ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

” U” DENGAN HHD ( HIPERTENSI

HEART DISEASE ) DI RUANGAN PJT/ JANTUNG DI RSUP Dr. WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN OLEH :
ULFAH MUTHMAINNAH DERIYANTI
21.04.041

CI LAHAN CI INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Ulfah muthmainnah D NIM : 2104041

Ruangan : PJT Lantai 5 Tanggal Pengkajian : 10/1/2022
Kamar : Kelas 510 Bed 3 Waktu Pengkajian : 12.02
Tanggal masuk RS : 9/1/2022 Auto Anamnese
No.RM : 955878 Allow Anamnese

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn.U
Tanggal lahir : 21 Agustus 1949
Usia : 72 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status perkawinan : menikah
Jumlah anak :4
Agama/Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan :Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan
Alamat : Jl. Borong-borong
Penanggung jawab pasien
Nama : Tn. Y
Alamat : Jl. Lagarutu
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnosa medis : Coronary Artery Disease

III. KEADAAN UMUM

A. Keadaan Sakit : Klien tampak lemas, pucat
Penggunaan Alat Medik : Terpasang infus NaCl 0,9%,
Keluhan Utama : Pasien mengatakan Nyeri pada dada menjalar ke lengan kiri
tembus ke belakang, nyeri kepala. Sering terjaga pada malam hari dan susah
tidur
P : Pasien mengatakan nyeri dada muncul sewaktu-waktu dan tiba-tiba
Q : Nyeri tumpul
R : Nyeri pada dada kanan
S : Skala 3 (NRS)
T : Hilang timbul
B. Riwayat Penyakit
Riwayat nyeri dada ada sejak lama dan hilang timbul sejak tahun 2004, pernah
diarawat satu bulan yang lalu di PJT dan dilakukan keteterisasi jantung dan
didapatkan insent restenosis LCx dan RCA,CAD 3 VD + left main disease.
Pasien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi dan DM tipe 2.
Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran : Composmentis GCS 15 (E=4 V=5 M=6)
2. Tekanan Darah : 151/70 mmHg
3. Suhu : 36,6 0 C
4. Nadi : 65 ×/menit
5. Pernafasan : 20 ×/menit
Observasi : Pernafasan Teratur, dan menggunakan pernafasan perut
C. Pengukuran
 Tinggi badan : 169 Cm Berat badan : 50 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21,08 Kg/m² (Normal)
D. Genogram

X X X x

x x x

? x x 72 ? ? ? ? ?

= ? =
?

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
= : Penyakit yang sama
X : Meninggal
? : tidak diketahui umurnya
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat Hipertensi
dan Diabetes Melitus tipe 2.

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit melakukan kegiatan
sehari-harinya seperti biasa
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien sejak sakit merasa
kondisinya yang mudah lelah jika banyak melakukan aktifitas
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Rambut berwarna hitam, putih, bersih
Kulit : Kulit Kuning langsat
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Genetalia : Tidak dikaji

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien makan 2 x sehari dengan
porsi dihabiskan. Pasien minum ±1 liter/hari.
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit nafsu makan pasien tetap seperti
biasa 2 kali sehari. Pasien minum kurang lebih satu liter perhari.
2. Data Objektif
a. Observasi : Makanan yang diberikan ahli selalu dihabiskan
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Rambut berwarna hitam, putih dan bersih
Hidrasi kulit : Baik
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Putih
Hidung : Simetris dan tidak terdapat kotoran
Rongga Mulut : Terdapat karies
Gigi gusi : Tidak ada
Gigi Geligi : Tidak Lengkap
Gigi Palsu : Tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : tidak mampu
Lidah : Berwarna merah muda
Tonsil : Tidak ada
Pharing : Baik
Laring : Baik
Kelenjar getah bening : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak ada

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk simetris
Auskultasi : Peristaltik usus 10 ×/ menit
Palpasi : Tidak Ada nyeri tekan pada kuadran kanan atas, tidak ada
massa
Hidrasi Kulit: tampak normal
HEPAR : Normal (Tidak ada suara redup saat perkusi)

LIEN : Normal
Acites : Negatif
Lingkar perut : 86 cm
Kulit : Lembab, bersih, tidak kering, keriput, tidak ada luka
Spider Nevi : Negatif
Uremic Fros : Negatif
Edema : Negatif
Ichterik : Negatif
Tanda Radang : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
Kesimpulan : Tidak terdapat masalah

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium (9/1/2022)
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Normal Ket.
HB 11,9 g/dL 12,0 – 16,0 uL Anemia
RBC 4130 uL 4000 – 6000 uL Normal
PLT 279.000 uL 150.000 – 400.000 uL Normal
WBC 7.400 uL 4000 – 10.000 uL Normal
LYM 27,6 % 20 - 40 % Normal
PT 10,9 detik 10 – 14 detik Normal
A PTT 25,2 detik 22,0 – 30,0 detik Normal
SGOT 22 iu < 38 U/L Normal
SGPT 10 iu < 41 U/L Normal
GDS 251 g/dL 140 mg/dL hipergikemik

d. Obat - obatan :
No. Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
Terapi insulin jangka pendek
1. Novorapid 6 ml Sub cutan 24 jam
pada pasien DM
Sodium adalah elektrolit
Otsu Salin
dengan fungsi untuk
2. Sodium 500 ml Intravena 24 jam
mengatur jumlah air dalam
chloride 3%
tubuh Anda
Atorvastatin adalah obat
untuk menurunkan kolesterol
jahat (LDL) dan trigliserida,
3. Atorvastetin 40 mg Oral 24 jam
serta meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL) di
dalam darah
Obat untuk mencegah dan
Isosorbit mengobati angina pectoris
4. 30 mg Sublingual 24 jam
dinitrate pada penderita penyakit
jantung

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien BAK 2-3 x/sehari dan
BAB hampir setiap hari
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien BAK 2-3 x/sehari berwana
kuning bening dan selama dirawat pasien BAB 1 kali sehari
2. Data Objektif
a. Observasi : Tidak ada
b. Pemeriksaan Fisik : Tidak ada
Peristaltik usus : 10 x/mnt
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri : Negatif
Kanan : Negatif
 Anus :
Peradangan : Negatif
Fisura : Negatif
Hemoroid : Negatif
Prolapsus Recti : Negatif
Fistula Ani : Negatif
Massa Tumor : Negatif

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium (9/1/2022)
Pemeriksaa Lab Hasil Nilai normal Keterangan
Ureum 36 10 - 50 mg/dL Normal
Kreatinin 1,11 L = ,1,3 P = 1,1 mg/dL Normal
Natrium 131 130 – 145 mmol/l Normal
Kalium 2,7 2,5 – 5,1 mmol/l Normal

d. Obat : -

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien sebelum sakit rajin jalan jalan pagi sekitar
3 KM
2.Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan sejak sakit mudah lelah, dan nyeri
pada dada jika melakukan aktifitas.
3.Data Objektif
a. Observasi : Nampak aktivitas pasien di bantu oleh anak
Aktivitas Harian
Makan : 0 Ket :
Mandi : 0 0 : Mandiri
Berpakaian : 0 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 0 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 0 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 0 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 0
Ambulasi : 0
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya Jalan : agak bungkuk
Fixasi : Tidak ada
Traceostomi : Tidak ada

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi : Bentuk Thoraks : Simetris, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada
pembengkakan dan tidak ada pendarahan, tidak ada sianosis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran
yang sama antara paru kanan dan paru kiri
Perkusi : Redup
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis tidak nampak
Klien menggunakan alat pacu jantung : Tidak ada
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1, bunyi jantung 2 Reguler/normal
Bunyi jantung III Irama gallop : Negatif
Mur – Mur : Negatif
HR : 65 ×/menit
Bruit Aorta : Negatif
A. Renalis : Negatif
A. Femoralis : Negatif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot : Negatif
Rentang gerak : Tidak ada mati sendi dan kaku sendi
Uji Kekuatan Otot :
5 5

5 5

Clubbing jari – jari Negatif Positif

Varises Tungkai Negatif Positif

COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Strustur tulang belakang normal
c. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan EKG (06/1/2022)

Hasil :
1. Sinus Rhytme
2. HR = 63 ×/menit
3. Reguler
4. Normo axis
5. Gel P = 0,6 second
6. QRS = 0,12 second
7. PR Intervel = 0,20 second
8. Rr’ = V1-V3
2) Echo Bedside (6/1/2022)
Hasil :
1. Mildly abnormal LU systolic fuction EF 46 %
2. Normal RV systolic fuction, TAPSE 2,04 cm
3. Mild to moderate Aorta Stenosis
4. Mild MR – Concentric LV H
5. Mild TR – segmental hypokinetic
Kesimpulan : insent restenosis LCx dan RCA coronary artery 3 vessels
disease + left main disease.
d. Obat – obatan
No. Nama Dosis Rute Waktu Kegunaan
 1. ISDN 5 mg Oral 24 jam Mengandung nitroglycerin
(isosorbide yang bersifat vasodilator
dinitrat) (melebarkan pembuluh
darah) pada pasien angina
pectoris
2. Nitrokaf R 2,5 mg Oral 12 jam Bekerja dengan vasodilator
agar aliran darah mengalir
lebih lancar ke otot jantung
3. Clopodogrel 75 mg Oral 24 jam Obat anti agregasi platelet
(trombosit) dan
menghambat pembentukan
trombus
4. Bisoprolol 5 mg Oral 24 jam Obat anti hipertensi
golongan Beta-Blocker
kardioselektif untuk
menghambat kerja system
saraf simpatis pada jantung
dengan menghambat
reseptor Beta-Adregergik
jantung

E. KAJIAN POLA ISTIRAHAT

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit waktu tidur siang pasien 1-2 jam,
untuk tidur malamnya 7-8 jam
a. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit tidur siang pasien tidak teratur, dan
untuk tidur malamnya tidak menentu karena pasien sering terbangun pada
malam hari.
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior bermata gelap : Negatif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien mampu melihat, dan
mendengar dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : Sesudah sakit pasien mampu melihat dan
mendengar dengan baik
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien berbicara dengan menatap lawan bicara dan mendengar
jelas apa yang dikatakan lawan bicara
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
a. Cornea : Refleks kornea baik
b. Pupil : Isokor, reflex pada cahaya normal
c. Lensa mata : Jernih
Pendengaran :
a. Pina : Simetris
b. Capalis : Ada serumen
c. N.I : Pasien mampu membedakan bau harum dengan bau busuk
d. N.II : Pandangan baik
e. N.IV Sensorik : Pasien mampu melirik ke kiri dan kekanan
f. N.VII Sensorik : Pasien mampu mengekspreksikan senang
g. N.VIII Pendengaran : Mampu mendengarkan dengan baik

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu merasa senang
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien merasa kurang bersemangat
karna penyakitnya.
 2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Baik
Rentang perhatian : Fokus terhadap lawan bicara
Suara dan tata bicara : Baik
Postur tubuh : Baik
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata : tidak ada

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu berbaur dengan
tetangga dan selalu kumpul keluarga
b. Keadaan sejak sakit : Sejak sakit pasien tidak melihat anak dan keluarga,
dan tidak bisa bersilaturahmi dengan tetangganya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien rajin menelfon anaknya
I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien jarang stress dan setiap ada
masalah selalu diselesaikan dengan anak
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien selalu berserah diri pada allah
2. Data Objektif
a. Observasi : Selalu didampingi oleh anak
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 151/72 mmHg
HR : 68 ×/ menit
Kulit : Dingin
c. Terapi : Selalu memberikan dukungan

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Sebelum sakit pasien selalu taat pada agamanya
b. Keadaan sejak sakit : Saat sakit pasien selalu taat pada agamanya
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien selalu melaksanakan sholat lima waktu dan selalu berdoa
untuk kesembuhannya
A. PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. TD : 151/72 mmHg
1. Pasien mengeluh nyeri pada dada
2. Nadi : 65 ×/ menit
tembus kebelakang
3. Pernafasan : 20 ×/ menit
2. Pasien mengatakan nyeri yang dirasa
4. Suhu : 36,6 ̊c
nyeri tumpul
5. Pasien nampak lemas
3. Pasien mengatakan skala nyeri 3 NRS
4. Pasien mengatakan nyeri yang 6. HB : 11,9 g/dL
7. Pasien nampak pucat
dirasakan hilang timbul
8. Mildly abnormal LU
5. Pasien mengatakan setelah minum obat
systolic fuction EF 46 %
isosorbit dinitrate nyeri dada berkurang
6. Pasien mengatakan sering terbangun
pada malam hari
7. Pasien mengatakan sejak sakit mudah
lelah
B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Ds : Stress
1. Pasien mengatakan
nyeri pada dada tembus Stimulan nervus vagus
kebelakang
2. PQRST
Refleks entrik dinding
P : Pasien mengatakan lambung
setelah minum obat
isosorbit dinitrate nyeri Meningkat hormone
dada berkurang gastrin

Q : Nyeri tumpul
R : dada seblah kanan Stimulan sel parietal

S : Skala 3 (NRS)
T : Nyeri Hilang timbul Nyeri Akut
Nyeri

Do :
1. Pasien nampak meringis
saat nyeri dada muncul
2. Vital Sign :
TD : 151/72
N : 65x /mnt
S : 36,1℃
P : 18 x/mnt
 2. DS : Pemberian Obat
golongan diuretic
- Pasien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari Sering terbangun
DO: Gangguan Pola tidur
1. TD : 151/72 mmHg Gangguan pola tidur
2. Pasien nampak lemas
3. HB : 11,9 g/dL
4. Pasien nampak pucat
3. Faktor Resiko : Suply kebutuhan
oksigen tidak cukup ke
1. TD : 151/72 jantung
mmHg
2. Pasien nampak Selalu hipoksia

lemah
3. Pasien nampak Integritas membran sel
pucat berubah
4. Mildly
Resiko Penurunan
abnormal LU Komtraktilitas menurun
curah jantung
systolic fuction
EF 46 % Resiko penurunan
curah jantung
5. Pasien
mengatakan
sejak sakit
mudah lelah
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn U/ 72 tahun
Ruang/ Kamar : PJT lantai 5, Kamar 510 bed 3
No. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Kurang kontrol tidur
3. Resiko penurunan curah jantung
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn U/72 tahun
Ruang / Kamar : PJT / Kamar 510 bed 3
Diagnosis Keperawatan Tujuan/Hasil Yang Diharapkan
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan agen pencedera keperawatan 2x24 jam maka
fisiologis diharapkan L.08066 Tingkat
nyeri menurun dengan kriteria
hasil:
1. Keluhan nyeri dari cukup
meningkat menjadi cukup
menurun
2. Meringis dari cukup meningkat
menjadi cukup menurun
3. Kesulitan tidur dari cukup
memburuk menjadi cukup
membaik
4. Nafsu makan dari cukup
memburuk menjadi cukup
membaik.
Rencana Tindakan
I.08238 Manajemen nyeri
Observasi
1) Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2) Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan
memperingan nyeri
Terapeutik
3) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (misalnya terapi musik, pijat, aromaterapi)
4) Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (Misalnya
suhu ruangan, kebisingan, pencahayaan)
5) Jelaskan strategi meredakan nyeri
Edukasi
6) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
Kolaborasi
7) Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan tindakan asuhan
berhubungan dengan keperawatan 3 × 24 jam
kurang konrol tidur diharapkan pasien dapat
menunjukkan (L.05045) Pola
Tidur membaik dengan kriteria
hasil :
1. Keluhan kesulitan tidur dari
cukup menurun menjadi sedang
2. Keluhan sering terjaga dari
cukup menurun menjadi
sedang
3. Kemampuan beraktivitas dari
cukup menurun menjadi
sedang
Resiko penurunan curah Setelah dilakukan asuhan
jantung keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan (L.02008) Curah
Jantung meningkat dengan
criteria hasil :
1. Pucat dari sedang menjadi
cukup menurun
2. Ejection fraction (EF) dari
sedang menjadi cukup
meningkat
(1.05174) Dukungan Tidur :
Observasi
1. Identifikasi Pola Tidur
2. Identifikasi factor pengganggu tidur
Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan
4. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan
Edukasi
5. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
(1.02075) Perawatan Jantung
Observasi
1. Identifikasi tanda gejala primer penurunan curah
jantung (dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, )
2. Idetifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah
jantung (peningkatan BBN, hepatomegali, ronchi,
distensi vena jugularis, batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor saturasi oksigen
6. Monitor EKG
3. Tekanan darah dari sedang 7. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis.
menjadi cukup membaik beta blocker)
Terapeutik
8. Posisikan pasien semi fowler
9. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
10. Berikan dukungan emosional dan spiritual
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama / Umur : Tn U/ 72 tahun
Ruang/ Kamar : Kamar 510/3 , Pjt lantai 5
Hari/Tanggal : Senin/ 10 Januari 2022
No Diagnosis Waktu Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil Waktu Evaluasi
1. Nyeri akut 13.25 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, 13.35 S: Pasien mengatakan nyeri pada
berhubungan kualitas, intensitas nyeri dada
dengan agen Hasil : O : Pasien nampak lemas, tampak
pencedera P : Pasien mengatakan setelah minum obat meringis
fisiologis isosorbit dinitrate ( sublingual ) nyeri pada dada Vital sign :
berkurang TD : 151/72 mmHg
Q : Nyeri tumpul N : 65 × / menit
R : dada seblah kanan P : 20 × / menit
S : Skala 3 (NRS) S: 36, 6 ̊c
T : Hilang timbul A : Masalah belum teratasi
13.30 2. Identifikasi faktor yang memperberat nyeri dan P : Lanjutkan Intervensi
memperingan nyeri
Hasil : Nyeri dirasakan setelah batuk
13.00
 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya teknik distraksi
Hasil : Nyeri berkurang apabila pasien bercerita
dengan orang lain
4. Kolaborasi pemberian analgetik (Isosorbide
13.31 dinitrat (ISDN)/ 24 jam)

2. Gangguan 13.33 1. Identifikasi Pola Tidur 14.32 S : Pasien mengatakan pada malam
pola tidur Hasil : Pada malam hari pasien terbangun dan hari tidurnya terganggu karena
berhubungan siang hari sesekali tidur ±30 menit batuk
dengan 13.35 2. Identifikasi factor pengganggu tidur O : Pasien nampak lemas
kurang Hasil : sering batuk pada malam hari A : Masalah belum teratasi
kontrol tidur 3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan P : Lanjutkan Intervensi
14.30 Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, tidak ribut
3. Resiko 11.50 1. Monitor tekanan darah 15.15 S : -
penurunan Hasil : 151/72 mmHg O : Pasien tampak lemas, pucat, Vital
curah jantung 12.05 2. Monitor intake dan output cairan sign :
Hasil : TD : 151/72 mmHg
Intake : Makan 5 sendok, Minum ± 600 ml, N : 65 × / menit
Cairan infus 1500 ml P : 20 × / menit
Output : BAK 2-3 kali sehari S: 36, 6 ̊c
3. Monitor saturasi oksigen A : Masalah belum teratasi
11.50 Hasil : SaO2 97 % P : Lanjutkan Intervensi
4. Monitor EKG
09.00 Hasil : Data penunjang pada tanggal 6 Januari
2022
5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat
(mis. beta blocker)
Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24
jam
6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
15.00 Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita
tentang hal menyenangkan
 7. Berikan dukungan emosional dan spiritual
15.10 Hasil : Pasien selalu berusaha positif thinking

Hari/Tanggal : Selasa/ 11 Januari 2022

No Diagnosis Waktu Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil Waktu Evaluasi
1. Nyeri akut 07.00 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, 12.05 S: Pasien mengatakan nyeri pada
berhubungan kualitas, intensitas nyeri dada sudah mulai jarang
dengan agen Hasil : O : Skala nyeri 2 (NRS), nyeri
pencedera P : Pasien mengatakan setelah minum obat mampu di tahan,
fisiologis isosorbit dinitrate nyeri pada dada berkurang Vital sign :
Q : Nyeri tumpul TD : 141/76 mmHg
R : dada seblah kanan N : 65 × / menit
S : Skala 2 NRS P : 20 × / menit
T : Hilang timbul S: 36, 6 ̊c
A : Masalah belum teratasi
12.00 P : Lanjutkan Intervensi
 2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Teknik relaksasi nafas
dalam)
Hasil : Nyeri berkurang dan pasien mengatakan
11.50 mampu menahan nyeri
3. Kaji Vital Sign :
Hasil :
TD : 141/76 mmHg, N : 64 ×/ menit, P : 18 ×/
07.00 menit, S : 36,6 ̊ c

2. Gangguan 07.00 1. Identifikasi Pola Tidur 12.32 S : Pasien mengatakan tidur pada
pola tidur Hasil : Pada malam hari tidur pasien mulai bagus malam hari mulai membaik
berhubungan dan siang hari tidur ± 2 jam O : Pasien nampak lebih segar
dengan 07.02 2. Identifikasi factor pengganggu tidur A : Masalah belum teratasi
kurang Hasil : sering batuk P : Lanjutkan Intervensi
kontrol tidur 12.30 3. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan
Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c
3. Resiko 11.50 1. Monitor tekanan darah 15.15 S : -
penurunan Hasil : 137/61 mmHg O : Pasien tampak pucat, Vital sign :
curah jantung 11.55 2. Monitor intake dan output cairan TD : 137/61 mmHg
Hasil : N : 64 × / menit
Intake : Makan 1/3 porsi, Minum ± 500 ml, P : 18 × / menit
Cairan infus Nacl 0,9% 500 ml S: 36, 5 ̊c
Output : BAK 3 kali A : Masalah belum teratasi
11.50 3. Monitor saturasi oksigen P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : SaO2 95 % Monitor EKG
4. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat
(mis. beta blocker)
Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/
24 jam
15.00 5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang
hal menyenangkan
15.15 6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Hasil : Pasien mengatakan sudah rencana tuhan
terhadap kondisi pasien dan semoga bisa menjadi
penggugur dosa

Hari/Tanggal : Rabu/ 12 Januari 2022

No Diagnosa Waktu Pelaksanaan Keperawatan Dan Hasil Waktu Evaluasi
1. Nyeri akut 18.30 1. Identifikasi lokasi,karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas, 19.00 S : Pasien tidak mengeluh
berhubungan intensitas nyeri nyeri
dengan agen Hasil : Pasien tidak mengeluh nyeri O : Keadaan umum baik
pencedera 19.00 2. Vital Sign : A : Masalah teratasi
fisiologis Hasil : TD : 137/61 mmHg, N : 78 ×/ menit, P : 20 ×/ menit, S P:-
: 36 ̊ c
2. Gangguan 18.32 1. Identifikasi Pola Tidur 20.25 S : Pasien mengatakan
pola tidur Hasil : pasien sudah bisa tidur pada malam hari dan batuknya sudah bisa tidur
berhubungan sudah mulai berkurang semalam
dengan 18.32 2. Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan O : Konjungtiva anemis
kurang Hasil : Posisi fowler, suhu 28 ̊c, Ganti seprei dengan yang A : Masalah terasi
kontrol tidur 20.22 baru, buat suasana menjadi tenang, tidak ribut P : pertahankan intervensi
3. Resiko 19.10 1. Monitor tekanan darah 19.15 S:-
penurunan Hasil : 137/61 mmHg O : Keadaan umum baik
curah jantung 18.00 2. Monitor intake dan output cairan A : Masalah belum teratasi
Hasil : P : Lanjutkan Intervensi
Intake : Makan 1/2 porsi, Minum ± 600 ml, Cairan infus Nacl
0,9% 500 ml
Output : BAK 5-6 kali
19.10 3. Monitor saturasi oksigen
Hasil : SaO2 97 %
4. Monitor EKG
Hasil :
 Hasil :
1. Sinus Rhytme
2. HR = 63 ×/menit
3. Reguler
4. Normo axis
5. Gel P = 0,6 second
6. QRS = 0,12 second
7. PR Intervel = 0,20 second
8. Rr’ = V1-V3
18.32 5. Periksa tekanan darah sebelum pemberian obat (mis. beta
blocker)
Hasil : Obat beta blocker : Bisoprolol 5 mg/ oral/ 24 jam
19.00 6. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Hasil : Teknik Distraksi dengan bercerita tentang hal tindakan
yang dilakukan (ECHO)
16.32 7. Berikan dukungan emosional dan spiritual
Hasil : Pasien mengatakan harus semangat atas kondisinya
8. Kolaborasi pemberian obat
Hasil : Nitokaf R 2,5 mg/oral/12 jam