POKOK-POKOK MATERI UKOM

PROGRAM STUDI NERS

BLUE PRINT DAN TINJAUAN

Blue print atau cetak biru adalah kerangka dasar yang merupakan pedoman yang digunakan
untuk merancang pengembangan soal ujian dan dapat menjamin asuhan keperawatan yang diberikan
aman dan efektif serta menggambarkan karakter utama perawat yang diharapkan oleh pengguna. Blue
print terdiri dari 7 (tujuh) tinjauan yaitu area kompetensi; domain; bidang keilmuan; proses
keperawatan; upaya kesehatan; kebutuhan dasar manusia dan sistem tubuh. Setiap tinjauan
menggambarkan persentasi, kedalaman, jenis, kompleksitas dan karakteristiknya sesuai dengan
kompetensi yang diharapkan pada perawat baru lulus ( entry level for practice ).
Selain itu, blue print juga menggambarkan level kompetensi yang akan diukur untuk lulusan Ners
sebagai perawat profesional. Manfaat blue print bagi calon peserta ujian adalah memberikan informasi
terhadap area dan kedalaman materi yang dujikan; gambaran tentang metode uji yang akan digunakan
dan acuan persiapan diri yang harus dilakukan. Jumlah soal pada ujian kompetensi ners sebanyak 180
soal yang tersebar dalam masing-masing tinjauan dan sub tinjauan. Komposisi soal uji kompetensi
berdasarkan kerangka kompetensi Ners dapat dilihat sebagai berikut:

1.1. Blue print tinjauan 1 berdasarkan Area kompetensi terdiri dari :

Praktik Professional, etis, legal dan peka budaya; Isinya terkait dengan aspek etik dan legal dalam
praktik keperawatan. Soal ini dapat muncul dari semua mata ajar bidang keilmuan keperawatan seperti
KMB, Anak, Maternitas dan lain-lain. Soal ini sesuai dengan nilai-nilai yang seharusnya dikembangkan
dalam pelaksanaan praktik keperawatan. Jumlah soal pada aspek ini pada kisaran 15-25% atau sekitar 27
– 45 soal. Contoh jumlah soal pada ukom.
Pemberian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan; Isinya adalah menerapkan prinsip-
prinsip pokok dalam pemberian dan manajemen asuhan keperawatan; melaksanakan upaya promosi
kesehatan dalam pelayanan keperawatan; melakukan pengkajian keperawatan; menetapkan
diagnosa/masalah keperawatan, rencana tindakan; melaksanakan tindakan; mengevaluasi asuhan
keperawatan; menggunakan komunikasi terapeutik dan hubungan interpersonal dalam pemberian
pelayanan; menciptakan dan mempertahankan lingkungan yang aman; menggunakan hubungan
interprofesional dalam pelayanan keperawatan/pelayanan kesehatan; dan menggunakan delegasi dan
supervisi dalam pelayanan keperawatan. Soal ini tersebar pada 9 mata kuliah ukom atau 9 mata ajar
profesi ners dan berjumlah pada kisaran 65-75% atau 117 – 135 soal. Contoh jumlah soal pada ukom.
Pengembangan professional. Isinya adalah menjalankan program peningkatan profesional dalam
praktik keperawatan; melaksanakan peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan asuhan
keperawatan; dan mengikuti pendidikan berkelanjutan sebagai wujud tanggung jawab profesi. Soal ini
juga dapat diperoleh dari semua mata ajar profesi ners dengan jumlah soal pada kisaran 5-15% atau 9 –
27 soal. Contoh jumlah soal pada ukom.

1.2. Blue print tinjauan 2 berdasarkan Domain kompetensi terdiri dari :

Cognitive (knowledge). Isinya adalah pengetahuan dan pengembangan kemampuan intelektual.
Tingkat kognitif yang diujikan adalah mulai dari aplikasi (C3) sampai dengan evaluasi (C6). Jumlah soal
pada kisaran 65-75% atau 117 – 135 soal
Pengetahuan Prosedur ( procedural knowledge ). Isinya adalah kemampuan dalam melakukan
prosedur keperawatan. Panduan pada aspek ini adalah tindakan prosedur yang dipelajari berupa SOP
tindakan keperawatan. Jumlah soal pada kisaran 20 - 25% atau 26 – 45 soal.
Pengetahuan afektif (konatif). Isinya adalah kemampuan bersikap yang melibatkan emosi dan
kemampuan empati untuk mengaplikasikan nilai-nilai profesional dalam praktik keperawatan. Jumlah
soal pada kisaran 5-10% atau 9 – 18 soal.

1.3. Blue print tinjauan 3 berdasarkan bidang keilmuan terdiri dari :

Keperawatan Medikal Bedah. Isinya adalah asuhan keperawatan pada kasus-kasus penyakit orang
dewasa yang sedang atau cenderung mengalami perubahan fisiologis atau struktur baik aktual atau
risiko yang dirawat di rumah sakit atau poliklinik. Soal-soal kebutuhan dasar manusia, patofisiologi atau
ilmu dasar lainnya termasuk dalam kelompok ini. Jumlah soal uji kompetensi dalam kisaran 25-37% atau
45 – 66 soal. Sesuai dengan data ukom yang ada sebelumnya, nilai KMB ini menjadi indikator kuat
kelulusan seseorang. Jika mahasiswa mampu menjawab soal KMB 60 % atau sekitar 35 soal, maka besar
kemungkinan peserta lulus, karena bidang keilmuan lain ternyata mengikuti.
Keperawatan Anak. Isinya asuhan pada anak yang mengalami perubahan fisiologis atau struktur
baik aktual maupun risiko, terutama kasus kongenital, imunisasi, masalah gizi dan masalah MDG’s yang
berkaitan dengan upaya menurunkan angka kematian anak, dan masalah penyebaran penyakit infeksi
yang khas terjadi pada semua tahapan perkembangan anak sejak neonatus sampai remaja. Jumlah soal
uji kompetensi pada kisaran 8-14% atau 14 – 25 soal. Untuk kasus anak dikonsentrasikan pada penyakit
kongenital dan juga kasus-kasus gangguan cairan.
Keperawatan Maternitas. Isinya adalah asuhan pada ibu atau wanita pada masa reproduktif
(wanita usia subur, pasangan usia subur, wanita pada masa kehamilan, persalinan, nifas, keluarganya
dan bayinya sampai 28 hari). Kisaran soal adalah 8-14% atau 14 – 25 soal.
Keperawatan Jiwa. Isinya adalah asuhan pada manusia sepanjang siklus kehidupan dengan respon
psiko-sosial yang maladaptif yang disebabkan oleh gangguan bio-psiko-sosial baik pada tatanan
pelayanan kesehatan atau masyarakat. Jumlah soal uji kompetensi pada kisaran 8-14% atau 14 – 25 soal.
Keperawatan Keluarga. Isinya adalah asuhan keperawatan yang merupakan gabungan
ketrampilan dari berbagai area keperawatan yang diberikan pada klien keluarga pada rentang sehat
sakit. Jumlah soal uji kompetensi pada kisaran 8-14% atau 14 – 25 soal.
Keperawatan Komunitas. Isinya adalah asuhan yang ditujukan untuk individu, keluarga,
kelompok, dan masyarakat dalam konteks komunitas. Jumlah soal uji kompetensi pada kisaran 8-14%
atau 14 – 25 soal.
Keperawatan Gerontik adalah asuhan keperawatan individu pada klien lanjut usia (60 tahun ke
atas) pada kondisi sehat atau sakit yang difokuskan pada upaya-upaya mengatasi masalah akibat proses
penuaan. Jumlah soal uji kompetensi pada kisaran 3-9% atau 6 – 9 soal
Manajemen Keperawatan adalah pengelolaan pelayanan keperawatan dan asuhan keperawatan
yang menerapkan pendekatan fungsi-fungsi manajemen. Jumlah soal uji kompetensi pada kisaran 3-9%
atau 6 – 9 soal
Keperawatan Gawat Darurat adalah asuhan keperawatan yang diberikan pada individu yang
mengancam kehidupan, terjadi secara mendadak pada kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan
(bencana). Jumlah soal uji kompetensi pada kisaran 3-9% atau 6 – 9 soal

1.4. Blue print tinjauan 4 berdasarkan Proses Keperawatan terdiri dari :

Pengkajian Keperawatan. Isinya adalah aktifitas pengumpulan data tentang status kesehatan
secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan . Jumlah soal pada aspek ini pada
kisaran 20-30% atau 36 – 54. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari
jumlah soal masing-masing di mata ajar. Contoh: KMB soal pengkajian sekitar 54 x 25 % = 14 soal.
Diagnosis Keperawatan. Isinya adalah aktifitas menganalisis data pengkajian untuk merumuskan
masalah atau diagnosa keperawatan. Jumlah soal pada aspek ini pada kisaran 20-30% atau 36 – 54. Soal
diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata ajar.
Contoh: KMB soal diagnosis sekitar 54 x 25 % = 14 soal.
Perencanaan. Isinya adalah rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah kesehatan
dan meningkatkan kesehatan. Karakteristik rencana tindakan berfokus pada apa tindakan yang akan
dilakukan. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-
masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB soal perencanaan sekitar 54 x 15 % = 8 soal.
Pelaksanaan Tindakan (implementasi). Isinya adalah aktifitas mengimplementasikan tindakan
yang telah diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan. Karakteristik implementasi berfokus pada
bagaimana suatu tindakan dilakukan. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional
dari jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal implementasi sekitar 54 x 15 %
= 8 soal.
Evaluasi. Isinya adalah aktifitas mengevaluasi perkembangan kesehatan klien terhadap tindakan
dalam pencapaian tujuan, sesuai rencana yang telah ditetapkan. Soal diperoleh dari semua mata ajar
profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal
evaluasi sekitar 54 x 10% = 5 soal.

1.5. Blue print tinjauan 5 berdasarkan Upaya Kesehatan terdiri dari :

Promotif. Isinya adalah upaya meningkatkan status kesehatan klien yang dapat berupa kegiatan
pemberian informasi, mengidentifikasi faktor resiko dan mengkaji status kesehatan, perubahan gaya
hidup dan perilaku dan program pengendalian lingkungan Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi
secara proporsional dari jumlah soal masing- masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal promotif
sekitar 54 x 15 % = 8 soal.
Preventif . Isinya adalah kegiatan atau tindakan yang hasil akhirnya berorientasi pada pencegahan
timbulnya masalah kesehatan dan/atau keperawatan. Misalnya: imunisasi, deteksi dini, penyuluhan
terhadap risiko penyakit tertentu yang sudah terlihat faktor risikonya. Soal diperoleh dari semua mata
ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB,
soal preventif sekitar 54 x 15 % = 8 soal.
Kuratif. Isinya adalah suatu kegiatan untuk mengatasi gangguan pemenuhan kebutuhan klien
melalui tindakan mandiri dan kolaborasi. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara
proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal kuratif sekitar 54
x 40 % = 21 soal.
 Rehabilitatif . Isinya adalah suatu kegiatan untuk mengembalikan fungsi fisiologis dan psikososial
agar dapat berfungsi secara optimal baik dalam menjalankan peran individu, keluarga dan masyarakat.
Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata
ajar tersebut. Contoh: KMB, soal preventif sekitar 54 x 15 % = 8 soal. Namun soal ini terkadang sulit
didapat secara merata dari semua mata ajar.

1.6. Blue print tinjauan 6 berdasarkan Kebutuhan dasar Manusia terdiri dari :
Oksigenasi . Isinya adalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi untuk membantu klien yang
mengalami gangguan pemenuhan oksigen akibat gangguan ventilasi, difusi, perfusi dan transportasi.
Sistem utama sebagai pemicu adalah gangguan sistem pernapasan. Mata ajar yang cukup banyak
mengeluarkan soal ini adalah KMB, anak dan gerontik. Contoh: dari KMB, soal oksigenasi sekitar 54 x 12
% = 7 soal.
Cairan dan elektrolit. Isinya adalah pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit untuk membantu
klien yang mengalami gangguan pengaturan dan pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan
keseimbangan asam basa. Sistem utama yang harus dipelajari untuk kebutuhan ini adalah sistem
perkemihan, gastrointesnital dan kardiovaskuler. Mata ajar yang dominan membahas soal ini adalah
KMB, Anak dan gerontik. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah
soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal cairan dan elektrolit sekitar 54 x 12% = 7
soal.
Nutrisi . Isinya adalah pemenuhan kebutuhan nutrisi mulai dari asupan makanan, pencernaan,
penyerapan dan metabolisme. Sistem utama dalam kasus ini adalah gastrointestinal. Sedangkan mata
ajar yang banyak membahas hal ini adalah KMB, Anak, Gerontik. Contoh: KMB, soal cairan dan elektrolit
sekitar 54 x 12% = 7 soal.
Aman dan nyaman. Isinya adalah pemenuhan kebutuhan gangguan rasa aman dan nyaman
meliputi infeksi, cedera fisik, perilaku kekerasan, ketidakamanan lingkungan, proses pertahanan tubuh
(alergi), dan termoregulasi, nyeri, polusi, isolasi sosial. Dibahas pada semua sistem tubuh dan mata ajar
profesi termasuk jiwa dan komunitas. Contoh: KMB, soal aman dan nyaman sekitar 54 x 12 % = 7 soal.
Eliminasi . Isinya meliputi pembahasan tentang gangguan sekresi dan ekskresi sisa metabolisme
tubuh termasuk urin dan fekal. Sistem yang membahas ini adalah perkemihan dan gastrointestinal. Soal
diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata ajar
tersebut. Contoh: KMB, soal psikososial sekitar 54 x 9 % = 5 soal.
 Aktivitas dan istirahat . Isinya meliputi gangguan mobilisasi fisik, keterbatasan energi, tidur,
istirahat dan relaksasi. Sistem yang membahas soal ini adalah kardiovaskuler, neurovaskuler,
neuromuskuler dan musculoskeletal, sedangkan mata ajar yang banyak membahas ini adalah KMB,
Gerontik, Jiwa. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-
masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal psikososial sekitar 54 x 9 % = 5 soal.
Psikososial . Lingkup gangguan psikososial meliputi gangguan perilaku, koping, emosional, peran
dan hubungan, serta persepsi diri. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari
jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal psikososial sekitar 54 x 9 % = 5 soal.
Komunikasi . Lingkupnya adalah pemenuhan kebutuhan komunikasi meliputi penerapan teknik
komunikasi dan gangguan penerimaan, interpretasi, serta ekspresi. Soal diperoleh dari semua mata ajar
profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal
komunikasi sekitar 54 x 9 % = 5 soal. Namun soal ini banyak ditemukan pada soal jiwa.
Belajar . Lingkupnya adalah pemenuhan kebutuhan belajar meliputi pemahaman dan kemampuan
mengaplikasikan informasi dan pengetahuan untuk meningkatkan, mempertahankan serta memulihkan
status kesehatan. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal
masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal sekitar 54 x 5 % = 3 soal.
Seksualitas . Lingkupnya adalah pemenuhan kebutuhan gangguan seksualitas meliputi identitas
seksual, fungsi seksual dan reproduksi. Soal diperoleh dari semua mata ajar profesi secara proporsional
dari jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut. Contoh: KMB, soal preventif sekitar 54 x 5 % = 3
soal.
Nilai dan keyakinan. Lingkupnya adalah nilai dan keyakinan meliputi spiritual, nilai, keyakinan,
pola aktivitas ritual dan latar belakang budaya yang mempengaruhi kesehatan. Soal diperoleh dari
semua mata ajar profesi secara proporsional dari jumlah soal masing-masing di mata ajar tersebut.
Contoh: KMB, soal preventif sekitar 54 x 5 % = 5 soal.
Semua tinjauan ini terkadang tidak terlalu mengikat sehingga kemungkinan ada perbedaan
presentase dari setiap mata ajar profesi. Karena padanan tinjauan 7 yaitu sistem tubuh sudah termasuk
dalam rangkaian tinjauan 6 di atas, maka tinjauan 7 ini tidak dibahas secara spesifik. Pemetaan jumlah
soal, materi dan contoh soal dapat dilihat pada theory & practice test . Pola utama yang ditonjolkan ada
berdasarkan pada mata ajar profesi dengan maksud soal-soal tersebut dibuat dan dikembangkan oleh
pengampu mata ajar profesi masing masing.

STRATEGI MENJAWAB SOAL

1.1. Definisi dan cakupan soal
Strategi adalah pendekatan secara keseluruhan yang berkaitan dengan pelaksanaan gagasan,
perencanaan, dan eksekusi sebuah aktivitas dalam kurun waktu tertentu. Kata strategi berasal dari
bahasa Yunani “strategia” yang diartikan sebagai “the art of the general” atau seni seorang untuk
mencapai tujuan. Strategi merupakan tindakan yang bersifat incremental (senantiasa meningkat) dan
terus-menerus, serta dilakukan berdasarkan sudut pandang tentang apa yang diharapkan oleh para
penikmat di masa depan. Dengan demikian, strategi selalu dimulai dari apa yang dapat terjadi dan bukan
dimulai dari apa yang terjadi.
Strategi menjawab soal diartikan sebagai pola pemikiran dan tindakan untuk mempermudah,
memahami dan menemukan jawaban benar dari semua pilihan yang ada. Hanya satu pilihan yang paling
tepat di antara pilihan lainnya ( one best answer ). Empat pilihan lainnya, tingkat kebenarannya lebih
kecil dibanding dengan pilihan yang benar. Pilihan yang salah ini disebut distractor (pengecoh). Daya
kecoh semakin besar bila yang memilih pilihan salah itu semakin banyak dan yang dianggap baik minimal
yang memilih option itu 5 persen. Untuk mendapat jawaban yang paling tepat dan benar perlu dilihat
dari berbagai sudut pandang sebelum menentukan pilihan.
Uji kompetensi adalah uji sumatif maka bentuk soal yang dikembangkan dan diujikan adalah soal-
soal untuk mengambil keputusan klinik, prosedur klinik dan alasan tindakan klinik dilakukan. Yang
dimaksud keputusan klinik adalah mulai penentuan dan kepastian temuan data abnormal, menganalisis
data dan menentukan masalah, membuat rencana tindakan yang sesuai dengan masalah yang
dimunculkan dan mengimplementasikan rencana yang sudah dibuat dan pada akhirnya menilai apakah
tindakan tersebut membantu pasien atau menyembuhkan atau tidak (evaluasi keberhasilan). Di samping
itu perlu ada evaluasi terhadap dasar pemikiran dari keputusan klinik tersebut, maka dikembangkan juga
soal-soal yang bernilai rasional dan mekanisme suatu kejadian. Misalnya menanyakan soal penyebab
dan tujuan dilakukan tindakan.

1.2 Tehnik menjawab soal

1.2.1 Tehnik umum
Tehnik dasar yang harus dimiliki adalah kemampuan untuk membaca (mengerti saat pertama
membaca). Kejadian yang sering timbul dalam membaca soal adalah ketidakmampuan untuk mengambil
atau memahami isi esensial dari badan soal yang sedang dibaca. Akibatnya badan soal dibaca secara
berulang dan menghabiskan waktu. Badan soal yang dibuat dalam uji kompetensi telah diperkirakan
mampu dibaca dan dipahami oleh kebanyakan peserta dalam 40-45 detik. Soal secara utuh dapat
diselesaikan rata-rata dalam satu menit atau 60 detik. Jika peserta membaca satu soal melebihi batas
waktu tersebut maka dapat dipastikan tidak akan mampu menyelesaikan semua soal dengan penalaran
yang baik dan tentu mengurangi kemungkinan menjawab soal dengan benar. Oleh karena itu perlu ada
latihan dan koreksi diri dari setiap individu terkait hal ini. Istilah yang sering digunakan adalah belajar
membaca efektif.
Setiap badan soal atau kasus maksimal dibaca dua kali sudah dapat dipastikan arahnya. Ada dua
tahap urutan membaca yaitu scamming dan scanning . Scamming adalah cara membaca keseluruhan
kasus dengan hati-hati dengan menyimak ide utama dari soal tersebut. Setelah dibaca tarik kesimpulan
secara utuh. Apa ide utamanya dan ke mana arah soal dibawa. Kemampuan ini biasanya didukung oleh
kemampuan komprehensif dari peserta. Jika sudah ditemukan ide pokoknya ( main idea) tentu tahap
berikutnya lebih mudah yakni menemukan jawaban yang paling sesuai dengan main idea tersebut. Soal
dianggap baik bila dalam kasus memang ditemukan ide utamanya, sebaliknya jika ide utama ini tidak
ditemukan maka soal itupun dikatakan bias dan ambigu dan sudah pasti juga tidak akan memenuhi
unsur close the option role.
Selanjutnya, jika pembaca merasakan adanya keragu-raguan dalam menemukan ide utamanya
dalam pembacaan pertama, maka dapat dilanjutkan dengan membaca tehnik kedua yaitu scanning
yakni membaca sekali lagi dua ide yang terkandung dalam soal tersebut yang masih dirasa
membingungkan dengan membacanya lebih detail dan hati-hati. Hal ini muncul biasanya disebabkan
oleh dekatnya ide pokok dan ide pengecoh atau data yang dihadirkan dalam badan soal tersebut terlalu
dekat, sehingga sulit untuk membedakan ide yang satu dengan ide lainnya. Jadi scanning ini tujuannya
untuk memperjelas ide yang mana lebih kuat antara ide yang ada dalam soal tersebut. Keseluruhan
waktu untuk membaca ini maksimal 45 detik mengingat waktu untuk menjawab satu soal secara
keseluruhan adalah satu menit. Limabelas detik selanjutnya dapat digunakan untuk membaca
pertanyaan dan menentukan pilihan jawaban. Karena main idea sudah ditemukan pada scamming dan
scanning maka akan jauh lebih mudah untuk menemukan jawabannya. Perlu dicatat bahwa jika saat
proses scamming telah ditemukan idenya dengan jelas tidak perlu lagi melanjutkan ke scanning langsung
saja ke pertanyaan soal dan jawaban soal tersebut. Sebagai tambahan cara yang umum orang pakai
adalah membuang paling tidak 3 jawaban yang pasti salah menurut saudara. Hati-hati dalam tehnik ini
jangan sampai membuang jawaban yang benar. Selanjutnya adalah mempertimbangkan secara matang
mana di antara dua yang tersisa tersebut lebih kuat itulah anda yakini sebagai jawaban yang benar.
Segera berlatih pada contoh-contoh soal yang disiapkan pada theory & practice test.
1.2.2 Tehnik khusus
Sebenarnya tehnik khusus ini tidak diperlukan lagi, jika tehnik umum tersebut di atas telah
dipahami dan digunakan dengan baik oleh pembaca. Tehnik khusus ini adalah tehnik atau strategi
semata-mata untuk mengurangi kemungkinan salah. Atau strategi untuk mencoba mengurangi
kesalahan dengan melihat langkah demi langkah. Karena bentuk soal tersebut terutama untuk
pengambilan keputusan klinik sementara keputusan klinik keperawatan menggunakan proses
keperawatan maka di bawah ini akan diuraikan tipe-tipe soal dan strategi menjawabnya sesuai dengan
tahapan tersebut. Lagi pula soal-soal yang ada biasanya berdasarkan ke lima proses tersebut walaupun
ada bentuk yang lain seperti menanyakan tujuan, jastifikasi atau rasional dan mekanisme penyakit, tapi
tidak terlalu banyak.
Ide yang masuk akal untuk dipelajari adalah kenali bagaimana soal itu dibuat. Bagaimana penulis
soal menitipkan ide-ide yang mewakili kompetensi mata ajar yang ada pada setiap mata ajar. Uji
kompetensi ini adalah tool untuk meyakinkan seseorang kompeten atau tidak maka sudah barang tentu
yang dihadirkan adalah materi-materi pokok. Hal ini juga harus dipahami oleh peserta dalam upaya
untuk menyatukan energi yang “kurang “ tersebut ke hal-hal pokok.

1.2.2.1 Tehnik menjawab soal pengkajian

Hal ini dapat dimulai dengan pertanyaan bagaimana soal jenis ini dibuat dan bagaimana cara
menitipkan ide soalnya. Soal pengkajian ini dibuat biasanya dengan menghilangkan salah satu data
mayor atau data utama dalam stem (kasus) yang mengarah pada kesimpulan untuk menentukan
masalah keperawatan. Misal dalam kasus tergambar bahwa diagnose keperawatan yang digambarkan
dalam kasus tersebut deficit volume cairan, namun data yang pokok belum terlihat seperti urin output
atau tekanan darah, maka diagnose keperawatan akan menjadi ragu perlu ada data yang digunakan
untuk memastikannya. Misal urin output atau tekanan darahnya. Karena deficit cairan paling akurat
misalnya dapat dibuktikan dengan turunnya urin output secara signifikan atau turunnya tekanan darah
secara signifikan. Di sinilah pentingnya memahami baku mutu atau nilai normal dari setiap komponen
tubuh. Tipe lain adalah dengan mencantumkan fungsi-fungsi tertentu dalam kasus yang selanjutnya
diklarifikasi dengan pertanyaan apakah yang mengalami gangguan. Jadi kemampuan anatomi dan
fisiologi sangat penting dalam kaitan ini. Misal dalam kasus digambarkan adanya gangguan menelan dan
mulut mencong. Lanjut pertanyaan adalah manakah saraf yang mengalami gangguan. Tentu jawabannya
adalah saraf yang mengatur menelan (saraf 10) dan mengatur mulut (saraf 7). Kata kunci mampu
menjawab soal ini adalah mengenali dan memahami dengan baik data-data utama yang diperlukan
dalam menentukan masalah, mengenali nilai baku mutu (nilai normal) dan fungsi-fungsi (fisiologi)
normal tubuh. Segera berlatih pada contoh-contoh soal yang disediakan pada theory & practice test.

1.2.2.2 Tehnik menjawab soal masalah (diagnosis) keperawatan

Masalah keperawatan merupakan hasil analisis data dari sebuah kasus yang tampil sebagai stem.
Stem ditata sedemikian rupa sehingga menggambarkan masalah yang sesungguhnya. Data-data yang
mengacu pada satu masalah adalah gabungan beberapa data yang saling sinergis atau secara fisiologis
perubahannnya saling berhubungan. Berarti untuk menentukan masalah harus didapatkan data pada
kasus yang saling berhubungan. Data tersebut pastilah data dominan atau data mayor. Tidak ada
masalah keperawatan yang hanya didukung oleh satu data saja. Untuk menentukan masalah minimal
didukung oleh dua data, itupun harus yang utama. Inilah pentingnya scamming dan scanning untuk
memastikan apa main stream datanya. Banyak data perancu yang juga dituliskan dalam stem . Hati-hati
dengan data perancu ini, karena data ini sengaja ditambahkan untuk memancing peserta menjawab
sesuai dengan data perancu tersebut. Data tersebut seolah-olah menggambarkan masalah (namun
semu atau bukan masalah utama) yang ditonjolkan pada kasus. Misal pasien mual lalu di- option
disebutkan gangguan nutrisi. Pertanyaannya adalah apakah benar orang hanya mual saja sudah
gangguan nutrisi Kunci sukses menjawab soal ini adalah mampu mengenali main stream data (paling
dominan) yaitu dengan ciri fokus data jelas, sehingga akan ditemukan ciri yang harus didapat dalam soal
adalah memenuhi unsur close the option role, yang mana tanpa melihat option sekalipun kita sudah
tahu arah jawabannya. Segera berlatih pada contoh-contoh soal yang disediakan pada theory & practice
test.

1.2.2.3 Tehnik menjawab soal Intervensi/implementasi

Paling utama dalam jenis soal ini adalah menentukan apa sebenarnya yang paling
dipermasalahkan (masalah keperawatan) dalam kasus ini atau dengan kata lain adalah apa masalah
utamanya. Intervensi/implementasi adalah tindakan untuk menyelesaikan masalah. Tindakan untuk
menyelesaikan masalah tersebut tentunya tidak satu namun ada beberapa. Kesulitan utama adalah
bagaimana memilih satu di antara semua yang dihadirkan dalam option. Tindakan yang dipilih juga yang
paling menolong atau membantu tidak membedakan apakah tindakan itu mandiri atau tindakan
kolaborasi (tidak sedang mengutamakan tindakan mandiri atau kolaborasi). Prioritas tindakan yang
penting adalah yang lebih mengancam hidup jika tidak ditolong. Dapat berupa tindakan aktual ataupun
tindakan pencegahan. Contoh: Ada kecelakaan termyata datanya ada memar daerah bahu, wajah dan
daerah leher, maka apapun alasannya yang harus dicegah sebelum tindakan lainnya adalah tindakan
yang mencegah manipulasi leher, karena dengan kondisi seperti itu pasti dapat diduga adanya fraktur
servikal. Ini sangat berbahaya terhadap nyawa penderita walaupun juga ada gurling misalnya.
Bagian tindakan penting dalam implementasi keperawatan adalah tindakan prosedur (SOP).
Tindakan ini ada urutannya dan urutan ini tidak dapat dipertukarkan harus demikian. Hal penting yang
harus diperhatikan dalam soal ini adalah tahapan tindakan yang mengandung unsur keselamatan pasien.
Jika tidak dikerjakan atau dikerjakan dengan cara yang salah, maka akan berisiko terhadap keselamatan
pasien bahkan mungkin dapat mengancam nyawa. Setiap tindakan pasti ada langkah yang sangat
penting dan krusial yang tidak boleh salah melakukannya apalagi lupa dilakukan. Contoh dalam hal ini
adalah prosedur pasang kateter yang harus menjadi perhatian khusus adalah tehnik steril dan menjamin
kateter itu masuk dan fiksasi kateternya tidak di daerah uretra. Contoh lain pemasangan NGT maka yang
paling penting adalah menjamin bahwa NGT tersebut masuk lambung. Tindakannya adalah test
masuknya NGT di lambung.
Kunci kesuksesan dalam menjawab soal intervensi/implementasi ini adalah mengenali dengan
jelas diagnose keperawatan yang tepat, memilih tindakan yang paling menolong untuk kasus tersebut
(yang mengancam hidup) berdasarkan data dominan yang diungkapkan dan memahami dan
mempraktekan prosedur (SOP) dengan baik . Cara membuang 3 option yang tidak mungkin juga boleh
digunakan jika sangat membingungkan. Lalu pastikan di antara dua jawaban yang dianggap benar tadi
dipastikan mana yang lebih kuat. Segera latihan dengan soal yang telah disediakan pada theory &
practice test.

1.2.2.4 Tehnik menjawab soal Evaluasi

Evaluasi adalah melakukan pengkajian kembali setelah tindakan dilakukan untuk menyelesaikan
satu masalah. Soal ini biasanya bersumber dari kriteria evaluasi yang sudah ditentukan sebelumnya.
Namun dalam perjalanannya jarang memunculkan kriteria hasil pada kasus. Maka pastikan bahwa setiap
tindakan atau sekelompok tindakan yang dilakukan selalu ada hasil yang diharapkan. Hasil tersebut
biasanya sesuai dengan tujuan atau kriteria tujuan untuk melihat keberhasilan tindakan. Misal tindakan
untuk mengatasi cairan adalah cairan terpenuhi. Ciri dari cairan terpenuhi adalah tekanan darah, urin
output, frekuensi nadi kembali normal (sesuai ukuran baku mutu) dan atau tanda lainnya sebagai
kriteria perbaikan cairan. Kunci keberhasilan dalam soal ini adalah mengenali aspek apa yang harus
dinilai setelah melakukan sekelompok atau satu tindakan dan nilai baku mutu fisiologis tubuh. Dapat
juga diterapkan cara 3 option yang paling tidak mungkin dibuang dan selanjutnya di antara dua option
yang tersisa pastikan diplih yang paling baik. Silahkan berlatih dengan soal yang telah disediakan pada
theory & practice test.
MATERI DAN TEORI
Departemen Manajemen Keperawatan
Materi kisi-kisi pembelajaran, soal dan pembahasan terkait manajemen keperawatan meliputi
bahan kajian fungsi dan peran manajemen keperawatan dalam mendukung pemberian asuhan
keperawatan pasien yang dilakukan oleh seorang Ners sebagai perawat pelaksana. Konteks materi
pembekalan dan pengembangan soal dalam siNERSI ini bukan berkaitan dengan setting Ners sebagai
tupoksi kepala ruang dan bukan juga berkaitan dengan setting Ners sebagai tupoksi kepala bidang
keperawatan.
Fungsi manajemen keperawatan yang dilaksanakan seorang Ners adalah POSAC dalam mengelola
pasien meliputi perencanaan/ planning ( P ), pengorganisasian/ organizing ( O ), pengelolaan staf/
ketenagaan/ staffing ( S ), pengarahan/ directing / actuiting ( A ), dan pengendalian/ controlling ( C )
dalam konteks mendukung proses pemberian asuhan keperawatan langsung pada pasien baik di ruang
rawat maupun di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Peran Ners sebagai manajer asuhan
keperawatan termasuk peran interpersonal , informasional , dan decisional .
Seorang Ners dalam memberikan asuhan keperawatan perlu menjalankan peran sebagai manajer
pasien atau sebagai pengelola asuhan keperawatan pasien kelolaannya. Minztberg (1990) dalam
Robbins & Judge (2017) menyebutkan tiga peran pengelola, yaitu peran interpersonal, informasional,
dan pengambilan keputusan ( decisional ).
Peran interpersonal meliputi tiga sub peran, yaitu figure head , leader , dan liaison . Peran figure
head ditunjukkan untuk menginspirasi pasien dan rekan tim kerjanya dengan menampilkan figur yang
dihormati serta menunjukkan sikap dan perilaku sesuai norma dan nilai yang berlaku. Peran sebagai
leader atau pemimpin ditunjukkan melalui kemampuan mempengaruhi dan memotivasi pasien untuk
mencapai tujuan asuhan. Peran liaison ditunjukkan dengan memelihara jaringan informasi/ komunikasi
yang baik dengan pasien dan anggota tim keperawatan maupun kesehatan lain.
Peran informasional meliputi peran monitor , disseminator , dan spokesperson . Peran monitor
dilakukan Ners dengan mengobservasi perkembangan asuhan pasien. Peran disseminator dilakukan
Ners dengan berbagi informasi dan memberikan informasi terkait perubahan status pasien yang perlu
perhatian. Seorang Ners dapat menunjukkan peran spokesperson atau juru bicara pasien agar berbagai
pihak memahami tujuan asuhan dengan baik.
 Peran pengambilan keputusan atau decisional meliputi enterpreneur , penanganan masalah,
pengalokasi sumber daya, dan negosiator. Peran enterpreneur dilakukan dengan menciptakan serta
mengendalikan perubahan tata kelola pasien dalam tim. Peran penanganan masalah, dilakukan dengan
memberikan solusi terbaik dalam mengatasi permasalahan pasien. Peran pengalokasi sumber daya
dilakukan dengan mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan pasien. Peran negosiator dilakukan
agar pasien dapat dan bersedia mendukung tujuan asuhan.
Materi kisi-kisi pembelajaran manajemen keperawatan ini juga secara khusus menguraikan gaya
kepemimpinan yang menjadi bagian dari peran interpersonal, materi metode asuhan keperawatan
sebagai bagian dari fungsi pengorganisasian, materi tingkat ketergantungan pasien sebagai bagian dari
fungsi ketenagaan, materi manajemen konflik sebagai bagian dari fungsi pengarahan, dan materi
keselamatan pasien yang menjadi bagian dari fungsi pengendalian. Materi fungsi dan peran manajemen
keperawatan seorang Ners juga dikaitkan dengan modalitas dalam manajemen keperawatan dan
penerapan aspek etik dan legal dalam manajemen keperawatan.

Gambaran Fungsi Manajemen Keperawatan

Fungsi manajemen keperawatan merupakan tahapan/ langkah dalam proses pengelolaan sistem
asuhan dan pelayanan keperawatan. Tahapan ini dilaksanakan seorang Ners saat memberikan asuhan
keperawatan agar tujuan asuhan dan pelayanan keperawatan tercapai. Apabila ada satu fungsi
manajemen tidak dilaksanakan maka visi, misi, dan tujuan asuhan dan pelayanan keperawatan tidak
mudah untuk diwujudkan.

Gambaran singkat Fungsi Manajemen dalam Keperawatan:

Perencanaan
Perencanaan merupakan proses/ kegiatan yang diawali dengan menetapkan tujuan, menentukan
rencana kegiatan, menentukan kebutuhan personil, merancang proses dan hasilnya, serta memodifikasi
rencana yang diperlukan. Fokus kegiatan fungsi perencanaan seorang Ners adalah pada perencanaan
yang mendukung asuhan keperawatan pada pasien, misalnya merencanakan kebutuhan asuhan yang
disiapkan Ners untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan. Fungsi ini dilakukan sebelum
seorang Ners melaksanakan fungsi manajemen keperawatan lainnya.

Pengorganisasian
 Pengorganisasian merupakan proses/ kegiatan pengelompokkan aktifitas untuk mencapai tujuan
pengelolaan pasien, penentuan uraian tugas, dan cara pengkoordinasian, baik secara vertikal maupun
horizontal. Kegiatan fungsi pengorganisasian perlu memenuhi prinsip-prinsip pengorganisasian , yaitu
rantai komando, kesatuan komando, rentang kendali, dan spesialisasi. Kegiatan penyusunan struktur
organisasi dapat meningkatkan kemampuan dalam berkoordinasi dan berkomunikasi, mengembangkan
pola hubungan antar staf secara horizontal maupun vertikal, serta memperjelas wewenang, tanggung
jawab, dan tanggung gugat. Penerapan fungsi pengorganisasian berfokus pada pemberian dukungan
dalam penerapan metode pemberian asuhan keperawatan yang tepat, efektif, dan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Pengelolaan staf / ketenagaan merupakan kegiatan penyusunan dan pengembangan
ketenagaan untuk meningkatkan kinerja secara efektif dan efisien. Penerapan fungsi pengelolaan staf
difokuskan pada mempersiapkan ketenagaan yang kompeten dan terstandar. Kegiatan ketenagaan
seorang Ners adalah menentukan tingkat ketergantungan pasien dan menyesuaikan jumlah perawat
yang dibutuhkan sesuai tingkat ketergantungan pasien tersebut.
Pengarahan merupakan kegiatan mengarahkan atau membelajarkan pasien. Penerapan fungsi
pengarahan berfokus pada penerapan kepemimpinan yang efektif dalam membentuk perilaku pasien
dan keluarga sesuai dengan tujuan asuhan keperawatan.
Pengendalian merupakan suatu kegiatan untuk memastikan pencapaian kinerja seorang Ners
sesuai dengan rencana, pedoman, regulasi dan kebijakan yang berlaku. Penerapan fungsi pengendalian
berfokus pada penerapan indikator mutu layanan keperawatan secara efektif untuk menjamin mutu
asuhan.

Gaya kepemimpinan
Kepemimpinan merupakan suatu proses pengarahan dan pemberian pengaruh pada kegiatan-
kegiatan dari kelompok pasien yang saling berhubungan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan.

Implikasi Kepemimpinan
Kepemimpinan menyangkut pasien dan keluarga, suatu pembagian wewenang yang seimbang di
antara perawat untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dan dapat memberikan
pengarahan kepada pasien.

Jenis Gaya Kepemimpinan

Otokratik:
Dalam hal pengambilan keputusan, Ners tipe otokratik akan bertindak sendiri dan memberitahukan
kepada para staf perawat lain maupun pasien bahwa ia telah mengambil keputusan tertentu.
Dalam membina hubungan dengan staf perawat maupun pasien, Ners tipe otokratik menggunakan
pendekatan formal berdasarkan kedudukan dan statusnya dalam organisasi.
Kurang mempertimbangkan apakah kepemimpinannya diterima atau tidak.

Laissez Faire :
Bergaya santai dalam memimpin asuhan keperawatan
Mendelegasikan tugas kepada staf perawat maupun pasien dengan pengarahan yang minimal atau
bahkan tanpa pengarahan sama sekali
Sering dianggap sebagai pemimpin yang kurang bertanggung jawab terhadap kegiatan yang dipimpinnya
Mementingkan hubungan atau relasi
Hubungan yang terjadi lebih kepada hubungan informal, hubungan formal sering dihindari
Memandang staf perawat dan pasien mempunyai tingkat kematangan dan kedewasaan tinggi baik
teknis maupun mental.
Lebih mementingkan kepuasan psikologis staf perawat dan pasien daripada kepuasaan kebendaan
Berorientasi pada hubungan daripada tugas karena dengan adanya hubungan intim maka tugas akan
diselesaikannya sesuai tanggung jawabnya.

Demokratik:
Mengikusertakan staf perawat dan pasien dalam pengambilan keputusan
Menekankan adanya hubungan yang serasi, yaitu keseimbangan hubungan formal dan informal
Memperlakukan staf perawat sebagai orang yang sudah dewasa
Memuaskan segenap kebutuhan staf perawat dan pasien
Menjaga keseimbangan antara orientasi tugas dan hubungan

Metode asuhan keperawatan

Adalah suatu metode yang digunakan oleh manager keperawatan untuk memutuskan metode
penugasan perawat di dalam masing-masing unit keperawatan.
Model Sistem Penugasan
Dasar pertimbangan pemilihan model asuhan keperawatan atau sistem penugasan sesuai dengan visi
dan misi institusi, yaitu: The choice of an organization model involves staff skills, availability of
resources, patient acuity, and the nature of the work to be performed (Marquis & Huston, 2015).

Jenis model sistem penugasan

Keperawatan Tim
Kelompok perawat yang bekerja sebagai suatu tim dengan dipimpin oleh ketua tim yang dipilih
berdasarkan pengalaman kerja, kepemimpinan dan senioritas.
Model Primer
Perawat bertanggung jawab terhadap semua aspek asuhan keperawatan selama 24 jam, dari hasil
pengkajian kondisi pasien dan mengkoordinir asuhan keperawatan hingga evaluasi kondisi pasien dan
pengendalian mutu asuhan keperawatan, menunjukkan kemandirian perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan.

Model Tim Primer (modular)

Pada model manajemen asuhan keperawatan professional tersebut, metode tim digunakan secara
kombinasi dengan metode primer.

Modalitas dalam manajemen keperawatan

Diskusi Refleksi Kasus (DRK) merupakan suatu metoda pembelajaran yang dapat digunakan di suatu unit
pelayanan keperawatan untuk membahas pengalaman keberhasilan dalam pemberian asuhan
keperawatan yang aktual dan menarik maupun ketidakberhasilan dalam mengelola asuhan keperawatan
yang perlu diinformasikan dan diatasi baik pengalaman terkini maupun yang sudah lalu melalui suatu
diskusi kelompok yang mengacu pada standar. Melalui DRK diharapkan dapat meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan maupun profesionalisme perawat.

Tujuan Diskusi Refleksi Kasus

Mengembangkan profesionalisme perawat

Meningkatkan aktualisasi diri perawat

Membangkitkan motivasi belajar
Wahana untuk menyelesaikan masalah dengan mengacu pada standar keperawatan yang telah
ditetapkan
Belajar menghargai kolega untuk lebih sabar, lebih banyak mendengarkan, tidak menyalahkan, tidak
memojokkan dan meningkatkan kerjasama

Manfaat Diskusi Refleksi Kasus

Sebagai metode pembelajaran
Dapat digunakan sarana pelayanan kesehatan, seperti di rumah sakit /puskesmas
Membahas permasalahan aktual, masa lalu maupun yang sedang berlangsung
Memaparkan pengalaman keberhasilan dalam pelaksanaan tugas dengan pemanfaatan sumber daya
Meningkatkan profesionalisme perawat

Hand over
Operan atau timbang terima (hand over) merupakan komunikasi dan serah terima antara shift pagi, sore
dan malam. Operan dari dinas malam ke dinas pagi dan dari dinas pagi ke dinas sore dipimpin oleh
kepala ruang, sedangkan operan dari dinas sore ke dinas malam dipimpin oleh penanggung jawab shift
sore.
Waktu, tempat, dan penanggung jawab kegiatan
Awal pergantian shift (pukul 07.30 wib, 14.00 wib, 21.00 wib), dilaksanakan di nurse station /ruang
perawat dengan Penanggung Jawab yaitu Kepala Ruang/PJ Shift.

Langkah kegiatan
Karu/Pj shift membuka acara dengan salam, PJ shift yang mengoperkan menyampaikan:
Kondisi/keadaan pasien: Dx keperawatan, tujuan yang sudah dicapai, tindakan yang sudah dilaksanakan,
hasil asuhan dan tindak lanjut untuk shift berikutnya. Perawat shift berikutnya mengklarifikasi
penjelasan yang sudah disampaikan. Karu memimpin ronde ke kamar pasien. Karu merangkum
informasi operan, memberikan saran tindak lanjut. Karu memimpin doa bersama dan menutup acara.
Kegiatan diakhiri dengan bersalaman.

Pre-konferensi adalah diskusi kelompok kecil Ners yang menekankan pada aktifitas pembelajaran klinik/
manajemen asuhan keperawatan klinik yang dapat dilakukan dengan setting kelompok atau
perorangan, dan memberikan kesempatan peserta konferensi untuk memaparkan pengalamannya,
melakukan klarifikasi, berfikir melalui rencana asuhan dan keberhasilan dalam mengatasi masalah dan
informasi.
Waktu, tempat, dan penanggung jawab kegiatan
Awal shift dinas setelah operan dilaksanakan di masing-masing meja tim dengan penanggung jawab
yaitu ketua tim/PJ Shift
Langkah kegiatan Katim/Pj Tim membuka acara, Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-
masing perawat pelaksana, Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait dengan asuhan
yang diberikan saat itu, Katim/PJ Tim memberikan reinforcement , dan Katim/Pj Tim menutup acara.
Post-konferensi adalah kegiatan menyimpulkan aktifitas pembelajaran klinik/ manajemen asuhan
keperawatan klinik dan memberikan waktu untuk mendiskusikannya, berbagi pengalaman dan emosi,
dukungan kelompok dan masukan, yang diperoleh melalui keseharian dalam pengalaman empiris
praktik.
Waktu, tempat, dan penanggung jawab kegiatan
Akhir shift dinas sebelum operan dilaksanakan di masing-masing meja tim dengan penanggung jawab
yaitu ketua tim/PJ Shift.

Langkah kegiatan
Katim/Pj Tim membuka acara, Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien, Katim/Pj
Tim menanyakan kendala dalam asuhan yang telah diberikan, Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut
asuhan pasien yang harus dioperkan kepada perawat shift berikutnya dan Katim/Pj Tim menutup acara

Pengertian Komunikasi S-BAR

Komunikasi S-BAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) adalah metode komunikasi
yang digunakan untuk anggota tim kesehatan dalam melaporkan kondisi pasien. S-BAR merupakan
acuan dalam pelaporan kondisi pasien saat transfer pasien, menyediakan kerangka kerja untuk
komunikasi antara anggota tim kesehatan tentang kondisi pasien, mekanisme komunikasi yang mudah
diingat, merupakan cara yang mudah untuk berkomunikasi dengan anggota tim, mengembangkan kerja
anggota tim dan meningkatkan keselamatan pasien.

Situation
Perawat menyebut usia pasien, jenis kelamin, diagnosis pre operasi, prosedur, status mental, kondisi
pasien apakah stabil atau tidak.
Background
Menampilkan pokok masalah atau apa saja yang terjadi pada diri pasien, keluhan yang mendorong
untuk dilaporkan seperti sesak nafas, nyeri dada, dan sebagainya. Menyebutkan latar belakang apa yang
menyebabkan munculnya keluhan pasien tersebut, diagnosis pasien, dan data klinik yang mendukung
masalah pasien.

Assesment
Berisi hasil pemikiran yang timbul dari temuan serta difokuskan pada problem yang terjadi pada pasien
yang apabila tidak diantisipasi akan menyebabkan kondisi yang lebih buruk.

Recommendation
Menyebutkan hal-hal yang dibutuhkan untuk ditindaklanjuti dan intervensi yang perlu
direkomendasikan oleh perawat.

Tingkat ketergantungan pasien

Kondisi atau keadaan pasien yang menggambarkan seberapa banyak waktu yang diperlukan seorang
perawat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dalam waktu 24 jam.

Jenis atau tingkat ketergantungan pasien

Menurut Douglass tahun 1992, kebutuhan tenaga perawat diklasifikasikan berdasarkan derajat
ketergantungan pasien yang dibagi menjadi 3 kategori, yaitu:

Perawatan minimal memerlukan waktu 1 – 2 jam/24 jam, kriteria:

Kebersihan diri, mandi ganti pakaian dilakukan sendiri, Makan dan minum dilakukan sendiri, ambulasi
dengan pengawasan, observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap jaga (shift), pengobatan minimal
dengan status psikologis stabil.

Perawatan parsial memerlukan waktu 3 – 4 jam/24 jam, kriteria:

Kebersihan diri dibantu, makan dan minum dibantu, observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam, ambulasi
dibantu, pengobatan lebih dari sekali, pasien dengan kateter urine, pemasukan dan pengeluaran intake
output cairan dicatat / dihitung, persiapan pengobatan yang memerlukan prosedur.
Perawatan total memerlukan waktu 5 – 6 jam/ 24 jam, kriteria:
Semua keperluan pasien dibantu, perubahan posisi, observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap 15
menit, makan melalui slang (NGT / pipa lambung), terapi intravena, dilakukan penghisapan lendir,
gelisah / disorientasi.

Patient Safety
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

Sasaran Keselamatan Pasien.

Sasaran I: Ketepatan identifikasi pasien
Identifikasi pasien harus mengikuti pasien ke manapun (gelang identitas) dan yang tak mudah/bisa
berubah.
Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dari minimal tiga identitas:
nama pasien ( 🡪 e KTP), tanggal lahir atau nomor rekam medik.

Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif

Komunikasi efektif, yang tepat waktu , akurat , lengkap, jelas , dan yang dipahami oleh
resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien

Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

High Alert Medication adalah obat-obatan yang memiliki risiko tinggi untuk menyebabkan /
menimbulkan adanya komplikasi / membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan (dosis, interval dan pemilihannya).

Sasaran lV: kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan
tepat-pasien .
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa
terjadi di rumah sakit.

Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum dari WHO.

Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”.
Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh Harian”
Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

Manajemen Konflik
Konflik didefinisikan sebagai ketidaksesuaian internal atau eksternal yang diakibatkan dari perbedaan
ide, nilai atau perasaan antara dua orang atau lebih (Marquis, 2012). Menurut Huber (2014), konflik
adalah perselisihan yang timbul bila keseimbangan antara perasaan, pikiran, hasrat, dan perilaku dua
orang atau lebih terancam.

Etika Keperawatan
Ilmu yang membahas nilai dan norma moral yang menentukan perilaku manusia dalam kehidupan. Etika
akan menuntun profesi untuk melakukan tindakan baik atau bertindak dengan tepat sesuai dengan
norma yang baik yang berlaku.
Non-maleficence adalah melakukan tindakan yang tidak merugikan, do no harm, kebalikan dari
beneficence
Fidelity adalah kesetiaan dalam menjalin hubungan antara pasien dan tenaga kesehatan (misal perawat)
Confidentiality adalah menjaga seluruh kerahasiaan pasien dan keluarganya, kecuali diminta di
pengadilan
Justice adalah memberikan pelayanan tanpa membeda-bedakan status sosial, agama, suku, ekonomi,
pekerjaan, dan jabatan
Veracity adalah memberikan asuhan keperawatan secara tulus, kejujuran dalam informasi, kebenaran
sesuai apa adanya (tidak direkayasa)
Autonomi adalah memberikan kesempatan kepada klien dan keluarga untuk memberikan keputusan
secara mandiri tanpa intervensi dari orang lain (misalnya petugas kesehatan)
Beneficence adalah melakukan tindakan yang menguntungkan pasien, doing good
CONTOH SOAL DAN PEMBAHASAN
Perawat dinas siang meminta izin tidak masuk kerja kepada kepala ruang karena keperluan keluarga,
yaitu mengikuti undangan pengarahan minat bakat anak di sekolah anaknya. Kepala ruang menjelaskan
pada perawat tersebut bahwa BOR ruang rawat mencapai 90% dan mayoritas pasien berada pada
tingkat ketergantungan partial. Kepala ruang meminta perawat tersebut tetap datang sesuai jadwal
dinasnya.

Apakah tindakan selanjutnya dari perawat tersebut?

Menginformasikan pada kepala ruang akan mengganti dinas di hari lain
Meminta kepala ruang tetap memberikan ijin tidak masuk kerja
Menyampaikan kepada ketua tim akan datang terlambat
Menghubungi perawat lain untuk menggantikannya
Tetap bertugas sesuai jadwal dinas

Pembahasan:
Penjadwalan dinas sudah disusun sejak awal dan diharapkan sudah memfasilitasi kepentingan seluruh
staf. Kondisi yang dipaparkan dalam vignette memberikan gambaran beban kerja tinggi sehingga bila
jumlah dan mutu perawat berkurang dapat berpeluang menurunkan mutu layanan pada pasien dan
masalah patient safety . Kesimpulan keputusan yang perlu dilakukan oleh seorang perawat professional
dalam konteks kepemimpinan untuk tetap mengedepankan kepentingan pasien dan tim kerja sebagai
bagian dari upaya mempertahankan patient safety serta mampu memprioritaskan masalah untuk
diselesaikan.

Strategi: Peserta ujian perlu memahami bahwa berargumentasi tentang ijin tidak masuk kerja dengan
kepala ruang kurang tepat karena kepala ruang merujuk pada capaian tujuan asuhan pada pasien.
Masuk kerja terlambat juga bukan alasan pembenaran kepentingan keluarga dan meminta tukar jadwal
dengan perawat lain untuk alasan keluarga yang tidak urgen juga memberikan budaya kerja yang kurang
professional.
Kunci Jawaban: E

Ruang perawatan anak memiliki perawat sebanyak 20 orang dengan kapasitas tempat tidur 30 unit.
Kepala ruang berencana meningkatkan asuhan keperawatan sesuai standar yang ditetapkan rumah sakit
dan telah diterapkan oleh ruang rawat lainnya. Kepala ruang mengidentifikasi kebutuhan perawat
vokasional dan profesional.
Berapakah kebutuhan tenaga perawat profesional di ruang tersebut?
a. 5
b. 8
c. 11
d. 16
e. 20

Pembahasan:
Kebutuhan tenaga perawat pada kasus tersebut di atas mengacu kepada rumusan perbandingan antara
tenaga perawat professional dan vokasional dengan perbandingan 55%:45% (Abdullah dan Levine dalam
Gillies 1999).

Strategi: peserta ujian perlu memahami prosentase perbandingan perawat profesional dan vokasional.
Kunci jawaban: C

Referensi
Dep Kes RI, Modul SP2KP-PMK menuju WCH
WHO Patient Safety: Nine Life-Saving Patient Safety Solutions, JCI Accreditation Standards for Hospitals
4 rd Edition, 2010).
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / MENKES / PER / VIII / 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Departemen Keperawatan Medikal Bedah
Materi, Soal dan Pembahasan Keperawatan Medikal Bedah
Sistem Pernapasan
Kasus sistem pernafasan yang banyak ditemukan adalah Asma, C hronic Pulmonary Obstructive Disease
(COPD) , Tuberculosis, Efusi Pleura, Pleuritis dan Pneumonia

Materi
Menentukan suara dan frekuensi napas pasien Asma, COPD, dan Pleuritis. Menguraikan patofisiologi
asma, TB Paru. Menginterpretasikan hasil AGD (asidosis, alkalosis, respiratorik dan metabolik).
Mendiagnosis bersihan jalan napas, kerusakan pertukaran gas, gangguan pola napas (mekanisme proses
pertukaran).
Melakukan kolaborasi pemberian nebulizer, suction, postural drainase, pemberian oksigen (nasal kanul,
masker sederhana, rebreathing mask, non-rebreathing mask) , fisioterapi dada, Purse Lip Breathing .
Memberikan pendidikan kesehatan yang tepat pada pasien asma. Manajemen nutrisi dan pendidikan
kesehatan pemberian OAT pada pasien TB.
Mengevaluasi masalah pernapasan sudah teratasi. Evaluasi kepatuhan minum OAT.
Prosedur pengambilan darah arteri untuk pemeriksaan AGD, pencegahan penularan (etika batuk), batuk
efektif, kepatenan drainase WSD, perawatan WSD.

Proses
Fokus Pengkajian
Saat pengkajian pasien gangguan pernapasan kita harus mengkaji frekuensi napas. Takipnea adalah
frekuensi napas > 25x/menit. Hal ini disebabkan oleh peningkatan rangsang ventilasi saat demam, asma
akut, eksaserbasi PPOK, atau penurunan kapasitas ventilasi pada pneumonia, dan edema paru.
Bradipnea jika frekuensi napas < 10 x/menit terjadi pada keadaan toksisitas opioid, hiperkapnea,
hipotirodisme, peningkatan intracranial, dan lesi di hipotalamus.
Dada normalnya simetris dan berbentuk bulat lonjong, diameter anteroposterior lebih kecil dari
diameter lateral. Barrel chest apabila diameter anteroposterior lebih besar dari diameter lateral, hal ini
berhubungan dengan hiperinflasi paru pada pasien PPOK berat.
Asma berat dan penyakit paru obstruksi kronik (PPOK/COPD) menyebabkan batuk disertai
wheezing/mengi yang berkepanjangan. Wheezing merupakan bunyi siulan bernada tinggi akibat aliran
udara yang melalui saluran nafas yang sempit, yang terjadi saat ekspirasi. Wheezing saat latihan sering
ditemukan pada pasien asma dan PPOK. Terbangun malam hari dengan wheezing merupakan pertanda
asma, dan jika timbul setelah terbangun di pagi hari merupakan pertanda PPOK.
Perkusi normal paru adalah sonor. Hasil perkusi paru abnormal; hipersonor ditemukan pada pasien
pneumotoraks, pekak pada pasien konsolidasi paru, kolaps paru, fibrosis paru berat, dullness pada efusi
pleura dan hematotorak.

Pengkajian pasien dengan Pleuritis : suara paru friction rub

Pemeriksaan analisis gas darah arteri dapat dilihat adanya gangguan gas darah arteri (PaCO 2 , PaO 2 ),
dan status asam basa (pH dan HCO 3 ).

Asidosis respiratorik terjadi peningkatan PaCO 2 , dan penurunan pH. Hal ini sering ditemukan pada
pasien asma akut yang berat, pneumonia berat, eksaserbasi PPOK. Tubuh akan melakukan upaya
kompensasi yaitu terjadi retensi HCO 3 di ginjal dalam upaya menormalkan pH hal ini disebut asidosis
respiratorik terkompensasi.
Uji mantoux untuk melihat adanya paparan mycobacterium tuberculosis. Hasilnya <5mm (negatif), 5-9
mm (meragukan), >10 positif TB.

Fokus Diagnosis
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Kerusakan pertukaran gas
3. Pola nafas tidak efektif

Fokus Intervensi
Kolaborasi nebulizer diberikan pada kondisi bronkospasm (asma), produksi mucus yang berlebihan.
Obat-obatan seperti ventolin, pulmicort, bisolvon banyak digunakan pada prosedur nebulizer.
Tindakan untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas bisa dilakukan dengan teknik suction, postural
drainase, fisioterapi dada, Purse Lip Breathing , dan posisi high fowler sangat direkomendasikan
terutama pada pasien COPD.
Untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi, maka pemberian oksigen (nasal kanul, masker sederhana,
rebreathing mask, non-rebreathing mask ) bisa dilakukan pada pasien.
Pada kondisi di mana perubahan saluran pernafasan dipicu oleh perubahan lingkungan (debu, kondisi
cuaca) contoh pada penyakit asma, maka pendidikan kesehatan seperti bagaimana memodifikasi
lingkungan perlu diberikan pada pasien.

Kondisi seperti pasien dengan infeksi seperti tuberculosis, maka terjadi peningkatan kebutuhan asupan
nutrisi. Oleh karena itu diperlukan manajemen nutrisi Tinggi Kalori dan Tinggi Protein (TKTP) dan juga
kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi OAT.
Prosedur WSD pada pasien efusi pleura menekankan pada perbedaan tekanan pada rongga dada dan
botol WSD, sehingga cairan di dalam rongga dada bisa ditarik keluar

Fokus Evaluasi
Kepatenan jalan nafas dapat dilihat dari kondisi fisik seperti tidak adanya sekret pada saluran
pernafasan, frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan.
Pada pasien yang mengkonsumsi obat secara terus menerus seperti kondisi tuberculosis, kepatuhan
OAT dapat dievaluasi melalui dengan tidak adanya putus obat, minum obat sesuai jumlah, jenis obat,
dosis, dan waktu meminumnya.

Sistem Kardiovaskular
Kasus sistem kardiovaskuler yang banyak ditemukan antara lain: angina pectoris, infark miokard, gagal
jantung kongestif, miokarditis dan perikarditis.

Materi
Melakukan pengkajian karakteristik nyeri dada.
Menginterpretasikan hasil EKG sederhana dan menghitung denyut jantung. Mengidentifikasi enzim-
enzim jantung pada serangan, menentukan derajat edema, pengkajian gagal jantung kiri dan kanan,
pengkajian aktivitas menurut NYHA, pengkajian riwayat keluarga dan gaya hidup.
Mengidentifikasi masalah penurunan cardiac output, nyeri, intolerasi aktivitas, gangguan perfusi
jaringan perifer, kelebihan cairan.

Manajemen nyeri dada, pengaturan aktifitas, mengevaluasi pemberian antidiuretik, evaluasi intensitas
dan karakteristik nyeri setelah diberikan intervensi manajemen nyeri, kepatuhan pengobatan dan diet.
Mengevaluasi pemberian obat digoksin, anti hipertensi dan obat adrenergic. Menguraikan fase-fase
rehabilitasi pasien dengan gagal jantung. Memberikan pendidikan kesehatan manajemen hipertensi.
Prosedur pengukuran tekanan darah, transfusi darah.

Proses
Fokus pengkajian
Karakteristik nyeri dada menyebar ke tangan, dagu, punggung, dan perut
Pengkajian enzim-enzim jantung fase akut dan fase kronik. Enzim yang pertama meningkat pada
miokard infark : troponin meningkat dalam 1- 2 jam, selanjutnya CPKMB 12 – 24 jam, dan LDH 24 – 36
jam

Pengkajian aktifitas menurut NYHA

Mengidentifikasi derajat edema
Nilai EKG abnormal, sandapan lead, identifikasi area infark

Fokus Diagnosis
1. Penurunan curah jantung
2. Kelebihan cairan
3. Intoleransi aktivitas

Fokus Intervensi/Implementasi
Manajemen nyeri dada pada kasus iskemik miokard dan infark miokard (Pemberian Nitrat dan
Trombolitik dan anti koagulan).
Melakukan perekaman EKG dan melakukan prosedur Tindakan DC Shock.
Pengaturan aktifitas pada kasus gagal jantung kongestive.
Mengevaluasi pemberian antidiuretic.
Evaluasi intensitas dan karakteristik nyeri setelah diberikan intervensi manajemen nyeri.
Kolaborasi pemberian obat-obatan termasuk 5 golongan obat-obatan kardiovaskuler serta kepatuhan
pengobatan dan diet
Prosedural knowledge : teknik pemasangan Precordial lead pada EKG dan teknik melakukan Defibrilasi
pada pasien ventrikuler fibrilasi.

Fokus Evaluasi
Evaluasi nyeri dada
Kemandirian dan rehabilitasi pasien gagal jantung.

Sistem Pencernaan
Kasus sistem pencernaan yang banyak dijumpai adalah kasus typhoid, appendicitis, hepatitis, sirosis
hepatis, diare dan ca colon.

Materi
Typhoid; tanda dan gejala, mengatasi gejala-gejala pasien typhoid, pemeriksaan penunjang. Typhoid
terjadi karena kuman salmonella typhi masuk melalui oral, menembus dinding usus ilium dan yeyenum
dan berkembang biak. Salmonella typhi akan mengeluarkan endotoksin sehingga menginduksi leukosit
untuk memproduksi pirogen endogen sepeti IL-1 dan TNFα. Pirogen endogen akan merangsang sistem
saraf pusat dan terjadi sintesis prostaglandi E-2 yang menyebabkan peningkatan suhu tubuh
(Hipertermia).

Appendik: keluhan utama adalah nyeri perut kanan bawah. Secara anatomi, lokasi apendik berada pada
kuadran kanan bawah. Nyeri terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi pada apendik.
Nyeri viseral akan mengaktifasi nervus vagus sehingga mengakibatkan muntah. Pada palpasi didapatkan
titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc. Burney.
Serosis Hepatis: infeksi hepatitis B/C mengakibatkan peradangan sel hati yang mengakibatkan nekrosis
hati dan terbentuk jaringan parut, sehingga mengganggu aliran darah porta dan menimbulkan hipertensi
porta. Hipertensi porta menyebabkan gangguan sekresi ADH, sehingga Na dan air tertahan dan
menyebabkan kelebihan volume cairan (Hipervolemia).
Kuadran yang tepat untuk pemeriksaan kelainan pencernaan: mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri
appendik. Tanda – tanda dehidrasi pada pasien diare.
Menentukan diagnosis pada kasus sistem pencernaan.
Intervensi pasien pasca operasi sistem pencernaan, pengaturan diet, pengaturan aktivitas dan istirahat,
pemasangan dan pemberian nutrisi melalui NGT, persiapan pasien endoskopi, pengkajian peristaltik
usus.
Perawatan kolostomi, menghitung tetesan infus pada pasien dehidrasi, melakukan pemasangan infus,
penghitungan balance cairan
Tanda dan gejala pasien hepatitis, serosis hepatis: ascites dan shifting dullness .

Proses
Fokus Pengkajian
Pengkajian fokus pada sistem gastrointestinal (GI) dan pencernaan adalah abdomen. Saat pengkajian
membagi abdomen ke dalam 4 kuadran, dan mengetahui organ- organ pada setiap kuadrannya.
Investigasi keluhan nyeri abdomen, mual dan muntah. Identifikasi dengan pasti karakteristik dan lokasi
nyeri misal pada nyeri appendicitis pada kuadran kanan bawah dengan nyeri tusuk.
Mengidentifikasi frekuensi dan karakter suara bising usus. Bising usus tidak terdengar bila diindikasi
adanya obstruksi pada saluran usus. Peningkatan bunyi peristaltik usus 5-24 kali/menit biasa ditemukan
pada pasien yang mengalami diare.

Palpasi distensi pada abdomen, adanya shifting dullness dan juga pengukuran lingkar perut pada kasus
sirosis hepatis dengan ascites.
Fokus penghitungan cairan (intake dan output cairan dalam 24 jam) dan mengenali tanda-tanda
kekurangan cairan seperti: mata cekung, kulit dan mukosa bibir terlihat kering, dan penurunan
kesadaran.
Data laboratorium : peningkatan pepsinogen menunjukan duodenal ulcer, penurunan pada gastritis,
penurunan potassium dapat disebabkan oleh muntah dan diare. Peningkatan SGOT menunjukan
penyakit hati, Amilase menunjukan pankreatitis akut, tes widal untuk mengetahui salmonella typhosa
peningkatan titer 4x lipat selama 2-3 minggu dinyatakan positif.
Fokus Diagnosis
Terkait dengan keluhan umum yang terjadi berupa peningkatan pengeluaran cairan dan rasa mual
muntah pada beberapa penyakit di sistem GI dan pencernaan, maka masalah keperawatan yang
mungkin teridentifikasi adalah:
1. Nyeri akut
2. Hipertermi
3. Defisit Nutrisi
4. Hipervolemia dan Hipovolemia

Fokus Intervensi/Implementasi
Manajemen cairan diperlukan dalam mempertahankan keadekuatan cairan di dalam tubuh pasien.
Untuk keperluan tersebut maka dibutuhkan kepatenan IV akses untuk pemberian cairan dan
pengobatan.
Pemasangan NGT diperlukan untuk mempertahankan keadekuatan asupan nutrisi
Memastikan pasien merasa nyaman dan memonitor kondisi umum pasien seperti adanya tanda-tanda
dehidrasi.
Terkadang pasien akan mengalami kelemahan secara umum, maka pengaturan aktivitas dan kebutuhan
energi perlu diperhatikan.

Pada pasien dengan kolostomi perlu diberikan pendidikan kesehatan tentang pemasangan dan
perawatan kantong ostomi.
Prinsip pemasangan NGT harus memperhatikan posisi high fowler dengan meminta pasien untuk
menempelkan dagu ke dada. Pengukuran panjang insersi selang dari ujung hidung ke xyphoid dengan
menggunakan water soluble lubricant. Jika terjadi perubahan kondisi mendadak seperti sianosis dan
kesulitan bernafas, tarik selang sesegera mungkin. Untuk memastikan bahwa selang masuk ke dalam
lambung, aspirasi cairan lambung dengan 20 ml syringe, jika terlihat cairan berawan dan hijau atau
kecoklatan maka posisi selang sudah benar.

Fokus Evaluasi
Memastikan kepatenan pemasangan NGT dan juga IVF perlu dilakukan untuk memastikan keadekuatan
asupan nutrisi dan cairan
Mengevaluasi kondisi perdarahan di dalam saluran GI seperti adanya warna kemerahan gelap pada feses
dan muntah pasien.
Tidak adanya tanda kemerahan dan iritasi pada kulit di sekitar kantong stoma menjadi hal yang perlu
dievaluasi pada pasien yang dipasang kolostomi.
Mengevaluasi keseimbangan cairan

Sistem Saraf dan perilaku

Kasus sistem persyarafan yang banyak dijumpai adalah kasus stroke, cedera kepala, dan meningitis dan
tumor otak.

Materi
Pengkajian neurologi difokuskan pada kemampuan untuk menentukan beberapa poin gangguan
neurologis yaitu: fungsi mental (fungsi luhur) dan tingkat kesadaran (GCS) dapat dilihat di bahasan
gawat darurat, 12 saraf kranial (ganguan otot wajah, saraf trigeminal, gangguan menelan, dll),
mengukur kekuatan otot, refleks fisiologis dan patologis pada pasien neurologi.
Munculnya gangguan neurologis umumnya terjadi sebagai akibat dari rusaknya jaringan otak karena
kurangnya aliran darah otak, tertekannya jaringan otak, proses edema jaringan otak dan munculnya
peningkatan tekanan intracranial. Tanda-tanda yang perlu diperhatikan untuk mengenali dan
memastikan peningkatan TIK adalah TRIAS TIK: muntah proyektil, nyeri kepala hebat dan papil edema.
Tanda lainnya dapat dilihat dari hasil CT scan dengan melihat gambaran hiperden dan hipoden.
Gambaran di atas dapat menunjukan adanya diagnosis keperawatan kasus neurologi adalah risiko
perubahan perfusi jaringan serebral, kerusakan mobilitas fisik, gangguan pola nutrisi atau risiko aspirasi,
gangguan komunikasi verbal, dan lainnya.
Masalah tersebut memerlukan identifikasi intervensi yang tepat untuk membantu seperti melakukan
manajemen TIK, pemasangan NGT, melatih komunikasi, melatih ROM, melatih menelan. Handicap atau
disabilitas jangka panjang memerlukan tindakan rehabilisasi di antaranya, rehabilitasi fungsional,
rehabilitasi berjalan, menelan,

Proses
Fokus Pengkajian
Perubahan status mental dan kognitif dan tingkat kesadaran yaitu orientasi, penurunan kesadaran,
tingkat kesadaran GCS, dan tanda-tanda vital yang tidak stabil ditambah dengan gambaran CT scan
dapat menjadi penguat pernyataan data tentang munculnya diagnosa gangguan perfusi cerebral.
Tanda-tanda fraktur basis kranial: rhinorea, otorea, racoon eyes, dll.
Gejala ini dapat terjadi pada kasus cedera kepala, stroke, meningitis dan tumor otak
Hasil pengkajian lain adalah gangguan saraf kranial seperti gangguan saraf 10, saraf 9 dan saraf 12 akan
memberikan dukungan kuat terhadap gangguan menelan. Wajah tidak simetris, pelo, gangguan bahasa
seperti tidak mampu mengungkap dan mengerti kata, gangguan saraf kranial 7, 10, dan 12 sebagai
tanda munculnya gangguan komunikasi verbal.

NI (olfaktorius, penghidung), NII (optikus, lapang pandang dan ketajaman penglihatan), NIII
(okulomotorius, reaksi pupil), NIV (trochlear, pergerakan mata), NV (trigeminal, sensasi fasial, otot
mengunyah), NVI (abdusen, abduksi mata), NVII (facial, ekspresi muka), NVIII (akustikus, pendengar dan
keseimbangan),NIX (glosso-pharyngeal, mengunyah, berbicara), NX (vagus, reflek menelan), XI (spinal
accessory, pergerakan leher), dan XII (Hypoglossal, pergerakan dan kekuatan lidah)
Perubahan motorik: gaya berjalan, keseimbangan, dan koordinasi, hemiparese, gangguan reflex menjadi
penciri dari terjadinya gangguan mobilisasi. Masalah ini paling sering terjadi pada stroke dan cedera
medula spinalis.
Gangguan 12 saraf kranial: sering terganggu pada kasus stroke, meningitis
Gangguan refleks patologis menunjukan adanya gangguan pada upper motor neuron, sering ditemukan
pada kasus infeksi serebral (meningitis, encephalitis) dan cedera kepala dengan subarakhnoid hematom
(SAH).

Fokus Diagnosis
1. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan komunikasi verbal
4. Risiko Aspirasi atau gangguan menelan

Fokus Intervensi/ Implementasi

Pemantauan status neurologi, status oksigenasi jaringan serebral dan juga perifer
Pemasangan NGT, latihan menelan pada pasien dengan disfagia dan mencegah aspirasi
Pemasangan collar neck pada pasien dengan curiga cedera servikal
Manajemen dan pencegahan peningkatan tekanan intra kranial (TIK )
Menurunkan demand oksigen, mengatur atau menurunkan aktifitas

Perubahan posisi tirah baring: miring kanan/miring kiri dan terlentang pada pasien dengan parese
(stroke)
Latihan Range of Motion (ROM) untuk mencegah komplikasi pada pasien dengan gangguan fungsi
motorik seperti gangguan mobilisasi pasien stroke.
Pengaturan posisi tirah baring untuk mencegah terjadinya luka tekan dan pada pasien dengan gangguan
mobilitas fisik seperti stroke
Terapi bicara dan modifikasi pola komunukasi
Latihan berdiri, keseimbangan dan koordinasi dan berjalan (khusus pasien stroke)
Toilet training pada pasien dengan inkontinensia urin.

Fokus Evaluasi
Perbaikan tingkat kesadaran evaluasi GCS, stabilnya tanda tanda vital
Pemenuhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi, tidak terjadi aspirasi, atrofi dan sejenisnya

Sistem Endokrin
Kasus sistem endokrin yang banyak dijumpai pada tatanan klinik adalah kasus DM tipe-2 dan
Hipo/Hipertiroid

Materi
Kerusakan sel beta pankreas menyebabkan penurunan produksi insulin dan mengakibatkan peningkatan
kadar glukosa darah (ketidakstabilan glukosa darah). Keadaan ini menyebabkan glukosa dalam darah
masuk ke dalam urine (Glokusuria) sehingga terjadi diuresis osmotik yang ditandai dengan pengeluaran
urine berlebih (Poliuria). Banyaknya cairan yang keluar menimbulkan sensasi rasa haus (Polidipsia).
Glukosa yang hilang melalui urine menyebabkan kurangnya glukosa yang akan diubah menjadi energi
sehingga menyebabkan peningkatan rasa lapar (poliphagia) 🡪 Trias DM (poliuri, polifagi, dan polidipsi).

Tanda dan gejala hipotiroid dan hipertiroid, intrepretasikan hasil lab T3 dan T4.
Mengidentifikasi masalah pada kasus sistem endokrin
Penanganan yang tepat pasien hipoglikemia dan hiperglikemia.
Mengevaluasi kestabilan kadar glukosa darah.
Pemberian insulin.
Perawatan ulkus DM.
Keseimbangan asam basa.

Proses
Fokus Pengkajian
Adanya keluhan berupa polyuria, polifagia dan polidipsi yang menjadi gejala klasik dari DM tipe 2.
Pengkajian riwayat keluarga dan gaya hidup.
Perubahan kondisi yang biasa ditemui pada pasien kasus hipertiroid adalah anorexia, kehilangan berat
badan secara drastis, takikardi, tremor dan intolerans terhadap panas.
Perubahan terhadap proses pikir dan bingung juga mungkin ditemui pada kasus sistem endokrin.
Perubahan hasil laboratorium seperti kadar hormon T3, T4; kadar glukosa darah (250-800 MG/DL), hasil
tes urin 24 jam, nilai abnormal dari AGD terkait dengan asidosis metabolic (pH 7.3 dan bicarbonate 15
meq/L)
Fokus Diagnosis
1. Hipovolemia
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Defisit nutrisi
4. Kerusakan integritas kulit/jaringan

Fokus Intervensi/Implementasi
Memonitor tanda-tanda vital dan status kesadaran pasien dan kepatenan jalan nafas.
Memastikan kepatenan IV akses untuk kepentingan asupan cairan dan pengobatan.
Menentukan penanganan yang tepat pasien hipoglikemia dan hiperglikemia, Memonitor kadar gula
darah dan komplikasinya seperti infeksi kulit, neuropati perifer, sirkulasi buruk pada ekstremitas bawah.
Memonitor dengan ketat intake dan output cairan.
Prinsip pemberian injeksi insulin baik untuk insulin yang bekerja jangka panjang dan jangka pendek
harus memperhatikan prinsip 6 benar (obat, pasien, dosis, rute, waktu dan dokumentasi). Pemberian
insulin dilakukan di subkutan di daerah sekitar bahu, gluteus maximus (bokong), abdomen, dan paha
atas dengan memperhatikan sudut 45-90°.
Pemeriksaan penunjang seperti CT scan terkadang dilakukan pada pasien dengan gangguan kelenjar
endokrin. CT scan bisa menggunakan media kontras, agar dapat berfungsi dengan baik, maka kondisi
pasien harus dipastikan adekuat.
Penatalaksanaan pasien DM: Edukasi, Olahraga, Diet, Obat dan Monitoring Glukosa Darah.

Fokus Evaluasi
Mengevaluasi kestabilan kadar glukosa darah normal (GDP = 60-110 mg/dl, GDP 2 jam PP = 65-140
mg/dl, HbA1c = 5,7%)
Monitoring terus menerus status kardiovaskuler dan respirasi.
Memastikan kepatenan pemberian IV dan hormone replacement therapy (HRT)

Sistem Muskuloskeletal
Kasus sistem muskuloskeletal yang banyak ditemukan di klinik di antaranya: fraktur, osteomyelitis, dan
osteoarthritis.

Materi
Status neurovascular, tanda-tanda OA, gout , osteoporosis.
Tanda-tanda dislokasi, pengukuran panjang ekstremitas bawah.
Masalah nyeri, kerusakan mobilitas fisik, risiko gangguan neurovaskular dan koping tidak efektif.
Ciri-ciri kompartemen sindrom, manajemen strain, sprain, manajemen nyeri, kolaborasi pemasangan
traksi, gips, fitting kaki palsu, pasca amputasi dan kruk.
Kasus etik pada sistem muskulo seperti amputasi, dll
Perawatan luka post op, traksi, gips, dll
Komplikasi fraktur.
Kekuatan otot

Proses
Fokus Pengkajian
Mengkaji status neurovascular pada pasien fraktur status neurovascular: 5 P (Pain/Nyeri, Paralisis,
Parestesi, Pulse/denyut nadi, Pale/pucat) dilakukan pada bagian distal area yang sakit.
Melakukan pengukuran panjang ekstremitas bawah.
Menelaah komplikasi fraktur
Pengukuran ekstremitas bawah yang mengalami trauma, pengukuran mulai dari krista iliaka sampai
malleolus. Pendek area yang sakit menunjukkan ada fraktur displaced. Panjang area yang sakit
menunjukan dislokasi

Menjelaskan tanda – tanda OA, gout, osteoporosis. Menjelaskan tanda – tanda dislokasi.
Mengkaji kekuatan otot

Fokus Diagnosis
1. Nyeri Akut
2. Kerusakan mobilitas fisik
3. Risiko kerusakan neurovascular

Fokus Intervensi/Implementasi
Manajemen pasien fraktur difokuskan kepada meningkatkan kenyamanan, mencegah komplikasi dan
rehabilitasi. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik dan perawat harus mengevaluasi
efektifitas analgesik, jika nyeri tidak hilang indikasi dari kerusakan neurovascular. Untuk menurunkan
bengkak dan nyeri dapat dilakukan elevasi dari daerah yang terkena.
Tindakan untuk strain meliputi RICE (rest, ice, compression dan elevation)
Perawatan gips; gips dipasang bertujuan untuk melindungi dan mengimobilisasi fraktur untuk
mempercepat penyembuhan, setelah pemasangan gips harus dilakukan pemeriksaan status
neurovaskuler, jika setelah pemasangan gips terjadi nyeri hebat, tidak ada nadi, parestesi, paralisis maka
tindakannya gips harus dibuka.
Perawatan traksi adalah teknik untuk stabilisasi, alignmen dan memberikan tarikan pada fraktur. Traksi
pada umumnya terdiri dari skeletal traksi dan skin traksi. Yang harus diperhatikan posisi pasien, posisi
kaki pasien anatomis, pins risiko infeksi (skeletal traksi), simpul tali jangan sampai tersangkut katrol,
nyeri pada tumit (risiko decubitus) dan beban harus menggantung.
Perawatan Kruk pengukuran pada posisi supine ujung kruk berada 15 cm di samping tumit klien.
Tempatkan ujung pita pengukur dengan lebar tiga sampai empat jari (4 – 5 cm) dari aksila dan ukur
sampai tumit klien. Pada posisi berdiri: Posisi kruk dengan ujung kruk berada 14 – 15 cm di depan kaki
klien. Dengan metode lain, siku harus di fleksikan 15 sampai 30 derajat. Lebar bantalan kruk harus 3 – 4
jari (4 – 5 cm) di bawah aksila.
Fokus Evaluasi
Mencegah terjadinya komplikasi seperti kompartemen syndrome dengan ciri-ciri nyeri hebat tidak
berkurang dengan analgetik, pucat, parestesi, tidak ada denyut nadi di bagian distal dan teraba dingin.
Tindakan dilakukan fasciotomy.

Sistem Ginjal dan Perkemihan

Kasus ginjal dan sistem perkemihan yang banyak ditemukan di klinik adalah chronic kidney desease
(CKD), hemodialisis, infeksi saluran kemih dan benigna prostat hipertropi (BPH), infeksi saluran
kemih/ISK (Sistitis), batu ginjal

Materi
Melakukan pengkajian nyeri ketuk pada lokasi ginjal. Menghitung berat badan kering, Mengevaluasi
perdarahan pasca TURP. Menginterpretasi hasil laboratorium urinalisis, GFR, ureum, kreatinin dan
elektrolit.
Mengidentifikasi masalah kelebihan cairan dan elektrolit, gangguan eliminasi
Kolaborasi pemasangan kateterisasi. Pengaturan diet dan pembatasan cairan. Pemberian pendidikan
kesehatan yang tepat pasien hemodialysis.
Merumuskan prinsip etik pasien menolak hemodialysis.
Melakukan irigasi post TURP
Edukasi pencegahan ISK berulang dan intervensi mengatasi ISK
Melakukan pengkajian gangguan batu ginjal, melakukan tindakan keperawatan post operasi batu ginjal

Proses
Fokus Pengkajian
CKD: penurunan progresif dari fungsi jaringan ginjal secara permanen (irreversibel), di mana ginjal tidak
mampu lagi mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit. Klasifikasi CKD
terbagi menjadi 5 berdasarkan nilai GFR. Seringnya pasien CKD datang ke rumah sakit sudah derajat 4
yaitu GFR 15-29 mL/min/1.73 m 2 , atau derajat 5 (terminal) yaitu: GFR <15 mL/min/1.73 m 2 . Pasien
ini membutuhkan hemodialisis.
Pasien yang menjalani hemodialisa: kaji kepatenan tempat vena penusukan. Adanya arteriovenous
fistula atau graft, palpasi adanya getaran atau sensasi vibrasi dan adanya suara bruit saat auskultasi, kaji
adanya sumbatan atau infeksi pada area tusukan.
Pada pasien CKD terjadi penurunan GFR 🡪 cairan tertahan dalam tubuh, jumlah cairan tubuh ↑ 🡪 Ht ↓.
Sisa metabolisme tertumpuk dalam plasma : asam urat dan ureum, kreatinin, phenol, guanidine 🡪
azotemia
Pemeriksaan laboratorium pada pasien gangguan ginjal adalah
Urinalisis
Warna : kuning jernih
Kandungan: glukosa (-), keton (-), Bilirubin (-), sel darah merah 0-4/lpm, leukosit 0-5/lpm, bakteri (-)
BJ & osmolaritas: 1.003-1.030 & 300 – 1300 mOsm/kg
pH normal: 4,0 – 8,0 (rata-rata 6,0)
glukosuria adalah adanya glukosa dalam urin dan sering terjadi pada pasien DM
Hiperurikosuria: batu, keganasan
Analisis darah
Plasma kreatinin : produk akhir metabolisme protein dan otot, nilai normal 0,6-1.3 mg/dl, meningkat
pada pasien Gagal ginjal

BUN: Normal 6 – 20 mg/dl, meningkat: gagal ginjal. Kondisi non renal yang dapat meningkatkan BUN
adalah infeksi, demam, trauma perdarahan saluran cerna
Uremia renal terjadi akibat gagal ginjal (penyebab tersering) yang menyebabkan gangguan ekskresi urea.
Infeksi saluran kemih: Sistitis. Prevalensi ISK delapan kali lebih tinggi pada perempuan. ISK diakibatkan
oleh bakteri gram negatif. Manifestasi klinis berupa nyeri seperti terbakar saat BAK (dysuria), sering
buang air kecil-tidak bisa menahan, tidak tuntas, urine keruh dan hematuria.
Keluhan subjective pada pasien BPH adalah: kesulitan berkemih, bertahap, sampai menetes dan tidak
bisa kencing. Urine bercampur darah, Rectal tussae
Tindakan yang paling sering dilakukan pada pasien BPH adalah operasi TURP ( trans urethral resection of
the prostate ).
Fokus pengkajian batu ginjal : nyeri hebat skala 7-10, urin keruh,
Melakukan tindakan keperawatan untuk pasien post op pengangkatan batu ginjal, ESWL

Fokus Diagnosis
 1. Kelebihan volume cairan
2. Nyeri
3. Gangguan eliminasi urin adalah disfungsi eliminasi urin.
4. Risiko infeksi

Fokus Intervensi/Implementasi
Intervensi dan Implementasi pasien CKD
Monitor balance cairan
Timbang BB tiap hari dengan menggunakan timbangan yang sama
Batasi intake cairan

Untuk memperlambat progresifitas kerusakan ginjal maka dapat dilakukan: pengendalian tekanan
darah, diet rendah protein dan rendah fosfat, mengendalikan proteinuria dan hiperlipidemia
Mengatasi anemia pasien CKD: terapi ESA (Erythropoiesis Stimulating Agents) yaitu epoetin alfa atau
darbepoetin alfa
Intervensi dan Implementasi pasien BPH
Irigasi kandung kemih paska TURP bertujuan untuk membuang jaringan debris dan bekuan darah dalam
kandung kemih agar tidak terjadi obstruksi aliran urine. Menggunakan aliran infus dengan gaya gravitasi
untuk membilas kandung kemih.
Pertahankan kelancaran aliran urine: Pastikan selang kateter tidak terlalu panjang, melengkung, tidak
tertekuk/tertindih pasien, kantong 30 cm lebih rendah dari pasien, cek isi kantong urine, buang bila
penuh (cepat sekali), catat jumlah, warna, kloting urine, jaga kebersihan.

Prosedur
Pada saat pemasangan kateter terdapat prinsip-prinsip yang tidak boleh dilupakan patient safety ,
sehingga harus memperhatikan anatomi kateter, panjang uretra, fiksasi. Berdasarkan anatomi kateter
letak balon berada ± 2 cm dari ujung kateter, sehingga saat pemasangan kateter setelah urin keluar kita
masukkan kembali kateter sekitar 5 cm memastikan balon kateter benar berada di dalam vesika urinary.
Intervensi dan Implementasi pasien ISK : Fokus intervensi menghambat pertumbuhan bakteri (terapi
antibiotic dan restriksi aktivitas selama pemberian antibiotic), memodifikasi diet (perubahan diet untuk
menjaga keasaman urin, menghindari kafein dan beralkohol), meningkatkan asupan cairan, mencegah
komplikasi, Mengajarkan stategi promosi kesehatan (minum minimal 2-3L/hari, mencegah ISK berulang
dengan menghindari faktor resiko)
Intervensi dan implementasi Batu ginjal : meningkatkan asupan cairan, mengurangi nyeri, mencegah
pembentukan batu berulang, perubahan pola diet. Intervensi post op: monitor urin output dan
perdarahan post op.

Fokus Evaluasi
Evaluasi keseimbangan cairan dan elektrolit, identifikasi tanda adanya retensi cairan seperti edema
lokal maupun sistemik termasuk adanya edema pada paru. Evaluasi secara bertahap kemampuan
berkemih dan kesulitan untuk berkemih, adanya perdarahan dalam urin makroskopik dan mikroskopik

Sistem Integumen
Kasus sistem integumen yang banyak ditemukan di klinik adalah luka bakar, psoriasis vulgaris dan
dermatitis.

Materi
Luka bakar, ciri-ciri luka bakar berdasarkan klasifikasi.
Mengidentifikasi masalah kekurangan cairan, nyeri akut
Manajemen cairan pada pasien luka bakar

Proses
Fokus Pengkajian
Pada pengkajian prosentase luka bakar kita harus mengingat prinsip rule of nine : kepala dan leher:
9%, ekstremitas atas 9% x 2 ekstremitas, trunkus anterior (dada depan dan abdomen): 18%, trunkus
posterior (punggung): 18%, ekstremitas bawah: 18% x 2 ekstremitas, dan perineum : 1%.
Pengkajian derajat luka bakar berdasarkan kerusakan lapisan kulit sebagai berikut :
Derajat I: terjadi kerusakan lapisan epidermis, kulit memerah, sedikit edema, nyeri terjadi sampai
dengan 48 jam
Derajat II: terjadi kerusakan meliputi epidermis dan dermis, adanya bulae, nyeri, warna merah atau
merah muda.
Derajat III: kerusakan seluruh lapisan dermis dan organ kulit, warna pucat – putih, tidak nyeri, dijumpai
eskar (koagulasi protein)
Pasien luka bakar luas dapat mengalami syok, sehingga kita penting mengkaji tanda-tanda syok seperti:
akral dingin, tachikardi, penurunan CRT, bradicardi.

Fokus Diagnosis
1. Kekurangan volume cairan
2. Kerusakan integritas kulit

Fokus Intervensi/ Implementasi

Penghitungan kebutuhan cairan berdasarkan luas luka bakar berdasarkan rumus Parkland/Baxter : 4
ml x luas luka bakar x Berat badan. Pemberian 50% pada 8 jam pertama, 50% pada 16 jam berikutnya
(25% pada 8 jam kedua dan 25% pada 8 jam ketiga). Jenis cairan yang diberikan adalah cairan kritaloid
(contohnya : cairan ringer lactate).
Monitor & hitung jumlah pemasukan & pengeluaran cairan setiap 30 menit
Waspada terhadap tanda-tanda kelebihan cairan dan gagal jantung, terutama saat pemberian resusitasi
cairan.
Pada saat pemasangan kateter terdapat prinsip-prinsip yang tidak boleh dilupakan patient safety ,
sehingga harus memperhatikan anatomi kateter, panjang uretra, fiksasi.

Fokus Evaluasi
Pasien luka bakar yang mengalami kekurangan cairan harus dilakukan evaluasi keberhasilan resusitasi
cairan yang telah dilakukan dengan mengukur urin output. Normal urin output adalah 0.5 – 1 ml/kg
bb/jam.

Sistem Darah dan Kekebalan Imun

Kasus sistem darah dan kekebalan imun yang banyak ditemukan di tatanan klinik yaitu: HIV/AIDS,
Anemia, SLE, dan DHF.

Materi
Mengidentifikasi hasil pemeriksaan ELISA. Membedakan pola temperatur pasien DHF dan penyakit
lainnya. Menginterpretasikan hasil laboratorium pasien DHF, memvalidasi hasil pemeriksaan rumple-
leed pada pasien DHF.
Mengidentifikasi masalah kekurangan cairan, risiko perdarahan
Memberikan intervensi pasien HIV dengan manifestasi diare, Pneumocystis Pneumonia (PCP) dan
tuberkulosis
Mengatasi stigma pada pasien HIV.
Menjelaskan tahapan VCT

Proses
Fokus Pengkajian
SLE merupakan penyakit sistemik autoimmune yang berdampak pada sistem tubuh meliputi sistem
muskuloskeletal, arthralgia dan arthritis (synovitis) yang paling tampak pembengkakan pada sendi dan
nyeri saat bergerak, bengkak pada pagi hari.
Anemia: ada kelemahan, fatique, malaise, pucat pada konjungtiva dan mukosa oral. Jaundice dapat
terjadi pada anemia megaloblastik dan anemia hemolitik.
HIV : identifikasi risiko faktor (risiko seksual atau penggunaan obat-obat injeksi), status nutrisi, status
neurologi, keseimbangan cairan dan elektrolit, tingkat pendidik)

Fokus Diagnosis
1. Fatique
2. Risiko cidera
3. Risiko hipovolemia
4. Risiko tinggi infeksi
5. Hambatan interaksi sosial

Fokus Intervensi
SLE: cegah untuk terpapar sinar ultraviolet, monitor komplikasi pada sistem kardiovaskular dan renal.
Anemia: intervensi fokus kepada membantu pasien untuk memprioritaskan aktivitas dan
menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat, mempertahankan nutrisi yang adekuat,
mempertahankan adekuat perfusi dengan transfuse dan pemberian oksigen.
HIV/AIDS: kultur feces, pemberian antikolinergik, dan mempertahankan cairan 3 L/hari, monitor tanda-
tanda infeksi, monitor jumlah sel darah putih, teknik aseptik, berikan pulmonary care (batuk, napas
dalam, pengaturan posisi)
Transfusi darah: prinsip benar pemberian transfusi, persiapan, prosedur pelaksanaan dan evaluasi
transfuse. Jika terjadi reaksi alergi pada 15 menit pertama, stop transfusi, laporkan ke dokter berikan
NaCl 0.9%.

Fokus Evaluasi
Anemia: tampak fatique berkurang (rencana aktivitas, istirahat dan latihan), prioritaskan aktivitas,
mempertahankan nutrisi yang adekuat, mempertahankan adekuat perfusi, tidak adanya komplikasi.

HIV/AIDS: mempertahankan integritas kulit, tidak terjadi infeksi, paham tentang HIV AIDS, tidak terjadi
defisien volume cairan.

Sistem Pengindraan
Kasus sistem darah dan kekebalan imun yang banyak ditemukan di tatanan klinik yaitu: katarak,
glaucoma, Mastoiditis, otitis media

Materi
Interpretasi pemeriksaan visus, rinne, weber
Mengidentifkasi gangguan sensori- persepsi
Melakukan perawatan pasien katarak pasca operasi.
Melakukan pemberian tetes telinga pasien dengan OMSK

Proses
Fokus Pengkajian
Nilai visus misalnya 6/10 menunjukan angka pertama 6 adalah pemeriksa sedangkan angka kedua 10
merupakan hasil yang diperiksa. Nilai normal 6/6
Tes rinne merupakan uji pendengaran dengan menggunakan garpu tala untuk mengetahui gangguan
pendengaran antara tuli konduktif dan tuli sensorik. Normal hantaran udara lebih panjang hantaran
tulang. Tuli konduktif : hantaran udara = atau < hantaran tulang; tuli sensorik hantaran udara > hantaran
tulang.
Tes weber untuk mengetahui lateralisasi hantaran tulang. Hasil normal jika lateralisasi suara sama. Tuli
konduktif : lebih keras terdengar pada telinga yang sakit; tuli sensorik: suara lebih terdengar pada
telinga yang normal.
Tonometri: alat untuk mengukur tekanan bola mata, normal 10-21 mmHg.

Fokus Diagnosis
1. Gangguan Persepsi sensori
2. Nyeri akut
3. Risiko cedera

Fokus Intervensi
Menilai kehilangan fungsi penglihatan (ketajaman penglihatan, lapang pandang)
Menilai kehilangan fungsi pendengaran (jenis tuli konduktif, tuli sensorineural)
Pendidikan kesehatan terkait dengan kehilangan fungsi penglihatan dan fungsi pendengaran.
Melakukan perawatan post operasi katarak dan galukoma dan perawatan pasien post operasi tympano
plasty
Teknik pemberian obat melalui irigasi dan tetes mata, tetes telinga, tetes hidung dan irigasi.
Teknik Pembebatan pada mata
Pemberian Tetes & Salep mata
Irigasi Mata

Fokus Evaluasi
Ketajaman penglihatan pasca tindakan operasi
Memantau tanda-tanda perdarahan pasca operasi
Risiko infeksi yang terjadi pasca operasi

CONTOH SOAL TEST PENGKAJIAN

Seorang perempuan berusia 38 tahun dirawat di ruang penyakit dalam karena PPOK. Hasil pengkajian
pasien tampak sesak, TD 110/70 mmHg, frekuensi napas 28x/ menit, frekuensi nadi 100x/menit, tampak
retraksi dada, dan tampak penggunaan otot- otot pernapasan. Hasil pemeriksaan AGD didapatkan nilai
pH 7,30, PaCO 2 49 mmHg, PaO 2 85 mmHg, HCO 3 - 22 mEq/L, saturasi oksigen 97 %.

Apakah interpretasi hasil AGD pada pasien?

a. Asidosis Metabolik terkompensasi
b. Alkalosis Respiratorik
 c. Asidosis Respiratorik
d. Alkalosis Metabolik
e. Asidosis Metabolik

Pembahasan:
Pada kasus di atas untuk melakukan interpretasi nilai AGD, langkah yang harus diingat yaitu: Langkah 1
Klasifikasi pH , nilai normal pH: 7,35-7,45, dalam soal nilai pH 7,30 (menurun) menandakan Asidemia.
Langkah 2 Nilai PaCO 2 dengan nilai normal: 35-45 mmHg, dalam soal nilai PaCO 2 49 mmHg
(meningkat) menandakan adanya asidosis respiratorik. Langkah 3 Nilai HCO 3 - dengan nilai normal: 22-
26 mEq/dL, dalam soal di atas nilainya normal, apabila menurun menandakan adanya asidosis
metabolik, dan apabila meningkat menandakan adanya alkalosis metabolik. Langkah 4 Tentukan
adanya kompensasi dengan melihat dua komponen yaitu PaCO 2 dan HCO 3 - , apabila keduanya
abnormal (atau hampir abnormal) pada arah yang berlawanan maka terdapat kompensasi . Apabila
nilai salah satu komponen abnormal , dan komponen lainnya normal maka tidak terdapat
kompensasi .

Strategi :
Jawaban B dan D bukan pilihan karena pH di bawah 7,35 . Nilai PaCO 2 pada soal mengalami
peningkatan sehingga termasuk dalam respiratorik.

Jawaban: C

CONTOH SOAL TEST DIAGNOSIS

Seorang laki-laki berusia 43 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan TB Paru. Hasil pengkajian
keluhan sesak napas, tampak cemas, batuk berdahak dan retraksi dinding dada. TD 130/80 mmHg,
frekuensi nadi 100 x/mnt, frekuensi napas 27 x/mnt, suhu 38 ° C. pH 7,47; PaCO 2 32 mmHg, PaO 2 90
mmHg, Saturasi Oksigen 92%, HCO 3 22 mEq/dL, BE +3.
Apakah masalah keperawatan utama pada pasien?
a. Hipertermia
b. Keletihan
c. Kerusakan pertukaran gas
d. Ketidakefektifan pola napas
 e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Pembahasan:
Pasien dengan TB paru secara patofisiologi gangguan berupa infeksi Mycobacterium Tuberculosis yang
menyebabkan peradangan dan kerusakan pada area paru. Kerusakan tersebut menyebabkan
terhambatnya perpindahan gas (O 2 dan CO 2 ) di alveolus dengan kapiler pulmonal. Kegagalan
pertukaran gas menyebabkan gangguan keseimbangan asma basa tubuh di mana CO 2 dalam darah
akan menurun.

Strategi :
Pilihan jawaban A dan B tidak menjadi prioritas masalah, pilihan jawaban E tidak didukung data yang
tepat, pilihan jawaban D secara konsep terjadi pada pasien TB dan didukung data yang lengkap.

Jawaban: C

CONTOH SOAL TEST INTERVENSI/ IMPLEMENTASI

Seorang laki-laki berusia 56 tahun dirawat di ruang penyakit dalam dengan Pneumonia. Hasil pengkajian
fisik, pasien tampak sesak, suara napas ronkhi pada paru kanan dan kiri, ireguler dan terlihat
penggunaan otot bantu pernafasan. Perawat sudah melakukan tindakan nebulisasi menggunakan
ekspektoran, namun sekretnya masih sulit dikeluarkan. Terpasang oksigen nasal 3 liter/menit.
Apakah tindakan perawat selanjutnya?
a. Mengatur posisi semifowler
b. Melakukan fisioterapi dada
c. Melakukan auskultasi paru
d. Menganjurkan batuk efektif
e. Menganjurkan untuk tarik napas dalam

Pembahasan:
Pneumonia merupakan proses inflamasi pada parenkim paru yang ditandai dengan demam, sesak, batuk
dan produksi sputum yang berlebihan menyebabkan sulit untuk menjaga kepatenan jalan napas.
Fisioterapi dada merupakan salah satu rangkaian tindakan keperawatan yang terdiri atas postural
drainage, clapping , dan vibration , tindakan tersebut untuk meningkatkan turbulensi dan kecepatan
ekshalasi udara sehingga sekret dapat bergerak dan mencegah terkumpulnya serta mempercepat
pengeluaran sekret.

Strategi:
Kata kunci pada kasus adalah sudah dilakukan tindakan nebulisasi, namun sekretnya masih sulit
dikeluarkan, sehingga tindakan selanjutnya yang tepat adalah melakukan fisioterapi dada.
Jawaban: B

CONTOH SOAL TEST EVALUASI

Seorang perempuan berusia 34 tahun dirawat dengan asma bronchiale. Hasil pengkajian: mengeluh
sesak, batuk produktif dengan dahak kental, dan lemas, TD 110/80 mmHg, frekuensi nadi 88x/menit,
frekuensi napas 26x/menit, suhu 37,5°C, auskultasi paru terdengar wheezing dan ronchi, saturasi
oksigen 93%. Perawat telah memberikan terapi nebulizer Ventolin.
Apakah evaluasi utama setelah dilakukan tindakan tersebut?
a. Suara napas
b. Kemampuan batuk
c. Kenyamanan pasien
d. Nilai saturasi oksigen
e. Jumlah dan karakteristik sputum

Pembahasan:
Terapi nebulizer merupakan salah satu tindakan pemberian pengobatan pada masalah sistem
pernafasan. Nebulizer akan menyebarkan obat menjadi partikel yang lebih kecil ke dalam saluran nafas
bagian bawah sehingga dapat diabsorpsi. Tujuan dari nebulizer tergantung dari terapi obat yang
diberikan, diantaranya adalah Ventolin yang memberikan efek dilatasi pada bronkus (bronkodilator).
Pengkajian subjektif dan objektif pada saat sebelum dan setelah tindakan dilakukan sangat penting
dalam menilai keefektifan terapi. Adapun pengkajian sebelum dan sesudah yang penting dalam evaluasi
tindakan ini adalah auskultasi suara nafas paru, keluhan sesak, frekuensi pernafasan, dan jika
memungkinkan juga mengkaji saturasi oksigen.

Strategi :
Pada kasus di atas masalah utama pada pasien ditemukan adanya suara ronkhi dan wheezing. Kondisi
tersebut menandakan adanya penumpukan sekret di saluran dan parenkim paru, dan juga adanya
penyempitan jalan nafas akibat kondisi patologis Asma. Pilihan B nilai saturasi oksigen kemungkinan
dapat berubah apabila tindakan ini dilanjutkan dengan melakukan fisioterapi dada untuk mengeluarkan
dahak. Pilihan C Jumlah dan karakteristik sputum dapat dievaluasi setelah tindakan lanjutan
mengajarkan batuk efektif dan mengeluarkan dahak. Pilihan D Kemampuan batuk bukan merupakan
standar evaluasi tindakan nebulizer. Pilihan E Kenyamanan pasien, tidak spesifik mengevaluasi
keefektifan nebulizer, kecuali menyebutkan spesifik misal: keluhan sesak pada pasien. Sehingga pilihan A
Auskultasi suara nafas adalah evaluasi paling tepat yang dilakukan sebagai evaluasi utama tindakan
nebulizer.
Jawaban: A

Referensi :
Black and Hawk (2009) Medical Surgical Nursing, clinical management for positive outcome , 8 th
edition, Singapore :Elsevier
Holloway (2004) Medical Surgical Care Planning , fourth Edition
Ignatavicius, Workman (2010) Medical Surgical Nursing; Patient center collaborative care , Elsevier USA
Ignatavicius, Workman (2010) Clinical Decision Making Study : Medical Surgical Nursing Patient center
collaborative care , Elsevier USA
Lemone and Burke (2004) Medical Surgical Nursing; Critical thinking client care , Pearson Education
Lewis, Heitkemper, Obrien, Bucher (2007) Medical Surgical Nursing; Assesment and management of
clinical problem volume 1 dan 2, Mosby Elsevier
Monahan, Neighbors, Green (2007) PHIPPS’ Medical Surgical Nursing ; Health and illness prespective ,
Mosby
Osborn, Wraa, Watson (2010) Medical Surgical Nursing; Preparation for practice , Pearson Education
volume 1 dan volume 2
Smeltzer, Bare, Hinkel and Cheever (2010), Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical
Nursing 12th, USA :Lippincott Williams & Wilkins.
Departemen Keperawatan Komunitas
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Komunitas
Kasus sistem pernafasan yang banyak ditemukan adalah Asma, C hronic Pulmonary Obstructive Disease
(COPD) , Tuberculosis, Efusi Pleura, Pleuritis dan Pneumonia

Materi
Komunitas adalah sekumpulan orang yang berinteraksi satu sama lain, memiliki kepentingan yang sama,
membentuk dasar bagi sebuah rasa kesatuan dan kepemilikian (Alender, Rector & Warrner, 2013 dalam
Nies & McEwen, 2019). Komunitas diidentifikasi melalui 3 atribut yaitu orang, tempat, dan interaksi
sosial (Maurer & Smith, 2013dalam Nies & McEwen, 2019).
Perawat memberikan asuhan keperawatan kesehatan komunitas melalui pendekatan proses
keperawatan. Salah satu model yang digunakan adalah community as partner yang disusun oleh
Anderson dan McFarlane. Model komunitas sebagai mitra ( Community as Partner ) diturunkan dari
teori sistem yang dikembangkan dan dipublikasikan oleh Betty Neuman pada tahun 1970. Model ini
memberikan panduan bagi perawat dalam mengkaji, mendiagnosis, merencanakan,
mengimplementasikan dan mengevaluasi asuhan keperawatan komunitas.
Pengkajian komunitas terdiri dari data inti komunitas yaitu demografi, statistisk vital, sejarah,
etnis/budaya dan persepsi kesehatan. Sedangkan subsistem terdiri dari lingkungan fisik, pendidikan,
ekonomi, keamanan dan transportasi, politik dan pemerintahan, pelayanan kesehatan dan sosial,
komunikasi dan rekreasi.
Langkah selanjutnya dalam proses keperawatan adalah mensistesis data pengkajian, untuk menegakkan
masalah keperawatan kesehatan komunitas. Kategori diagnosis keperawatan komunitas adalah aktual,
risiko dan potensial.
Intervensi keperawatan dibedakan ke dalam tiga tingkatan pencegahan. Pencegahan primer berujuan
untk meningkatkan dan mempertahankan kesehatan komunitas melalui kegiatan promosi dan proteksi
kesehatan. Pencegahan sekunder bertujuan untuk mencegah dan menangani faktor risiko melalui
kegiatan deteksi dini dan pengendalian faktor risiko. Pencegahan tertier bertujuan untuk mencegah
akibat lanjut atau kecacatan melalui kegiatan perawatan dan rehabilitasi.
Fokus pada tahap implementasi adalah mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan
sebelumnya. Hal yang sangat penting dalam implementasi keperawatan kesehatan komunitas adalah
melakukan tindakan yang berupa promosi kesehatan, memelihara kesehatan/mengatasi kondisi yang
tidak sehat, mencegah penyakit dan dampak pemulihan. Tahapan implementasi keperawatan
komunitas memiliki beberapa strategi implementasi di antaranya pendidikan kesehatan, proses
kelompok, pemberdayan masyarakat, kemitraan dan intervensi professional.
Evaluasi adalah komponen penting untuk menentukan keberhasilan atau kegagalan sebuah proyek dan
memahami faktor-faktor yang berkonstribusi terhadap keberhasilan atau kegagalannya. Evaluasi harus
mencakup umpan balik lisan, tertulis dan analisis terperinci. Evaluasi proses disebut sebagai evaluasi
formatif yang bertujuan untuk mengevaluasi aspek positif dan negatif dari setiap pengalaman secara
komprehensif dan hasilnya tercapai. Evaluasi hasil bersifat sumatif terdiri dari survey akhir dan alat
lainnya yang mengukur apakah tujuan telah dipenuhi.

Proses yang dimaksud dapat dibaca lebih detil di bawah ini.

Proses
Pengkajian Keperawatan Kesehatan Komunitas
Fokus pengkajian komunitas meliputi
Pengkajian komunitas didasarkan pada Model Community as Partner dengan fokus pada roda
pengkajian komunitas. Roda pengkajian komunitas terdiri: inti komunitas ( the community core ) dan
subsistem komunitas ( the community sub systems ).

Data inti
Demografi: statistik vital (misalnya angka kelahiran, angka kesakitan dan angka kematian), komposisi
penduduk berdasarkan kelompok usia dan jenis kelamin.
Nilai: etnis budaya
Kepercayaan: persepsi terhadap kesehatan
Sejarah komunitas

Sub sistem
Lingkungan fisik: iklim/cucaca, perumahan (kepadatan, kelembaban, pencahayaan, bangunan,
lingkungan terbuka), batas wilayah dan tempat berkumpul.
Pendidikan: fasilitas pendidikan yang digunakan masyarakat (jenis kepemilikan, tingkat institusi
pendidikan), karakteristik pengguna, layanan yang disediakan, sumber-sumber yang dimiliki dan lokasi.
Ekonomi: karakteristik finansial (penghasilan keluarga berdasarkan upah minimum regional), pekerja
(status, kategori, dan kelompok khusus pekerja).
Keamanan dan transportasi: pelayanan dan perlindungan terhadap komunitas dikaitkan dengan
kebijakanakaran, kepolisian, krisis senter, dan sanitasi.
Politik dan pemerintahan: partai politik dan partisipannya dalam pelayanan kesehatan, jenis
pemerintahan, dan kebijakan kesehatan.
Pelayanan kesehatan sosial: ketersediaan, jenis, waktu, sumber daya, dan karakteristik pengguna serta
pembiayaan kesehatan dan sosial.

Komunikasi: cara komunitas (jenis, bentuk, frekuensi, lingkup dan cara melakukan komunikasi).
Rekreasi: jenis, lokasi, penggunaan dan biaya.
Metode pengkajian komunitas :
Pengumpulan data kesehatan komunitas dapat dilakukan dengan cara
Pengumpulan data primer: pengumpulan data yang dilakukan secara langsung oleh perawat pada
komunitas. Beberapa jenis pengumpulan data primer yaitu windshield survey/ observasi komunitas,
wawancara, diskusi kelompok terarah, penyebaran angket /kuisioner, dan pemeriksaan kesehatan (fisik
dan mental)
Pengumpulan data sekunder: pengumpulan data komunitas yang tidak langsung dilakukan oleh
perawat, akan tetapi bersumberkan data dokumenter seperti demografi, profil wilayah, data
epidemiologi.

Diagnosis Keperawatan Kesehatan Komunitas

Perilaku kesehatan cenderung berisiko
Definisi :
Hambatan kemampuan untuk mengubah gaya hidup/perilaku dalam cara memperbaiki tingkat
kesejahteraan
Batasan Karakteristik
Gagal mencapai pengenalan optimal
Gagal melakukan tindakan mencegah masalah kesehatan
Mengurangi perubahan status kesehatan
Tidak menerima perubahan status kesehatan
Merokok
Penyalahgunaan zat

Faktor yang berhubungan

Kurang pemahaman
Kurang dukungan sosial
Pencapaian diri yang rendah
Sikap negative terhadap pelayanan kesehatan
Persepsi negative terhadap strategi pelayanan kesehatan yang ditawarkan
Ansietas sosial
Stressor
Populasi berisiko
Riwayat keluarga alkoholisme
Kesulitan ekonomi

Defisiensi kesehatan komunitas

Definisi :
Adanya satu atau lebih masalah kesehatan atau faktor yang mengganggu kesejahteraan atau
meningkatkan resiko masalah kesehatan yang dialami oleh suatu populasi.

Batasan karakteristik
Masalah yang dialami oleh suatu populasi
Tidak tersedianya program untuk menghilangkan satu atau lebih masalah kesehatan bagi suatu populasi
Tidak tersedia program untuk meningkatkan kesejahteraan bagi suatu populasi
Tidak tersedia program untuk mencegah satu atau lebih masalah kesehatan bagi suatu populasi
Tidak tersedia program untuk mengurangi satu atau lebih bagi masalah kesehatan bagi suatu populasi.
Risiko hospitalisasi yang dialami oleh populasi
Risiko status yang dialami oleh populasi
Risiko status psikologis yang dialami oleh populasi
Faktor yang berhubungan
Ketidakpuasan konsumen terhadap program
Ketidakcukupan biaya program
Ketidaktepatan rencana evaluasi program
Ketidakcukupan data hasil rogram
Kurang dukungan sosial untuk program

Ketidakcukupan akses pada pemberi pelayanan kesehatan

Ketidakcukupan ahli di komunitas
Ketidakcukupan sumberdaya (finansial, sosial, pengetahuan)
Program tidak seluruhnya mengatasi masalah kesehatan
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

Definisi
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/atau mencari bantuan untuk mempertahankan
kesejahteraan.

Batasan karakteristik
Tidak menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan
Tidak menunjukkan minat pada perbaikan perilaku sehat
Ketidakmampuan bertanggungjawab untuk memenuhi praktik kesehatan dasar
Kurang pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar
Kurang dukungan sosial
Pola perilaku kurang mencapai bantuan kesehatan
Faktor yang berhubungan

Berduka tidak tuntas

Hambatan pengambilan keputusan
Ketrampilan komunikasi tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Sumber daya tidak cukup
Distress spiritual
Populasi berisiko
Perkembangan terlambat
Kondisi terkait
Gangguan fungsi kognitif

Penurunan ketrampilan motorik halus

Penurunan ketrampilan motorik kasar
Gangguan persepsi
Ketidakefektifan Managemen kesehatan
Definisi
Pola pengaturan dan pengintegrasian ke dalam kebiasaan terapeutik hidup sehari-hari untuk tindakan
terapeutik terhadap penyakit dan sekuelanya yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan
spesifik.

Batasan karakteristik
Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
Kegagalan memasukkan regimen pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
Kegagalan melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko
Pilihan yang tidak efektif dalam hidup sehari-hari untuk memenuhi tujuan kesehatan
Faktor yang berhubungan
Konflik pengambilan keputusan
Kesulitan mengatasi kompleksitas, regimen terapeutik
Kesulitan mengarahkan sistem pelayanan kesehatan yang kompleks
Tuntutan berlebihan
Konflik keluarga
Pola pelayanan kesehatan keluarga
Kurang petunjuk untuk bertindak
Kurang pengetahuan tentang program terapeutik
Kurang dukungan sosial
Persepsi hambatan
Persepsi keuntungan
Persepsi keseriusan kondisi
Persepsi kerentanan
Ketidakberdayaan
Populasi berisiko
Kesulitan ekonomi

Kesiapan peningkatan management kesehatan

Definisi
Pola pengaturan dan pengintegrasian ke dalam kehidupan sehari-hari suatu regimen terapeutik untuk
pengobatan penyakit dan sekualanya yang dapat ditingkatkan.

Batasan karakteristik
Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan hidup pilihan hidup sehari-hari untuk memenuhi
kebutuhan
Mengungkapkan keinginan untuk memenuhi status imunisasi/vaksinasi
Mengungkapkan keinginan untuk menangani penyakit
Mengungkapkan keinginan untuk melakukan penanganan terhadap regimen yang diprogramkan
Mengungkapkan keinginan untuk melakukan penanganan terhadap faktor risiko
Mengungkapkan keinginan untuk melakukan penanganan terhadap gejala

Intervensi Keperawatan Kesehatan Komunitas

Perencanaan merupakan proses menyusun intervensi penyelesaian masalah kesehatan yang dialami
kelompok/komunitas. Tahapan menyusun intervensi keperawatan komunitas antara lain: a)
menentukan tujuan perawatan yang diharapkan dan disertai dengan kriteria hasil yang terukur; b)
menentukan intervensi keperawatan komunitas. Intervensi keperawatan menurut Model Community as
Partner (Anderson & McFarlane, 2011) dapat disusun dengan pendekatan prevensi primer, sekunder
dan tersier.

Prevensi primer ditujukan pada kelompok/komunitas yang sehat. Bentuk intervensi prevensi primer
dapat berupa tindakan promosi, pencegahan dan proteksi kesehatan. Contohnya antara lain pendidikan
kesehatan, imunisasi, vaksinasi, monitoring kebijakan kesehatan, perilaku hidup bersih dan sehat.

Prevensi sekunder ditujukan pada kelompok/komunitas yang mengalami masalah kesehatan

masyarakat. Bentuk intervensi prevensi sekunder yang dapat dilakukan berupa deteksi dini masalah
kesehatan dan pemberian terapi keperawatan komunitas yang sesuai. Contohnya seperti
skrining/survailans kesehatan, konsultasi, konseling, manajemen kasus dan lingkungan, serta kunjungan
rumah.

Prevensi tersier ditujukan pada kelompok/komunitas yang berada pada masa pemulihan setelah
mengalami masalah kesehatan masyarakat. Bentuk intervensi prevensi tersier adalah tindakan
rehabilitasi kesehatan masyarakat misalnya layanan kesehatan rujukan dan follow up , peningkatan
sistem dukungan dan pengembangan program kesehatan masyarakat.

Upaya pelayanan kesehatan

Promotif
Pelayanan keperawatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan komunitas pada umumnya,
seperti:
Penyediaan makanan dengan kandungan nutrisi seimbang
Perbaikan higien dan sanitasi lingkungan
Pendidikan kesehatan
Olah raga

Usaha kesehatan jiwa

Preventif
Tindakan keperawatan untuk mencegah kejadian penyakit pada komunitas, seperti: vaksinasi, imunisasi,
isolasi penderita penyakit menular, dan pencegahan kejadian kecelakaan baik di fasilitas umum maupun
di tempat kerja.

Kuratif
Upaya mengidentifikasi dan mengetahui jenis penyakit pada fase awal serta melakukan tindakan
perawatan dan atau pengobatan yang tepat dan segera.

Tujuan utama upaya kuratif antara lain:

Pengobatan sedini mungkin dan tepat untuk mencegah kecacatan / kematian.
Pencegahan penularan pada inidividu / komunitas yang sehat.

Rehabilitatif
Tindakan pemulihan agar fungsi kesehatan klien kembali pulih seperti sebelum sakit. Apabila tejadi
kecacatan, maka dilakukan upaya kesehatan agar tidak gejala sisa dan dapat berfungsi optimal sesuai
kemampuannya. Rehabilitasi dapat dilakukan untuk mengembalikan fungsi fisiologis, mental dan sosial
klien semaksimal mungkin.

Implementasi Keperawatan Kesehatan Komunitas

Strategi pelaksanaan keperawatan komunitas yang dapat digunakan dalam perawatan kesehatan
masyarakat adalah :
Pendidikan kesehatan ( Health Promotion )
Penyuluhan kesehatan adalah kegiatan pendidikan yang dilakukan dengan cara menyebarkan pesan,
menanamkan keyakinan, sehingga masyarakat tidak saja sadar, tahu dan mengerti, tetapi juga mau dan
bisa melakukan suatu anjuran yang ada hubungannya dengan kesehatan (Elisabeth, 2007). Penyuluhan
kesehatan adalah gabungan berbagai kegiatan dan kesempatan yang berlandaskan prinsip-prinsip
belajar untuk mencapai suatu keadaan, di mana individu, keluarga, kelompok atau masyarakat secara
keseluruhan ingin hidup sehat, pendidikan kesehatan adalah suatu penerapan konsep pendidikan di
dalam bidang kesehatan (Mubarak, 2005).

Proses kelompok ( Group Process )

Bidang tugas perawat komunitas tidak bisa terlepas dari kelompok masyarakat sebagai klien termasuk
sub-sub sistem yang terdapat di dalamnya, yaitu: individu, keluarga, dan kelompok khusus, perawat
spesialis komunitas dalam melakukan upaya peningkatan, perlindungan dan pemulihan status kesehatan
masyarakat dapat menggunakan alternatif model pengorganisasian masyarakat, yaitu: perencanaan
sosial, aksi sosial atau pengembangan masyarakat. Berkaitan dengan pengembangan kesehatan
masyarakat yang relevan, maka penulis mencoba menggunakan pendekatan pengorganisasian
masyarakat dengan model pengembangan masyarakat (community development) (Elisabeth, 2007).

Kerjasama atau kemitraan ( Partnership )

Kemitraan adalah hubungan atau kerja sama antara dua pihak atau lebih, berdasarkan kesetaraan,
keterbukaan dan saling menguntungkan atau memberikan manfaat. Partisipasi klien/masyarakat
dikonseptualisasikan sebagai peningkatan inisiatif diri terhadap segala kegiatan yang memiliki kontribusi
pada peningkatan kesehatan dan kesejahteraan (Elisabeth, 2007).

Kemitraan antara perawat komunitas dan pihak-pihak terkait dengan masyarakat digambarkan dalam
bentuk garis hubung antara komponen-komponen yang ada. Hal ini memberikan pengertian perlunya
upaya kolaborasi dalam mengkombinasikan keahlian masing-masing yang dibutuhkan untuk
mengembangkan strategi peningkatan kesehatan masyarakat (Elisabeth, 2007).

Pemberdayaan ( Empowerment )
Konsep pemberdayaan dapat dimaknai secara sederhana sebagai proses pemberian kekuatan atau
dorongan, sehingga membentuk interaksi transformatif kepada masyarakat, antara lain: adanya
dukungan, pemberdayaan, kekuatan ide baru, dan kekuatan mandiri untuk membentuk pengetahuan
baru (Elisabeth, 2007). Perawat komunitas perlu memberikan dorongan atau pemberdayaan kepada
masyarakat agar muncul partisipasi aktif masyarakat.

Intervensi Profesional
Salah satu bentuk intervensi langsung perawat kepada klien di keluarga ataupun pada kelompok dengan
menggunakan kemampuan profesional dalam bentuk intervensi keperawatan mandiri.

Pelayanan keperawatan kesehatan komunitas diberikan kepada klien dengan berpedoman pada kode
etik keperawatan. Kode etik mencerminkan penerapan beberapa prinsip etik yang harus dipatuhi oleh
perawat ketika melakukan praktik antara lain: justice, autonomy, beneficence, non-maleficence,
veracity, confidentiality .

Justice. Perawat harus adil ketika mendistribusikan perawatan kesehatan komunitas, misalnya di antara
klien/kelompok yang menjadi tanggung jawab dalam wilayah pembinaannya.

Autonomy. Pemenuhan hak klien dalam menentukan nasib sendiri sebagai individu/kelompok yang unik
dalam mengemukakan pendapat, persepsi, nilai-nilai dan keyakinan mereka tentang kesehatan. Perawat
memberikan saran kepada klien untuk mengambil keputusan sendiri tanpa paksaan dari perawat. Klien
berhak untuk menerima atau menolak tindakan keperawatan yang hendak diberikan.

Beneficence. Perawat melakukan tindakan yang benar dan memberikan kemanfaatan bagi kesehatan
klien.

Non-maleficence. Perawat berusaha semaksimal mungkin untuk menghindari atau melakukan

kesalahan yang dapat merugikan status kesehatan klien, baik disengaja maupun tidak disengaja.

Veracity. Perawat menerapkan prinsip kejujuran dalam menyampaikan kebenaran tentang kondisi
kesehatan klien.

Confidentiality. Perawat memegang teguh prinsip-prinsip kerahasiaan informasi tentang data kesehatan
klien hanya untuk kepentingan pemberian layanan keperawatan

Evaluasi Keperawatan Kesehatan Komunitas

Evaluasi adalah proses membuat penilaian secara sistematis mengenai suatu kebijakan, program dan
kegiatan berdasarkan informasi dan hasil analisis dibandingkan terhadap relevansi, keefektifan biaya
dan keberhasilannya untuk keperluan pemangku kepentingan.

Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan komunitas dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa
dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan kelompok/komunitas berdasarkan respon
kelompok/komunitas terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat
mengambil keputusan:

Mengakhiri rencana tindakan: klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan

Memodifikasi rencana tindakan: klien mengalami kesulitan dalam mencapai tujuan
Meneruskan rencana tindakan: klien memerlukan waktu yang lama untuk mencapai tujuan

Jenis Evaluasi menurut waktu pelaksanaan

Formatif (Proses) dilaksanakan pada waktu pelaksanaan program yang bertujuan memperbaiki
pelaksanaan program dan kemungkinan adanya temuan utama berupa berbagai masalah dalam
pelaksanaan program.

Sumatif (Hasil) merupakan evaluasi yang dilaksanakan pada saat pelaksanaan program sudah selesai.
Evaluasi ini bertujuan untuk menilai hasil pelaksanaan program dan capaian dari pelaksanaan program.

Prinsip-prinsip evaluasi meliputi : 1) penguatan program; 2) menggunakan berbagai pendekatan; 3)

desain evaluasi untuk kriteria penting di komunitas; 4) menciptakan proses partisipasi ; 5) diharapkan
lebih fleksibel ; 6) membangun kapasitas

CONTOH SOAL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN

Saat evaluasi program DOTS didapatkan data: cakupan pengobatan klien (100%), kegagalan pengobatan
(30%). Saat wawancara sebagian besar keluarga berkata,”kami sudah tidak batuk lagi sehingga obat
tidak kami minum.”
Apakah data yang harus dikaji lebih pada kasus?
a. Lama minum obat
 b. Cakupan pengobatan
c. Penyebab kegagalan pengobatan
d. Keyakinan klien terhadap pengobatan
e. Penyebab tidak melanjutkan pengobatan

Pembahasan:
Pernyataaan klien pada kasus, ”kami sudah tidak batuk lagi sehingga obat tidak kami minum.”
mencerminkan keyakinan terhadap penyakit dan prosedur pengobatan yang tidak sesuai dengan
prosedur pengobatan anti TB. Pengobatan Anti TB harus dilakukan hingga tuntas 6-9 bulan.

Strategi:
Identifikasi ungkapan klien pada kasus yang menunjukkan keyakinan yang bertentangan dengan
program pengobatan TB, kemudian tentukan pilihan jawaban yang dapat mendukungnya. Pilihan
jawaban A, B, C dan E tidak dapat membuktikan adanya keyakinan komunitas yang menyalahi norma
kesehatan.

Jawaban: D

CONTOH SOAL DIAGNOSIS DAN PEMBAHASAN

Hasil pengkajian di suatu desa ditemukan data peningkatan 10% kasus baru tuberkulosis 70% keluarga
prasejahtera, 60% merasakan adanya gejala penyakit, 50% keluarga bekerja sebagai buruh, dan 50%
penderita sulit meluangkan waktu untuk memeriksakan kesehatan.
Apakah diagnosis keperawatan pada kasus tersebut?
a. Perilaku kesehatan cenderung berisiko
b. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
c. Kesiapan meningkatkan managemen kesehatan
d. Ketidakefektifan managemen kesehatan
e. Defisiensi kesehatan komunitas

Pembahasan:
Diagnosis keperawatan komunitas yang sesuai pada kasus adalah defisiensi kesehatan komunitas
karena adanya satu atau lebih masalah kesehatan atau faktor yang mengganggu kesejahteraan atau
meningkatkan resiko masalah kesehatan yang dialami oleh suatu populasi.

Peningkatan 10% kasus baru tuberkulosis 70% keluarga prasejahtera, 60% merasakan adanya gejala
penyakit, 50% keluarga bekerja sebagai buruh, dan 50% penderita sulit meluangkan waktu untuk
memeriksakan kesehatan, menunjukkan batasan karakteristik tentang:

Masalah yang dialami oleh suatu populasi

Risiko hospitalisasi yang dialami oleh populasi
Risiko status psikologis yang dialami oleh populasi

Strategi :
Identifikasi definisi, karakteristik dan faktor yang berhubungan pada setiap diagnosis keperawatan.

Perilaku cenderung berisiko ditandai dengan perilaku-perilaku maladaptif yang dilakukan oleh
populasi, namun belum terjadi masalah kesehatan.

Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan ditandai dengan data-data mengarah pada masalah yang
sudah terjadi, tetapi populasi kurang pengetahuan tentang praktik kesehatan dasar.

Kesiapan meningkatkan managemen kesehatan selalu ditandai dengan data yang adaptif dan
cenderung mempunyai motivasi untuk melakukan perubahan perilaku.

Ketidakefektifan managemen kesehatan ditandai populasi telah mengetahui program terapi yang harus
dilakukan, akan tetapi klien tidak menjalankan program terapi sesuai pengetahuan yang dimiliki.

Jawaban: E

CONTOH SOAL INTERVENSI / IMPLEMENTASI DAN PEMBAHASAN

Hasil windshield survey di sebuah desa terpencil didapatkan data 65% penduduk membuang sampah
rumah tangga di sungai, 40% warga menyatakan penanganan sampah yang tepat adalah dengan
dibakar. Data di puskesmas terdapat 5 % warga mengeluh batuk pilek setiap bulan.
Apakah strategi intervensi pada kasus tersebut?
a. Pemberdayaan masyarakat
b. Pendidikan kesehatan
c. Intervensi profesional
d. Proses kelompok
e. Kemitraan

Pembahasan:
Data 65% penduduk membuang sampah rumah tangga di sungai dan 40% warga menyatakan
penanganan sampah yang tepat adalah dengan dibakar, menunjukkan bahwa masyarakat memiliki
pengetahuan yang kurang tentang pengelolaan sampah rumah tangga. Kondisi seperti ini merupakan
indikasi untuk dilakukan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan pengetahuan.

Strategi :
Indikasi atau kegunaan masing-masing strategi intervensi keperawatan komunitas.
Pemberdayaan masyarakat dilakukan dalam bentuk dukungan, dorongan, dan pengetahuan baru yang
bertujuan agar masyarakat terlibat aktif dalam masalah kesehatan yang dialaminya.
Proses kelompok dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat dengan menggunakan
potensi yang dimiliki oleh kelompok yang memiliki karakteristik yang sama.

Kerjasama atau kemitraan dilakukan untuk meningkatkan inisiatif komunitas melalui kerjasama lintas
program dan lintas sektoral dalam menyelesaikan masalah kesehatan komunitas.
Intervensi profesional dilakukan untuk menyelesaikan masalah kesehatan di komunitas melalui
penerapan kompetensi yang dimiliki oleh perawat.

Jawaban: B

CONTOH SOAL EVALUASI DAN PEMBAHASAN

Di satu desa terjadi wabah diare. Hasil pengkajian didapatkan: 38% keluarga tidak memiliki jamban, 20%
buang sampah di sungai, 65% BAB di sungai, dan 45% mandi di sungai. Masyarakat menganggap
kebiasaan tersebut adalah hal biasa dan sudah berlangsung turun temurun. Perawat melakukan
pendidikan kesehatan tentang pentingnya perilaku hidup bersih dan sehat.
Apakah indikator evaluasi formatif keberhasilan tindakan pada kasus tersebut?
a. Angka kejadian diare menurun
b. Masyarakat bisa hidup lebih sehat
c. Adanya WC umum tiap RT minimal 1
d. Masyarakat memahami tentang pentingnya BAB di jamban
e. Kepala desa berkomitmen untuk memperbaiki kesehatan lingkungan

Pembahasan:
Evaluasi formatif adalah penilaian hasil yang diukur saat proses intervensi dilakukan dapat berupa
respon kognitif, afektif dan psikomotor dari klien . Perawat telah melakukan pendidikan kesehatan yang
tujuannya untuk meningkatkan pengetahuan atau pemahaman masyarakat tentang perilaku hidup dan
sehat. Sehingga evaluasi keberhasilan yang dapat segera diukur setelah melakukan tindakan adalah
pemahaman masyarakat tentang pentingnya BAB di jamban.

Strategi :

Identifikasi definisi evaluasi formatif dan indikator kunci keberhasilan tindakan keperawatan pada kasus.
Pilihan A, B, C dan E termasuk dalam indikator evaluasi sumatif pendidikan kesehatan pada masyarakat.
Jawaban: D

Referensi:
Anderson, E., & Mc Farlane, J. (2015). Community as partner : theory and practicein nursing. (6 th
ed).Philadelphia: Lippincott Willims & Wilkins.
Nies, M.A., & McEwen, M. (2018). Keperawatan Kesehatan Komunitas dan Keluarga. Elsevier.
Departemen Keperawatan Keluarga
Asuhan keperawatan (askep) keluarga merupakan suatu proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan keluarga dalam lingkup praktik keperawatan yang bersifat holistik dengan menempatkan
keluarga dan komponennya sebagai fokus pelayanan. Masalah kesehatan yang sering timbul: sistem
respirasi (TB Paru), sistem kardiovaskuler (hipertensi) dan sistem pencernaan (diare).
Sistem Pernapasan (TB PARU)
1.1. Materi
Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. TB
paru ditularkan dari individu terinfeksi ke orang lain melalui transmisi udara yaitu lepasnya droplet saat
penderita berbicara, batuk, dan bersin. Individu yang berisiko tinggi untuk tertular TB paru antara lain
kontak dengan seorang penderita TB paru aktif, imunosupresif, individu yang tinggal di daerah
perumahan kumuh (pemukiman padat), lingkungan rumah yang memiliki ventilasi udara yang buruk,
kebiasaan gaya hidup seperti merokok, stres, kurang olahraga dan kebersihan diri yang buruk.

Asas Etik dalam Keperawatan Keluarga:

Menghormati klien dan keluarga: Autonomy
Klien atau keluarga memiliki hak untuk memutuskan sesuatu dalam pengambilan tindakan untuk
mengatasi penyakit TB Paru. Seorang perawat tidak boleh memaksakan suatu tindakan pengobatan
kepada klien.

Manfaat: Beneficence
Semua tindakan dan pengobatan TB Paru harus bermanfaat bagi klien dan keluarga. Perawat harus
mempunyai kesadaran dalam bertindak agar tindakannya dalam mengatasi masalah hipertensi dapat
bermanfaat dalam menolong klien

Tidak merugikan: Non-maleficence

Setiap tindakan yang digunakan untuk mengatasi masalah kesehatan TB Paru harus berpedoman pada
prinsip primum non nocere (yang paling utama jangan merugikan). Resiko fisik, psikologis, dan sosial
hendaknya diminimalisir semaksimal mungkin.

Kejujuran: Veracity
Perawat hendaknya mengatakan sejujur-jujurnya tentang apa yang dialami klien atau keluarga serta
akibat yang akan dirasakan oleh klien atau keluarga terkait masalah TB Paru. Informasi yang diberikan
hendaknya sesuai dengan tingkat endidikan klien dan keluarga agar klien mudah memahaminya.

Kerahasiaan: Confidentiality
Perawat harus mampu menjaga privasi klien dan keluarga, meskipun klien telah meninggal dunia.
Keadilan: Justice
Perawat profesional harus mampu berlaku adil terhadap klien dan keluarga, meskipun dari segi status
sosial, fisik, budaya, dan lain sebagainya.

1.2. PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian
Gejala TB paru: keletihan, anoreksia, pucat, anemia, penurunan berat badan, demam persisten,
berkeringat malam hari, nyeri dada, dan batuk menetap, bunyi napas hilang dan ronkhi kasar, pekak
pada saat perkusi. Batuk pada awalnya batuk non-produktif, berkembang menjadi mukopurulen dengan
hemoptisis.

Pemeriksaan dahak: sewaktu, pagi, sewaktu. TB Paru BTA (+) adalah: Sekurang-kurangnya 2 dari 3
spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif.

Diagnosis Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tanda dan gejala: batuk tidak efektif; tidak mampu batuk; sputum berlebih; wheezing dan/atau ronkhi.

Pola nafas tidak efektif

Tanda dan gejala: dispnea; penggunaan otot bantu pernapasan; fase ekspirasi memanjang; pola napas
abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi).

Defisit nutrisi
Tanda dan gejala: berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal.

Ketidakmampuan koping keluarga

Tanda dan gejala: merasa diabaikan; tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga; tidak toleran;
mengabaikan anggota keluarga.

Pemeliharaan kesehatan tidak efektif

Tanda dan gejala: kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap lingkungan; kurang menunjukkan
pemahaman tentang perilaku sehat; tidak mampu menjalankan perilaku sehat.

Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif

Tanda dan gejala: mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita; mengungkapkan
kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan; gejala penyakit TB semakin memberat; aktivitas
keluarga untuk mengatasi masalah tidak tepat.

Manajemen kesehatan tidak efektif

Tanda dan gejala: mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan TB paru
gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko; gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan TB paru dalam kehidupan sehari-hari; aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif
untuk memenuhi tujuan kesehatan.

INTERVENSI/IMPLEMENTASI
Fisioterapi dada
Batuk Efektif
Terapi Relaksasi Napas Dalam
Manajemen nutrisi
Manajemen stress
Manajemen pengobatan

Pengobatan TB Paru terbagi atas 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.
Panduan obat yang digunakan adalah paduan obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama (Lini I)
adalah INH, rifamfisin, pirazinamid, streptomisisin, etambutol, sedangkan obat tambahan lainnya
adalah: kanamisin, amikasin, kuinolon.

Latihan dan Terapi Fisik

Pendidikan kesehatan

EVALUASI
Evaluasi dapat dilihat berdasarkan proses kegiatannya atau disebut sebagai evaluasi formatif dan
evaluasi berdasarkan hasil akhir berdasarkan ketercapaian tujuan atau disebut sebagai evaluasi sumatif.

Evaluasi terhadap masalah keperawatan yang muncul pada masalah kesehatan TB Paru di antaranya
adalah:
Status Kepatenan jalan nafas
Pengetahuan: manajemen penyakit kronis
Kepatuhan minum obat
Evaluasi status nutrisi: Intake
Perilaku kepatuhan: Anjuran Diet

Pelaksanaan 5 Fungsi Keluarga

Peningkatan Koping Keluarga

Sistem Kardiovaskuler (Hipertensi)

2.1. Materi

Hipertensi adalah suatu keadaan di mana terjadi peningkatan tekanan darah sistolik 140 mmHg atau
lebih dan tekanan darah diastolic 90 mmHg atau lebih. (Harrison 1997). Tanda dan gejala: pusing,
mudah marah, telinga berdengung, mimisan (jarangan), sukar tidur, sesak nafas, rasa berat di tengkuk,
mudah lelah, dan mata berkunang-kunang. Komplikasi hipertensi: gangguan penglihatan, gangguan
saraf, gagal jantung, gangguan fungsi ginjal, gangguan serebral (otak).

2.2. Proses Keperawatan

Pengkajian
Gejala yang sering muncul: sakit kepala, pusing, lemas, sesak nafas, kelelahan, kesadaran menurun,
gelisah, muntah, kelemahan otot, dan nyeri dada/angina, nyeri tengkuk, sulit tidur.
Pemeriksaan fisik, pada bunyi jantung: terdengar S2 pada dasar, S3 (CHF dini), S4 (pengerasan ventrikel
kiri/hipertropi ventrikel kiri), terdapat mur stenosis valular. Tekanan darah lebih dari 140 /90 mmHg.

Diagnosis
Nyeri Akut
Tanda dan gejala: mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat lebih dari 140/90 mmHg.

Penurunan curah jantung

Tanda dan gejala: perubahan irama jantung (palpitasi); objektif : bradikardia /takikardia, gambaran EKG
aritmia, perubahan preload (lelah); objektif: edema, distensi vena juguralis, CVP meningkat/menurun,
perubahan afterload (dyspnea); objektif: tekanan darah meningkat/ menurun, nadi perifer teraba
lemah, capillary refill time >3 detik. Perubahan kontraktilitas (ortopne, batuk); objektif: terdengar suara
jantung S3 dan/atau S4.

Perilaku kesehatan cenderung beresiko

Tanda dan gejala: menunjukkan penolakan terhadap perubahan status kesehatan; gagal melakukan
tindakan pencegahan masalah kesehatan; Menunjukkan upaya peningkatan status kesehatan yang
minimal.

Ketidakmampuan koping keluarga

Tanda dan gejala: merasa diabaikan, tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga, tidak toleran,
mengabaikan anggota keluarga

Pemeliharaan kesehatan tidak efektif

Tanda dan gejala: kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap lingkungan; kurang menunjukkan
pemahaman tentang perilaku sehat; tidak mampu menjalankan perilaku sehat.

Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif

Tanda dan gejala: mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita; Mengungkapkan
kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan; Gejala penyakit TB semakin memberat; Aktivitas
keluarga untuk mengatasi masalah tidak tepat.
Manajemen kesehatan tidak efektif
Tanda dan gejala: mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan TB;
Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko; gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan TB dalam kehidupan sehari-hari; Aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif untuk
memenuhi tujuan kesehatan.
Intervensi/Implementasi
Manajemen nutrisi: diet Rendah Garam
Manajemen Nyeri.
Pendidikan kesehatan:
Aktifitas fisik/Olahraga rutin minimal 30 menit setiap hari, minimal 5x seminggu
Mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan
kalsium; diet rendah natrium
Hindari stress. Sempatkan waktu untuk istirahat atau berlibur sejenak
Stop merokok
Mengurangi berat badan (obesitas)
Cek tekanan darah secara berkala, minimal 1 bulan sekali
Konsumsi obat penurun tekanan darah tinggi secara teratur
Manajemen stress

Evaluasi
Mengkaji kemajuan status kesehatan individu dalam konteks keluarga, membandingkan respon individu
dan keluarga dengan kriteria hasil dan menyimpulkan hasil kemajuan. Evaluasi dapat dilihat berdasarkan
proses kegiatannya atau disebut sebagai evaluasi formatif dan evaluasi berdasarkan hasil akhir
berdasarkan ketercapaian tujuan atau disebut sebagai evaluasi sumatif.

Sistem Pencernaan (Diare)

Materi
Diare adalah peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya,
dan terjadi paling sedikit 3 kali dalam 24 jam.

3.1. Proses Keperawatan

Pengkajian
Tanda dan Gejala
Diare karena penyakit usus halus: diare dalam jumlah banyak, cair, dan sering terjadi malabsorpsi dan
dehidrasi.
Diare karena kelainan kolon: tinja berjumlah kecil tetapi sering, bercampur darah dan ada sensasi ingin
BAB terus.
Diare akut karena infeksi: mual, muntah, nyeri abdomen, demam, dan tinja yang sering, malabsorptif,
serta berdarah tergantung bakteri patogen yang spesifik.

Pemeriksaan fisik:
Pada pemeriksaan fisik: berat badan, suhu tubuh, frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta
tekanan darah.
Tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen, penurunan berat badan.
Tanda tambahan: ubun-ubun besar cekung, mata cekung, tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan
lidah kering.
Pernapasan cepat dan dalam: asidosis metabolik.
Bising usus yang lemah atau tidak ada: hipokalemia.
Pemeriksaan ekstremitas: perfusi dan capillary refill

Diagnosis
Diare
Tanda dan gejala: nyeri/kram abdomen; defekasi lebih dari 3x per 24 jam; feses lembek/cair: frekuensi
peristaltic meningkat; bising usus hiperaktif.

Hipovolemik
Tanda dan gejala: frekuensi nadi meningkat; nadi raba lemah; tekanan darah menurun; tekanan nadi
menyempit; turgor kulit menurun; membrane mukosa kering; volume urin menurun; hematocrit
meningkat; pengisian vena menurun; suhu tubuh meningkat; berat badan menurun tiba-tiba; merasa
lemas; mengeluh haus.

Perilaku kesehatan cenderung berisiko

Tanda dan gejala: Menunjukkan penolakan terhadap perubahan status kesehatan; gagal melakukan
tindakan pencegahan masalah kesehatan; Menunjukkan upaya peningkatan status kesehatan yang
minimal.

Ketidakmampuan koping keluarga

Tanda dan gejala: Merasa diabaikan; Tidak memenuhi kebutuhan anggota keluarga; Tidak toleran;
Mengabaikan anggota keluarga.

Pemeliharaan kesehatan tidak efektif

Tanda dan gejala: kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap lingkungan; Kurang menunjukkan
pemahaman tentang perilaku sehat; Tidak mampu menjalankan perilaku sehat.

Manajemen kesehatan keluarga tidak efektif

Tanda dan gejala : mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang diderita; Mengungkapkan
kesulitan menjalankan perawatan yang ditetapkan; Gejala penyakit Diare semakin memberat; Aktivitas
keluarga untuk mengatasi masalah tidak tepat.

Manajemen kesehatan tidak efektif

Tanda dan gejala: mengungkapkan kesulitan dalam menjalani program perawatan/pengobatan Diare;
Gagal melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko; gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan Diare dalam kehidupan sehari-hari; Aktivitas hidup sehari-hari tidak efektif
untuk memenuhi tujuan kesehatan

Intervensi/Implementasi
Rehidrasi
Pemberian ASI dan Makanan
Kolaboratif (pemberian Zinc)
Pendidikan kesehatan

Evaluasi
Mengkaji kemajuan status kesehatan individu dalam konteks keluarga, membandingkan respon individu
dan keluarga dengan kriteria hasil dan menyimpulkan hasil kemajuan. Evaluasi dapat dilihat berdasarkan
proses kegiatannya atau disebut sebagai evaluasi formatif dan evaluasi berdasarkan hasil akhir
berdasarkan ketercapaian tujuan atau disebut sebagai evaluasi sumatif

CONTOH SOAL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN

Saat kunjungan rumah ditemui anak berusia 1 tahun. Ibunya mengatakan anaknya sering batuk
semenjak pindah ke rumah baru beberapa bulan yang lalu. Ibu klien mengatakan anaknya sudah dibawa
ke puskesmas dan mendapat obat namun batuknya berulang kembali setelah obat habis.
Apakah Komponen pengkajian yang perlu dilakukan pada kasus tersebut?
a. Fungsi keluarga
b. Sistem respirasi anak
c. Pola komunikasi keluarga
d. Karakteristik tetangga
e. Lingkungan rumah

Pembahasan:
Batuk merupakan respon alami tubuh untuk mengeluarkan benda asing dari sistem pernafasan. Pada
kasus, frekuensi batuk meningkat setelah pindah ke lingkungan yang baru. Hal ini merupakan petunjuk
untuk melakukan pengkajian lebih mendalam pada lingkungan sekitar anak (rumah baru) yang dapat
memicu terjadinya batuk, sehingga jawaban yang paling tepat adalah E. Jawaban yang lain tidak tepat.

Strategi:
Data batuk semenjak pindah ke rumah baru merupakan data yang perlu diperhatikan. Batuk merupakan
reaksi tubuh jika ada allergen terhadap sistem pernafasan dan lingkungan baru dapat menjadi pencetus
baik secara fisik maupun psikologis. Oleh karena itu pada kasus, pengkajian terhadap lingkungan rumah
merupakan opsi pilihan yang paling tepat.

Jawaban: E

CONTOH SOAL DIAGNOSIS DAN PEMBAHASAN

Saat kunjungan rumah didapatkan data: Anak laki-laki, berusia 12 tahun mengalami diare sudah 2 hari
dan tampak lemas. Keluarga mengatakan BAB warna kuning, BAB cair, frekuensi lebih dari 5 kali.
Keluarga mengatakan anak tidak nafsu makan dan kalau minum sering dimuntahkan, Hasil pengkajian:
Turgor kulit kembali sangat lambat, suhu 38 C. Frekuensi nadi 88 x/menit. Klien belum dibawa ke
pelayanan kesehatan
Apakah diagnosis keperawatan pada kasus tersebut?
Risiko defisit nutrisi
Defisiensi kesehatan keluarga
Risiko ketidakseimbangan cairan
Risiko ketidakseimbangan elektrolit
Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

Pembahasan:
Pada kasus sudah dijelaskan kondisi penyakit diare pada klien usia sekolah antara lain: frekuensi, lama
diare dan kondisi klinis yang diperberat dengan klien muntah setiap minum, masalah keperawatan yang
dapat dirumuskan pada kasus adalah kekuatan data yang ada pada kasus antara lain dampak klinis
akibat dehidrasi.

Strategi:
Rumusan masalah yang spesifik pada kasus Diare sesuai dengan data mayor menjadi acuan dalam
penanganan masalah utama cairan tubuh yang kurang dan tidak tergantikan melalui makanan dan
minum akibat muntah.

Jawaban: E

CONTOH SOAL INTERVENSI/ IMPLEMENTASI DAN PEMBAHASAN

Dalam kunjungan rumah ditemui seorang pria berusia 35 tahun, mengeluh batuk dalam sebulan
terakhir, nafsu makan berkurang, berat badan turun 5 kg dalam 1 bulan dan merasa demam. Hasil
observasi didapatkan data: klien membuang ludah sembarangan, tidak ada jendela di kamar tidur,
pertukaran udara hanya dari sumber pintu masuk. Keluarga mengatakan klien batuk darah sudah 3 kali
dalam seminggu ini dan tidak tahu harus melakukan apa.
Apakah intervensi yang perlu segera dilakukan pada kasus tersebut?
a. Menganjurkan membuat jendela di kamar.
b. Melakukan pemeriksaan fisik.
c. Mengajarkan batuk efektif.
d. Menganjurkan memeriksa dahak BTA
e. Mengajarkan cara membuang ludah yang benar.
Pembahasan:
Gejala batuk lebih dari 3 minggu, berkurangnya nafsu makan, penurunan berat badan dan merasa
demam merupakan tanda dan gejala TBC yang perlu diwaspadai. Penegakan diagnosis medis untuk TBC
perlu segera dilakukan agar pengobatan dapat segera dimulai. Hasil pemeriksaan penunjang penting
pada diagnosis TBC adalah pemeriksaan BTA. Oleh karena itu intervensi yang perlu segera dilakukan
perawat adalah menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan dahak BTA.

Strategi:
Prinsip penegakan diagnosis TBC adalah hasil BTA positif dari pemeriksaan sputum. Pada kasus
terinformasi jika keluarga tidak tahu harus melakukan apa padahal klien sudah 3 kali batuk darah dalam
seminggu ini. Hal ini menjadi dasar untuk menganjurkan keluarga melakukan pemeriksaan dahak BTA

Jawaban: D

CONTOH SOAL EVALUASI DAN PEMBAHASAN

Saat kunjungan rumah didapatkan klien perempuan berusia 10 tahun, klien mengatakan sudah 2 hari
diare, BAB cair, frekuensi lebih dari 3 kali/ hari mengeluh mual dan muntah saat makan atau minum.
Hasil pemeriksan fisik: turgor kulit kembali lambat, suhu 37.5 C, Nadi 100 x/menit, RR: 18x/menit. Klien
belum dibawa ke pelayanan kesehatan. Keluarga mengatakan cukup diberi minuman herbal. Perawat
memberi penyuluhan dampak diare pada kesehatan.
Apakah evaluasi pada tindakan perawat tersebut?
a. Keluarga dapat menyebutkan makanan yang sehat bagi pertumbuhan
b. Keluarga membawa klien ke pelayanan kesehatan
c. Keluarga dapat menyediakan makanan yang sehat
d. Anggota keluarga pertumbuhan baik
e. Anggota keluarga tidak jajan di luar

Pembahasan:
Pada kasus sudah dijelaskan kondisi klinis klien yang mengalami diare dan intervensi yang sudah
dilakukan Perawat yang perlu ditindaklanjuti oleh Keluarga yang dapat dievaluasi baik pengetahuan,
sikap dan Tindakan yang dipengaruhi. Pemberian tindakan dalam kasus ini yang diharapkan adalah
tindakan keluarga dalam membawa klien ke pelayanan kesehatan dengan kondisi klinik, seperti kasus
yang hanya diberikan therapi alternatif.

Strategi:
Evaluasi secara prinsip adalah evaluasi sumatif dan evaluasi formatif terhadap tindakan keperawatan
untuk mengetahui sejauh mana efektifitas intervensi dan tindaklanjut proses keperawatan yang akan
diberikan pada klien terkait pengetahuan, sikap dan tindakan

Jawaban: B

Referensi:
Friedman, M. R., Bowden, V.R., Jones, E. (2003). Family Nursing, Research Theory and Practice. 5th
Edition, Appleton & Large. USA.
Harmon H, Shirley May & Sherly Thalman B (1996),Family Health Care Nursing – Theory Practice and
Research. F.A. Davis Company Philadelphia
Riasmini, et.al (2017). Panduan Asuhan Keperawatan Individu, Keluarga, Kelompok dan Komunitas
dengan Modifikasi NANDA, ICNP, NOC, dan NIC di Puskesmas dan masyarakat.UI-Press.
DPP PPNI. 2016. Standar diagnosis keperawatan Indonesia, definisi dan indikator diagnostik, DPP PPNI.

Departemen Keperawatan Jiwa

Materi dan Pendekatan Proses Perawatan Masalah Psikososial
Materi utama pada asuhan keperawatan pada masalah psikososial meliputi: ansietas, kehilangan,
ketidakberdayaan, berduka, gangguan citra tubuh, keputusasaan, dan harga diri rendah situasional
Ansietas
Materi
Ansietas atau kecemasan adalah perasaan was-was, khawatir, takut yang tidak jelas atau
ketidaknyamanan seakan-akan terjadi sesuatu yang mengancam. Salah satu penyebab kecemasan
adalah tindakan pembedahan karena merupakan ancaman terhadap integritas tubuh dan jiwa
seseorang. Perubahan yang terjadi akibat kecemasan : Respon fisiologis terhadap sistem saraf otonom:
peningkatan frekuensi nadi, respirasi, peningkatan tekanan darah dan suhu, relaksasi otot polos:
kandung kemih dan usus (sering BAB dan BAK), kulit dingin dan lembab, dan perubahan pola tidur.
Respon psikologis menimbulkan ada rasa ketakutan, khawatir dan was-was. Respon kognitif menyempit.

Proses Perawatan
Pengkajian
Adanya perubahan fisiologis, psikologis dan kognitif.

Diagnosis
Ansietas
Perencanaan/ Tindakan
Identifikasi tanda – tanda ansietas. Ajarkan tehnik tarik nafas dalam. Lakukan distraksi. Lakukan spiritual.
Hipnotis lima jari

Evaluasi
Peningkatan kemampuan pasien mengatasi ansietas ditandai dengan tanda-tanda vital dalam batas
normal, mampu mengontrol perilaku, dan lapang persepsi meluas.

Ketidakberdayaan
Materi
Ketidakberdayaan adalah suatu kondisi di mana individu mempersepsikan bahwa tindakan yang
dilakukan individu tidak akan memberikan hasil yang bermakna sehingga menyebabkan hilang kontrol
atas situasi saat ini maupun yang akan terjadi (Wilkinson, 2012). Pasien merasa bahwa tidak ada upaya
yang akan mengubah pada masalahnya, sehingga akan menyebabkan emosi rasa takut, perasaan
kehilangan dan kesedihan. Proses ketidakberdayaan bisa disebabkan karena penilaian negatif terhadap
diri sendiri yang salah satunya disebabkan perubahan fisik/penampilan yang dapat menyebabkan
gangguan citra tubuh.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Klien ketidakberdayaan memperlihatkan keragu-raguan terhadap penampilan peran, ketidakmampuan
perawatan diri, tidak dapat menghasilkan sesuatu, ketidakpuasan dan frustasi, menghindari orang lain,
menunjukan perilaku ketidakmampuan mencari informasi tentang perawatan, tidak bisa pengambilan
keputusan, ketergantungan terhadap orang lain, dan gagal mempertahankan ide/pendapat.

Klien juga terlihat apatis dan pasif, ekspresi muka murung, bicara dan gerakan lambat, tidur berlebihan,
serta nafsu makan tidak ada lagi atau berlebihan.

Diagnosis
Ketidakberdayaan

Perencanaan dan Tindakan

Bantu pasien untuk mengekspresikan perasaannya. Diskusikan tentang masalah yang dihadapi pasien
tanpa memintanya untuk menyimpulkan. Identifikasi pemikiran yang negative. Membantu pasien untuk
meningkatkan pemikiran yang positif.

Evaluasi
Klien mampu mengendalikan perasaan ketidakberdayaan ditandai dengan mengungkapkan pikiran
positif akan kemampuannya mengendalikan situasi

Berduka
Materi
Kehilangan (loss) adalah suatu situasi aktual maupun risiko yang dapat dialami individu ketika berpisah
dengan sesuatu yang sebelumnya ada, baik sebagian atau keseluruhan, atau terjadi perubahan dalam
hidup sehingga terjadi perasaan kehilangan. Kehilangan dapat berupa kehilangan: objek, pekerjaan,
fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial, termasuk orang yang berarti. Berduka (grieving)
merupakan reaksi emosional terhadap kehilangan. Hal ini diwujudkan dalam berbagai cara yang unik
pada masing-masing orang dan didasarkan pada pengalaman pribadi, espektasi budaya, dan keyakinan
spiritual yang dianutnya.

Tindakan amputasi merupakan suatu tindakan yang dilakukan untuk menyelamatkan seluruh tubuh.
Amputasi adalah bisa menyebabkan kehilangan. Respon kehilangan menurut Kubler Ross terbagi
menjadi beberapa tahapan.

Denial (mengingkari peristiwa yang terjadi, tidak percaya itu terjadi, letih, lesu, mual, gelisah, tidak tahu
apa yang akan dilakukan)

Anger (melampiaskan kekesalan, nada suara tinggi, berteriak, bicara kasar, menyalahkan orang lain,
menolak pengobatan, agresif, nadi cepat, gelisah, tangan mengepal, susah tidur)

Bargaining (berusaha kembali ke masa lalu, sering mengatakan “andai saja)

Depression (menolak makan dan bicara, menyatakan putus asa dan tidak berharga, susah tidur, letih)
Acceptance (menerima kenyataan kehilangan)

Proses Keperawatan
Pengkajian
Kaji tingkat kehilangan
Respon emosional: berduka yang ditandai dengan perasaan sedih, merasa bersalah, menyalahkan, tidak
menerima kehilangan dan merasa tidak ada harapan dan menangis, pola tidur berubah, tidak mampu
dan tidak berkonsentrasi.

Diagnosis
Berduka

Perencanaan dan Pelaksanaan

Identifikasi proses terjadinya berduka, memahami perubahan fisik dan peran atau kondisi kesehatan dan
kehidupannya. Motivasi harapan dan keyakinan melanjutkan kehidupan. Tingkatan kegiatan spiritual
dan beradaptasi dengan keadaan dan merasa lebih optimis.
Evaluasi
Klien mampu melalui fase berduka sampai pada tahap acceptance ditandai dengan pemenuhan
kebutuhan dasar (nutrisi, istirahat dan tidur, serta kebersihan diri), kestabilan tanda-tanda vital, dan
perasaan optimis.

Gangguan Citra Tubuh (GCT)

Materi
Konsep diri merupakan persepsi individu terhadap dirinya, mempengaruhi setiap aspek dalam
kehidupan, kemampuan fungsional dan status kesehatan. Setiap orang memiliki konsep diri yang
berbeda yang membuat setiap individu menjadi unik (Delaune & Leader, 2002). Setiap individu memiliki
pandangan diri pada aspek fisik, emosional, intelektual dan dimensi fungsional yang akan berubah setiap
waktu dan tergantung pada situasi. Masalah pada komponen konsep diri terdiri dari 5 komponen :
Gangguan citra tubuh, perubahan peran, ideal diri tidak realistis, gangguan identitas, dan harga diri
rendah situasional.

Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas seseorang terhadap tubuhnya yang diakibatkan oleh
perubahan struktur, bentuk dan fungsi tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Tanda dan gejala terjadinya perubahan fungsi tubuh (misal: anomali, penyakit, obat-obatan, kehamilan,
radiasi, pembedahan, trauma, dll), perubahan fungsi kognitif, ketidaksesuaian budaya, transisi
perkembangan, proses penyakit, gangguan psikososial, trauma, dan tindakan pengobatan. Klien tidak
mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh dan mengungkapkan perasaan negatif
tentang tubuh.

Diagnosis

Gangguan Citra Tubuh

Perencanaan dan Pelaksanaan
Identifikasi perubahan citra tubuh dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini. Motivasi pasien untuk
melihat bagian tubuh yang hilang secara bertahap. Bantu pasien menyentuh bagian tubuh tersebut.
Observasi respon pasien terhadap perubahan bagian tubuh. Bantu pasien untuk meningkatkan fungsi
bagian tubuh yang sehat. Ajarkan pasien melakukan afirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat. Beri
pujian yang realistis atas kemampuan pasien. Ajarkan pasien untuk meningkatkan citra tubuh dan
melatih bagian tubuh yang terganggu.

Evaluasi
Klien mampu menerima perubahan struktur, bentuk dan fungsi tubuh ditandai dengan mau melihat
bagian tubuh yang berubah, terlibat aktif dalam perawatan termasuk dalam penggunaan protese.

Keputusasaan
Materi
Keputusasaan merupakan keyakinan seseorang bahwa dirinya maupun orang lain tidak dapat melakukan
sesuatu untuk mengatasi masalahnya, memandang adanya keterbatasan atau tidak tersedianya
pemecahan masalah, dan tidak mampu memobilisasi energi demi kepentingan sendiri.

Proses terjadinya keputusasaan bisa disebabkan karena mengalami penyakit kronis seperti gagal ginjal
kronik. Sebagian pasien gagal ginjal kronik menjalani hemodialisis, pasien seringkali dibayangi dekatnya
kematian, merasa tidak dapat lagi mengatur diri sendiri dan harus bergantung pada orang lain. Kondisi
demikian tentu akan menimbulkan perubahan di dalam aspek kehidupan pasien, dan persepsi
menyempit menilai tindakan hemodialisis tidak menyelesaikan masalah.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Tanda dan gejala : mengalami stres jangka panjang, penurunan kondisi fisiologis, penyakit kronis,
kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual, kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting,
pembatasan aktivitas jangka panjang dan isolasi sosial. Klien mengungkapkan keputusasaan, isi
pembicaraan yang pesimis. isi pembicaraan yang pesimis “Saya tidak bisa”, kurang dapat berkonsentrasi,
bingung, berperilaku pasif, sedih dan fokus perhatian menyempit
Diagnosis
Keputusasaan

Perencanaan dan Pelaksanaan

Identifikasi kemampuan membuat keputusan dan identifikasi area harapan dalam kehidupan.
Identifikasi hubungan dan dukungan sosial yang dimiliki pasien. Latih cara merawat dirinya. Latih cara
melakukan aktivitas positif. Latih cara partisipasi aktif dalam aktivitas kelompok. Latih cara tindakan
koping alternatif dengan memperluas spiritual diri

Evaluasi
Klien mampu mengatasi keputusasaan ditandai dengan memiliki harapan dan kegiatan positif, merasa
diri bermakna, serta memutuskan melanjutkan pengobatan.

Harga diri rendah situasional

Materi
Harga diri adalah penilaian harga diri pribadi seseorang berdasarkan kesesuaian pencapaian diri dengan
ideal diri. Seberapa sering seseorang mencapai tujuan secara langsung mempengaruhi perasaan
kompeten (harga diri tinggi atau harga diri rendah). Penilaian diri yang negatif/rendah dapat diakibatkan
oleh penilaian negatif dari lingkungan sekitar. Harga diri rendah dapat diakibatkan oleh beberapa hal
antara lain kehilangan, ganguan citra tubuh, gangguan peran, dan ideal diri tidak realistis

Proses Keperawatan
Pengkajian
Tanda dan gejala : perilaku mengkritik diri, produktivitas menurun, gangguan dalam hubungan, perasaan
tidak mampu, bersalah, perasaan negatif terhadap tubuh sendiri, pandangan hidup pesimistis,
penolakan kemampuan pribadi, dan mengecilkan diri, lesu, ekspresi murung, mengabaikan perawatan
diri, bicara pelan dan lirih, jalan dengan menunduk, postur tubuh menunduk, kontak mata kurang, lesu,
pasif, dan tidak mampu membuat keputusan.

Diagnosis
Harga diri rendah stuasional

Perencanaan dan Pelaksanaan

Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki. Nilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki.
Pilih kemampuan positif yang bisa dilatih. Latih kemampuan positif yang dimiliki dan berikan
reinforcement positif terhadap setiap kemampuan klien.
Evaluasi
Klien mampu meningkatkan diri dan melakukan aspek positif yang dimiliki.

Pokok Materi dan Pendekatan Proses Perawatan Masalah Gangguan Jiwa

Asuhan keperawatan jiwa dengan masalah gangguan jiwa meliputi: harga diri rendah kronik, risiko
perilaku kekerasan, halusinasi, isolasi sosial, defisit perawatan diri, risiko perilaku kerasan, dan waham.

Harga Diri Rendah Kronik

Materi
Keadaan di mana individu mengalami evaluasi diri negatif mengenai diri dan kemampuannya dalam
waktu lama dan terus menerus yang berhubungan dengan perasaan tidak berharga, tidak berdaya,
putus asa, ketakutan, rentan, rapuh, serta tidak berarti.

Proses terjadinya harga diri rendah disebabkan faktor predisposisi: transisi perkembangan, transisi
peran situasi, dan transisi sehat sakit dapat menyebabkan gangguan gambaran diri dan berakibat
perubahan konsep diri. Faktor presipitasi adanya kegagalan atau berduka disfungsional dan individu
yang mengalami gangguan ini mempunyai koping yang tidak konstruktif atau koping maladaptif.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Faktor predisposisi dan presipitasi
Tanda dan gejala : menilai diri negatif (mengungkapkan tidak berguna, tidak tertolong), merasa
malu/bersalah, merasa tidak mampu melakukan apapun, meremehkan kemampuan mengatasi sulit,
merasa tidak memiliki kelebihan. Berjalan menunduk, kontak mata kurang, lesu, tidak bergairah,
berbicara pelan, lirih dan pasif.

Diagnosis
Harga Diri Rendah Kronik

Perencanaan dan Pelaksanaan

Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien. Latih pasien menilai kemampuan yang
dapat digunakan. Latih pasien memilih/menetapkan kemampuan yang akan dilatih. Latih kemampuan
yang dipilih pasien.

Evaluasi
Peningkatan kemampuan pasien mengatasi harga diri rendah dan penurunan tanda dan gejala

Risiko Perilaku Kekerasan

Materi
Perilaku kekerasan adalah marah yang ekstrim atau ketakutan sebagai respon terhadap perasaan
terancam berupa ancaman fisik atau ancaman terhadap konsep diri yang diekspresikan dengan
mengancam, mencederai orang lain dan atau merusak lingkungan.

Proses terjadinya risiko perilaku kekerasan disebabkan faktor predisposisi: faktor biologi (neurobiologi),
faktor perkembangan pada masa usia toddler tidak menyenangkan, sering mengalami kegagalan,
kehidupan yang penuh tindakan agresif dan lingkungan yang tidak kondusif (bising dan padat),
kecacatan fisik, penyakit kronis dan faktor psikologis. Faktor presipitasi: adanya ancaman (baik
ancamaan internal dan external) terhadap konsep diri seseorang, penyalah gunaan NAPZA, dan
halusinasi.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Faktor predisposisi dan presipitasi
Tanda dan gejala : tidak mampu mengontrol perilaku kekerasan, mengatakan ingin memukul orang lain,
meremehkan keputusan, mengungkapkan pikiran negatif, marah, mengamuk, melotot, pandangan mata
tajam, tangan mengepal, berteriak, mendominasi dan agresif.

Diagnosis
Risiko Perilaku Kekerasan

Perencanaan dan Pelaksanaan

Mengidentifikasi: penyebab (tanda, gejala, dampak perilaku kekerasaan yang dilakukan). Menjelaskan
cara mengontrol perilaku kekerasan. Mempraktekkan latihan cara mengontrol dengan cara fisik I, fisik II.
Mempraktekan secara verbal. Mempraktekkan secara spiritual. Menjelasakan cara minum obat (8
benar).

Pada saat pasien dengan kondisi marah karena merasa ada ancaman, sehingga berespon melukai diri
sendiri dan orang lain. Tindakan keperawatan bisa dilakukan terdiri tiga strategi yaitu preventif,
antisipasi, dan pengekangan/ managemen krisis.

Untuk tindakan dengan pengekangan (restrain) dilakukan hanya dengan kondisi darurat, ketika ada
risiko besar akan membahayakan pasien atau orang lain. pengekangan ada dua macam fisik secara
mekanik.

Prinsip tindakan pengekangan/pengikatan/restrain pada pasien dengan kondisi marah boleh dilakukan
asal tidak melukai pasien.

Pengekangan fisik harus dilakukan melalui pertimbangan etik seperti Non-Maleficence, Beneficence,
Autonomy, Veracity, Justice. Non-Maleficence (tidak melakukan tindakan yang merugikan), Beneficence
(setiap tindakan bermanfaat bagi pasien dan keluarga), Autonomy (tidak boleh memaksakan suatu
tindakan pada pasien), Veracity (mengatakan sejujurnya tentang apa yang dialami pasien), Justice (harus
mampu berlaku adil pada pasien).

Evaluasi
Peningkatan kemampuan pasien mengungkapkan marah secara konstruktif : kestabilan tanda-tanda
vital, bicara tidak kasar dan mendominasi, ekspresi tenang, mengungkapkan keinginan dan penolakan
secara asertif, melakukan kegiatan spiritual.

Halusinasi
Materi
Halusinasi adalah gejala gangguan jiwa berupa respon panca indera, yaitu penglihatan, pendengaran,
penciuman, perabaan dan pengecapan terhadap sumber yang tidak nyata. Proses terjadinya halusinasi
disebabkan faktor predisposisi: faktor perkembangan, sosialkultural, biokimia, psikologis dan faktor
genetic serta pola asuh. Faktor presipitasi: dimensi fisik, dimensi emosional, dimensi intelektual, dimensi
sosial dan dimensi spiritual

Proses Keperawatan
Pengkajian
Faktor predisposisi dan presipitasi
Tanda dan gejala halusinasi: jenis halusinasi, tahapan halusinasi, komat-kamit, mondar-mandir,
mengarahkan telinga ke satu arah, sering meludah, menolak interaksi dengan orang lain, merasa
sendirian, merasa tidak diterima dan menunjukkan permusuhan

Diagnosis
Halusinasi : (sesuaikan dengan jenis halusinasi)
Perencanaan dan Pelaksanaan

Mengidentifikasi jenis, frekuensi isi, waktu, frekuensi situasi dan respon terhadap halusinasi.
Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan
kegiatan (biasa dilakukan pasien). Melatih pasein mampu minum obat dengan prinsip 8 benar

Evaluasi
Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan halusinasi ditandai dengan berorientasi sesuai realita.

Isolasi sosial
Materi
Isolasi sosial adalah kondisi di mana seseorang mengalami gangguan hubungan interpersonal yang
mengganggu fungsi individu tersebut dalam meningkatkan keterlibatan atau hubungan (sosialisasi)
dengan orang lain. Proses terjadinya halusinasi disebabkan faktor predisposisi : faktor perkembangan,
faktor biologis (genetic), dan faktor sosial kultural (komunikasi dalam keluarga). Faktor presipitasi: sosial
kultural, perpisahan dengan orang yang berarti, tidak sempurnanya anggota keluarga dan faktor
psikologis.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Faktor predisposisi dan presipitasi
Tanda dan gejala: menolak interaksi dengan orang lain, merasa sendirian, merasa tidak diterima,
mengungkapkan tujuan hidup yang tidak adekuat dan tidak ada dukungan orang yang dianggap penting,
serta tidak mampu memenuhi harapan orang lain.

Diagnosis
Isolasi sosial
Perencanaan dan Pelaksanaan
Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial. Mendiskusikan keuntungan berinteraksi dengan orang lain dan
kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain. Berkenalan secara bertahap antara pasien-perawat,
pasien-perawat-pasien, pasien dalam kelompok.

Evaluasi
Klien mampu berinteraksi dengan lingkungan ditandai: ada kontak mata, mampu memulai percakapan,
memperkenalkan diri pada orang lain, dan terlibat dalam kegiatan kelompok.

Defisit Perawatan Diri

Materi
Defisit perawatan diri adalah kondisi dimana individu tidak mampu melakukan atau menyelesaikan
aktifitas perawatan diri, adanya perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas
perawatan diri menurun. Kurang perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat kebersihan diri,
makan, berhias, dan toileting : Buang Air Besar (BAB)/Buang Air Kecil (BAK) secara mandiri.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Faktor penyebab: gangguan muskuloskeletal, gangguan neuromuskuler, kelemahan, gangguan psikologis
dan atau psikotik, serta penurunan Motivasi / Minat.

Tanda dan gejala: menolak melakukan perawatan diri, menyatakan tidak ada keinginan mandi secara
teratur, perawatan diri harus dimotivasi, BAB/ BAK di sembarang tempat dan tidak mampu
menggunakan alat bantu makan. Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias
secara mandiri, penampilan tidak rapi, pakaian kotor, tidak mampu berpakaian secara benar, tidak
mampu melaksanakan kebersihan yang sesuai.

Diagnosis
Defisit Perawatan Diri
Perencanaan dan Pelaksanaan
Menjelaskan pentingnya kebersihan diri (menjelaskan cara menjaga kebersihan diri. Membantu pasien
mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri). Menjelaskan cara makan yang baik dan membantu
pasien mempraktekkan cara makan yang baik. Menjelaskan cara eliminasi yang baik dan membantu
pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik. Menjelaskan cara berdandan dan membantu pasien
mempraktekkan cara berdandan.

Evaluasi
Peningkatan kemampuan pasien mengendalikan defisit perawatan diri dan penurunan tanda dan gejala

Risiko Bunuh Diri

Materi
Bunuh diri adalah suatu upaya yang disadari dan ditimbulkan oleh diri sendiri untuk mengakhiri
kehidupan atau pembinasaan oleh individu sebagai akibat krisis multidimensional pada pemenuhan
kebutuhan individual di mana individu merasa ini adalah jalan keluar yang terbaik. Proses terjadinya
risiko bunuh diri meliputi:

Faktor predisposisi: Sosial budaya spiritual. Faktor presipitasi: biologi (putus obat), psikologis (takut
kehilangan keluarga atau orang yang dicintai, faktor sosial ekonomi, masalah pekerjaan, gangguan peran
dan konflik keluarga). Tingkatan bunuh diri terdiri dari isyarat, ancaman, dan percobaan. Pasien dengan
isyarat bunuh diri sering kali mengungkapkan pernyataan tidak langsung terkait dengan keinginan bunuh
dirinya, misalkan “Orang lain akan lebih baik mengasuh anak saya”. Perawat harus menguasai tehnik
komunikasi dalam merespon ungkapan pasien, seperti tehnik mendengarkan aktif, klarifikasi, hening dan
lainnya.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Faktor predisposisi dan presipitasi
Tanda dan gejala: Memberikan ancaman akan melakukan bunuh diri
Mengungkapkan ingin mati, mengungkapkan kata-kata segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya,
mengungkapkan rencana ingin mengakhiri hidup.

Melakukan percobaan bunuh diri secara aktif dengan berusaha memotong nadi, menggantung diri,
meminum racun,, membenturan kepala, menjatuhkan kepala dari tempat yang tinggi, menyiapkan alat
untuk melakukan rencana bunuh diri dan gelisah

Diagnosis
Risiko Perilaku Kekerasan
Perencanaan dan Pelaksanaan
Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan pasien (amankan benda-benda yang dapat
membahayakan pasien. Melakukan kontrak treatment. Mengajarkan cara mengendalikan dorongan
bunuh diri. Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri. Mengidentifikasi aspek positif pasien.
Mendoroang pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga). Mengidentifikasi pola
koping yang biasa diterapkan pasien. Menilai dan memotivasi pasien memilih pola koping yang
konstruktif. Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien.

Evaluasi
Peningkatkan kemampuan mengendalikan keinginan bunuh diri yang ditandai dengan mempunyai
harapan akan kehidupan, menghindari alat dan benda yang berbahaya, mengembangkan koping
konstruktif.

Waham
Materi
Waham adalah keyakinan pribadi berdasarkan kesimpulan yang salah dari realitas eksternal). Waham
juga diartikan sebagai keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus menerus namun tidak
sesuai dengan kenyataan.

Jenis waham meliputi : kebesaran, curiga, agama, nihilistic, dan lain-lain.

Proses terjadinya waham faktor predisposisi: Biologi (Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik,
neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak seimbang dengan kadar serotonin), Psikologi (mudah
kecewa, kecemasan tinggi, mudah putus asa dan menutup diri konsep diri yang negatif), dan sosial
budaya (riwayat tinggal di lingkungan yang dapat mempengaruhi moral individu). Faktor presipitasi
waham meliput faktor biologi, psikologis dan lingkungan.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Faktor predisposisi dan presipitasi

Tanda dan gejala : mudah lupa atau sulit konsentrasi, mengatakan bahwa ia adalah artis, nabi, presiden,
wali, dan lainnya yang tidak sesuai dengan kenyataan, mengatakan hal yang diyakini sacara berulang-
ulang, dan sering merasa curiga dan waspada berlebihan. Inkoheren, flight of idea, sirkumtansial, sangat
waspada, khawatir, sedih berlebihan atau gembira berlebihan, wajah tegang, perilaku sesuai isi waham,
banyak bicara, menentang atau permusuhan, hiperaktif, menarik diri, tidak bisa merawat diri dan
defensive.

Diagnosis
Waham
Perencanaan dan Pelaksanaan
Membantu orientasi realita. Mendikusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Membantu memenuhi
kebutuhannya dan berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki. Melatih kemampuan yang dimiliki.

Evaluasi
Peningkatan kemampuan berorientasi pada realita ditandai dengan bicara dalam konteks realita,
mengenal kebutuhan yang tidak terpenuhi, mengembangkan aspek positif untuk mangatasi wahamnya.

CONTOH SOAL PENGKAJIAN DAN STRATEGI

Seorang perempuan usia 20 tahun, datang ke poli kulit, post luka bakar. Ketika perawat akan melakukan
pengukuran TD, pasien menolak dan menutupi tangannya dengan jaket. Hasil pengkajian: tangan
sebelah kanan berwarna putih bekas luka bakar, pasien banyak menunduk, dan mengatakan tangannya
tidak seperti orang lain.
Apakah komponen konsep diri yang terganggu pada kasus tersebut?
Penampilan peran
Citra tubuh
Harga diri
Ideal diri
Identitas

Pembahasan:
Konsep diri terdiri dari 5 komponen yaitu citra tubuh, ideal diri, harga diri, penampilan peran, dan
identitas diri. Citra tubuh merupakan sikap sadar dan bawah sadar terhadap tubuh sendiri. Perasaan
tidak puas seseorang terhadap tubuhnya yang diakibatkan oleh perubahan struktur, bentuk dan fungsi
tubuh karena tidak sesuai dengan yang diinginkan.

Strategi:
Sesuai kasus, pasien mengalami perubahan fisik yaitu perubahan bentuk (warna pada tangan kanannya)
sehingga merefleksikan perubahan perasaan pada penampilan, menutupi perubahan pada tubuhnya
dan adanya perasaan yang negatif.
Jawaban: B

CONTOH SOAL DIAGNOSIS DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 20 tahun, bekerja sebagai model, dirawat di RSU karena kecelakaan yang
mengakibatkan luka di wajahnya. Hasil pengkajian: pasien mengatakan “sudah tidak ada lagi yang bisa
saya lakukan, saya tidak bisa bekerja lagi”, dan diucapkan berulang-ulang. Pasien terlihat murung dan
susah tidur.
Apakah masalah keperawatan pada pasien tersebut?
Ansietas
Keputusasaan
Ketidakberdayaan
Harga diri situasional
Gangguan citra tubuh

Pembahasan :
Ketidakberdayaan adalah persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara
signifikan, persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan datang.

Strategi:
Pada kasus di atas, pasien mengalami beberapa masalah keperawatan: ansietas, ketidakberdayaan,
keputusasaan, harga diri rendah situasional dan gangguan citra tubuh. Hasil pengkajian saat ini/ here
and now, data yang diungkapkan berulang-ulang atau mengancam diri pasien menjadi masalah utama,
sehingga masalah keperawatan utama pada pasien adalah ketidakberdayaan.
Jawaban : C

CONTOH SOAL INTERVENSI/ IMPLEMENTASI DAN PEMBAHASAN

Seorang laki-laki berusia 34 tahun, dirawat di RSJ karena mengurung diri di kamar sejak 1 bulan lalu dan
kadang marah tanpa sebab. Hasil pengkajian: pasien sering menyendiri, tertawa dan bicara sendiri, afek
labil, dan penampilan tidak rapi. Keluarga mengatakan pasien di PHK setahun yang lalu.

Apakah tujuan tindakan keperawatan pada kasus tersebut?

Pasien mampu melakukan interaksi dengan lingkungannya.
Pasien menunjukan perilaku meningkatnya harga diri.
Pasien mampu mengontrol perilaku marahnya.
Pasien mampu mengontrol halusinasinya.
Pasien mampu melakukan kebersihan diri.

Pembahasan :
Tindakan keperawatan pada pasien halusinasi adalah mengidentifikasi jenis, frekuensi isi, waktu,
frekuensi situasi dan respon terhadap halusinasi dan mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi.
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Melatih
pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien).
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur. Pasien mampu minum
obat dengan prinsip 8 benar.

Strategi
Pada kasus di atas tentukan terlebih dahulu masalah utamanya yaitu halusinasi karena kondisi saat ini/
here and now (sering menyendiri, tertawa dan bicara sendiri, afek labil) adalah halusinasi sehingga
tujuan mengacu kepada masalah utama (halusinasi) mampu mengontrol halusinasinya. Pilihan a,b,c dan
e bukan intervensi pada masalah keperawatan halusinasi.
Jawaban: D

CONTOH SOAL EVALUASI DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 20 tahun dirawat di RSJ dua minggu yang lalu karena marah-marah, bicara
dan tertawa sendiri, serta tidak mau merawat diri. Hasil pengkajian pasien mengatakan “Saya tidak lulus
pramugari karena pendek dan kulit hitam, saya malu”, ekspresi murung, dan tidak mampu memulai
percakapan.
Apakah evaluasi tindakan keperawatan pada kasus tersebut?
Mandi, keramas, dan gosok gigi secara mandiri
Bercakap-cakap dengan pasien lain
Melakukan kemampuan positif
Halusinasi terkontrol

Marah terkontrol
Pembahasan:
Harga diri rendah merupakan keadaan di mana individu mengalami evaluasi diri negatif mengenai diri
dan kemampuannya dalam waktu lama dan terus menerus yang berhubungan dengan perasaan tidak
berharga, tidak berdaya, putus asa, ketakutan, rentan, rapuh, serta tidak berarti. Tanda dan gejala harga
diri rendah adalah menilai diri negatif (misal; mengungkapkan tidak berguna, tidak tertolong), merasa
malu/bersalah, merasa tidak mampu melakukan apapun, meremehkan kemampuan mengatasi sulit,
merasa tidak memiliki kelebihan, berjalan menunduk, kontak mata kurang, lesu, tidak bergairah,
berbicara pelan, lirih dan pasif. Tindakan keperawatan difokuskan pada peningkatan harga diri pasien.

Strategi
Berdasarkan kasus di atas, pilihan a,b,d dan e tidak termasuk dalam tindakan keperawatan harga diri
rendah. Pasien mengungkapkan pandangan negatif pada tubuhnya dan ada perubahan perilaku terlihat
murung dan sedih pasien juga mengatakan malu. Tindakan yang sudah dilakukan adalah menyebutkan
aspek positif yang dimilikinya, tindakan berikutnya adalah melatih kemampuan positif yang dimiliki.
Jawaban :C

Referensi:
Potter & Perry (2013). Fundamental of Nursing . Mosby Elsevier.
Stuart G. W (2009). Principles and Practice of Psychiatric Nursing. St. Louis: Mosby
Stuart, Keliat & Pasaribu (2016). Keperawata Kesehatan Jiwa Stuart . Jakarta: Elsevier
Departemen Keperawatan GERONTIK
Sistem Pernapasan
Perubahan Fisiologis Sistem Pernapasan dan Kasus yang Sering Terjadi
Pada Lansia terjadi perubahan fisiologis pada sistem pernapasan yang menyebabkan frekuensi
pernapasannya menjadi meningkat. Menurunnya kapasitas vital paru, recoil paru dan kekuatan otot
dinding dada yang menjadi penyebab meningkatnya frekuensi napas normal menjadi 16-24 kali
permenit (Miller, 2012). Kasus gangguan pernapasan yang paling banyak ditemui pada lansia adalah
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) dengan penyebab utama rokok dan polutan lainnya.

Pendekatan Proses Keperawatan

Pengkajian
Pada lansia perlu dilakukan observasi pada kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas (klavikula,
cuping hidung, retraksi dinding dada) dan frekuensi napas (Miller, 2012). Pemeriksaan diagnostik
rontgen paru dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi atau seberapa luas permukaan paru yang
terganggu.

Diagnosis Keperawatan
Gangguan pola napas adalah diagnosis yang paling sering kita temui pada lansia dengan keluhan
pernapasan baik pada kondisi fisiologis maupun patologis. Di keluarga masalah pernapasan dapat
diberikan diagnosis gangguan prilaku kesehatan beresiko dan ketidak efektifan manajemen kesehatan
(Herdman&Kamitsuru, 2018). Diagnosis ini perlu dilengkapi dengan pengetahuan klien tentang masalah
kesehatan yang dialaminya.

Intervensi/Implementasi
Perawat dapat memberikan latihan pernapasan dengan pursed lip breathing untuk meningkatkan
asupan oksigen dan kapasitas paru. Selain itu batuk efektif, suction, fisioterapi dada, manajemen jalan
napas dan pemberian oksigen merupakan intervensi keperawatan yang dapat diberikan pada lansia
dengan masalah pernapasan (Bulechek, 2013).

Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan dari kondisi ini adalah frekuensi napas dalam batas normal dan tidak adanya
suara napas abnormal (wheezing, cracles, ronchi).
Sistem Kardiovaskular
Perubahan Fisiologis Lansia dan Kasus Yang Sering Dijumpai
Kekakuan dan munculnya plak di sepanjang pembuluh darah membuat resistensi pada aliran darah
meningkat, hal ini mengakibatkan tekanan darah pada lansia cenderung meningkat (Meiner, 2015).
Perubahan normal yang terjadi pada otot dan katup jantung juga menyebabkan pompa darah ke seluruh
tubuh tidak optimal, hal ini membuat lansia beresiko mengalami gagal jantung. Hipertensi (HT) dan
Chronic Heart Failure (CHF) adalah kondisi patologis yang sering pada lansia.

Pendekatan Proses Keperawatan

Pengkajian
Pengukuran tekanan darah dan mengetahui tanda gejala HT dan CHF penting untuk mengetahui sedari
dini adanya masalah/kondisi patologis pada lansia. Di rumah sakit Cardio Thorax Ratio (CTR) perlu
diketahui untuk mengetahui adanya pembesaran pada otot jantung. Hasil elektrokardigrafi (EKG) juga
diperlukan untuk mengetahui adanya gangguan pada konduksi listrik otot jantung.

Diagnosis Keperawatan
Pada lansia diagnosis yang mungkin mucul pada sistem ini di antaranya adalah ketidakstabilan tekanan
darah, sindrom lansia lemah dan intoleransi aktivitas (Herdman & Kamitsuru, 2018). Diagnosis di atas
ditandai dengan adanya ketidakstabilan hemodinamik, mengalami lebih dari satu gangguan tubuh dan
adanya ketidakcukupan energi yang dibutuhkan untuk melakukan aktivitas yang ditandai dengan
kelelahan.

Intervensi dan Evaluasi

Perawat perlu melakukan monitoring tanda-tanda vital, manajemen energi dan aktivitas, bantuan
perawatan diri, relaksasi ataupun edukasi. Lansia tidak dapat memiliki kondisi normal seperti pada
dewasa, stabilnya tekanan darah tanpa adanya keluhan dan tanda gejala dapat menjadi evaluasi
keberhasilan intervensi.

Sistem Persarafan Perilaku

Perubahan Fisiologis dan Kasus yang Banyak ditemukan
Pada lansia, sel saraf mengalami degenerasi sekitar 25%-40% dan otak atropi, neurotransmitter otak
lansia juga menurun. Perubahan-perubahan ini membuat penghantaran impulse antar sel saraf
mengalami gangguan. Kemampuan mengingat dan belajar lansia akan mengalami penurunan, juga
respon lansia terhadap sesuatu juga akan cenderung melambat, akan tetapi demensia atau kepikunan
bukanlah bagian normal dari penuaan. Secara kepribadian, lansia tidak mengalami perubahan.
Perubahan emosi yang terjadi pada lansia sering disebabkan karena adanya masalah psikososial seperti
depresi.

Kasus yang biasa ditemukan akibat adanya gangguan fungsi persarafan pada lansia adalah terjadinya
demensia. Demensia merupakan nama untuk sindrom otak progresif yang mempengaruhi memori,
proses berpikir, perilaku, dan emosi. Demensia menyebabkan seseorang akan sangat tergantung pada
orang lain untuk pemenuhan kebutuhan aktivitas harian (Alzheimer’s Disease International, 2016).
Selain itu, lansia banyak yang mengalami depresi yang merupakan respon umum dari adanya penyakit
serius yang ia alami. Di samping itu, lansia juga berpotensi mengalami delirium. Delirium sering dialami
sebagai akibat dari kondisi kesehatan secara umum, keracunan, akibat penggunaan obat atau kombinasi
dari semuanya (Meiner, 2015).

Pendekatan Proses Keperawatan

Pengkajian
Pengkajian sistem neurologi meliputi penilaian tingkat kesadaran, pengkajian status mental misalnya
dengan menggunakan Mini-Mental Status Examination (MMSE); the Mini Cog., pengkajian pupil,
pengkajian perilaku, pengkajian diagnostik: CT Scan, MRI, dan Electroencephalography (EEG), pengkajian
laboratorium: CSF, pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, hati, ginjal, APOE. Pemeriksaan diagnostik
ditujukan untuk menegakkan kemungkinan adanya infark atau tumor. Pemeriksaan darah (misalnya:
ureum) bisa menegakkan penyebab delirium pada lansia.

Diagnosis Keperawatan
Diagnosis yang dapat diangkat terkait perubahan sistem persarafan adalah, konfusi, risiko jatuh, risiko
cidera, gangguan pola tidur, hambatan memori, konfusi akut, dan konfusi kronik.

Intervensi/Implementasi
Secara umum, perawat perlu memperhatikan pemenuhan kebutuhan fisik dan rasa aman. Penting pula
berkomunikasi kepada lansia dengan sederhana dan jelas, mengorientasikan kepada realita dan
memotivasi lansia untuk tetap melakukan interaksi dengan lingkungan.

Evaluasi
Evaluasi mencakup terpenuhinya hidrasi dan nutrisi lansia, tidak mengalami cidera, tidak ada perilaku
sulit (BPSD/ Behavioral Psychological Symptom of Dementia) yang muncul pada lansia dengan demensia
seperti: agresif dan gelisah. Lansia terlibat aktif dalam kegiatan harian.

Sistem Ginjal dan Saluran Kemih

Perubahan fisiologis dan kasus yang banyak dijumpai
Perubahan fisiologis pada sistem ginjal dan saluran kemih yang sering terjadi seiring dengan proses
penuaan adalah penurunan kapasitas kandung kemih. Dengan penurunan kapasitas tersebut dapat
menyebabkan terjadinya nocturia, peningkatan urgensi dan frekuensi berkemih. Seiring dengan proses
menua, mukosa uretra juga semakin menipis yang juga dapat mengkibatkan peningkatan urgensi dan
frekuensi berkemih. Khususnya pada laki-laki, pembesaran prostat (BPH) merupakan sebuah kondisi
yang sering ditemui. Semua perubahan tersebut di atas menyebabkan angka kejadian inkontinensia urin
meningkat seiring dengan peningkatan usia.

Fokus pendekatan proses keperawatan

Pengkajian
Mengidentifikasi pola BAK dan BAB, kemampuan mengosongkan kandung kemih dengan tuntas,
kekuatan otot-otot dasar panggul dan adanya distensi kandung kemih.

Diagnosis
Menegakkan diagnosis gangguan eliminasi urin dan inkontinensia urin.
Intervensi/Implementasi
Melakukan edukasi perubahan gaya hidup dengan melakukan pola BAK rutin, pengaturan minum,
perubahan lingkungan dan penggunaan diapers, melakukan terapi konservatif seperti pemasangan
pampers dan latihan otot-otot dasar panggul.

Evaluasi
Peningkatan pola BAK setelah diberikan intervensi, peningkatan kemampuan mengenali keinginan
berkemih, peningkatan kemampuan mengosongkan kandung kemih dengan tuntas, peningkatan
kekuatan otot-otot dasar panggul dan hilangnya distensi kandung kemih.

Sistem Pencernaan
Perubahan fisiologis dan kasus yang banyak dijumpai
Perubahan fisiologis pada sistem pencernaan yang sering terjadi seiring dengan proses penuaan adalah
penurunan sensori kecap (terutama asin dan manis), penurunan motilitas esofagus (efek pada disfagia,
heartburn, muntah makanan yang tidak tercerna efek selanjutnya pada nutrisi kurang, dehidrasi)
penurunan sekresi asam lambung, enzime dan motilitas, atropi usus halus, permukaan mukosam
penipisan villi dan penurunan sel epitel (efek pada absorpsi lemak dan B12), penurunan sekresi mukosa
dan elastisitas, penurunan tekanan spincter internal dan eksternal (efek pada inkontinensia), dan
penurunan impulsi saraf (efek pada penurunan rangsang defekasi dan konstipasi). Kasus sistem
pencernaan yang banyak dijumpai adalah malnutrisi, inkontinensia bowel/inkontinensia fekal dan
konstipasi.

Proses Keperawatan
Pengkajian
Mengidentifikasi adanya gangguan menelan dan pola BAB.

Diagnosis Keperawatan
Menegakkan diagnosis gangguan menelan, risiko aspirasi, ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh, inkontinensia bowel, konstipasi dan diare.

Intervensi/Implementasi
Melakukan edukasi perubahan gaya hidup dengan melakukan pola BAB rutin, perubahan lingkungan dan
penggunaan diapers, melakukan pencegahan cidera aspirasi akibat gangguan menelan, melakukan
edukasi perubahan gaya hidup (menganjurkan pola BAB yang rutin dan manajemen diet), perubahan
lingkungan dan penggunaan diapers, melakukan edukasi perubahan gaya hidup dengan meningkatkan
asupan serat, cairan dan aktivitas fisik, menjaga kebersihan mulut, melakukan manajemen nutrisi, yang
aktivitasnya meliputi melakukan modifikasi lingkungan untuk mendukung makan, memilih makan
kesukaan, menghitung jumlah kebutuhan dan melibatkan keluarga dalam memberikan motivasi untuk
makan.

Evaluasi
Peningkatan pola BAB, tidak terjadi aspirasi, status nutrisi meningkat dan perbaikan konsistensi feses
setelah pemberian terapi diare.

Sistem Penginderaan
Fisiologis dan Kasus yang Banyak Ditemukan
Sistem penginderaan terdiri dari 5 bagian. Namun, perubahan penginderaan yang akan sangat
mempengaruhi lansia adalah perubahan yang terjadi pada fungsi penglihatan dan pendengaran. Kondisi
yang terjadi fungsi penglihatan lansia adalah kemampuan akomodasi melambat, produksi air mata
menurun, sel retina menurun serta cairan bola mata terganggu. Pada lansia akan sering ditemukan
kondisi mata kering. Hal ini merupakan akibat dari menurunnya produksi air mata, dan perubahan pada
kelopak mata lansia (Ectropion & entropion). Akibat sel retina yang menurun, kemampuan lansia untuk
membedakan beberapa warna seperti hijau, biru dan ungu (Meiner, 2015). Selain itu, lansia juga
mengalami kesulitan untuk beradaptasi terhadap cahaya. Misalnya untuk cepat beradaptasi dari kondisi
terang ke gelap. Cairan bola mata lansia akan meningkat, hal ini terjadi akibat adanya sumbatan pada
saluran anterior mata. Terkait dengan gangguan lensa mata, banyak lansia akan mengalami katarak.

Fungsi pendengaran lansia pun akan mengalami penurunan. Membran timpanik akan menebal dan
serumen telinga cenderung menumpuk dan keras. Lansia akan mengalami masalah pendengaran: tuli
saraf (presbiakusis) dan tuli konduktif (karena penumpukan serumen). Kesulitan mendengar ini akan
membuat lansia mengalami kesulitan berkomunikasi dan akan terisolasi dengan lingkungan.

Pendekatan Proses Keperawatan

Pengkajian
Perawat perlu memperhatikan adanya kehilangan fungsi pendengaran, tinitus, nyeri pada telinga. Selain
itu perhatikan adanya perubahan pada fungsi penglihatan berupa: arkus senilis, nyeri, kemerahan dan
kekeringan pada mata.

Diagnosis Keperawatan
Diagnosis yang bisa diangkat terkait fungsi penginderaan adalah risiko jatuh, risiko cidera, hambatan
komunikasi verbal, nyeri, isolasi sosial.

Intervensi/Implementasi
Upaya yang bisa dilakukan perawat untuk mengatasi masalah pada fungsi penginderaan adalah
menggunakan cara komunikasi yang benar. Jika tuli disebabkan karena adanya penumpukan kotoran di
telinga, maka perlu dilakukan irigasi telinga supaya tuli konduktif teratasi. Jika terjadi kekeringan pada
mata, maka perlu dikolaborasikan kepada dokter mata untuk diberikan obat tetes mata. Selain itu perlu
melakukan managemen lingkungan agar terhindar dari jatuh.

Evaluasi
Keberhasilan tindakan terlihat dengan tidak adanya hambatan dalam berkomunikasi serta lansia tidak
mengalami cidera.

Sistem Muskuloskeletal
Perubahan Fisiologis Sistem Muskuloskeletal dan Kasus Yang Sering Terjadi
Sistem muskuloskeletal terdiri atas otot tulang dan sendi, yang kesemuanya mengalami perubahan
akibat proses penuaan. Semakin bertambahnya usia kepadatan tulang akan semakin berkurang,
terutama pada tulang belakang, hal ini yang menjadi penyebab lansia mengalami penurunan tinggi
badan (Miller, 2012). Kekuatan otot menjadi menurun karena adanya atropi sel otot yang digantikan
jaringan ikat. Penurunan produksi minyak sinovial, menyebabkan pergesekan antar sambungan tulang,
terutama pada tulang yang menopang berat badan tubuh sering kali menimbulkan keluhan nyeri pada
sendi.

Gangguan pada sistem muskuloskeletal berupa radang sendi atau arthritis merupakan keluhan yang
sangat sering dialami lansia. Arthritis terdiri dari beberapa jenis di antaranya adalah asam urat
(metabolic arthritis), Osteoarthirits (OA), Rheumatoid Arthritis (RA). Selain itu masalah kepadatan tulang
yang mengalami penurunan secara drastis juga dapat menjadi kondisi patologis yang disebut dengan
osteoporosis.

Gangguan pada sistem ini dapat menyebabkan pada gangguan gaya berjalan dan keseimbangan lansia
dan berakhir pada tingginya risiko jatuh. Jatuh pada lansia sering tidak menyebabkan gangguan berarti,
namun dapat menjadi kematian bagi lansia (Ebersole, 2005). Risiko jatuh berkaitan juga dengan kondisi
pada sistem lain seperti gangguan penglihatan dan juga keamanan lingkungan serta penggunaan alat
bantu jalan (Miller 2012).

Pendekatan Proses Keperawatan

Pengkajian
Perawat perlu mengobservasi gaya berjalan, mengukur kekuatan otot dan mengkaji keseimbangan serta
risiko jatuh pada lansia. Pengkajian risiko jatuh dan status keseimbangan dapat menggunakan Morse Fall
Scale (MFS) dan Berg Balance Scale (BBS)

Diagnosis Keperawatan
Pada domain mobilisasi diagnosis keperawatan yang sering muncul pada lansia adalah hambatan
mobilitas fisik, hambatan mobilitas berkursi roda, hambatan di tempat tidur, hambatan berdiri,
hambatan berjalan dan risiko jatuh (Herdman & Kamitsuru, 2018). Perawat perlu memahami setiap
perbedaan diagnosis tersebut dengan mengetahui definisi dan batasan karateristiknya.

Intervensi/Implementasi
Perawat dapat memberikan latihan fisik seperti latihan keseimbangan, rentang pergerakan sendi,
menggunakan alat bantu jalan, bantuan berpindah, program pencegahan jatuh dan edukasi (Bulechek,
2013). Program pencegahan jatuh dapat menurunkan biaya yang harus dikeluarkan akibat cidera yang
dialami lansia karena jatuh (Morse, 2009).

Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan dari kondisi ini adalah menurunnya risiko jatuh dan meningkatkan
keseimbangan pada lansia.

Sistem Integumen
Perubahan Fisiologis dan Kasus yang banyak ditemukan
Sistem integumen terdiri dari bagian epidermis, dermis dan subkutan. Pada lansia, tiap bagian ini secara
fisiologis akan mengalami perubahan. Perubahan yang terjadi di bagian kulit adalah berkurangnya serat
kolagen, sehingga mengalami kehilangan elastisitas kulit dan kulit mudah sekali robek. Arteriola di
bagian epidermis kulit mengalami atropi yang akan menyebabkan aliran darah menurun sehingga lansia
mudah mengalami hipotermia. Selain itu, hipotermi juga bisa disebabkan karena adanya penurunan
lemak pada bagian subkutaneus lansia. Perubahan pada pembuluh darah di lapisan kulit juga akan
berdampak pada perlambatan penyembuhan luka di kulit lansia. Sehingga, ketika mengalami tirah
baring yang lama, lansia akan sangat rentan mengalami luka tekan. Kelenjar minyak lansia mengalami
atropi sehingga kulit lansia akan mudah mengalami kekeringan. Hal ini perlu mendapatkan perhatian
karena kekeringan kulit akan menimbulkan rasa gatal. Kasus-kasus integumen yang banyak ditemukan
pada lansia misalnya adalah: kekeringan kulit (xerosis), pigmentasi, dermatitis dan mudah mengalami
luka tekan.

Pendekatan Proses keperawatan

Pengkajian
Perawat perlu mengobservasi keutuhan lapisan kulit. Perhatikan juga adanya eritema (kuning, putih,
silver, adanya plak), timbulnya rasa gatal. Jika terjadi luka, segera lakukan pengkajian lebih lanjut seperti:
lokasi, luas, kedalaman, discharge. Penting juga mengkaji kebiasaan yang tidak hygienis.

Diagnosis
Diagnosis yang bisa diangkat terkait sistem integumen adalah: kerusakan integritas kulit, dan gangguan
citra tubuh.

Intervensi/Implementasi
Perawat dapat menjaga kelembaban kulit dengan menggunakan agen topikal seperti pelembab atau
minyak, menjaga kebersihan kulit dan memberikan edukasi tentang perawatan kulit.

Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari intervensi yang diberikan adalah lansia bebas dari infeksi, menunjukan
perbaikan pada peradangan kulit, peningkatan pengetahuan terkait penyebab masalah kulit dan
perawatannya.

Istirahat dan tidur

Perubahan fisiologis dan kasus yang banyak dijumpai
Sebagian besar lansia mengalami insomnia yang ditandai dengan sulitnya untuk memulai tidur, sulit
untuk mempertahankan tidur yang nyenyak, sering terbangun malam atau dini hari dan mengantuk di
siang hari. Beberapa faktor eksternal juga mempengaruhi kualitas tidur lansia di antaranya tingkat
kebisingan dan kenyamanan tempat tidur

Proses Keperawatan
Pengkajian
Mengidentifikasi adanya kesulitan memulai tidur, adanya kesulitan mempertahankan tidur, adanya
ketidakpuasan tidur, terjaga dari tidur tanpa sebab yang jelas, adanya kesulitan berfungsi secara optimal
sehari-hari.

Diagnosis Keperawatan
Menegakkan diagnosis gangguan pola tidur.

Intervensi/Implementasi
Melakukan intervensi perubahan gaya hidup seperti menurunkan konsumsi makanan/ minuman yang
mengandung kafein, meningkatkan kenyamanan tempat/ kamar tidur, menghindari tidur siang, dan
minum air hangat sebelum tidur.

Evaluasi
Adanya perbaikan pola tidur

CONTOH SOAL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN

Seorang laki-laki berusia 62 tahun tinggal bersama keluarga di rumahnya, mengeluh pusing, telinga
berdengung, penglihatan kabur dan rasa berat di tengkuk pada perawat yang berkunjung. Hasil
pengkajian genogram, didapatkan data orang tua klien meninggal karena serangan stroke.

Apakah pemeriksaan fisik yang tepat dilakukan pada kasus tersebut?

Mengukur JVP
Menginspeksi area dada
Mengukur tekanan darah
Menghitung frekuensi napas
Melakukan tes rinne dan swabach
Pembahasan:
Data berupa keluhan pusing, telinga berdengung, penglihatan kabur, rasa berat di tengkuk, dan riwayat
penyakit keluarga mengindikasikan adanya gangguan sistem kardiovaskular khususnya hipertensi.
Pemeriksaan fisik yang tepat dilakukan oleh perawat kepada klien adalah mengukur tekanan darah.

Strategi:
Identifikasi keluhan-keluhan yang dirasakan klien, kemudian identifikasi data objektif yang paling tepat
dikaji untuk memvalidasi jenis gangguan kesehatan pada kasus.
Jawaban: C

CONTOH SOAL DIAGNOSIS DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 70 tahun tinggal di panti wreda sejak satu tahun yang lalu. Klien mengeluh
badannya terasa lemas dan susah menjangkau toilet sehingga sering ngompol di tempat duduk ataupun
tempat tidur. Tercium bau pesing dari pakaian dan kamar klien. Hasil pengkajian fungsional berdasarkan
Indeks KATZ, klien termasuk dalam kategori D.

Apa masalah keperawatan pada kasus di atas?

a. Risiko intoleransi aktivitas
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Defisit perawatan diri
d. Inkontinensia urin
e. Keletihan

Pembahasan:
Salah satu masalah yang paling sering dialami lansia adalah ketidakmampuan mengontrol BAK karena
berbagai faktor baik internal (misalnya proses penuaan) maupun eksternal (misalnya toilet jauh).
Dengan adanya data mayor klien sering ngompol dan berbau pesing, maka diagnosis yang paling tepat
adalah inkontinensia urin.

Strategi:
Identifikasi definisi, karakteristik dan faktor yang berhubungan dengan masalah keperawatan
inkontinensia urin.
Jawaban: D

CONTOH SOAL INTERVENSI/ IMPLEMENTASI DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 65 tahun tinggal di panti wreda mengeluh sering ngompol di celana
terutama saat batuk dan tertawa sejak 1 bulan lalu. Klien terbiasa minum kopi sejak 30 tahun lalu.
Tercium bau pesing dari pakaian klien, fungsi kognitif utuh.

Apakah tindakan yang paling tepat untuk kasus tersebut?

a. Memasang diapers
b. Mengurangi asupan cairan
c. Mengajarkan latihan otot-otot dasar panggul
d. Mengajak klien untuk BAK setiap 2 jam sekali
e. Menganjurkan klien untuk berhenti minum kopi

Pembahasan:
Sebagian dari data (mengompol saat batuk dan tertawa, tercium bau pesing) di atas merupakan
indikator mayor kejadian stress inkontinensia urin. Inkontinensia jenis ini disebabkan oleh pelemahan
otot dasar panggul dan otot-otot yang terlibat dalam proses berkemih. Kondisi ini merupakan indikasi
pelaksanaan latihan otot-otot dasar panggul.

Strategi:
Memasang diapers (pampers) pada klien di panti wreda bukan merupakan sebuah pilihan utama karena
terkait dengan biaya. Mengurangi asupan cairan juga tidak tepat karena bisa menimbulkan komplikasi
seperti dehidrasi. Mengajak untuk BAK setiap 2 jam sekali juga bukan merupakan pilihan yang tepat
untuk klien dengan fungsi kognitif utuh (tidak demensia). Dengan kebiasaan lama minum kopi, kafein
dalam kopi bukanlan faktor penyebab terjadinya inkontinensia.

Jawaban: C

CONTOH SOAL EVALUASI DAN PEMBAHASAN

Saat kunjungan rumah perawat menemukan perempuan berusia 68 tahun mengeluh tidak bisa
mengontrol BAK sejak 4 minggu lalu. Pada saat kunjungan rumah sebelumnya perawat memberikan
penyuluhan dan latihan otot-otot panggul serta menganjurkan menggunakan diapers.

Apakah indikator evaluasi keberhasilan jangka panjang pada kasus tersebut?

a. Ketersediaan toilet
b. Penurunan frekuensi mengompol
c. Kepatuhan menggunakan diapers
d. Kemampuan melakukan latihan otot-otot panggul
e. Pengetahuan tentang cara melatih otot-otot panggul

Pembahasan:
Perempuan memiliki risiko yang lebih besar daripada laki-laki untuk mengalami penurunan kekuatan
otot dasar panggul sebagai penyebab stress incontinensia. Latihan yang tepat pada otot dasar panggul
akan dapat menguatkan otot-otot yang terlibat dalam mengontrol kemampuan berkemih. Keberhasilan
jangka panjang dari intervensi tersebut dapat dievaluasi dari penurunan jumlah/frekuensi mengompol
yang terjadi setiap harinya.

Strategi:
Kepatuhan menggunakan diapers, pengetahuan dan kemampuan melakukan latihan otot-otot dasar
panggul merupakan indikator jangka pendek keberhasilan tindakan yang dapat dievaluasi setelah
pemberian penjelasan dan latihan kepada klien.

Jawaban: B

Referensi:
Miller, C.A. (2012). Nursing for wellness in older adults: theory and practice (6th Ed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkin.
DPP PPNI, 2016, Standar diagnosis keperawatan Indonesia, definisi dan indikator diagnostik, DPP PPNI.
Herdman H& Kamitsuru. (2014). Nursing diagnoses: definition & classification 2015-2017. United
Kingdom: Blackwell Publishing.
Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M. (2013). Nursing intervention classification (NIC). 5th ed.
United Kingdom: Elsevier Inc.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., et al. (2013). Nursing outcomes classification (NOC) (5thed.).
United Kingdom: Elsevier Inc.
Meiner, S. E. (2015). Gerontologic Nursing (5th Ed.). Missouri: Elsevier Inc.
Eliopoulos, C. (2014). Gerontological Nursing, 8th. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins.
Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Sistem Pernapasan

Materi
Kasus kegawatan di sistem pernapasan yang banyak ditemukan adalah obstruksi jalan napas dengan
penyebabnya akumulasi sekret/perdarahan, lidah jatuh ke belakang karena penurunan kesadaran, dan
adanya benda asing pada jalan napas. Tension pneumothoraks terjadi karena masuknya udara ke dalam
rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (air trap), terjadi peningkatan tekanan intra pleura sehingga
paru-paru menjadi kolaps, menyebabkan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat (kontralateral) yang
ditandai dengan sesak napas hebat, trakheal deviasi dan pengembangan paru yang tidak simetris. Open
pneumothoraks terjadi karena benda tajam atau adanya luka tembus pada paru dengan karakteristiknya
adalah sesak napas hebat. Apneu: penyebab, karakteristik dan tanda gejala, penilaian hasil
keseimbangan asam basa (asidosis dan alkalosis).

Proses
Fokus Pengkajian
Menentukan suara napas pasien wheezing, stridor, gurgling, dan suara snoring. Bunyi ronkhi, dyspnea,
napas cepat dan pendek (atelectasis paru), adanya jejas di area dada, pergerakan dada (retraksi
intercostal), sianosis perifer, VBS, pengkajian pada kasus henti napas. Menginterpretasikan hasil AGD
terkait keseimbangan asam basa.

Fokus Diagnosis
Mendiagnosis bersihan jalan napas (akumulasi secret/darah, benda asing), kerusakan pertukaran gas
(pada kasus atelectasis paru(kebocoran paru)/TB paru kronik), dan gangguan pola napas (masalah tidak
langsung pada organ paru dan jalan napas, terjadi gangguan pada otot bantu napas/ekspansi dada,
pasca bedah thorak).

Fokus Intervensi/implementasi
Mengimplementasikan airway management, cara mengatasi sesak napas; bebaskan jalan napas tanpa
dan dengan alat bantu yaitu
Membebaskan jalan napas tanpa alat: head tilt, chin lift, jaw thrust, abdominal thrust, chest trust dan
back blow
Membebaskan jalan napas dengan alat : oropharingeal airway, naso tracheal airway, laringeal mask
airway, intubasi endotrakeal.
Pemberian oksigen dengan berbagai alat : nasal kanul, simple mask, rebreathing mask, non-rebreathing
mask, jackson rheese dan BVM
Tindakan suction, melakukan tindakan untuk penyelamatan nyawa pasien (life saving): needle
tracheostomi dan needle thorakosintesis dan CTT. Cervical spine fixation, posisi fiksasi benda tertancap
dan pemasangan kassa dengan fiksasi 3 sisi, pengambilan AGD, dan pengaturan posisi pasien.
Fokus Evaluasi

Fungsi pernapasan, kepatenan jalan napas, tanda tanda vital dan AGD

Sistem Kardiovaskuler
Materi
Sindrom koroner akut (Acute Coronary Syndrome (ACS)) adalah suatu keadaan di mana terjadi
pengurangan aliran darah ke jantung yang disebabkan oleh penumpukan plaque sehingga terjadi
penyempitan dan/atau sumbatan pada arteri coroner ditandai nyeri dada yang menjalar ke lengan kiri
yang terasa semakin berat seperti tertimpa benda berat disertai sesak napas, diaphoresis, mual dan
muntah. Faktor resiko ACS adalah hipertensi, hyperlipidemia, merokok dan diabetes mellitus. Gambaran
EKG pada infark miokard adalah adanya elevasi segmen ST akut (STEMI), dan enzim jantung yang
diperiksa adalah troponin I/T atau CK-MB. Gagal jantung (Heart failure) yang mencakup tanda gejala di
mana gagal jantung merupakan kumpulan gejala klinis berupa sesak napas saat istirahat, kelelahan,
edema tungkai, takikardia, takipneu, ronkhi paru, peningkatan tekanan vena jugularis, edema perifer,
kardiomegali, suara jantung ketiga dan murmur jantung. Shock hipovolemik terutama tanda dan gejala
perdarahan. Pemeriksaan diagnostik: interpretasi hasil EKG dan enzim jantung, tindakan dan tata
laksana pemberian terapi oksigen, CPR dan pemberian DC Shock.

Proses
Fokus Pengkajian
Karakteristik nyeri dada, pemeriksaan fisik (IAPP), menginterpretasikan hasil EKG (normal dan abnormal
seperti asistole, fibrilasi ventrikel dan ventrikel takikardi), kelainan irama jantung, mengidentifikasi
enzim-enzim jantung pada serangan. Tanda-tanda henti napas dan henti jantung. Monitor intake output,
cardiac output dan balance cairan, serta interpretasi cardio thoracic ratio (CTR)
Fokus Diagnosis
Nyeri, keseimbangan cairan elektrolit, kelebihan/kekurangan cairan (perdarahan), penurunan cardiac
output, dan intoleransi aktifitas.

Fokus Intervensi/implementasi
Manajemen nyeri dada, Penatalaksanaan: pemberian th/ oksigen, pemberian diuretik,
monitoring/perekaman EKG, dan penatalaksanaan shock (pemilihan jenis cairan dan transfusi). Prosedur
kegawatan : CPR, penanganan henti napas dan henti jantung, kolaborasi pemberian obat obatan, dan
rehabilitasi pasien dengan ACS.

Fokus Evaluasi
Nyeri dada, EKG, dan pemeriksaan fungsi jantung.

Sistem Pencernaan
Materi
Trauma tumpul dan tajam pada abdomen : ruptur organ (hati, limfa) dan organ visceral lain (usus,
omentum), keracunan disebabkan oleh makanan, obat-obatan atau cairan (baygon) yang ditandai oleh
mual, muntah dan pusing. Internal bleeding adalah perdarahan yang terjadi pada rongga abdomen
dan/atau disertai rupture organ dalam seperti spleen dan gaster, ditandai oleh penurunan TD,
perdarahan, akral dingin dan CRT > 2 detik.

Proses
Fokus Pengkajian
Karakteristik nyeri abdomen, lingkar perut, tanda-tanda shock, pemahaman 4 kwadran abdomen,
perdarahan dan keracunan: muntah darah, melena, nyeri, TTV (TD turun, nadi meningkat), turgor kulit,
tanda-tanda dehidrasi dan monitoring hemodinamik.

Fokus Diagnosis
Nyeri, syok, keseimbangan cairan elektrolit, kelebihan/kekurangan cairan, kerusakan dan integritas kulit.
Fokus Intervensi/implementasi
Manajemen nyeri, pemberian terapi oksigen, penatalaksaaan shock, IV terapi, replacement cairan,
pemasangan NGT, bilas lambung, posisi pasien, prosedur pemasangan kateter, dan kebutuhan nutrisi.

Fokus Evaluasi
Nyeri, evaluasi NGT, syok, perdarahan, adekuat nutrisi, tanda gangguan integritas kulit dan dehidrasi.

Sistem Saraf dan Perilaku

Materi
Trauma/cedera kepala adalah kondisi di mana kepala mengalami benturan yang dapat menimbulkan
gangguan fungsi otak (cedera kepala terbuka atau tertutup), dapat terjadi peningkatan TIK dan tanda
lainnya seperti nyeri kepala, mual muntah berkelanjutan dan dapat menimbulkan pelebaran pupil.
Penilaian GCS, saraf kranial (12 nervous). Karakteristik atau tanda khas trauma kepala (berat ringannya)
seperti jejas, battle sign dan racoon eyes. Stroke (hemorrhagic (pecahnya pembuluh darah di otak dan
non hemorrhagic (sumbatan pembuluh darah otak) dengan tanda gejala seperti penurunan kesadaran,
mual muntah, nyeri kepala, hemiparese, kelemahan dan gangguan bicara/menelan.

Proses
Fokus Pengkajian
Penurunan kesadaran, kekuatan otot, paralisis, tanda-tanda peningkatan TIK (muntah proyektil),
penilaian GCS, adanya jejas di kepala, battle sign, rinorhea, otorhea, racon eyes, vital sign, hemodinamik
dan perdarahan.

Fokus Diagnosis
Perfusi jaringan cerebral, gangguan mobilitas fisik, dan resiko aspirasi.

Fokus Intervensi/implementasi
Menentukan nilai GCS pada pasien gangguan neurologis, penilaian ROM, pemasangan ETT, intervensi
pada pasien cedera kepala, Penatalaksanaan TTIK: Posisi head up 15 –300, therapy antihipertensi, dan
monitoring TTV. Manajemen nyeri, pemberian terapi oksigen, penggantian cairan, pemasangan NGT,
posisi pasien, dan prosedur pemasangan kateter.

Fokus Evaluasi
Nyeri, evaluasi NGT, perdarahan, tanda TTIK, skala kekuatan otot dan penilaian GCS

Sistem Endokrin
Materi
Diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2 dengan kondisi hipoglikemia yang ditandai oleh kadar glukosa darah
kurang dari normal (bisa di bawah 70 mg/dL), bisa disertai penurunan kesadaran, berkeringat dingin dan
gelisah. Diabetic ketoasidosis yang ditandai dengan hiperglikemia (kadar glukosa > 250 mg/dL, asidosis
metabolik (pH < 7, 35, ketosis terbentuk karena pemakaian jaringan lemak untuk energy (lipolysis)), bila
tidak tertolong akan menyebabkan diuresis osmotic di mana akan kehilangan cairan dan elektrolit
seperti sodium, kalsium dan klorida, pernapasan kusmaul, dehidrasi, dan napas bau aseton. Tanda-tanda
syok, penurunan kesadaran (nilai GCS) dan interpretasi hasil pemeriksaan gula darah sewaktu.

Proses
Fokus Pengkajian
Pengkajian adanya, tanda-tanda syok, tanda dehidrasi, penurunan kesadaran, ketoasidosis, gangguan
hemodinamik (nadi meningkat, TD menurun), nilai GDS dan vital sign.

Fokus Diagnosis
Perfusi jaringan cerebral, defisit volume cairan, kebutuhan nutrisi, gangguan mobilitas fisik, dan
ketidakseimbangan kadar glukosa darah.

Fokus Intervensi/ implementasi

terapi insulin dan prinsip pemberiannya, pemberian glukosa, menentukan nilai GCS pada pasien
gangguan neurologis, monitoring TTV, prosedur pemasangan NGT, pemasangan IV line, monitor intake
output, penggantian cairan, dan posisi pasien. Kolaborasi pemberian glukosa dan penatalaksanaan syok
(pemilihan jenis cairan dan transfusi).

Fokus Evaluasi
GCS, tanda-tanda syok dan kestabilan kadar glukosa

Sistem Muskuloskeletal
Materi
Fraktur tertutup dan terbuka terutama pada tulang-tulang panjang, perdarahan (luka tusuk/trauma
tajam), tanda-tanda syok hipovolemik karena perdarahan (pucat, lemas, diaphoresis, nadi lemah,
takikardi dan volume darah berkurang min 15 %) dan tanda-tanda gangguan neurovascular (CRT > 2
detik, akral dingin, perabaan pulse pada distal, neurosensori dan pergerakan).

Proses
Fokus Pengkajian
Pengkajian tanda-tanda fraktur, deformitas, nyeri, status neurovascular, syndroma kompartemen,
tanda-tanda syok, capillary refill time (CRT), penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik, nilai GCS
dan vital sign

Fokus Diagnosis
Defisit volume cairan, syok, gangguan perfusi jaringan, nyeri, gangguan mobilitas fisik, dan risiko
gangguan neurovascular

Fokus Intervensi/Implementasi
Pemasangan IV-line, pelvic wrapping, pemasangan bidai, dan penatalaksanaan perdarahan; balut tekan
dan posisi, teknik mengurangi nyeri.

Fokus Evaluasi
Tanda-tanda kompartemen sindrom (5 P), tanda-tanda nyeri, tanda-tanda syok dan neurovaskuler.

Sistem Genito Urinaria

Materi
Batu ginjal : urolithiasis, karakteristik urin (kemerahan bercampur darah), trauma bladder (luka tumpul
dan tajam), chronic kidney disease (CKD) ditandai edema paru (sesak napas) dan edema extremitas.
Acute kidney injury dimana, oliguria, peningkatan serum kreatinin, BUN dan terjadi penurunan urine
output (<0,5 ml/kg/hari untuk > 6 jam berturut-turut. Penyebabnya bisa pra renal (perdarahan/
hipovolemia, penurunan curah jantung (infark miokard), renal (glomerulonephritis) dan pascarenal
(obstruksi ureter karena batu)
Proses
Fokus Pengkajian
Pengkajian tanda-tanda nyeri, suara napas; ronchi, gangguan hemodinamik, vital sign, prinsip etik dan
balance cairan, eliminasi, prosedur diagnostik : faal ginjal, edema paru dan edema extremitas.

Fokus Diagnosis
Kelebihan volume cairan, pertukaran gas, nyeri, dan gangguan eliminasi urin

Fokus Intervensi/implementasi
Prosedur dan pemasangan IV-line, prosedur dan pemasangan kateter, teknik mengurangi nyeri, monitor
balance cairan, kolaborasi pemberian diuretik, dan hemodialisa.

Fokus Evaluasi
Tanda tanda nyeri, tanda tanda vital dan balance cairan.

Sistem Integumen
Materi
Karakteristik luka bakar dengan kriteria luas luka bakar, area dan derajat luka bakar, dan rule of nine.
Kasus steven johnson di mana terjadi gatal-gatal, kelainan pada kulit (eritema, bula dan purpura) dan
mukosa/ selaput lendir yang kemungkinan disebabkan oleh reaksi obat (misal penisilin/ tetrasiklin) atau
infeksi (reaksi hipersensitivitas (Ig M dan Ig G).

Proses
Fokus Pengkajian
Pengkajian tanda-tanda nyeri, gangguan hemodinamik, vital sign, balance cairan, syok hipovolemik, dan
prosedur diagnostik. Pengkajian luas luka bakar, area, derajat, suara napas, dan kebutuhan cairan.
Keadaan kulit (kekeringan, tekstur)

Fokus Diagnosis
Gangguan integritas kulit, gangguan : kekurangan volume cairan, nyeri, dan syok

Fokus Intervensi/implementasi
Penatalaksanaan dengan Pemasangan IV line, penggantian cairan 8 jam pertama dan 16 jam kemudian,
perhitungan kebutuhan cairan (Baxter), tata laksana nyeri dan pemasangan ETT

Fokus Evaluasi
Tanda-tanda nyeri, tanda-tanda vital dan balance cairan.

Triage
Materi
Pengkajian Primary survey, Secondary survey, triage bencana dengan konsep START, triage Rumah Sakit.
Menentukan prioritas pasien. Menentukan labeling, warna, dan level.

Proses
Fokus Pengkajian
Menentukan level Triage (warna dan label), penilaian GCS, dan hemodinamik

Fokus Diagnosis
Penentuan prioritas masalah pasien (labeling)

Fokus Intervensi/implementasi
Melakukan tindakan dengan pendekatan kegawatan pada Airway, breathing, circulation, disability and
exposure (primary survey)

Fokus Evaluasi
Ketepatan prioritas masalah : Airway, breathing, circulation, disability and exposure

CONTOH SOAL SOAL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN

Seorang laki-laki berusia 45 tahun dirawat di ruang ICU dengan diagnosis STEMI. Hasil pengkajian: nyeri
dada kiri yang menjalar ke punggung dan tangan kiri, tiba-tiba EKG monitor menunjukkan gambaran
seperti di bawah ini :

image
Apakah interpretasi dari gambaran EKG pada pasien tersebut?
Pilihan Jawaban
a. Sinus Aritmia
b. Sinus Takikardi
c. Sinus Bradikardi
d. Ventrikel Fibrilasi
e. Ventrikel Takikardi

Pembahasan :
Ventrikel Takikardia (VT) terjadi karena inisiasi impuls berasal bukan dari peacemaker alami yaitu SA
node tapi berasal dari ventrikel dengan jalur konduksi yang lebih panjang sehingga akan menyebabkan
pelebaran pada gelombang QRS (> dari 0,11 detik) atau biasa disebut dengan QRS lebar. Pada kasus VT,
sinyal listrik dikirimkan terlalu cepat sehingga jantung berkontraksi lebih cepat dari normal,
penyebabnya di antaranya kardiomiopati, PJK, gagal jantung atau miokarditis. Gejala yang menyertai
selain gambaran EKG di atas adalah palpitasi, sesak napas dan denyut nadi melemah atau tidak teraba.

Strategi menjawab :
Cara mudah untuk mengenali gambaran VT adalah dengan melihat QRS yang lebar dengan voltage yang
konstan (bedanya dengan ventrikel fibrilasi adalah voltage nya yang naik turun). Karakteristik VT adalah
tidak terdapat gelombang p dan gelombang QRS komplek melebar, nadi dapat teraba ataupun tidak
teraba, dan gelombang tampak teratur.

Jawaban: E

CONTOH SOAL DIAGNOSA DAN PEMBAHASAN

Seorang laki-laki berusia 34 tahun diantar ke UGD karena kecelakaan. Hasil pengkajian: didapatkan jejas
di antara dada dan abdomen di ICS 4-5, pasien meringis kesakitan, defans muskular (+), CRT 4 detik,
pucat, akral dingin, TD 80/60 mmHg, frekuensi nadi 125 x/menit, frekuensi napas 24 x/menit dan suhu
370C.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada kasus tersebut?
a. Nyeri akut
b. Resiko infeksi
c. Gangguan perfusi
 d. Defisit volume cairan
e. Perubahan pola napas

Pembahasan :
Trauma abdomen dapat menyebabkan pecahnya (ruptura) organ dalam seperti hati dan lymph dan
menimbulkan perdarahan yang ditandai gejala klinis berupa: tampak pucat, akral dingin, frekuensi nadi >
120 x/menit, tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg, dan ditemukan CRT > 2 detik, kondisi ini sudah berada
pada fase shock hipovolemik derajat 2 – 3 yang mengindikasikan adanya masalah kekurangan volume
cairan.

Strategi Menjawab:
Perhatikan tanda-tanda dari shock hipovolemik, dikaitkan dengan kasus, data yang paling menonjol
adalah peningkatan nadi (125 x/menit), waktu pengisian kapiler memanjang (CRT 4 detik) (normalnya <
2 detik), disertai penurunan TD 80/60 mmHg dengan akral pucat dan dingin. Semua data menunjukkan
bahwa pasien mengalami kondisi shock hipovolemik dimana volume darah berkurang dan cardiac
output menurun sehingga perlu segera ditangani dengan penggantian/resusitasi cairan.

Jawaban: D

CONTOH SOAL INTERVENSI/ IMPLEMENTASI DAN PEMBAHASAN

Seorang laki-laki berusia 25 tahun dirawat di ICU dengan diagnosis gagal napas. Hasil pengkajian:
kesadaran compos mentis, terpasang ventilator mode CPAP, terdengar bunyi gurgling dan pasien akan
dilakukan penghisapan lendir (suction).
Apakah tindakan pertama yang harus segera dilakukan pada kasus tersebut?
a. Pasang cateter suction
b. Tingkatkan fraksi O2 100%
c. Penghisapan lendir dilakukan dengan cara berputar
d. Masukkan cateter suction dengan posisi canula dibuka
e. Lakukan penghisapan lendir dengan posisi canula ditutup

Pembahasan :
Pasien yang dilakukan pemasangan ventilator mode CPAP akan menyebabkan penurunan kemampuan
fungsi silia dalam mengeluarkan sekret, sehingga berpotensi mengalami akumulasi sekret di jalan napas.
Kondisi tersebut akan menyebabkan obtruksi pada jalan napas yang berdampak pada penurunan
ventilasi dan akan bermuara pada penurunan oksigenasi jaringan (SaO2), jika tidak segera ditangani
akan menyebabkan kematian.

Strategi menjawab:
Pada tindakan suction, oksigen dari tubuh pasien dapat ikut terhisap sehingga dapat menyebabkan
saturasi O2 pasien menjadi turun. Oleh karena itu pada tahapan pertama sebelum dilakukan tindakan
suction sebagai antisipasi penurunan saturasi oksigen adalah dengan meningkatkan fraksi O2.

Jawaban: B

Referensi
AHA. 2015. Cardiopulmonary resucitation Guidelines.
Curtis, K., Ramsden, C., & Friendship, J., (Eds). (2007). Emergency and trauma nursing. Philadelphia:
Mosby.
NANDA International. 2018. Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. New York: Thieme
Publisher
Departemen Keperawatan Anak
Sistem Pernapasan
Materi
Bronkhopneumonia/Pneumonia
Pengertian: bronkhopneumonia adalah inflamasi akut pada bronkiolus respiratorius. Pneumonia adalah
inflamasi akut pada parenkim paru bagian bawah dan alveoli. Penyebab: virus, bakteri atau jamur.
Mekanisme: kuman menyebabkan peradangan pada bronkus (bronkhopneumonia) atau paru
(pneumonia) menimbulkan konsolidasi jaringan paru, sehingga dapat mengganggu pola napas, bersihan
jalan napas, dan pertukaran gas.
Manifestasi klinis: demam, menggigil, berkeringat, batuk produktif/ non produktif, adanya sputum,
edema mucosa, napas cuping hidung, retraksi dinding dada, takipnea, kenaikan taktil fremitus, perkusi
redup sampai pekak, ronkhi, suara pernapasan bronkial.
Penanganan: pemberian oksigen, pemberian cairan untuk mengatasi demam, istirahat, kompres hangat,
pemberian posisi, anjurkan untuk minum hangat, peningkatan asupan nutrisi, fisioterapi dada, inhalasi/
nebulizer, pengencer dahak, bronkhodilator, antibiotic
Tuberculosis (TBC)

Pengertian: TBC adalah infeksi Mycobacterium Tuberculosis pada paru.

Mekanisme: kuman TB menginfeksi paru melalui droplet dari penderita TB yang lain. Kuman menyerang
parenkim paru.
Manifestasi klinis: batuk >3 minggu, demam tidak terlalu tinggi berlangsung lama, berkeringat pada
malam hari, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, malaise, nyeri dada.
Penanganan: kepatuhan minum obat, pencegahan penularan dengan cara batuk yang benar, tempat
ludah ditutup dan diberi desinfektan, serta nutrisi yang adekuat.
Asfiksia

Pengertian: kegagalan proses bernapas secara spontan pada bayi baru lahir.
Mekanisme: saat setelah lahir, paru harus segera terisi oksigen untuk memberikan perfusi pada alveoli
dan menyerap oksigen untuk diedarkan ke seluruh tubuh.
Manifestasi klinis dengan menilai APGAR skor: Asfiksia berat 0-3, Asfiksia sedang 4-6 dan Asfiksia ringan
7-9
Penanganan: resusitasi bayi baru lahir: hangatkan badan, posisi kepala sedikit ekstensi, bersihkan jalan
napas dengan menghisap lendir dari mulut kemudian hidung, rangsang taktil, nilai kembali bayi (usaha
napas, warna kulit, dan denyut jantung). Apabila bayi belum bernapas: berikan ventilasi tekanan positif
(VTP) dengan memakai balon dan sungkup selama 30 detik, kemudian nilai bayi kembali. Apabila belum
bernapas juga, lanjutkan VTP dengan kompresi dada secara terkoordinasi selama 30 detik. Apabila
denyut jantung mencapai 60x/menit, hentikan kompresi dada lanjutkan VTP. Jika denyut jantung lebih
dari 100x/menit lakukan perawatan pasca resusitasi.
Asthma

Pengertian: peradangan dan penyempitan pada saluran napas yang menyebabkan sesak atau sulit
bernapas. Penyebab atau pemicu terjadinya asma adalah agen alergen seperti debu, tungau, perubahan
cuaca dan lainnya.
Mekanisme: proses inflamasi kronik saluran napas atas menyebabkan obstruksi jalan napas yang
menghambat aliran udara. Obstruksi dapat berupa bronkospasme, edema dan hipersekresi.
Manifestasi klinis: bunyi napas wheezing, batuk, sesak napas, napas tersengal-sengal.
Penanganan: inhalasi, menghindari faktor pemicu, pemberian oksigen, pemberian bronchodilator
melalui inhalasi.

Proses Keperawatan
Fokus Pengkajian
Peningkatan frekuensi napas (frekuensi napas normal, bayi: 0-2 bulan: 30-60x/menit, 2-12 bulan: 30-
50x/menit, 12-59 bulan: 20-40x/menit), kedalaman inspirasi napas yang memanjang menunjukan
obstruksi jalan napas atas, batuk, sputum, dispneu, takipneu, suara napas abnormal, bentuk dada
abnormal, penggunaan otot bantu pernapasan. Hipertermi menunjukan adanya proses infeksi.
Pada kasus asfiksia diperlukan pengkajian: riwayat perinatal: mekonium, prematuritas, APGAR skor.
Pada kasus TBC diperlukan pengkajian riwayat imunisasi BCG, kondisi lingkungan, sumber terpapar
penyakit, adanya bunyi redup, penurunan suara paru pada saat perkusi, hasil tes mantoux positif.
Pada kasus asthma: riwayat keluarga dengan asthma, ekspirasi yang memanjang dapat menunjukan
gangguan obstruksi yang ditandai dengan terdengar bunyi wheezing, sumber alergen.
Pada kasus pneumonia: batuk produktif, sputum kental, terdengar bunyi ronkhi, adanya retraksi dinding
dada, pernapasan cuping hidung.
Hasil laboratorium: perubahan nilai AGD, peningkatan leukosit, peningkatan LED.
Hasil pemeriksaan diagnostik: X-ray adanya infiltrat pada lapang paru.
Fokus Masalah
Masalah keperawatan yang sering muncul pada kasus sistem pernapasan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan kondisi jalan nafas yang tidak normal akibat adanya
penumpukan sputum yang kental atau berlebihan yang sulit untuk dikeluarkan. Data mayor: batuk tidak
efektif/ tidak mampu batuk, sputum berlebih atau obstruksi jalan napas, mekonium di jalan napas (pada
neonatus), wheezing dan atau ronkhi.
Pola napas tidak efektif adalah kondisi inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi
adekuat. Data mayor: penggunaan otot bantu napas, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal.
Gangguan pertukaran gas adalah kondisi kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus kapiler. Data mayor: PCO2 meningkat atau menurun, PO2
menurun, PH arteri meningkat atau menurun, terdapat bunyi napas tambahan, disapneu.
Hipertermia adalah suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh. Data mayor: suhu tubuh di
atas normal (>37,5°C)

Fokus intervensi dan implementasi

Pada gangguan sistem pernapasan, intervensi berfokus pada SOP prosedur nebulizer/ inhalasi, suction,
resusitasi neonatus, fisioterapi dada, pemberian oksigen, kompres hangat, pemberian posisi. Kolaborasi
pemberian obat pengencer dahak, bronkhodilator, antibiotik. Pendidikan kesehatan: menganjurkan
untuk minum hangat, meningkatan asupan nutrisi dan pencegahan penularan TBC, menghindari
allergen.

Fokus evaluasi
Bersihan jalan nafas efektif ditandai dengan tidak ada batuk, tidak ada sputum, tidak ada mekonium di
jalan napas (neonatus), suara napas vesikuler, tidak ada wheezing dan/ronkhi.
Pola napas efektif ditandai dengan ventilasi adekuat, tidak ada penggunaan otot bantu napas, pola
napas normal, frekuensi napas dalam batas normal.
Tidak terjadi gangguan pertukaran gas ditandai dengan nilai AGD dalam batas normal, tidak terdapat
bunyi napas tambahan.
Hipertermia tidak terjadi ditandai dengan suhu tubuh normal (36,5°C-37,5°C).

Sistem Kardiovaskular

Materi
Penyakit Jantung Bawaan(PJB)
Pengertian: PJB merupakan kelainan pada struktur jantung dan fungsi sirkulasi jantung yang didapat
sejak lahir. PJB memiliki dua klasifikasi yaitu PJB non sianotik dan sianotik.
Mekanisme: PJB sianotik ditandai dengan ada sianosis akibat adanya pirau kanan ke kiri sehingga darah
dari vena sistemik yang mengandung rendah oksigen akan kembali ke sirkulasi. Paling banyak PJB
sianotik adalah Tetralogi of Fallot.
PJB asianotik adalah PJB tanpa gejala sianosis. Kasus terbanyak adalah Paten Ductus Arteriosus (PDA).
Pada PJB asianotik, terjadi percampuran darah dari aorta yang banyak mengandung O2 dengan darah
dari arteri pulmonal yang mengandung CO2.
Manifestasi klinis: PJB memiliki gejala terdapat peningkatan atau penurunan tekanan darah,
cardiomegali, hepatomegali, jari tabuh terdengar bunyi murmur jantung, Capillary Refill Time >3 detik,
nadi perifer teraba lemah, tampak pucat, gelisah. PJB sianosis memiliki gejala: kebiruan pada mucosa,
sesak napas terutama setelah beraktifiktas, napas cepat dan dalam, lemah, dapat mengalami
kejang/sinkop. Sianosis tidak berkurang dengan pemberian oksigen, mengalami gangguan pertumbuhan
yang kronis (pengurangan lemak sub cutan, otot mengecil, BB dan TB tidak optimal), mengalami
gangguan perkembangan.
PJB asianotik memiliki gejala sesak napas, napas tersengal-sengal, takikardi, mudah lelah, tidak napsu
makan, gangguan pertumbuhan dan perkembangan.

Penanganan: pemberian oksigen, pemberian posisi knee chest pada bayi usia kurang dari 1 tahun,
pemberian posisi squating pada usia lebih dari 1 tahun, pembatasan aktivitas, pemantauan tumbuh
kembang.

Pendekatan Proses Keperawatan

Fokus pengkajian
Riwayat kelahiran, riwayat keluarga dengan kelainan bawaan, tampak sianosis, cardiomegali, terdengar
bunyi murmur jantung, frekuensi nadi meningkat atau menurun (bayi baru lahir: 140-160x/mnt bayi:
100-160x/menit, anak: 70-12x/menit, remaja: 60-100x/menit). Capillary Refill Time >3 detik, nadi perifer
teraba lemah, tampak pucat, gelisah, sesak napas terutama setelah beraktifitas seperti bayi saat
menyusu, anak saat bermain, napas cepat dan dalam, lemah, dapat mengalami kejang/sinkop, BB dan
TB tidak optimal, perkembangan tidak sesuai usia, riwayat infeksi pernapasan berulang, adanya jari
tabuh, hepatomegali, demam (menunjukan adanya infeksi).
Hasil laboratorium: AGD, hasil pemeriksaan diagnostik: X ray terdapat hepatomegali, cardiomegali,
ekhokardiografi, EKG, kateter jantung
Fokus masalah

Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh. Data mayor: perubahan irama jantung, perubahan tekanan darah, nadi
perifer teraba lemah, gelisah, suara murmur.
Intoleransi aktifitas adalah ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari-hari. Data mayor:
frekuensi jantung meningkat, mengeluh lelah.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Kondisi individu mengalami ganguan kemampuan
bertumbuh dan berkembang sesuai dengan kelompok usia. Data mayor: tidak mampu melakukan
ketrampilan atau prilaku khas sesuai usia, pertumbuhan fisik terganggu.
Fokus intervensi dan impelementasi

Pemberian oksigen, pemberian posisi knee chest pada bayi usia kurang dari 1 tahun, pemberian posisi
squating pada usia lebih dari 1 tahun, pembatasan aktivitas, pemantauan tumbuh kembang. Pemberian
entering feeding (ASI melalui OGT), diet seimbang, stimulasi (pada bayi)

Fokus Evaluasi
Penurunan curah jantung: curah jantung tidak mengalami penurunan ditandai dengan irama jantung
normal, tekanan darah normal sesuai usia, nadi perifer teraba kuat.
Intoleransi aktifitas: dapat mentoleransi aktifitas dengan frekuensi jantung normal, tidak mengeluh
lelah.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan: anak tumbuh dan kembang optimal sesuai dengan
kelompok usia.

Sistem Pencernaan
Materi
Diare
Pengertian: invasi bakteri pada mucosa usus menyebabkan peradangan.
Mekanisme: bakteri masuk usus mengalami peradangan dan mengganggu motilitas usus, menyebabkan
berak cair >3x sehari dengan konsistensi encer. Pengeluaran cairan berlebihan akan menyebabkan
dehidrasi. Apabila peradangan disebabkan oleh kuman disentri akan menyebabkan ulserasi yang
ditandai dengan berak darah.
Manifestasi klinis: berak cair >3x/hari dengan konsistensi encer, turgor kulit kembali lambat/sangat
lambat, mata cekung, membran mukosa kering, kemerahan pada perianal.
Penanganan: perbaikan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit melalui rehidrasi secara oral dan atau
parenteral. Perhitungan kebutuhan cairan pada anak :
BB ≤10 Kg :100 cc/Kg/BB/Hari

BB 10-20: 1000 cc + 50 cc x (BB-10)/Kg/BB/hari

BB >20: 1500 cc + 20 cc x (BB-20)/Kg/BB/hari
Contoh : Seorang anak dengan BB 23 kg maka kebutuhan cairannya adalah
1500 + 20 x (23-20) = 1500 + 60 = 1560 cc/hari

Hirschprung
Pengertian: anomali kongenital dengan karekteristik tidak adanya saraf-saraf pada satu bagian usus yang
mengakibatkan adanya obstruksi.
Mekanisme: tidak adanya sel ganglion parasimpatik otonom pada satu segmen kolon menyebabkan
kurangnya persarafan di segmen tersebut berdampak tidak adanya gerakan mendorong yang
menyebabkan akumulasi isi usus dan distensi usus proksimal
Manifestasi Klinis: konstipasi, pembesaran abdomen, muntah, BAB seperti pita
Penanganan: pembedahan dengan tujuan membuang sel aganglion serta pembuatan kolostomi untuk
membantu defekasi
Hyperbilirubin atau Icterus neonatus

Pengertian hiperbilirubinemia adalah peningkatan bilirubin dalam darah. Ikterik pada bayi
diklasifikasikan sebagai berikut: Icterus fisiologis mulai timbul hari ke 1-2 dan menghilang mulai hari 5-10
dengan kadar bilirubin pada bayi cukup bulan < 12 mg/dl dan BBLR < 10mg/dl. Icterus patologis: mulai
timbul < 24 jam dan bilirubin total >15 mg/dl.
Mekanisme: bayi setelah lahir akan mengkonjungasi bilirubin yang larut dalam lemak menjadi yang larut
dalam air. Proses ini terjadi di dalam hati. Bilirubin merupakan produk pemecahan Hb yang berasal dari
sel darah merah. Peningkatan kadar bilirubin indirek pada bayi baru lahir karena adanya gangguan
pemecahan bilirubin.
Manifestasi Klinis: Kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa mulut, bilirubin serum >2 mg/dL.
Penanganan: fototerapi, transfusi tukar, pemberian ASI eksklusif, terapi sinar matahari, pemberian
cairan/nutrisi
Cara menghitung derajat icterus dengan Kramer

Derajat I = kepala leher = kadar bilirubin 5.0 mg%. Derajat II = kepala leher sampai badan (atas
umbilicus) = 9.0mg%. Derajat III = kepala leher sampai badan (bawah umbilicus hingga atas lutut) =
11.4mg %. Derajat IV = kepala leher sampai badan, serta tungkai atas dan bawah = 12.4mg%. Derajat V =
kepala leher sampai badan, serta tungkai atas dan bawah sampai telapak, tangan dan kaki = 16.0mg%.

Gizi Buruk
Pengertian: gizi buruk adalah kekurangan asupan yang mengandung energi dan protein.
Mekanisme: kurangnya asupan energi dan protein akan menyebabkan sel tubuh kekurangan nutrisi.
Pada anak kekurangan nutrisi akan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan.
Manifestasi Klinis: pucat, kurus, perut buncit, edema, muka tampak tua, kehilangan massa otot, BB dan
TB tidak sesuai, rambut mudah patah, kusam, kering berwarna merah. Kulit bersisik, anemia,
konjunctiva pucat.
Penanganan: pemberian nutrisi makro dan mikro, pendidikan kesehatan pada orang tua tentang
pemenuhan kebutuhan nutrisi pada anak.

Pendekatan Proses Keperawatan

Fokus pengkajian
Antropometri: BB, TB, LK, lingkar lengan, lingkar dada disesuaikan dengan usia.
Keluhan adanya mual, muntah, tidak nafsu makan, keadaan lemah, lemas, pucat, kurus, penurunan BB >
10 %.
Peningkatan suhu tubuh sebagai tanda adanya infeksi dan atau dehidrasi. Perubahan bising usus,
konstipasi, keluhan kembung (tidak nyaman di perut), diare. Hasil laboratorium: protein, albumin, Hb,
elektrolit, kimia darah, AGD
Pada kasus Diare:
Frekuensi BAB >3x/hari, konsistensi feces cair, kemerahan pada daerah perianal, derajat dehidrasi:
ringan, sedang, berat. Hasil pemeriksaan tinja ditemukan adanya bakteri atau darah. Tanda dehidrasi
ringan: penurunan BB 2-5%, turgor kembali segera, mucosa bibir kering, ubun-ubun datar (usia < dari 24
bulan), haus minum dengan lahap, mata cekung. Tanda dehidrasi sedang: penurunan BB 5-8%, turgor
kulit kembali lambat, ubun-ubun cekung, mata cekung. Tanda dehidrasi berat: letargi, kesadaran
menurun penurunan BB >10 %, turgor kembali sangat lambat, cubitan kulit perut kembali lambat,
membran mukosa kering, mata cekung, dan tidak mau minum.
Pada kasus Hirschprung:
Adanya riwayat kelainan genetik, distensi abdomen, BAB seperti pita, konstipasi, muntah, bayi rewel,
tidak adanya pengeluran mekonium 24-48 jam kelahiran. Observasi ostomi: warna ostomi, ada tidaknya
iritasi pada ostomi dan kulit sekitarnya, penuh tidaknya kantong kolostomi. Hasil pemeriksaan
diagnostik: hasil USG/X-ray ditemukan mega kolon. Pemeriksaan dengan barium enema, biopsy rektal
Pada kasus Hiperbilirubinemia:
Prematuritas, Ikterik, derajat kramer, kadar Bilirubin total >15mg/dl, pemeriksaan tinja, Hb,
pemeriksaan resus.
Pada kasus gizi buruk:
Pucat, kurus, muka tampak tua, kulit kering berisisik, rambut merah dan mudah patah, edema pada kaki,
perut buncit.
Fokus masalah

Defisit volume cairan/Hipovolemia/gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Adalah penurunan volume cairan intravaskuler, intertstitiel dan atau intraseluler ditandai dengan nadi
teraba lemah, tekanan darah menurun/ meningkat, turgor kulit menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, dan tanda-tanda dehidrasi, suhu tubuh meningkat, BB turun, tersa lemah,
mengeluh haus, CRT >3 detik

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan/ defisit nutrisi

Adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Ditandai dengan
penurunan BB minimal 10%. Membran mukosa pucat, rambut rontok, nafsu makan menurun, serum
albumin menurun.

Gangguan integritas kulit

Adalah kerusakan kulit dan jaringan ditandai dengan kerusakan jaringan atau lapisan kulit, nyeri,
kemerahan, lecet.

Konstipasi
Adalah penurunan defekasi normal disertai pengeluaran feces sulit dan tidak tuntas, serta feces kering
dan banyak, Ditandai:defekasi berkurang/ tidak bisa, pengeluaran feces lama dan sulit, feces keras,
peristaltik menurun, distensi abdomen, teraba massa pada rektal.

Ikterik Neonatus
Adalah kulit dan membran mukosa neonatus kuning. Ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin,
membran mukosa, kulit, dan sklera kuning, riwayat prematur.

Fokus intervensi dan implementasi

Tingkatkan hidrasi yang adekuat: pantau status hidrasi (catat asupan dan haluran cairan, timbang berat
badan, evaluasi karakteristik urine (warna, jumlah, frekuensi), monitor dehidrasi, pemberian oralit.
Pemberian cairan intravena sesuai indikasi.
Perawatan kolostomi sesuai dengan SOP.
Perawatan fototerapi.
Perawatan kebersihan kulit daerah perianal pada diare: membersihkan menggunakan air kemudian
dikeringkan, mengganti diaper setiap kali diare, hindari penggunaan tisue basah.
Fokus evaluasi

Tidak terjadi defisit volume cairan/Hipovolemia/gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: nadi
teraba normal, tekanan darah normal, turgor kulit kembali segera, membran mukosa lembab, volume
urin sesuai, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, suhu tubuh normal.
Tidak terjadi gangguan nutrisi, ditandai dengan kenaikan BB, membran mukosa tidak pucat, nafsu
makan meningkat.
Integritas kulit baik: tidak ada kemerahan, iritasi, lecet dan nyeri.
Tidak ada keluhan konstipasi: BAB lancar, bising usus normal, tidak ada distensi abdomen.
Tidak terjadi Ikterik Neonatus, ditandai dengan kadar bilirubin dalam batas normal, tidak ada kuning
pada seluruh tubuh.

Sistem integument
Materi
Campak
Pengertian
Campak/morbili adalah infeksi yang disebabkan oleh paramyxovirus.
Mekanisme: virus campak masuk ke dalam tubuh melalui udara, kontak langsung dengan sekresi hidung
atau tenggorokan.
Manifestasi klinis: demam, mata merah/konjunctivitis, bercak keabu-abuan pada mulut dan
tenggorokan, timbul bercak kolpik’s pada mucosa pipi / daerah mulut, timbul ruam pada kulit dimulai
dari belakang telinga menyebar ke seluruh tubuh.
Penanganan: pemberian nutrisi yang adekuat, imunisasi, isolasi untuk mencegah penularan,
mempertahankan kebersihan diri.

Pendekatan Proses Keperawatan

Fokus pengkajian
Timbul ruam pada kulit dimulai dari belakang telinga menyebar ke seluruh tubuh, disertai dengan
keluhan gatal, adanya lecet bekas garukan, kulit kering, tampak kotor, melaporkan kekawatiran jika
mandi.

Fokus masalah
Gangguan integritas kulit: adalah kerusakan kulit dan jaringan ditandai dengan kerusakan jaringan atau
lapisan kulit, nyeri, kemerahan, lecet, dan gatal.
Defisit perawatan diri: adalah tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktifitas perawatan diri
ditandai dengan tidak mampu mandi, minat melakukan perawatan diri kurang, menolak melakukan
perawatan diri.

Fokus intervensi dan Implementasi

Perawatan kulit: mandi, menyeka tubuh dengan washlap basah.

Fokus evaluasi
Tidak terjadi gangguan integritas kulit ditandai dengan tidak ada kemerahan, kulit lembab, kulit tampak
bersih.
Kebersihan diri terjaga ditandai dengan mandi teratur, kulit bersih.
Sistem Persarafan
Materi
Kejang Demam
Pengertian: kejang yang disebabkan karena kenaikan suhu tubuh > 38,4°C tanpa adanya infeksi susunan
saraf pusat atau gangguan elektrolit.
Mekanisme: peningkatan suhu tubuh menyebabkan neuron sel otak menjadi hipersensitif dan aktif
secara berlebihan yang memicu aliran listrik berlebihan sehingga kejang.
Manifestasi klinis: demam lebih dari 38,4°C, kejang menyentak dan atau kaku otot, gerakan mata
abnormal (mata dapat berputar-putar atau ke atas), penurunan kesadaran, kehilangan kontrol kandung
kemih atau pergerakan usus, dan muntah.
Penanganan: terapi farmakologi: antipiretik dan terapi kejang (diazepam secara rektal/IV), di rumah
diazepam rektal. Terapi non farmakologi: Baringkan pasien di tempat rata, singkirkan benda yang ada di
sekitar pasien, melonggarkan pakaian, tidak memasukkan sesuatu ke mulut anak, jangan memaksa
membuka mulut anak, kompres, posisi kepala miring untuk mencegah aspirasi. Pendidikan kesehatan
penanganan kejang di rumah.
Meningitis

Pengertian: infeksi pada selaput otak (meningen) yang disebabkan karena bakteri dan virus atau jamur.
Mekanisme: organisme masuk ke dalam otak melalui aliran darah yang berasal dari sekret hidung dan
sekret telinga. Invasi kuman menyebabkan TIK meningkat, sehingga mengakibatkan gangguan perfusi
jaringan serebral. Invasi kuman juga dapat menyebabkan gangguan fungsi sistem regulasi berupa
hipertemia yang menyebabkan gangguan metabolisme otak dan gangguan keseimbangan ion kalium
dan natrium sehingga terjadi kejang.
Manifestasi klinis: peningkatan TIK (kejang, sakit kepala, perubahan tingkat kesadaran), kaku kuduk,
tanda Kernig positif, tanda Bruzinzki positif, dan fotopobia.
Penanganan: perawatan waktu kejang: hisap lendir, cegah cidera, dan longgarkan baju.
Pengobatan simptomatik: untuk kejang dan panas.
Pengobatan suportif: pemberian cairan intravena, isolasi, mempertahankan hidrasi maksimal, mencegah
dan mengatasi komplikasi, mempertahankan ventilasi, mengurangi tekanan intrakranial yang meningkat,
penanganan syok.
Hidrosepalus

Pengertian: suatu keadaan patologi otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinalis yang
disebabkan baik oleh produksi yang berlebih maupun gangguan absorbs dengan atau tidak disertai TIK
yang meninggi sehingga terjadi pelebaran ruang tempat aliran CSS.
Mekanisme: kondisi CSS yang abnormal dapat disebabkan karena produksi likuor yang berlebih,
peningkatan resistensi aliran likuor, dan peningkatan tekanan sinus venosa, yang berdampak pada
peningkatan TIK.
Manifestasi klinis: pembesaran kepala abnormal (LK > 40 cm), sunken eyes, fontanel terbuka dan tegang,
tulang kepala sangat tipis dan vena-vena menonjol, dan perkembangan mengalami keterlambatan.
Penanganan: tata laksana dengan mengurangi produksi cairan melalui pembedahan (pembuatan VP
shunt).

Pendekatan Proses Keperawatan

Fokus Pengkajian
Menentukan karakteristik kejang yang merupakan gangguan pada fungsi otak yang normal sebagai
akibat dari aliran elektrik yang abnormal yang berdampak hilangnya kesadaran, gerakan tubuh tidak
terkendali, perubahan perilaku dan sensasi, perubahan sistem otonom.
Menentukan fungsi saraf kranial dengan melihat respon pupil, menentukan perubahan suhu, adanya
kaku kuduk, reflex Babinski, Kernig, dan Bruzinzki.
Menentukan peningkatan tekanan intrakranial (fontanel cembung, muntah proyektil, dan kesadaran
menurun).
Pemeriksaan penunjang: lumbal pungsi, EEG, serum elektrolit dan glukosa, kultur darah.

Fokus Diagnosis
Hipertemia terjadi karena proses inflamasi dan infeksi.
Risiko gangguan perfusi jaringan serebral yang disebabkan adanya penurunan sirkulasi darah ke otak
yang ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intracranial.
Risiko cedera yang terjadi karena adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat
kesadaran.
Nyeri yang terjadi karena adanya iritasi lapisan otak.
Fokus Intervensi dan Implementasi

Mempertahankan suhu stabil (kompres hangat/water sponging, antipiretik, antibiotik)

Mencegah cedera dan kejang berulang
Kolaborasi pemberian antikonvulsan
Pendidikan kesehatan pada orang tua cara penanganan kejang di rumah
Pemberian obat per rectal
Perawatan VP shunt
Perawatan integritas kulit
Pemberian posisi saat kejang
Stimulasi tumbuh kembang
Fokus Evaluasi

Tidak terjadi kejang berulang

Anak terbebas dari demam/cedera
Orang tua memahami cara penanganan kejang di rumah
Orang tua memahami perawatan VP shunt yang dapat dilakukan oleh orang tua di rumah

Sistem Perkemihan
Materi
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Pengertian: infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh adanya invasi mikroorganisme pada saluran
kemih.
Mekanisme: adanya mikroorganisme yang masuk ke dalam saluran kemih mengakibatkan penurunan
resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih, sehingga menjadi media pertumbuhan
mikroorganisme yang selanjutnya akan menyebabkan gangguan fungsi ginjal. Mikroorganisme yang naik
dari kandung kemih ke ginjal, karena seringnya air kemih tertahan di kandung kemih akan menyebabkan
distensi berlebihan sehingga menimbulkan nyeri.
Manifestasi klinis: sakit saat berkemih, berkemih tidak sampai tuntas, ada riwayat kurang bersih saat
berkemih, hematuria, demam, dan nyeri punggung dan pinggang.
Penanganan: pemberian antibiotik dan antipiretik, meningkatkan asupan cairan 2-3 lt/hari, penggunaan
pakaian dalam terbuat dari bahan katun, membersihkan perineum dari arah depan ke belakang.
Sindrom Nefrotik

Pengertian: kondisi yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas membrane glomerulus terhadap
protein yang mengakibatkan kehilangan protein plasma yang menyebabkan hypoalbuminemia.
Mekanisme: menurunnya albumin menyebabkan tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan
intravaskular berpindah ke dalam interstisial. Perpindahan cairan menjadikan volume cairan
intravaskular berkurang sehingga akan menurunkan jumlah aliran darah ke renal. Akibat hipovolemia
akan berdampak pada ginjal yang akan melakukan kompensasi dengan merangsang renin angiotensin,
peningkatan sekresi antidiuretik (ADH) dan sekresi aldosteron sehingga terjadi retensi natrium dan air
menyebabkan edema.
Manifestasi klinis: edema di sekitar mata (periorbital), edema di ekstrimitas, edema anasarka, asites,
malaise, sakit kepala.
Penanganan: penatalaksanaan farmakologi: terapi kortikosteroid, terapi immunosupresan, dan terapi
diuretik. Penatalaksanaan non farmakologi: pencegahan infeksi, mencegah kerusakan kulit, nutrisi (diet
sindrom nefrotik) dan kebutuhan cairan (pembatasan asupan cairan), istirahat, dan dukungan bagi anak.

Pendekatan Proses Keperawatan

Fokus Pengkajian
Anamnesis: menentukan faktor resiko infeksi saluran kemih, menentukan tanda kongesti,
iritasi/ketidaknyamanan genital, darah dalam urin, sering merasakan dorongan untuk berkemih namun
urin yang keluar sedikit, urin berwarna pekat (kadang berdarah), ketidaknyamanan pada daerah pervis,
rasa sakit pada daerah pubis, perasaan tertekan pada daerah perut bagian bawah, demam rasa terbakar
dan perih saat berkemih, nyeri di daerah punggung dan pinggang, mual, muntah, berat badan
meningkat, mudah lelah, dan demam.
Inspeksi: edema periorbital, ekstrimitas, anasarka, asites, hematuria, adanya pruritus, keletihan,
perubahan warna kulit pada sindrom nefrotik, pernapasan cepat, keterlambatan perkembangan, wajah
tampak sembab, kenaikan berat badan.
Palpasi: distensi kandung kemih, edema labia/srotum.
Pemeriksaan laboratorium: leukosuria, hematuria, kultur urin, hitung koloni, bakteriologi, urinalisis, dan
protein urin.

Fokus Masalah
Kelebihan volume cairan diakibatkan kerusakan pada glomerulus yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas glomerulus dan hilangnya protein plasma, penurunan albumin dalam darah, penurunan
tekanan osmotik, perpindahan cairan intravaskuler ke instersisial yang menyebabkan edema.
Nyeri dikarenakan adanya proses inflamasi pada kandung kemih menyebabkan obstruksi saluran kemih
yang bermuara pada vesika urinaria yang mengakibatkan kontraksi di dinding vesika urinaria.
Perubahan pola eliminasi disebabkan karena adanya obstruksi mekanik pada kandung kemih atau
struktur traktus urinarius lain yang menyebabkan iritasi uretra sehingga mengalami oliguria.

Fokus Intervensi dan Implementasi

Monitor balance cairan.
Monitor hasil laboratorium.
Monitor karakteristik urin.
Diet rendah natrium.
Istirahat dan aktivitas seimbang.
Tehnik relaksasi.
Pendidikan kesehatan tentang perineal hygiene yang tepat.

Fokus Evaluasi
Anak mengalami haluaran urin yang adekuat sesuai usia
Edema berkurang
Pola eliminasi normal
Warna urin: jernih
Orang tua melakukan perineal hygiene dengan tepat
Sistem Hematologi dan Imunologi

Sistem Hematologi dan Imunologi

Materi
Thalasemia
Pengertian: suatu kelompok anemia hemolitik kongenital yang diturunkan secara autosomal disebabkan
karena kekurangan sintesis rantai polipeptida yang menyusun molekul globin dan haemoglobin.
Mekanisme: sumsum tulang tidak mampu membentuk protein yang dibutuhkan untuk memproduksi
hemoglobin sebagaimana mestinya sehingga eritrosit mudah rusak (umur eritrosit lebih pendek/kurang
dari 100 hari) akibatnya terjadi anemia.
Manifestasi klinis: pucat, lemah, berat badan kurang, memerlukan transfusi rutin, splenomegali,
hepatomegaly, perut membuncit, konjungtiva anemis, bentuk wajah khas thalassemia.
Penanganan: transfusi rutin, dengan tambahan pemberian asam folat, vitamin E, splenektomi, stimulasi
pertumbuhan dan perkembangan. Observasi efek samping kelasi besi seperti demam, sakit perut, sakit
kepala, gatal, sukar bernapas, observasi gangguan fungsi jantung (gagal jantung).

Demam Berdarah Dangue

Pengertian: demam yang disebabkan oleh virus Dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
Aegypti.
Mekanisme: infeksi virus Dengue menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler, sehingga
cairan dari intravaskuler keluar ke vaskuler yang mengakibatkan terjadinya pengurangan volume plasma
yang menyebabkan hipovolemia, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasi, dan renjatan demam.
Manifestasi klinis: demam disertai sakit kepala, mual, dan nyeri otot seluruh tubuh.
Penanganan: tanpa renjatan: pemberian cairan oral bila anak masih mau minum dan tidak muntah,
berikan antipiretik, dan kompres hangat. Jika disertai renjatan: pemberian cairan parenteral untuk
mengatasi dan mengurangi risiko syok.

Proses Keperawatan
Fokus Pengkajian
Pada thalasemia: mudah lelah, letargis, anoreksia, sesak napas, penebalan tulang kranial, pembesaran
limpa dan hepar, serta menipisnya tulang kartilago, konjungtiva pucat, kulit pucat dan berwarna
keabuan (hemosiderosis), anemia (Hb rendah), gangguan tumbuh kembang dan riwayat transfusi darah
rutin.
Pada DHF: demam terus menerus 2-7 hari, hepatomegali, tanda presyok (nadi lemah dan cepat, tekanan
nadi menurun, tekanan darah menurun, dan kulit teraba dingin), terdapat petekhie, uji tourniquet
positif, perdarahan gusi, hematemesis, melena, nyeri sendi dan nyeri kepala terjadi karena peningkatan
permeabilitas pembuluh darah yang berdampak adanya kebocoran plasma.
Pemeriksaan laboratorium: darah tepi (HB minimal 8 g/dl- 9,5 g/dl, hematrokit 33-38%, trombosit
200.000/m-400.000/m, lekosit 9.000-12.000/mm3), dan foto rontgen
Klasifikasi DHF: Derajat I : demam disertai gejala tidak khas, uji touniqut +, Derajat II : derajat I ditambah
perdarahan spontan (perdarahan di hidung/epistaksis, hematemesis, melena), Derajat III : jika
ditemukan kegagalan sirkulasi darah dengan nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun, hipotensi
disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah, Derajat IV : terdapat renjatan berat, nadi tidak teraba,
tekanan darah tidak teratur.

Fokus Masalah
Pada Thalasemia
Perfusi perifer tidak efektif disebabkan karena penurunan komponen sel darah (eritrosit) yang
diperlukan untuk pengangkutan oksigen
Intoleransi aktivitas disebabkan karena tidak seimbang antara suplai O2 dan kebutuhan
Pada kasus DHF
Hipertemia karena proses inflamasi, peningkatan laju metabolisme, dan dehidrasi
Risiko perdarahan disebabkan karena trombositopenia.
Defisit volume cairan disebabkan kehilangan volume cairan aktif, dan kegagalan mekanisme regulasi.

Fokus Intervensi dan Implementasi

Terapi rehidrasi oral/parenteral, monitor hasil laboratorium, manajemen nyeri.
Tingkatkan oksigenasi jaringan, cegah atau minimalkan perdarahan.
Istirahat dan kompres.
Observasi tanda vital tiap jam.
Observasi Ht, Hb dan trombosit secara periodik.
Kolabori pemberian transfusi, monitor reaksi transfusi.
Pengambilan sampel darah, uji tourniquet, transfusi darah.
Rujuk ke komunitas talasemia.

Fokus Evaluasi
Tidak ada tanda dehidrasi dan perdarahan, hasil laboratorium dalam rentang normal.
Perfusi perifer efektif: suhu normal, akral hangat, CRT < 3 detik, Hb optimal 10 mg/dl.
Sistem Penginderaan
Materi
Konjungtivitis
Pengertian: infeksi atau inflamasi pada konjungtiva mata (akut maupun kronis).
Mekanisme: mikroorganisme atau allergen menyebabkan iritasi pada kelopak mata sehingga kelopak
mata sukar membuka dan menutup secara sempurna. Kelopak mata menjadi kering sehingga
menyebabkan konjungtivitis.
Manifestasi klinis: pelebaran pembuluh darah menyebabkan peradangan yang ditandai dengan sklera
dan konjungtiva yang merah, edema, rasa nyeri, dan adanya sekret mukopurulen.
Penanganan: dapat hilang/sembuh sendiri tergantung penyebab. Antibiotik salep dan pembersihan
kelopak mata dapat dilakukan.

Infeksi Telinga (Otitis Media Akut dan Otitis Media Supuratif Kronis)
Pengertian: OMA dan OMSK terjadi karena invasi mikroorganisme ke dalam telinga tengah. Pada OMA
terjadi kurang dari 14 hari sedangkan OMSK terjadi lebih dari 14 hari.
Mekanisme: mikroorganisme masuk ke cavum nasi dan telinga menyebabkan peradangan yang
menyebabkan terbentuknya eksudat yang terakumulasi. Infeksi dapat menjalar ke tulang mastoid dan
terjadi mastoiditis.
Manifestasi klinis: keluar cairan eksudat dari telinga, anak mengeluh sakit dan tidak nyaman, kadang
menyebabkan penurunan fungsi pendengaran. Bila terjadi mastoiditis ditemukan adanya pembengkakan
di belakang telinga.
Penanganan: Pemberian antibiotik, tetes telinga, pembersihan telinga, dan edukasi cara membersihkan
telinga yang terdapat eksudat.

Pendekatan Proses Keperawatan

Fokus Pengkajian
Pada konjungtivitis: hiperemia di mata, adanya cairan yang keluar di mata, edema kelopak mata, dan
nyeri.
Pada OMA/OMSK: adanya cairan eksudat yang keluar dari telinga, kemerahan pada membrane timpani.
Mastoiditis: nyeri belakang telinga, pembengkakan belakang telinga, adanya cairan keluar dari telinga.

Fokus Masalah
Gangguan persepsi sensoris: penglihatan: gangguan penurunan penglihatan yang disebabkan karena
adanya proses infeksi pada konjungtiva yang ditandai dengan adanya kemerahan/eksudat pada
konjungtiva.
Nyeri disebabkan proses peradangan.
Gangguan persepsi pendengaran disebabkan karena adanya proses infeksi/imflamasi pada telinga
dalam.

Fokus Intervensi dan Implementasi

Membersihkan kelopak mata.
Membersihkan telinga.
Memberikan posisi yang nyaman.
Memberikan antibiotik dan analgesic.

Fokus Evaluasi
Persepsi sensorik tidak terganggu.
Nyeri berkurang dan hilang.
Suhu dalam batas normal.
Tidak ada sekret pada mata atau telinga.
Pelayanan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan
Materi
Imunisasi Dasar
BCG diberikan pada usia 0-1 bulan (masih dapat diberikan sampai usia 2 bulan). Vaksin ini ditujukan
untuk mencegah TBC, dengan dosis pemberian 0,05 ml dan route pemberian di intrakutan.
DPT diberikan pada usia 2 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan. Vaksin ini ditujukan untuk mencegah Difteri,
Pertusis, dan Tetanus dengan dosis pemberian 0,5 ml dan route pemberian intramuskuler.
Polio diberikan pada usia 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan. Vaksin ini ditujukan untuk mencegah
polio yang diberikan secara oral sebanyak 2 tetes sekali pemberian.
Hepatitis diberikan mulai dari bayi baru lahir dengan dosis 0,5 ml secara intramuskuler. Vaksin ini
diberikan sebanyak 4 kali pada usia saat lahir, 2 bulan, 3 bulan dan 4 bulan. Diberikan sebagai upaya
untuk mencegah penyakit hepatitis.
Campak diberikan pada usia 9 bulan dengan dosis 0,5 ml dan diberikan secara intramuskuler. Diberikan
sebagai upaya untuk mencegah penyakit campak, dan kejadian pneumonia akibat infeksi Rubeola.
Beberapa vaksin diberikan bersamaan dengan istilah yang biasa digunakan yaitu pemberian vaksin
Combo (DPT dan Hepatitis). Berikut jadwal pemberian imunisasi dasar:

Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Menentukan usia kronologis

Cara menentukan usia kronologis anak yaitu tanggal pemeriksaan dikurangi dengan tanggal lahir.
Contoh: tanggal pemeriksaan 21 Januari 2018 dan tanggal lahir 30 Oktober 2016,

21 – 01 – 2018
30 – 10 – 2016
21 – 02 – 1
Jadi usia anak 21 hari 2 bulan 1 tahun atau 1 tahun 2 bulan 21 hari, dan dijadikan bulan maka usia anak
15 bulan. Pada anak yang lahir prematur maka penentuan usia kronologisnya dikurangi selisih usia
matur (40 minggu) dengan usia minggu prematurnya. Misalnya pada hitungan di atas jika anak lahir
prematur usia 36 minggu maka usia kronologis anak akan dikurangi 4 minggu sehingga anak berusia 14
bulan.

image
Menentukan perkembangan dengan KPSP
Pada pemeriksaan perkembangan, dilakukan dengan Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP). Hasil
pemeriksaan diinterpretasikan sebagai berikut:

Bila hasil Ya 9 - 10 maka diinterpretasikan sesuai

Bila hasil Ya 7 - 8 maka diinterpretasikan meragukan
Bila hasil Ya < 7 maka diinterpretasikan risiko penyimpangan
Bayi Berat Lahir Rendah

Pengertian: bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr tanpa memperhatikan usia gestasi.
Mekanisme: bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr sering mengalami hipotermia
disebabkan karena sedikitnya lemak coklat dan tingginya perbandingan luas permukaan tubuh dengan
berat badannya. Sebagian BBLR terjadi pada bayi yang lahir kurang bulan (prematur) sehingga sering
ditemukan masalah prematuritas organ seperti reflek hisap yang lemah. Selain itu, jika bayi lahir pada
usia gestasi kurang dari 32 minggu, bayi sering mengalami masalah pernapasan karena defisiensi
surfaktan.
Manifestasi klinis: berat badan kurang dari 2500 gram, bayi tampak kecil, risiko mengalami masalah
pernapasan dan termoregulasi, lanugo banyak, lemak subkutan sedikit, banyak tidur, tangisan lemah.
Sebagian BBLR memiliki reflek hisap dan menelan yang lemah serta masalah pernapasan.
Penanganan: menentukan usia kehamilan, menilai reflek primitif pada BBLR, mengidentifikasi berat lahir
serta tanda-tanda vital. Selain itu diperlukan tindakan mempertahankan suhu stabil (rawat dalam
inkubator atau perawatan metode kanguru), pemberian oksigen, perawatan suportif: pemberian cairan,
nutrisi yang adekuat (nutrisi parenteral dan pemberian ASI).

Proses Keperawatan Bayi Berat Lahir Rendah

Fokus Pengkajian
Berat badan kurang dari 2500 gram, reflek hisap dan menelan lemah, lemak subkutan tipis, suhu kurang
dari 36,4°C, gerakan bayi kurang aktif dan usia kehamilan/gestasi.

Fokus Masalah Keperawatan

Hipotermia yang disebabkan karena gangguan termoregulasi.
Kekurangan nutrisi dikarenakan lemahnya reflek hisap dan menelan.
Gangguan pertukaran gas dikarenakan prematuritas organ pernapasan.
Cemas orang tua disebabkan karena kondisi bayinya.

Fokus Intervensi dan Implementasi

Hangatkan bayi dengan meletakkan dalam radian warmer, incubator atau perawatan metode kanguru.
Pemberian nutrisi parenteral jika tidak dapat diberikan secara oral
Pemberian ASI melalui OGT
Pemberian ASI dengan menyusu langsung jika reflex hisap dan menelan adekuat.
Perawatan di ruang intensif untuk mendapatkan dukungan ventilasi mekanik.
Edukasi kepada orang tua tentang keadaan bayinya serta edukasi pemberian ASI
Fokus Evaluasi
Suhu dalam batas normal (36,5 s.d. 37,5°C).
Penurunan berat badan tidak lebih dari 10% BBL (pada minggu pertama).
Tanda-tanda vital dalam batas normal (Frekuensi napas 30-60x/menit, frekuensi nadi 140-160x/menit).
Orang tua berperan aktif dalam perawatan.

Hospitalisasi
Pengertian: hospitalisasi adalah masuknya seorang anak ke dalam rumah sakit atau masa saat anak
dirawat di rumah sakit.
Sumber stressor hospitalisasi: sumber stressor yaitu lingkungan baru, berpisah dengan keluarga atau
teman sebaya, kehilangan kontrol, dan kurangnya informasi pada anak mulai usia pra sekolah.
Respon penerimaan hospitalisasi: diawali dengan tahap protes (menangis kuat, menjerit, memanggil
orang terdekat, menendang, tidak mau ditinggal oleh orang tua dan agresif terhadap orang baru), tahap
putus asa (tampak tenang, menangis berkurang, tidak aktif, tidak berminat bermain, tidak nafsu makan,
membina hubungan yang dangkal dengan orang lain), tahap menerima (mulai tertarik dengan
lingkungan yang baru).
Intervensi dampak hospitalisasi: rooming in, partisipasi orang tua dan keluarga, ruang perawatan seperti
suasana rumah, meminimalkan tindakan invasif, penjelasan secara konkrit mulai anak usia pra sekolah,
fasilitasi teman sebaya untuk berkunjung dan memberikan kesempatan sosialisasi.

CONTOH SOAL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN

Balita laki-laki usia 2 tahun dibawa ibu ke Puskesmas dengan keluhan mencret 5x sehari dan anak
tampak lemas. Hasil pengkajian: rewel, mata cekung dan mukosa bibir kering. Perawat akan
menentukan derajat dehidrasi dengan pendekatan MTBS.

Apakah data yang perlu dikaji lebih lanjut pada kasus tersebut?
a. Capillary Refill Time
b. Cubitan kulit perut
c. Konsistensi feses
d. Berat badan
e. Suhu
Pembahasan:
Berdasarkan pendekatan MTBS, data penting yang perlu dikaji untuk menentukan derajat dehidrasi
adalah cubitan kulit perut kembali lambat atau sangat lambat, malas minum atau minum dengan lahap,
mata cekung, dan gelisah atau rewel.

Strategi:

Lakukan scanning untuk fokus pada data-data hasil pengkajian dehidrasi berdasarkan pendekatan MTBS.
Capillary Refill Time, konsistensi feces, suhu, dan berat badan bukan merupakan indikator derajat
dehidrasi berdasarkan MTBS.

Jawaban: B

CONTOH SOAL MASALAH & DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PEMBAHASAN

Anak laki-laki usia 5 tahun dirawat di ruang anak dengan keluhan batuk disertai demam. Hasil
pengkajian: tidak nafsu makan, rewel, sulit tidur pada malam hari, sputum kental, terdengar ronchi di
kedua lapang paru, frekuensi napas 30x/menit, frekuensi nadi 90x/menit, suhu 37,9⁰C.

Apakah masalah keperawatan utama pada kasus tersebut?

a. Bersihan jalan napas tidak efektif
b. Gangguan pertukaran gas
c. Risiko defisit nutrisi
d. Gangguan pola tidur
e. Hipertermia

Pembahasan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif merupakan kondisi jalan nafas yang tidak normal akibat adanya
penumpukan sputum yang kental atau berlebihan yang sulit untuk dikeluarkan. Bersihan jalan nafas
efektif ditandai dengan tidak ada batuk, tidak ada sputum dan bunyi nafas vesikuler.

Strategi:
Hasil scanning data abnormal pada kasus diatas didapatkan data menonjol pada gangguan sistem
pernapasan yaitu sputum kental, ronkhi dikedua lapang paru dan batuk. Pada option jawaban terdapat 2
masalah sistem pernapasan. Data abnormal (sputum kental, ronkhi dikedua lapang paru dan batuk)
pada kasus merupakan data mayor pada masalah bersihan jalan nafas tidak efektif yang merupakan
masalah prioritas. Pada option jawaban pertukaran gas (b) tidak cukup data untuk menegakkan masalah
tersebut.

Jawaban: A

CONTOH SOAL INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWAN DAN PEMBAHASAN

Balita perempuan usia 2 tahun dibawa ibunya ke UGD karena sesak napas dan batuk. Hasil pengkajian:
anak tidak bisa mengeluarkan sekret, terdengar bunyi wheezing, frekuensi napas 46x/menit. Keluarga
tampak khawatir dengan anaknya.

Apakah tindakan keperawatan utama pada kasus tersebut?

a. Atur posisi semi fowler atau fowler
b. Pemberian oksigen pada anak
c. Anjurkan batuk efektif
d. Lakukan inhalasi
e. Lakukan suction

Pembahasan:
Pada kasus tersebut terjadi penyempitan bronchus yang ditunjang oleh data adanya bunyi wheezing.
Melonggarkan bronchus diperlukan broncodilator yang diberikan per inhalasi. Inhalasi adalah pemberian
obat secara langsung ke dalam saluran nafas melalui penghisapan yang mempunyai keuntungan yaitu
obat bekerja langsung pada saluran napas.

Strategi:
Fokuskan pada usia anak. Usia anak pada kasus tersebut adalah 2 tahun. Pilihan (a dan c) tidak efektif
dilakukan pada anak usia tersebut. Pilihan (b) tidak memungkinkan dilakukan karena tidak mengatasi
masalah. Pilihan (e) merupakan kelanjutan dari prioritas intervensi yaitu pemberian inhalasi.
Jawaban: D

Referensi:
Keyle, T.E. & Carman, S. (2010/2015). Buku ajar keperawatan pediatri volume 1. Jakarta: EGC
Keyle, T.E. & Carman, S. (2010/2015). Buku ajar keperawatan pediatri volume 2. Jakarta: EGC
Keyle, T.E. & Carman, S. (2010/2015). Buku ajar keperawatan pediatri volume 3. Jakarta: EGC
Keyle, T.E. & Carman, S. (2010/2015). Buku ajar keperawatan pediatri volume 4. Jakarta: EGC
Pillitteri, A. (1999). Maternal & child health nursing: Care of the childbearing & childrearing family (3rd
edition). Philadelpia: JB Lippincot.
PPNI (2016). Standar diagnosis keperawatan Indonesia: Definisi dan indicator diagnostik (Ed 1). Jakarta:
DPP PPNI.
WHO (2013). Pocket book of hospital care for children: Guidelines for the management of common
childhood ilnesses (2nd edition). Geneva: WHO
Departemen Keperawatan Maternitas
Materi pada Area Antenatal
Materi
Fokus materi pada area antenatal sebagai berikut:
Status obstetri
Gravida (G): adalah jumlah kehamilan, tanpa melihat lamanya termasuk kehamilan saat ini.
Para/Persalinan/Partus (P): adalah kelahiran setelah gestasi 20 mg, tanpa melihat kondisi bayi hidup /
mati. Abortus (P): adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan dengan
batasan gestasi kurang dari 20 minggu.
Menghitung usia kehamilan
TFU (cm) x 2/7 = usia kehamilan (bulan)
TFU (cm) x 8/7 = usia kehamilan (minggu)
Menghitung taksiran persalinan
Menentukan taksiran persalinan berdasarkan rumus Neagle:
Rumus: (+ 7 – 3 +1) untuk HPHT bulan April - Desember
(hari ditambah 7, bulan dikurangi 3, tahun ditambah 1)
(+7 +9 +0) untuk HPHT bulan Januari – Maret
(hari ditambah 7, bulan ditambah 9, tahun ditambah 0)

Palpasi Leopold
Leopold I: menentukan TFU dan bagian janin yang terdapat difundus.
Leopold II: menentukan letak punggung.
Leopold III: menetukan presentasi janin, apakah presentasi janin sudah masuk PAP.
Leopold IV: sejauh mana presentasi masuk PAP.
Adaptasi perubahan sistem tubuh
Pemeriksaan fisik ibu masa kehamilan
Gangguan-gangguan dan penyakit pada masa kehamilan:
Perdarahan pada awal kehamilan: Abortus, KET dan Mola Hidatidosa.
Perdarahan pada kehamilan lanjut: Placenta Previa dan Solutio Plasenta.
Penyakit yang terjadi pada masa kehamilan: Hyperemisis gravidarum dan PEB
Proses Keperawatan Pada Area Antenatal

Aspek Pengkajian:
Menentukan: status obstetrik, menentukan usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun TFU, dan
menentukan taksiran persalinan.
Mengidentifikasi adaptasi fisiologis dan psikologis pada masa kehamilan (Hyperpigmentasi pada kulit,
anemia fisiologis, kondisi payudara, mengidentifikasi posisi, letak, presentasi dan penurunan presentasi,
menghitung DJJ, menghitung gerakan janin, reflek patella dan edema pada kaki.
Mengidentifikasi tanda dan bahaya perdarahan pada awal kehamilan: Abortus, KET dan Mola hidatidosa
Mengidentifikasi tanda dan bahaya perdarahan pada kehamilan lanjut: Plasenta previa dan Solusio
plasenta.
Mengidentifikasi penyakit yang timbul karena kehamilan: Hiperemesis gravidarum, Preeklampsia dan
Eklampsi.

Aspek Diagnosa Keperawatan:

Risiko defisit nutrisi, nausea, risiko cedera ibu, risiko cedera janin, risiko gangguan hubungan ibu dan
janin, resiko kehamilan tidak dikehendaki, kesiapan peningkatan proses keluarga dan konstipasi.

Aspek Intervensi/ Implementasi

Pemenuhan kebutuhan nutrisi, keseimbangan cairan, mencegah terjadinya cedera ibu dan janin, edukasi
antenatal, asuhan keperawatan pada kehamilan, memberikan asuhan keperawatan antenatal
berdasarkan transkultural/budaya, teknik bernapas, monitoring perdarahan, manajemen perdarahan,
pemeriksaan payudara, persiapan melahirkan, dukungan pengambilan keputusan, dukungan emosional,
pendidikan kesehatan, screening kesehatan, perawatan kehamilan resiko tinggi, perawatan bayi baru
lahir, nutrisi, dan mencegah/pengurangan pendarahan.
Aspek Evaluasi
Keberhasilan dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi: Berat badan meningkat, porsi makan dihabiskan,
dan patuh pada diet.
Keseimbangan cairan: Mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis, dan kelopak mata tidak cekung.
Pencegahan cedera ibu: Tidak terjadi cidera dan tanda-tanda vital normal.
Kebutuhan oksigenasi: Respirasi nomal, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, dan tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Manajemen nyeri: Rentang skala nyeri menurun, pasien mampu menggunakan tehnik-tehnik untuk
menurunkan nyeri (relaksasi dan distraksi).
Kesehatan spiritual: Pasien mampu menggunakan pendekatan spiritual untuk mengatasi masalah
kesehatan.
Keseimbangan elektrolit: Hasil laboratorium elektrolit normal
Kontrol kecemasan diri: Pasien mampu menggunakan koping untuk mengatasi kecemasan
Kontrol mual muntah: Pasien mampu mengontrol mual dan muntah
Kontrol resiko kehamilan tidak diharapkan: Pasien mampu menggunakan koping untuk menerima
kehamilan.
Mempertahankan pemberian ASI: ASI adekuat.
Perilaku kesehatan ibu antenatal: Pasien mampu mempertahankan perilaku sehat.
Perilaku kesehatan perinatal: Pasien mampu mempertahankan perilaku sehat pada masa perinatal.
Perilaku Promosi Kesehatan: Pasien mampu meningkatkan status kesehatan.
Pencegahan cedera janin: DJJ normal, Pergerakan janin aktif, dan CTG reassuring.

Materi Pada Area Intranatal

Materi
Asuhan keperawatan pada perempuan pada masa persalinan dan bayi segera setelah lahir:
Partograf
Kemajuan persalinan
Bounding and Attachment
APGAR score
Manajemen kala III
Observasi kala IV
Management nyeri persalinan
Gangguan-gangguan pada masa persalinan: Distocia (CPD) dan Ketuban Pecah Dini (KPD)

Pendekatan Proses Keperawatan Intranatal

Aspek Pengkajian:
Kemajuan persalinan (pemeriksaan dalam), bugar dan APGAR score, observasi tanda tanda kala III,
observasi kala IV, KPD dan Partograf (DJJ, pembukaan dan penurunan presentasi, kontraksi uterus,
ketuban, moulage, TD, nadi dan observasi kandung kemih).
Aspek Diagnosa Keperawatan:
Nyeri persalinan, ansietas, risiko cedera ibu, risiko cedera janin, risiko perdarahan, defisit volume cairan,
penurunan curah jantung, pola napas tidak efektif, gangguan pola tidur, keletihan, dan gangguan rasa
nyaman.

Aspek Intervensi/Implementasi:
Manajemen nyeri persalinan (non farmakologis dan farmakologis). Pendekatan secara non farmakologis
tanpa penggunaan obat-obatan seperti relaksasi, masase, akupresur, akupunktur, kompres panas atau
dingin dan aromaterapi, sedangkan secara farmakologis melalui penggunaan obat-obatan.
Asuhan persalinan normal (APN): Observasi kemajuan persalinan, pemeriksaan dalam, amniotomi,
mencegah laserasi perineum, Bounding attachment/IMD, manajemen aktif kala III, masase uterus dan
observasi kala IV.
Mencegah hipotermi bayi: konveksi, konduksi, radiasi dan evaporasi.
Melaksanakan asuhan keperawatan intranatal berdasarkan budaya
Penggunaan partograf
Manajemen cairan
Dukungan spiritual
Aspek Evaluasi:

Keberhasilan pemenuhan kebutuhan pada ibu masa intranatal dan bayi baru lahir (BBL)
Manajemen nyeri: Pasien mampu menggunakan tehnik-tehnik untuk menurunkan nyeri (relaksasi dan
distraksi)
Dukungan spiritual: Pasien mampu menggunakan pendekatan spiritual dalam menghadapi persalinan
Pasien kooperatif selama proses persalinan (Kala I – IV)
Memfasilitasi lingkungan ekstra uteri
Memfasilitasi budaya pasien yang mendukung terhadap kesehatan
Mendokumentasikan proses persalinan dalam partograf
Keseimbangan cairan: mukosa bibir lembab, turgor kulit elastis, dan kelopak mata tidak cekung.
Keseimbangan elektrolit: Hasil laboratorium elektrolit normal
Materi Pada Area Postnatal

Pokok Materi
Asuhan Keperawatan Pada Perempuan Pada Masa Nifas:
Involusi uteri
Manajemen laktasi
Reflek menyusui pada bayi
Menilai REEDA
Keluarga berencana
Pemeriksaan fisik ibu masa nifas
Gangguan-gangguan dan penyakit pada masa nifas: Perdarahan postpartum: Atonia uteri dan laserasi
pada jalan lahir dan infeksi postpartum
Pendekatan Proses Keperawatan Postnatal
Aspek Pengkajian:
Mengidentifikasi kondisi payudara dan puting, mengidentifikasi refleks menyusu pada bayi,
mengidentifikasi kontraksi dan involusi uterus, mengidentifikasi diastasis rectus abdominis (DRA), after
pain, menilai bising usus, distensi kandung kemih, menilai REEDA, karakteristik lochea, haemoroid,
mengidentifikasi tanda homan, mengidentifikasi tentang keluarga untuk penggunaan kontrasepsi,
mengidentifikasi kondisi atonia uteri, mengkaji trauma/laserasi persalinan, mengidentifikasi adaptasi
fisiologis dan psikologis postpartum, dan mengidentifikasi budaya yang mempengaruhi kondisi ibu masa
postpartum.

Aspek Diagnosa keperawatan:

Risiko infeksi, risiko ketidakseimbangan cairan, kurang pengetahuan, ketidakcukupan ASI, kesiapan
untuk proses menyusui, terputusnya proses menyusui, ketidakefektifan proses menyusui, nyeri, ketidak
nyamanan pasca partum, ansietas, berduka, kesiapan peningkatan menjadi orang tua, pencapaian
peran menjadi orang tua, resiko gangguan perlekatan, resiko pengasuhan tidak efektif, resiko infeksi,
resiko injuri, retensi urine, menyusui efektif, dan menyusui tidak efektif.

Aspek Intervensi/Implementasi:
Pencegahan infeksi, pencegahan perdarahan, pemberian ASI eksklusif, manajemen laktasi, penetapan
pemberian ASI, manajemen perdarahan postpartum, memberikan asuhan keperawatan postpartum
dengan pendekatan budaya, bladder training, discharge planning. Pendidikan orang tua: Bayi,
perawatan postpartum, konseling seksual, peningkatan kelekatan, keluarga berencana: kontrasepsi,
keluarga berencana, perawatan kelahiran caesar, observasi tanda vital, fasilitasi proses berduka:
kematian perinatal, dan hasil laboratorium.

Aspek Evaluasi
Pencegahan cedera ibu: Tanda-tanda vital normal
Kebutuhan oksigenasi: Frekuensi napas nomal, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, dan tidak ada
pernafasan cuping hidung
Manajemen nyeri: Rentang skala nyeri menurun, pasien mampu menggunakan tehnik-tehnik untuk
menurunkan nyeri (relaksasi dan distraksi)
Dukungan spiritual: Pasien mampu menggunakan pendekatan spiritual untuk mengatasi masalah
kesehatan
Keseimbangan elektrolit: Hasil laboratorium elektrolit normal
Kontrol kecemasan diri: Pasien mampu menggunakan koping untuk mengatasi kecemasan
Mempertahankan pemberian ASI: ASI adekuat
Perilaku kesehatan ibu postpartum: Pasien mampu mempertahankan perilaku sehat
Perilaku kesehatan perinatal: Pasien mampu mempertahankan perilaku sehat pada masa perinatal
Perilaku promosi kesehatan: Pasien mampu meningkatkan status kesehatan dan KB

Materi Kesehatan Reproduksi

Pokok-pokok materi
Gangguan-gangguan dan penyakit pada sistem reproduksi:
Asuhan keperawatan pada perempuan dengan kelainan menstruasi: Dismenore
Penyakit menular seksual: Gonorrhea, sipilis dan HIV/AIDS
Keganasan pada sistem reproduksi: Ca serviks dan ca payudara
Infeksi organ reproduksi: Servisitis dan vulvitis

Pendekatan Proses Keperawatan pada Kesehatan Reproduksi

Aspek Pengkajian:
Mengidentifikasi nyeri pada saat menstruasi
Mengidentifikasi adanya sekresi purulent, berbau dan perubahan warna dari area genital
Mengidentifikasi dengan SADARI pada area payudara
Mengintepretasi hasil pemeriksaan penunjang: Usapan vagina, IVA, papsmear, hasil laboratorium, hasil
PA, dan mamografi.
Aspek Diagnosa keperawatan:
Nyeri, risiko infeksi, harga diri rendah, risiko gangguan peran ibu, berduka/kehilangan, disfungsi seksual,
dan ketidakefektifan pola seksual.
Aspek Intervensi/Implementasi:
Manajemen nyeri, pencegahan transmisi, mekanisme koping, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
penunjang PA, deteksi dini: SADARI, Papsmear, IVA dan mamografi.
Aspek Evaluasi
Manajemen nyeri: Pasien mampu menggunakan tehnik-tehnik untuk menurunkan nyeri (relaksasi dan
distraksi)
Dukungan spiritual: Pasien mampu menggunakan pendekatan spiritual dalam menghadapi penyakit
Memfasilitasi budaya pasien yang mendukung terhadap kesehatan
Tatalaksana pencegahan infeksi dan transmisi: penggunaan APD

CONTOH SOAL PENGKAJIAN DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 28 tahun hamil 20 minggu datang ke poliklinik KIA untuk memeriksakan
kehamilan. Hasil pengkajian: riwayat persalinan tahun 2000 melahirkan bayi laki-laki usia kehamilan 38
minggu. Pada tahun 2005 melahirkan bayi perempuan usia kehamilan 37 minggu dan pada tahun 2010
mengalami keguguran saat usia kehamilan 12 minggu.
Bagaimanakah penulisan status obstetrik pada kasus tersebut?
a. G3 P1 A2
b. G3 P2 A1
c. G4 P2 A1
d. G4 P3 A0
 e. G4 P1 A2

Pembahasan:
Status obstetrik meliputi :
Gravida (G): adalah jumlah kehamilan, tanpa melihat lamanya termasuk kehamilan saat ini.
Para/Persalinan/Partus (P): adalah kelahiran setelah gestasi 20 mg, tanpa melihat kondisi bayi hidup /
mati
Abortus (A): adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan dengan
batasan gestasi kurang dari 20 minggu.
Contoh pencatatan kehamilan: G1 P0 A0 : Gravida 1, para 0, abortus 0 yang artinya pasien hamil anak
pertama belum pernah melahirkan ataupun abortus
Jadi pada kasus di atas menunjukkan kasus obstetri
Gravida 4 (saat ini hamil 20 minggu, persalinan tahun 2000 dan 2005, riwayat Keguguran tahun 2010)
Partus 2 (persalinan tahun 2000 dan 2005)
Abortus 1 (keguguran tahun 2010)

STRATEGI :
Kata kunci dari kasus tersebut bahwa pasien datang dalam kondisi hamil, sudah 2 kali melahirkan dan 1
kali abortus.
Jawaban : C

CONTOH SOAL DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 30 tahun G3P2A0 hamil 32 minggu datang ke poliklinik KIA dengan keluhan
sakit kepala dan pandangan kabur. Hasil pemeriksaan fisik: TD 160/100 mmHg, TFU 34 cm, punggung
kiri, presentasi kepala, DJJ 160 x/menit, edema tungkai bawah +2, dan proteinuria +1.
Apakah masalah keperawatan yang tepat pada pasien tersebut?
a. Nyeri akut
b. Kelebihan volume cairan
c. Ketidak efektifan proses kehamilan
d. Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin
e. Gangguan persepsi sensori: penglihatan
Pembahasan:
Preeklampsia adalah tekanan darah tinggi ≥ 140/90 disertai protein uria yang terjadi pada kehamilan
setelah 20 minggu sampai akhir minggu persalinan. Pada preeklamsia, volume plasma menurun,
sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit maternal. Perubahan ini membuat
perfusi organ maternal menurun (menyebabkan sakit kepala dan penurunan penglihatan), penurunan
perfusi ini juga ke janin (ini bisa menyebabkan gangguan pertumbuhan janin bahkan kematian janin).
Sehingga masalah keperawatan pada pasien di atas adalah resiko tinggi cedera pada ibu dan janin.

STRATEGI:
Pada kasus preeklampsia perawat memperhatikan 3 data penting yaitu peningkatan TD, edema, dan
protein uria. Setiap kehamilan dengan komplikasi preeklampsia menyebabkan resiko cidera pada ibu
dan janin.
Jawaban: D

CONTOH SOAL INTERVENSI/ IMPLEMENTASI DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 35 tahun G1P0A0 hamil 32 minggu datang ke UGD dengan keluhan keluar
darah dari kemaluan. Hasil pengkajian: perdarahan tanpa rasa nyeri dan berwarna merah terang, TFU 32
cm, punggung kiri, presentasi kepala dan DJJ 144x/menit.
Apakah tindakan keperawatan utama pada kasus tersebut?
a. Observasi pembukaan jalan lahir
b. Kolaborasi pemberian heparin
c. Anjurkan untuk tirah baring
d. Pantau intake output cairan
e. Pantau pergerakan janin

Pembahasan:
Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ketiga, dirawat di rumah sakit
tanpa periksa dalam. Penanganan plasenta previa bergantung kepada: Keadaan umum pasien, kadar Hb,
jumlah perdarahan yang terjadi, umur kehamilan/taksiran BB janin, jenis plasenta previa, paritas dan
kemajuan persalinan. Penanganan utama pada plasenta previa adalah istirahat/ tirah baring. Pemberian
tirah baring akan mengurangi penekanan plasenta dan pergerakan yang banyak dapat mempermudah
pelepasan plasenta sehingga dapat terjadi perdarahan.
STRATEGI
Pada pasien plasenta previa maka intervensi utama adalah tirah baring.
Jawaban : A

CONTOH SOAL EVALUASI DAN PEMBAHASAN

Seorang perempuan berusia 28 tahun G1P0A0 hamil 32 minggu, datang ke poli KIA untuk periksa
kehamilan. Hasil pengkajian tampak odema di wajah dan ektremitas. TFU 30 cm, punggung kiri,
presentasi kepala, DJJ 145x/menit. Perawat menjelaskan pada pasien cara menghitung gerakan janin.
Apakah hasil yang diharapkan dari intervensi tersebut?
a. Pasien mengatakan bayinya banyak bergerak
b. Pasien menyampaikan jumlah gerakan janin
c. Pasien mengatakan odema berkurang
d. Pasien mengatakan kondisinya baik
e. Pasien mengatakan bayinya sehat

Pembahasan
Cara menilai gerakan janin: Minta ibu hamil untuk berbaring miring dan menghitung 10 gerakan janin
dalam 2 jam. Janin dinilai sejahtera bila gerakan janin dirasakan ibu 10 kali dalam 2 jam. Pada kasus di
atas pasien diharapkan dapat menghitung gerakan janin dan mampu menyampaikan jumlah gerakan
janin yang dirasakan.

STRATEGI
Pada kasus pendidikan kesehatan yang diberikan oleh perawat adalah cara menghitung gerakan janin
maka hasil yang diharapkan pasien mampu menghitung dan menyampaikan jumlah gerakan janin yang
dirasakan
Jawaban: B

Referensi
Foley, TS, Davies MA (1983). Rape. Nursing care of victims. St. Louis : The CV Mosby company
Bulecheck, G.M . Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC). 6th Ed. Elsevier Pte. Ltd. Singapore
Moorhea, . S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. (2013). Nursing Outcames Classification (NOC). 5th
Ed. Elsevier Pte. Ltd. Singapore
May, KA, Mahlmeister, LR (1999). Maternal and Neonatal Nursing. Family centered care (4thed).
Philadelphia : JB Lippincott
Kinney, S. E. (2005). Maternal child nursing. St. Louis: Saunders Elsevier
Herdman, Kamitsuru (2014), Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015–2017, Tenth Edition,
NANDA International, Inc.
Lowdermilk, Perry, Cahion (2013), Keperawatan Maternitas, Edisi 8, Buku 1, Elsevier, Pte. Ltd. Singapore
Lowdermilk, Perry, Cahion (2013), Keperawatan Maternitas, Edisi 8, Buku 2, Elsevier, Pte. Ltd. Singapore
Perry, Lowdermilk, Cashion, Alden, Olshansky, Hockenberry, Wilson, Rodgers (2018), Maternal child
Nursing Care, sixth edition, Elsevier Inc, St.Loius, Missouri.