makan yang
isukai dan
mengandung
protein tinggi serat
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
3. (D.0022) Hipervolemia Jam 09:00 1.Memeriksa tanda
berhubungan dengan dan gejala
gangguan mekanisme
hipervolemia.
regulasi
Hasil: terdapat
pembesaran pada
perut dan kaki.
2. Memonitor
intake dan output
cairan.
Hasil : jumlah
cairan yang masuk
sekitar 4 gelas dan
jumlah cairan yang
keluar sekitar 1.300
cc

3. Memonitor
jumlah dan warna
urin.
Hasil: berwarna
coklat

4.Membatasi
asupan cairan dan
garam.
Hasil: sudah
dibatasi
5.Berkolaborasi
pemberian diuretik.
Furosemide 40
gram
 Hasil : BAK
meningkat 3-4 kali
4. (D.0056) Intoleransi aktifitas Jam 11:00 1.Mengidentifikasi
berhubungan dengan gangguan fungsi
kelemahan tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
Hasil :
Pada bagian perut
yang mengalami
pembesaran
2.Memonitor pola
dan
jam tidur
Hasil :
Sering terbangun
akibat nyeri yang
timbul pada malam
hari
3. Monitor lokasi
dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Hasil :
Pembesaran perut
4.Melakukan
latihan rentang
gerak pasif dan/
atau aktif
Hasil :
Melakukan latihan
ROM
5.Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
 kelelahan
Hasil :
Sudah melakukan
Tarik napas dalam
apabila merasa
lelah

Nama/umur : Ny. B/ 56 tahun

Ruangan/kamar: lontara 1/ 12
Tanggal : 12 Desember 2021
No Diagnosis Waktu Implementasi
1. (D.0077) Nyeri akut Jam 09:00 1. Mengkaji nyeri
berhubungan dengan Hasil :
agen pencederah P : Nyeri perut
fisiologis
bagian bawah disertai
nyeri ulu hati
Q: Nyeri sering
tertusuk- tusuk
R: Nyeri perut bagian
bawah dan menyebar
ke bagian kaki
S : Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang
timbul + 5 -10 menit
2.Mengkaji skala
nyeri
Hasil :
 Skala nyeri 6
3.Mengajarkan
tehnik relaksasi
Hasil:
Nyeri berkurang
4. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Hasil :
Saat melaukan
aktifitas
5.Memberikan
tehnik
nonfarmakologi
seperti : kompres air
hangat
Hasil :
Nyeri berkurang
6.kolaborasi
pemberian analgetik
MST 10 gram
Hasil :
Nyeri teratasi

2. (D.0019) Defisit nutrisi Jam 11:00 1.Identifikasi status

berhubungan dengan gizi
ketidakmampuan Hasil :
menelan
Status gizi :
malnutrisi IMT : 17,7
2.Identifikasi makan
 yang disukai
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
3.Memonitor berat
badan
Hasil :
BB 40
4.Memberikan
makanan tinggi serat
dan tinggi protein
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
5.Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
Hasil :
Sudah melakukan
oral hygiene
6.Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
Hasil :
Pasien makan dalam
posisi duduk
7.Kolaborasi dengan
ahli gizi seperti:
makan yang isukai
dan mengandung
protein tinggi serat
Hasil :
Nafsu makan
meningkat
3. (D.0022) Hipervolemia Jam 09:00 1.Memeriksa tanda
berhubungan dengan
dan gejala
gangguan mekanisme
regulasi hipervolemia.
 Hasil: terdapat
pembesaran pada
perut dan kaki.
2. Memonitor intake
dan output cairan.
Hasil : jumlah cairan
yang masuk sekitar 4
gelas dan jumlah
cairan yang keluar
sekitar 1.300 cc

3. Memonitor jumlah
dan warna urin.
Hasil: berwarna
coklat

4.Membatasi asupan
cairan dan garam.
Hasil: sudah dibatasi
5.Berkolaborasi
pemberian diuretik.
Furosemide 40 gram
Hasil : BAK
meningkat 3-4 kali
4. (D.0056) Intoleransi Jam 13.10 1.Mengidentifikasi
aktifitas berhubungan gangguan fungsi
dengan kelemahan tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
Hasil :
Pada bagian perut
yang mengalami
 pembesaran
2.Memonitor pola
dan
jam tidur
Hasil :
Sering terbangun
akibat nyeri yang
timbul pada malam
hari
3. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
Hasil :
Pembesaran perut
4.Melakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/ atau aktif
Hasil :
Melakukan latihan
ROM
5.Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
Hasil :
Sudah melakukan
Tarik napas dalam
apabila merasa lelah

EVALUASI
N Tanggal Diagnose keperawatan Evaluasi
O
1. 10/12/2021 Nyeri akut berhubungan S : pasien mengeluh
dengan agen pencederah nyeri
fisiologis O:
a. Keadaan
umum lemah
b. Kesadaran
compomentis
c. Skala nyeri 2
A : Nyeri belum
teratasi
P:
a. Kaji nyeri
b. Observasi
vital sign
c. Ajarkan
tehnik
relaksasi
d. Kolaborasi
pemberian
obat
Defisit nutrisi berhubungan S : pasien mengeluh
dengan ketidakmampuan kurang nafsu makan
menelan O : tampak porsi
makanan yang
disedikan tidak
dihabiskan
A : resiko defisi
nutrisi masih belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Hipervolemia berhubungan S: pasien
dengan gangguan
mengatakan
mekanisme regulasi
perut membesar.
O: tampak edema
pada kedua kaki
dan asites di
daerah perut.
A: Masalah
 hipervolemia
belum teratasi.
P: Lanjutkan
Intervensi

S : pasien
Intoleransi aktifitas mengatakan sulit
berhubungan dengan untuk beraktifitas
kelemahan O : pasien tampak
lemah
A : intoleransi
aktifitas masih
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
2. 11/12/2021 Nyeri akut berhubungan S : pasien masih
dengan agen pencederah mengeluh nyeri
fisiologis O:
d. Keadaan
umum lemah
e. Kesadaran
compomentis
f. Skala nyeri 2
A : Nyeri akut
belum teratasi
P:
e. Kaji nyeri
f. Observasi
vital sign
g. Ajarkan
tehnik
relaksasi
h. Kolaborasi
pemberian
obat

Defisit nutrisi berhubungan S : pasien mengeluh

dengan ketidakmampuan kurang nafsu makan
menelan O : tampak porsi
makanan yang
 disedikan tidak
dihabiskan
A : resiko defisi
nutrisi masih belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi

Hipervolemia berhubungan S: pasien

dengan gangguan
mengatakan
mekanisme regulasi
perut membesar.
O: tampak edema
pada kedua kaki
dan asites di
daerah perut.
A: Masalah
hipervolemia
belum teratasi.
P: Lanjutkan
Intervensi

Intoleransi aktifitas S : pasien

berhubungan dengan mengatakan sulit
kelemahan untuk beraktifitas
O : pasien tampak
lemah
A : intoleransi
aktifitas masih
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
3. 12/12/2021 Nyeri akut berhubungan S : pasien masih
dengan agen pencederah mengeluh nyeri
fisiologis O:
g. Keadaan
umum lemah
 h. Kesadaran
compomentis
i. Skala nyeri 2
A : Nyeri akut
belum teratasi
P:
i. Kaji nyeri
j. Observasi
vital sign
k. Ajarkan
tehnik
relaksasi
l. Kolaborasi
pemberian
obat

Defisit nutrisi berhubungan S : pasien mengeluh

dengan ketidakmampuan kurang nafsu makan
menelan O : tampak porsi
makanan yang
disedikan tidak
dihabiskan
A : resiko defisi
nutrisi masih belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Hipervolemia berhubungan S: pasien
dengan gangguan
mengatakan
mekanisme regulasi
perut membesar.
O: tampak edema
pada kedua kaki
dan asites di
daerah perut.
A: Masalah
hipervolemia
belum teratasi.
 P: Lanjutkan
Intervensi

Intoleransi aktifitas S : pasien

berhubungan dengan mengatakan sulit
kelemahan untuk beraktifitas
O : pasien tampak
lemah
A : intoleransi
aktifitas masih
belum teratasi
P : lanjutkan
intervensi