Laporan Dokumentasi ASKEP

Bangsal : Kelamin : L/P Nomor :

REKAMAN Nama : Umur : th bl Tgl/bl/th:
ASUHAN KEPERAWATAN
Kelas/Jaminan : / Km Operasi No :..............Ke : ............. Jam :
PERIOPERATIF
Circulating Nurse :………………………………… Scrub Nurse :………………………………………………….
Diagnosa pre operasi : Jenis Anestesi :
Tindakan Operasi : Diagnosa post operasi :
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN
DATA FOKUS JAM-PARAF-NAMA
Intra Pasca
SUBYEKTIF OBYEKTIF Pre
 
Pasien/klg banyak bertanya ttg kegagalan dari operasi Tingkat kesadaran
Pasien/klg banyak tanya ttg prosedur operasi Komposmentis
Pasien mengatakan takut kematian Apatis
Pasien mengatakan mual Somnolens
Pasien mengatakan sesak nafas Delirium
Pasien mengatakan dingin Sopor
Pasien mengatakan nyeri Skala…………………….. Koma
Perokok, NarkotikaAlkoholik
OBYEKTIF   
Gelang identitas TBC Paru, DM Pasien menyeringai
Informed Consent HIV, Hepatitis B-C Suara bergetar
Hasil laboratorium Menggigil Akral dingin Tanda-tanda Vital
Hasil Foto Menangis TD…….mmHg N……….x/mnt
 Persediaan Darah Pucat Sianosis RR…….x/mnt SH………..0C
Lavement Puasa Nada suara dalam TD……..mmHg N………x/mnt
Mandi Keramas Pasien gemetar RR………x/mnt SH………...0C
Protesa, Asesori P’dangan kosong TD……..mmHg N………x/mnt
P’Jantung Asma Tampak tegang RR………x/mnt SH………..0C
Posisi op…………………….  Pasien tidak sadar G. A Jenis luka op………………………
Terpasang netral ESU  Lebar luka ….................Cm  Sekresi lendir meningkat
Menggunakan ESU Lokasi ……………………………  Tdk ada reflek batuk
 Gerakan berlebihan ∑ perdarahan ………………cc  Suara nafas ngorok
Aldrete score Score Steward Score Score JAM-PARAF-NAMA
Aktifitas = mampu gerak dg perintah In Out Kesadaran In Out   
4 Ekstrimitas Bangun
 2 Ekstrimitas  Respon thd rangsang
 Tidak mampu gerak ekstrimitas  Tidak ada respon
Respirasi Respirasi
 Mampu nafas dlm & batuk Batuk/menangis
 Dyspneu, usaha nafas, nafas terbatas  Pertahankan jln nafas
 Apnoe  Perlu bantuan nafas
Sirkulasi = TD ± dari pre operasi Motorik
 TD ± 20 mmHg  Gerak bertujuan
 TD ± 20 – 50 mmHg  Gerak tanpa tujuan
 TD > 50 mmHg  Tidak ada gerak
Kesadaran Total score
 Sadar penuh
 Bangun jika dipanggil Bromage Score In Out
 Tidak ada respon  Gerakan penuh ditungkai
Warna kulit Tdk mampu ekstensi tungkai
 Kemerahan Tdk mampu fleksi lutut
 Pucat Tdk mampu fleksi pergelangan kaki
 Sianosis
Total score Total score
 Rencana Keperawatan JAM-PARAF-NAMA
DAFTAR MASALAH
( Tujuan )   
Resiko Takut Takut pasien tidak terjadi/klg hilang/berkurang
Resiko Cemas Cemas pasien/keluarga tidak terjadi/hilang/berkurang
Resiko cedera jatuh Cedera jatuh tidak terjadi
Resiko inefektif bersihan jln nafas Inefektif bersihan jalan nafas tidak terjadi
Resiko aspirasi Aspirasi tidak terjadi
Resiko infeksi Resti infeksi dpt diminalisir
Resiko perdarahan Resti g3 keseimbangan cairan tidak terjadi
Resiko cedera combustio Resti combustion tidak terjadi
Resiko Nyeri G3 keseimb’ cairan&elektrolit tdk tjd
Resiko divisit cairan Resti tjd aberasi kulit
Resiko schok Resti tercabutnya drainage tdk terjadi
Resiko cedera benda asing Resti tertinggalnya alat/barang habis pakai tidak terjadi
Resiko hipotermi Nyeri tidak terjadi/hilang/berkurang
JAM-PARAF-NAMA
TINDAKAN KEPERAWATAN
  
Mengucapkan salam pada pasien/keluarga Menghitung instrument pre intra pasca op
Memperkenalkan nama dan identitas diri Menghitung barang habis pakai
Menjelaskan tentang prosedur operasi Memonitor intake & out put
Menjelaskan fasilitas km operasi Monitor program pemberian cairan IV
Memindahkan pasien secara aman Memonitor TTV
Memberikan dukungan pd pasien & klg Memonitor drainage
Mengannjurkan pasien klg untuk berdo’a Memindahkan pasien dengan aman
Mempersilakan klg menunggu di R. tunggu Anjurkan mengeluarkan lendir efektif
Mendampingi dan memfiksasi pasien Menghitung jumlah perdarahan
Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan Sign In
Memasang selimut hangat pada pasien Time Out
Melakukan scrubing, gowning, gloving Sign Out
Menganjurkan untuk tidak mengejan 
Mendesinfeksi area op’ dg povidon iodine 10% 
Memasang drap sterile area operasi 
JAM-PARAF-NAMA
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI
  
Aldrete score saat keluar Recovery Room ……….
Steward score saat keluar Recovery Room……….
Bromage score saat keluar Recovery room……….
Tingkat risiko cedera jatuh...................
Tingkat nyeri ........................................









Keterangan
Tanda – Tangan Trainer
 Pra operasi
 Intra operasi
……………………………………..
 Pasca operasi